Ginecología
Respuestas
T1
Ciclo genital femenino
P170 MIR 2001-2002
Los andrógenos son hormonas r esponsables de los car acteres sexuales
secundarios en el varón y de los caracteres primarios en el feto. Aunque la
principal fuent e de pr oducción son las células de L eydig t esticulares,
la zona reticular de la supr arrenal y las células hiliar es y tecales del ovario
también pueden producirlos.
Desde el punto de vista farmacológico se dividen en naturales y sintéticos.
Dentro de los andrógenos naturales el fundamental es la testosterona
(respuesta 5 c orrecta), si bien su deriv ado, la dihidr otestosterona, tiene
mayor potencia biológica. También son andrógenos natur ales, la andros-
tendiona (origen suprarrenal y gonadal) y la dehidr oepiandrosterona (ori-
gen principalment e supr arrenal), con mucha menor pot encia biológica
que la testosterona, pese a que sus niveles plasmáticos sean superiores.
Una parte importante de la testosterona circulante proviene de la conver-
sión periférica de andrógenos más débiles , en especial de la andr osten-
diona.
En cuanto a los andrógenos sintéticos, se dividen en dos grupos:derivados
de la t estosterona (enantat o, propionato, metiltestosterona) o de la dihi-
drotestosterona (mesterolona).
Tienen utilidad clínica,combinados con estrógenos, en el tratamiento de la
sintomatología climatérica, con acción preservadora de la masa ósea, ade-
más de mejoría sintomática. Otra utilidad es el tratamiento de las distrofias
vulvares (habiendo descartado malignidad).
Un riesgo a t ener en cuenta c on estos tratamientos es la virilización, sien-
do más frecuente cuanto más joven es la mujer, al existir cier ta tolerancia
por encima de los 40 años.
P169 MIR 1998-1999
Como tú bien sabes, la ovulación se produce por el pico de LH hacia el día
14 del ciclo (11 al 23) que , a su vez, es inducido por la secr eción de estró-
genos. Es, por tanto, el propio ovario el que r egula la ovulación. Ésta tiene
lugar unas 10-12 horas después del pico de LH, 24-36 horas tras el pico de
estradiol.
Comentadas
La LH induce una serie de cambios:
• Activa la maduración del o vocito, de manera que ést e reanuda la
meiosis, que interrumpió antes del nacimiento. Con la ovulación ocu-
rre la primera mitosis, dando lugar al ovocito de segundo orden (2n)
y primer corpúsculo polar (2n). La segunda mitosis ocurrirá si se ori-
gina la fecundación.
• Estimula la pr oducción de pr ostaglandinas E y F , y con ello fa vo-
rece la rotura folicular.
• Se une a sus r eceptores específic os, que apar ecen, fundamental-
mente, por el estímulo de la FSH y los estrógenos y , de esa f orma,
induce a la luteinización de las células de la gr anulosa. El cuerpo
lúteo sintetiza estrógenos y andrógenos, pero su principal producto
hormonal es la pr ogesterona. Ahora bien, para que la pr ogesterona
realice su función, se pr ecisa que pr eviamente la pr oducción de
estrógenos sea la adecuada.
La progesterona sintetizada en el cuerpo lút eo tiene una acción hiper-
térmica, induciendo un aument o de la t emperatura basal en la segunda
mitad del ciclo. Como recordarás, la medición de la t emperatura basal en
la mujer es un mét odo de gran valor en el diagnóstic o de la o vulación. Al
mismo tiempo, estimula el tono vegetativo simpático y puede ejercer una
acción anabólica.
Date cuenta de que la mujer de nuestra pregunta tiene una curva de tem-
peratura basal, que no muestr a el incr emento típico de la segunda mitad
del ciclo. Ello ha de hac erte pensar que la t emperatura basal no aumenta
como consecuencia de la falta de producción de progesterona, lo cual indi-
ca anovulación. Por tanto, la opción correcta es la 3, es decir, se trata de un
ciclo anormal por posible anovulación.
P224 MIR 1998-1999F
El ciclo genital f emenino se pr oduce por la c onjunción de la función del
sistema hipotálamo-hipofisario , actuando sobr e los ór ganos diana que ,
en est e caso, son el c onjunto de ór ganos que f orman el apar ato genital
femenino.
El inicio de la liber ación de los fac tores tróficos para el comienzo del ciclo
femenino lo marca la secreción del decapéptido GnRH por el núcleo arcua-
to del hipotálamo , que produce la expulsión de FSH y LH por par te de la
hipófisis hacia el torrente circulatorio.
La FSH estimula el cr ecimiento de los folículos que van a comenzar a pro-
ducir estrógenos, los cuales, a su v ez, inhiben la secr eción de la primer a,
Desgloses 461
Ginecología
así que sólo seguirá hacia delant e en su cr ecimiento aquel o aquellos
folículos que hayan crecido lo suficiente como para poder sobrevivir en un
ambiente pobre en FSH; de esta manera, los folículos se seleccionan, atre-
un déficit c ongénito, produciría una amenorr ea primaria, no secundaria.
Así pues, la respuesta correcta es la 3.

siándose el resto. P099 (MIR 03-04) Diagnóstico de las amenorreas secundarias

El f olículo dominant e, capaz de cr ecer en est e ambient e hostil, continúa

generando cada v ez más estrógenos que v an a pr oducir, en la fase media
del ciclo, el pico de FSH y LH,el segundo de los cuales ocasiona la ovulación.
Se pr oduce, en c onsecuencia, una r etroalimentación negativ a, ya que el
aumento de estrógenos acarrea un aumento de las hormonas reguladoras.

La secr eción de LH induc e la tr ansformación del f olículo a cuerpo lút eo

que comienza a producir, fundamentalmente, progesterona.

En el endometrio estas dos fases, la primera o fase folicular y la segunda o

fase lútea, se traducen en un crecimiento de las glándulas que luego en la
segunda fase madur an (fase secr etora del ciclo endometrial). Mientras
tanto, el cuerpo lúteo empieza a degenerar (esta degeneración se produce
por los estrógenos, que también producen aunque en menor medida esta
estructura), y su degeneración motiva un aumento de la FSH que inicia de
nuevo el ciclo.

T2 Amenorreas

P168 MIR 2007-2008

Una pregunta difícil, puesto que los tr astornos de la dif erenciación sexual
no son habituales en el examen MIR.

La disgenesia gonadal pur a, que es el cuadr o que nos describen en el

enunciado, presenta las características siguientes:

• El cariotipo puede ser normal (46 X X) o 46 XY.

• Los genitales ex ternos y el aspec to gener al c orresponden a una
mujer inmadura. Lo mismo ocurre con el útero y las trompas.
• Las gónadas no están desarrolladas, y son simplemente cintillas bila-
terales.
• A diferencia del síndrome de Turner, la talla es normal o elevada.
El tr atamiento de la disgenesia gonadal pur a es la ex tirpación gonadal,
especialmente cuando el cariotipo es 46 X Y, por la elev ada incidencia de
tumores. Aparte, se administrarán estrógenos.
P099 MIR 2003-2004
Pregunta muy similar a una que has hecho en el test de clase sobre el algo-
ritmo diagnóstico de las amenorreas secundarias.
El caso clínico nos aporta todos los datos necesarios para llegar al diagnós-
tico etiológico de la amenorr ea secundaria que manifiesta la pacient e. La
opción 1 (SOP) la descar tamos al no r esponder al t est de supr esión c on
gestágenos. Las opciones 2 y 5 las podemos descar tar, dado que, al ser de
origen ovárico, tendrían las gonadotropinas elevadas. La respuesta 4, al ser
P240 MIR 2002-2003
Caso clínic o que puede r esolverse de maner a sencilla c on el algoritmo
diagnóstico de las amenorr eas del M anual CTO, presente en la pr egunta
anterior.
En este caso clínic o nos muestr an a una pacient e con amenorrea secun-
daria (opciones 1 y 4 incorrectas por ser causas de amenorrea primaria) en
la que se ha descar tado la causa más usual de la misma: el embarazo. La
segunda causa en el orden de frecuencia es la anovulación, que es uno de
los hechos c entrales del síndr ome de o varios poliquísticos. Sin embargo,
las pacientes con SOP suelen tener sobrepeso, y no parece el caso de esta
paciente de 47 kg y 1,65 m de altur a, con un IMC de 17,2 (opción 3 inc o-
rrecta). Nos refieren, asimismo, que la pacient e está per diendo peso, que
hace una dieta y que le preocupa su peso, datos que son altamente suge-
rentes de una anor exia ner viosa. La anor exia y el ejer cicio físic o muy
intenso son la causa más c orriente de disminución de GnRH, LH y FSH
(hipogonadismo hipogonadotropo) (opción 2 c orrecta) y pueden c onlle-
var amenorrea, tanto primaria como secundaria.

462 Desgloses
Ginecología
El adenoma hipofisario podría ser también causa de amenorr ea, sobre
todo si fuese un pr olactinoma, que es el más fr ecuente de los tumor es
hipofisarios de las mujeres en edad fértil. La prolactina inhibe la liberación
hipotalámica de GnRH, de modo que también provoca un hipogonadismo
hipogonadotropo y estaría incluido en la opción 2, que al ser la r espuesta
más general sería la más c orrecta. Igualmente, no justificaría la pérdida de
peso (opción 5 incorrecta).
P177 MIR 1999-2000F
Ante un caso clínico de amenorrea es útil prestar atención a los síntomas
acompañantes a la falta de menstruación. En este caso, el dato clave es la
alteración del olfato que nos permite sugerir como probable diagnóstico
la respuesta 4, ya que la asociación de amenorr ea y anosmia es típica del
síndrome de Kallman, una alteración hipotalámica asociada a atrofia de la
corteza olfatoria.
En el dibujo siguiente puedes ver algunas causas de amenorrea.
P177 (MIR 99-00F) Algunas causas de amenorrea
P178 MIR 1999-2000F
Nos encontramos ante otro caso de amenorrea donde los dat os clínicos
asociados nos dan la pista diagnóstica. La paciente presenta hipertensión
arterial e hipopotasemia unidas a amenorr ea primaria. Con est e dat o
podemos ir analizando las distintas opciones:
• El síndrome de Turner presenta amenorrea primaria asociada a múl-
tiples alteraciones somáticas (estatura corta, pterigium colli, etc.) y, en
ocasiones, HTA, pero no justifica la hipopotasemia.
• El síndrome de ovario refractario y el síndrome de déficit de recepto-
res de estrógenos son situaciones de hipoestrogenismo. La acción
fisiológica de los estrógenos sobr e el metabolismo hidr omineral
favorece la retención de agua y sodio, por lo que su ausencia o la falta
de actuación de éstos no producirá HTA.
• La respuesta 5 también puede ser descar tada, dado que la ausencia
congénita de adenohipófisis crea una clínica de hipogluc emia en
el período postnatal que se detecta precozmente.
• El déficit de 17-alfa-hidroxilasa es un r aro déficit enzimátic o de la
esteroidogénesis suprarrenal que desvía el metabolismo hacia la vía
de los mineralocorticoides, disminuyendo la síntesis de cortisol y de
los andrógenos suprarrenales. Por ello, se caracteriza por hipogona-
dismo, hipopotasemia e hiper tensión. En mujer es se pr oduce
amenorrea primaria y falta de aparición de los car acteres sexuales
secundarios. Recuerda que, a escala bioquímica,el dato característico
es el aumento de 11-desoxicorticosterona.
P178 (MIR 99-00F) Regla mnemotécnica: enfermedades de la c orteza
suprarrenal
Entre los déficit enzimáticos causantes de Hiperplasia Suprarrenal Congénita están:
• 21-Hidroxilasa: ( 2 ) Normo o Hipotensión (síndrome “pierde sal”).
( ) Aumento de Testosterona (Pseudohermafroditismo femenino PHF)
• 11-Hidroxilasa: ( ) Hipertensión (por elevación de Desoxicorticosterona)
( ) Aumento de Testosterona (PHF)
• 17-Hidroxilasa: ( ) Hipertensión
( ) Déficit Testosterona (Pseudohermafroditismo masculino)
Síndrome de ovarios
poliquísticos (SOP) T3
P167 MIR 2007-2008
El síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) se pregunta en el MIR c on rela-
tiva fr ecuencia. No obstant e, durante los últimos años ha c obrado un
mayor interés, de modo que debes estudiarlo c on atención.
De las opciones que nos ofrecen, la respuesta correcta es la 4.En esta enfer-
medad es característico el aumento de la LH y la disminución de la FSH, lo
que promueve una r elación LH/FSH incr ementada (>2,5). Otras alteracio-
nes endocrinológicas asociadas son el aument o de la t estosterona libr e,
DHEA y la androstendiona.
Ecográficamente, existe una serie de criterios que, cuando están presentes,
permiten la sospecha de SOP:
Desgloses 463
Ginecología
• Presencia de diez o más folículos pequeños subcorticales (2-10 mm).
• Aumento del estroma ovárico.
La combinación de los crit erios hormonales y ec ográficos permiten diag-
nosticar el SOP con alta sensibilidad (98%) y especificidad (93%).
P065 MIR 2006-2007
Es una pregunta muy típica del MIR,debido a que han preguntado muchas
veces el síndrome de ovarios poliquísticos. La causa primaria del SOP está
en discusión. Hay una elevación de LH, que estimula en exceso la teca pro-
duciendo hiperplasia tecal, dando lugar a una sobreproducción de andró-
genos ováricos. También hay una sobreproducción de andrógenos supr a-
rrenales. Este aument o de andrógenos pr ovoca obesidad , hirsutismo y
anovulación. La insulina estimula la ac tividad aromatasa en las células de
la granulosa, convirtiendo los andrógenos de la t eca en estrógenos . Pues
bien, en las mujer es con SOP ha y insulinresistencia, lo cual c ontribuye al
aumento de los andrógenos. La obesidad agrava la resistencia a la insulina
que pueda existir, o que constituye un factor importante de mantenimien-
to de la anovulación crónica.
P065 (MIR 06-07) Clínica del síndr ome de ovarios poliquísticos
P168 MIR 2006-2007
Pregunta fácil que hac e r eferencia a las car acterísticas del síndr ome de
ovarios poliquístic os, se tr ata de una entidad de etiología desc onocida.
Tiene una incidencia de un 1-5% y la clínica incluye síntomas como anovu-
464 Desgloses
lación/esterilidad, obesidad, hirsutismo/androgenización. Está aumentada
la LH, desde el punto de vista hormonal,con niveles de FSH bajos o inferio-
res al normal (por lo que hay aumento de la relación LH/FSH). Hay aumen-
to de andrógenos, de la estrona y descenso de estradiol.
P176 MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media-alta acerca del síndrome de ovarios poliquísticos.
El SOP es una af ectación muy frecuente, de etiología desconocida, si bien
se piensa que el hecho principal es la secreción de GnRH en pulsos rápidos
que produce una elev ación de la LH. Esto ocasiona una hiperplasia de la
teca c on la c orrespondiente sobr eproducción de andrógenos , y est o
puede ser la causa de la obesidad , el hirsutismo y la ano vulación. Por otro
lado, en el SOP ha y una r esistencia a la acción de la insulina (r espuesta 2
verdadera), que en c ondiciones normales estimularía la pr oducción de
estrógenos por las células de la gr anulosa a partir de los andrógenos pr o-
ducidos en las células de la t eca, contribuyendo al hiperinsulinismo . Esta
resistencia a la insulina, junto al hiper androgenismo, producen una pr o-
pensión a la dislipemia, aterosclerosis, HTA y car diopatía isquémica (r es-
puestas 2, 4 y 5 verdaderas). Por el contrario, el exceso de andrógenos y la
obesidad hace que ha ya una ma yor producción periférica de estrógenos
que en un principio pr otegen de la ost eoporosis que ac ompaña a otr os
trastornos anovulatorios (respuesta 3 falsa).
Las mujeres afectas suelen quejarse de trastornos menstruales, infertilidad
o hirsutismo, que junto con la obesidad f orman el cuadr o clínico típico y
constituyen la base para el diagnóstico.
En cuanto al tratamiento del SOP, se utilizan los A CO para las alteraciones
menstruales y los antiandrógenos . Para reducir la r esistencia a la insulina
es primordial la pérdida de peso que puede ir acompañada del tratamien-
to con metformina. El citrato de clomifeno es útil para inducir la ovulación.
P175 MIR 2004-2005
Las pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos asocian resistencia a la
insulina, aproximadamente en un 50% de los casos . En estas pacient es, se
ha demostrado la utilidad de la metf ormina. Este fármaco mejora la sensi-
bilidad a la insulina, el hiperandrogenismo, disminuye la concentración de
LH y aumenta la SHBG. Un aspecto novedoso lo constituye la utilización de
la metformina durante el embarazo, que parece mejorar las tasas de aborto
y de diabetes gestacional. No se han evidenciado efectos teratogénicos.
P260 MIR 2000-2001F
Para contestar esta pregunta vamos a analizar los div ersos conceptos que
se incluyen:
• Hirsutismo: se caracteriza por la aparición en la mujer de v ello cor-
poral en áreas propias del varón sensibles a los andrógenos (respues-
ta 1 falsa), que incluyen cara, mamas, brazos, parte baja de la espalda,
cara interna de muslos y el vello del pubis adopta la disposición mas-
culina extendiéndose de forma irregular hasta el ombligo . Entre sus
causas destaca el síndr ome de o varios poliquístic os, la hiperplasia
suprarrenal congénita y el origen idiopático (que es el más usual).
Ginecología
• Virilización: radica en la pr esencia de genitales ex ternos parcial o
totalmente masculinizados en pacientes con sexo genético y gona-
dal femenino (respuesta 2 falsa). Aparece una clínica con hipertrofia
de clítoris, fusión labioescrotal, virilización de uretra, escaso desarro-
llo mamario , trastornos menstruales y cierr e epifisario pr ecoz c on
talla corta. Son causas de virilización los tumor es ováricos o supr a-
rrenales secretores de andrógenos y la hiperplasia supr arrenal con-
génita.
• Hipertricosis: aumento de la cantidad de v ello en z onas donde es
habitual su presencia, tanto en varones como en mujeres (respuesta
3 correcta).
P196 MIR 1997-1998
El síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) constituye en la actualidad
la causa más común de amenorrea secundaria. Además de por la oligo-
menorrea, clínicamente se caracteriza por la presencia de esterilidad, obe-
sidad e hirsutismo.
La etiopatogenia de este síndrome no está clara y tienden a bar ajarse dos
teorías:
• Insulinorresistencia: la insulina tiene un ef ecto activador de la acti-
vidad aromatasa; cuando esta enzima es menos ac tiva disminuye la
conversión de andrógenos en estrógenos y aumentan los niv eles de
los primeros.
• Liberación de GnRH en pulsos de ma yor frecuencia de lo habi-
tual: ésta es quizás la teoría más aceptada actualmente. Esta altera-
ción en la liberación de GnRH da lugar a una serie de cambios hor-
monales que tratamos de resumirte en el siguiente esquema.
P196 (MIR 97-98) Fisiopatología del SOP
Los pulsos de GnRH hacen que se libere más LH,lo que produce un estímu-
lo intenso de la t eca y un aument o en la sínt esis de andrógenos. El déficit
relativo de FSH impide un buen desarrollo folicular, lo que hace que la ano-
vulación y los ciclos largos sean habituales.
Resumiendo, los dat os de labor atorio que podemos enc ontrar en el
SOP:
• Aumento de los niveles de LH.
• Disminución de los niveles de FSH.
• LH/FSH >2,5.
• Elevación de los andrógenos, principalmente la androstendiona.
• Aumento de los niv eles de estr ona (sint etizada en t ejidos periféri-
cos), cociente estrona/estradiol >1.
Puede ser interesante que te fijes en las diferencias, desde el punto de vista
hormonal, entre la menopausia y el SOP. En la menopausia se produce un
aumento tanto de la FSH (x15-20) como de la LH (x5), mientras que en el
SOP, como ya has visto, la FSH desciende mientras que la LH aumenta.
P198 MIR 1997-1998
Los ovarios en el SOP pueden aumentar de tamaño. La superficie suele ser
lisa y tiene un aspecto nacarado.
Desde el punto de vista microscópico destaca el engrosamiento y fibrosis
de la albugínea. La granulosa está poco desarrollada, mientras que existe
una hiperplasia tecal como consecuencia del aument o de los niv eles de
LH (ver pregunta 196, MIR 97-98).
Esta hiperplasia de la t eca es el dato más característico. Existe también un
aumento de la zona medular del ovario.
La anatomía patológica es lo que nos va a permitir establecer un diagnós-
tico de c erteza, pese a que los dat os clínicos, analíticos y ec ográficos per-
miten una aproximación al mismo.
Metrorragias T4
P236 MIR 2002-2003
Las metrorragias son un tema poco preguntado en el MIR.
Las metrorragias disfuncionales son aquellas en las que no exist e altera-
ción or gánica, sino una alt eración en la r egulación endocrina del ciclo
(opciones 2, 4 y 5 incorrectas). Acostumbran a presentarse en los primeros
ciclos tras la menarquia y en la perimenopausia, y se deben a ciclos anovu-
latorios (opción 3 c orrecta). Durante los primer os años que siguen a la
menarquia, se pr oduce la tr ansición entr e los ciclos ano vulatorios y los
ovulatorios. Al principio, el folículo genera estrógenos de f orma continua,
si bien en pequeña cantidad . Esta pr oducción de estrógenos no es sufi-
ciente para desencadenar la o vulación, pero sí para estimular el endome-
trio en el que se producen hemorragias por deprivación.
Desgloses 465
Ginecología
Posteriormente, se establece la madur ación del eje hipotálamo-hipófisis-
ovario que se car acteriza por mecanismos de r etroalimentación positiv a
en los cuales la c oncentración cr eciente de estrógenos desencadena la
pregunta. Nos hablan de irritabilidad, inestabilidad emocional, interferen-
cia con el tr abajo y r elaciones sociales... Observa que apenas nos hablan
de molestias de tipo dolor oso, predominando las quejas que hemos cita-
fase rápida de descarga de LH hipofisaria responsable de la ovulación. do. Por ello, dada la naturaleza de los síntomas, en este caso sería preferi-
ble el alprazolam.

T5 Control de la fer tilidad P234 MIR 2002-2003

Pregunta directa y sencilla sobr e la antic oncepción, que es un t ema muy
preguntado en los últimos años.
P171 MIR 2007-2008
Los métodos anticonceptivos siguen el orden de eficacia que se expone a
Los antic onceptivos or ales tienen una serie de c ontraindicaciones que continuación:
merece la pena saber . Algunas de ellas ya han sido pr eguntadas en el
examen MIR. Ten cuidado con este tipo de preguntas, puesto que es fácil 1. La esterilización quirúrgica masculina (vasectomía) y femenina (blo-
tender tr ampas c on pequeños cambios c omo los que ahor a v as a v er. queo tubárico) son los métodos más eficaces, al mismo nivel que los
Son contraindicaciones absolutas: modernos anticonceptivos hormonales. Eficacia entre 99,5-99,9%.
2. El DIU es el siguiente en eficacia, con un 98-99%.
• Pacientes con riesgo cardiovascular: fumadoras de más de 35 años y 3. Le siguen el diafragma (94%) y el preservativo (98%).
no fumadoras de más de 40 años (r espuesta 4 falsa). 4. Algo menos eficaz es la esponja (93%).
• Antecedentes de TVP o TEP (respuesta 2 correcta). 5. Algunos mét odos natur ales pueden alcanzar una eficacia t eórica
• Cirugía mayor con previsibles períodos pr olongados de inmo viliza- aceptable (temperatura, método del moco cervical...), pero en condi-
ción. ciones reales bajan c onsiderablemente su ef ectividad. Por ejemplo,
• Mutaciones de carácter trombogénico (factor V de Leyden, protrom- el coitus interruptus tiene una ef ectividad, en c ondiciones r eales,
bina 20210, déficit de proteínas C y S…). menor del 80%.
• HTA mal controlada (respuesta 1 falsa).
• Diabetes con afectación vascular (respuesta 3 falsa). P234 (MIR 02-03) Métodos an ticonceptivos: AO, DIU, preservativo
• Vasculopatía inflamatoria. y diafragma
• Cardiopatías graves.
• Enfermedad hepática importante.
• Porfiria aguda intermitente.
• Antecedentes de ic tericia durante la gestación, colestasis intrahe-
pática.
• Embarazo, confirmado o sospechado.
• Cáncer de mama y otros tumores hormonodependientes.
• Discrasia sanguínea, anemia de células falciformes.
• Sangrado genital anormal de origen no filiado .

P172 MIR 2004-2005

Esta pregunta puedes resolverla por pura lógica. Sólo necesitas saber que
el cáncer de cér vix se ha r elacionado con el virus del papiloma humano ,
que también produce verrugas genitales. Dado que los anticonceptivos no
son un mét odo de barr era, nada impide que lleguen al cér vix cuando se
emplea este método anticonceptivo. Por esto, no descienden el riesgo de
verrugas genitales ni el de cáncer de cérvix.

P173 MIR 2004-2005

Pregunta bastant e discutible . En el síndr ome pr emenstrual se pueden
emplear v arias alt ernativas t erapéuticas (por ejemplo , podríamos admi-
nistrar AINES como el ibuprofeno). Entre las opciones que nos pr esentan,
figuran los antic onceptivos or ales, que también serían una alt ernativa
terapéutica. Por consiguiente, si has marcado la opción 5 no has de pr eo- Al no encontrarse entre las respuestas ofrecidas ni los métodos de esterili-
cuparte, está casi bien. Sin embargo, debes fijar te en el caso clínic o que zación ni los antic onceptivos hormonales, hay que decantarse por el DIU
nos presentan. Los síntomas que nos mencionan revelan la intención de la como método más eficaz.

466 Desgloses
Ginecología
P169 MIR 2001-2002
Los anticonceptivos orales (ACO) son, junto con los métodos quirúrgicos, la
forma más eficaz de evitar el embarazo, tanto ectópico como eutópico. Los
preparados más usados son los combinados (estrógenos + gestágenos no
androgénicos). La causa más genérica de fallo es el olvido de una o más
tomas.
Los A CO son bastant e segur os usados c on las pr ecauciones adecuadas .
Existen una serie de circunstancias que han de descartarse antes de iniciar
el tratamiento y periódicamente durante el mismo; las puedes revisar en la
pregunta 171, MIR 07-08.
P038 MIR 1999-2000
Los anticonceptivos orales combinados son el método de control de la fer-
tilidad más utilizado en España. La tasa de fallos es del 0,1% año/mujer , lo
que supone una eficacia c omparable c on la de los mét odos quirúr gicos
(vasectomía y bloqueo tubárico).
Dado que se emplean pr eparados hormonales , es c omprensible que se
asocien a todo un espectro de acciones a varios niveles:
P038 (MIR 99-00) Efectos de los anticonceptivos orales combinados

Como puedes ver, entre las contraindicaciones absolutas se encuentran los

antecedentes de tr omboflebitis (opción 1), sangrado v aginal no filiado
(opción 2), fumadoras mayores de 35 años (opción 3) y hepat opatía activa
(opción 4).

Como vemos, la diabetes mellitus es una contraindicación absoluta para la

toma de A CO cuando se ac ompaña de v asculopatía, pero no sin ella (r es-
puesta 5 correcta).

P182 MIR 2000-2001F

Los anticonceptivos orales (ACO) son el mét odo más eficaz par a proteger
contra el embarazo tanto eutópico como ectópico.

El método combinado es el más utilizado y c ombina un estrógeno (etini-

lestradiol habitualmente) y un gestágeno no andr ogénico (desogestrel y
gestodeno). La tasa de fallos es del 0,1% por año y mujer . Es nec esario
saber que la causa más frecuente de fallo es el olvido de una o más tomas
(el olvido de una pastilla eleva la tasa de fallo a 1%/año/mujer).

Los anticonceptivos orales son eficaces y seguros, pero en cier tas circuns-
tancias deben ser utilizados c on precaución, como ya hemos visto en pre-
guntas anteriores, como la 171, MIR 07-08.
Los ACO se asocian también c on adenomas hepáticos y colelitiasis. En
cada visita se debe explorar el hipocondrio. Han de evitarse en mujeres con
patología hepática pr evia. La hepatitis A no es una enfermedad crónica,
Como ves en el gráfic o, la toma de anticonceptivos orales combinados se
asocia a disminución de la incidencia de adenocarcinoma de endometrio
(respuesta 3).Recuerda que los estrógenos tienen un papel favorecedor en
el per fil lipídic o, mientras que los pr ogestágenos, al inhibir los ef ectos
estrogénicos, son aterogénicos.

así que no es contraindicación para el uso de ACO, respuesta 2 falsa.
P223 MIR 2000-2001F
Estudiando las dif erentes series publicadas r especto a la eficacia de los
métodos anticonceptivos se acepta que la esterilización quirúrgica mascu-
lina (v asectomía) y f emenina (bloqueo tubáric o), son los más eficac es, al
mismo nivel que los modernos anticonceptivos orales combinados.
La seguridad de los antic onceptivos puede verse comprometida por olvi-
dos en la t oma de pastillas , interacciones farmacológicas... La rifampicina,
por ser inductora del metabolismo hepático, puede producir un descenso
de los niveles de estrógenos, restando eficacia a los anticonceptivos orales.
De ahí la nec esidad de t omar pr ecauciones adicionales par a evitar el
embarazo.
T6
Esterilidad e infer tilidad
P167 MIR 2008-2009
La fecundación in vitr o consiste en que , tras inducir la o vulación, se reco-
gen o vocitos mediant e punción f olicular vía v aginal, normalmente c on
control ec ográfico. Se ponen en c ontacto los o vocitos ex traídos c on los
espermatozoides y , una v ez c onseguida, se tr ansfieren no más de tr es
embriones. Los embriones no tr ansferidos pueden ser criopr eservados y
transferirse en ciclos posteriores.
Esta técnica incr ementa el riesgo de gestación ec tópica, abortos y emba-
razo múltiple, pero no las malf ormaciones congénitas. Dada la manipula-

Desgloses 467
Ginecología
ción que supone , es posible que se pr
comenta la respuesta 3.
oduzcan inf ecciones, tal c omo
El síndrome de hiperestimulación ovárica consiste en una respuesta exce-
siva del ovario a la inducción de la o vulación, lo que produce una extrava-
sación de líquido. Clínicamente cursa con distensión abdominal, aumento
del tamaño o várico, dolor abdominal, vómitos, diarrea e incluso ascitis .
Suele resolverse en 1-2 semanas, pero en ocasiones pone en riesgo la vida
del paciente, complicándose con tromboembolismos, fracaso renal o dis-
trés respiratorio del adulto.
Respecto a la opción 5, es una opción bastant e fácil de descar tar, puesto
que no todas las personas reaccionan igual ante el uso de procedimientos
como éstos, con lo que es posible la aparición de estrés u otr os trastornos
psicológicos.
Las opciones 1, 2, 3 y 5 son, por tanto, asociaciones claras de esta técnica.
Sin embargo, no existe ninguna razón por la que pueda producir hiperpro-
lactinemia (respuesta 4 correcta).
P170 MIR 2007-2008
Las técnicas de reproducción asistida aparecen en el MIR de forma ocasio-
nal. En el caso c oncreto de esta pr egunta, podrías haberla ac ertado por
sentido común.
Una obstrucción bilateral de las trompas no podría tratarse con insemina-
ción artificial, ya del marido o de un donant e, porque el gameto femenino
encontraría las mismas dificultades para progresar por las trompas y alcan-
zar la cavidad uterina. Inducir la ovulación con gonadotropinas también es
absurdo, puesto que el problema persiste, ovule o no. Por último, la insufla-
ción de trompas se emplea para comprobar la permeabilidad tubárica,y ya
nos han dicho que están obstruidas bilat eralmente.
En conclusión, la única alternativa válida es la f ecundación in vitro, que es
la técnica más adecuada en la obstrucción tubárica bilat eral. Implica obte-
ner o vocitos (normalment e, mediante punción f olicular vía v aginal). Se
ponen en contacto con los espermatozoides y, obtenida la fecundación, se
transfieren a la ca vidad ut erina. Sobre esta técnica, has de saber que
aumenta el riesgo de gestación ec tópica o abor tos, pero no el de malf or-
maciones congénitas (detalle ya preguntado en el MIR).
P244 MIR 2002-2003
El interés en el MIR por las técnicas de r eproducción asistida se ha c entra-
do en la fertilización in vitro (FIV).
En esta técnica el primer paso es inducir la ovulación en la paciente, general-
mente con FSH o HCG. En ocasiones estas sustancias producen una hiperes-
timulación del ovario (opción 1 inc orrecta), que aumenta de tamaño por el
crecimiento de los folículos causando dolor abdominal, distensión, vómitos,
diarrea y ascitis. El cuadro suele ceder en una o dos semanas c on tratamien-
to conservador, pero puede llegar a ser muy gr ave y r equerir una lapar oto-
mía. Una v ez inducida la o vulación, se r ecogen v arios o vocitos mediant e
punción con control ecográfico y se ponen en c ontacto con los espermato-
zoides. Tras la fecundación, se transfieren los embriones en un número máxi-
468 Desgloses
mo de tres al útero materno. Este hecho hace que aumente el riesgo de ges-
tación múltiple (opción 4 incorrecta) y de embarazo ectópico por anomalías
de la implantación (opción 2 inc orrecta). En los embar azos c onseguidos
mediante FIV está aumentada la fr ecuencia de aborto (opción 3 incorrecta).
Sin embargo, el riesgo de malformaciones congénitas del 4% es igual que el
resto de recién nacidos tras un embarazo normal (opción 5 correcta).
Sí existe un ligero incremento en el riesgo de malf ormaciones en la técni-
ca de micr oinyección espermática (ICSI), utilizada en casos de oligosper-
mia severa. En esta técnica se ex traen los espermat ozoides directamente
del testículo, con lo que no hay una selección de los espermatozoides más
sanos, como ocurre con los que llegan más rápidamente al ovario.
P171 MIR 2001-2002
Se trata de elegir la opción falsa en r eferencia a la r eproducción asistida,
que es un c onjunto de técnicas usadas en el tr atamiento de la est erilidad
o infertilidad. Conllevan la manipulación de gametos, incluyéndose la inse-
minación artificial, la fecundación in vitro (FIV) y la micr oinyección esper-
mática (variante de la FIV ).
La inseminación artificial puede llevarse a cabo con semen de la pareja o
con semen de donant e si el del c ompañero no es apt o. Puede realizarse
durante un ciclo espontáneo o bien c on estimulación pr evia de la o vula-
ción (aumenta tanto la probabilidad de éxito como la frecuencia de gesta-
ciones múltiples). Para llevarla a cabo, es necesaria la integridad anatómica
y el normal funcionamiento de ambas trompas o, al menos, de una de ellas.
La fecundación in vitro consiste en la obtención de gametos,su fecundación
en el labor atorio y la post erior transferencia de los embriones a la ca vidad
uterina. Está indicada en caso de obstrucción tubárica bilat eral, pero la pr e-
sencia de tr ompas permeables no es una c ontraindicación, dado que tam-
bién se usa la FIV en casos de insuficient e número de espermatozoides para
realizar la inseminación artificial o tras seis fracasos de ésta (opción 1 falsa).
La extracción de ovocitos se realiza controlada por ecografía transvaginal
o por endoscopia. Una vez llevada a cabo la fecundación en el laboratorio,
se tr ansfieren los embriones . No es r ecomendable tr ansferir más de tr es
embriones (opción 5 v erdadera), realizándose el seguimient o del cr eci-
miento folicular mediante determinaciones seriadas de estradiol y ecogra-
fías (opción 3 verdadera).
Como complicaciones, tanto el númer o de abor tos espontáneos c omo de
gestaciones ectópicas son más habituales que en la población general, pero
no se aumenta el porcentaje de malformaciones (opción 4 verdadera).
En cuanto a la opción 2, en la plantilla de r espuestas dan como verdadera
que los o vocitos se obtienen la ma yor par te de las v eces bajo c ontrol
endoscópico, algo que contrasta con lo expuesto en los textos de la espe-
cialidad (y en el M anual CTO), donde indican que la f orma más fr ecuente
de extracción es la ecografía transvaginal.
P174 MIR 2000-2001
Ésta es una pr egunta conflictiva: en el estudio de est erilidad de una par eja,
son pruebas absolutamente necesarias la anamnesis de ambos cónyuges, así
Ginecología
como una exploración general y genital; también se realizará un estudio hor-
monal. Posteriormente, se procederá a realizar en el varón un seminograma y
en la mujer una ec ografía transvaginal, una histerosalpingografía y valorare-
mos la ovulación mediante RIA determinando la progesterona de la fase lútea
y FSH, LH y estrógenos a mitad de ciclo . Así pues podemos descar tar las res-
puestas 2, 3 y 5.
En cuanto a la respuesta 4,hemos de remarcar que,si bien la biopsia endome-
trial era un criterio clásico, actualmente se usa cada v ez menos. De hecho, la
biopsia se realizaba para valorar no sólo si existía alguna pat ología endome-
trial, sino también si existía o vulación y el buen funcionamient o del cuerpo
lúteo. Sin embargo, el estudio que se realiza actualmente mediante RIA tanto
de la pr ogesterona como de la LH, FSH y estrógenos en c onjunción con la
ecografía transvaginal, hacen que la biopsia endometrial ya no se utilic e.
La respuesta 1, no obstante, es claramente incorrecta, puesto que el cario-
tipo no suele emplearse de f orma inicial en el estudio de est erilidad a no
ser que alguno de los cón yuges pr esente alguna anomalía f enotípica o
algún dato sospechoso de anomalía genotípica.
También es indicación de r ealización de cariotipo si exist e infertilidad, es
decir, que la pacient e se queda embar azada, pero que no llega a término
(la esterilidad se define por la imposibilidad de quedarse embar azada). La
indicación de realización de cariotipo en esta situación es clar a, dado que
la causa más usual de abor to son las anomalías cromosómicas.
tamaño sería t odavía insuficiente para acarrear síntomas (opción 1 inc o-
rrecta). Sí podría dejar como secuela esterilidad en un futuro si se lesiona-
se la trompa en su evolución o en su tratamiento.
Podríamos pensar en la posibilidad de un cánc er de ovario por la exist encia
de una tumoración anexial y por la elevación del CA 125.También podría cur-
sar con esterilidad por compresión tubárica. Sin embargo, no hay que perder
de vista que la paciente es muy joven y que a esa edad habría que pensar en
un tumor germinal, que no elevaría el CA 125. Igualmente, cuando un cáncer
de ovario ofrece síntomas suele ser gr ande y estar ya muy ev olucionado y
acostumbran a consistir en dolor abdominal, distensión y síntomas por com-
presión de órganos vecinos (opción 2 incorrecta).
Los quistes ováricos funcionales no suelen producir manifestaciones clíni-
cas y desaparecen espontáneamente, y sólo si su tamaño fuese muy gr an-
de provocarían clínica, lo cual es ex cepcional. No son una causa usual de
esterilidad (opción 5 incorrecta).
Los miomas uterinos sí son una causa de est erilidad e infertilidad; no obs-
tante, no justificarían la masa anexial, la dismenorr ea ni la elev ación del
marcador (opción 3 incorrecta).
La endometriosis es la enfermedad que explica el caso clínico. Es caracte-
rístico que curse c on ciclos c ortos como en esta ocasión y c on sangrado
menstrual abundant e (>7 días), lo que fa vorecería el r eflujo de sangr e
hacia la ca vidad perit oneal. Esta menstruación r etrógrada haría llegar
células endometriales desprendidas a la cavidad peritoneal donde podrí-

T7
an implantarse y pr oliferar. Es una causa c omún de est erilidad que cursa
Endometriosis en casi todos los casos con dismenorrea progresiva. Si bien no aparece en
este caso, otro síntoma que suelen pr esentar es dispareunia. Suelen exis-
tir alteraciones menstruales como las referidas y puede elevarse modera-
damente el CA 125. Además, la localización más fr ecuente de los quist es
P173 MIR 2006-2007 endometriósicos es el o vario (llamados quist es de choc olate cuando se
llenan de sangr e), lo que justificaría la masa anexial (opción 4 c orrecta).
Estamos ante una paciente en edad fértil, que muestra una clínica compa-
Pese a que no apar ezca entre las opciones, otra posible causa de est erili-
tible con endometriosis: en primer lugar dolor pélvic o de intensidad muy
dad en la que puede apar ecer un aument o moder ado de CA 125 es la
variable. Es característica la aparición de dismenorr ea progresiva, que no
tuberculosis genital femenina. También puede aparecer ascitis y ser c on-
cede con la toma de anticonceptivos orales. También puede manifestarse fundido con un cáncer de ovario extendido a peritoneo.
como dispareunia (dolor con las relaciones sexuales). Otros síntomas signi-
ficativos son las alteraciones menstruales y la infertilidad (la endometriosis
supone una causa habitual de esterilidad). La localización más frecuente es P239 (MIR 02-03) Diagnóstico de endometriosis ovárica
por laparoscopia
ovárica a modo de quist es que se llenan de sangr e (quistes de chocolate).
En relación con el diagnóstico, el ecodoppler nos permite evaluar las carac-
terísticas de la pelvis, pero actualmente el diagnóstico de certeza nos lo da
la laparoscopia.

P239 MIR 2002-2003

Esta pregunta hace referencia a posibles causas de est erilidad, que es un
tema de gran impacto en los últimos años, así como al diagnóstico diferen-
cial de las masas anexiales.

Respecto a la posibilidad de un embar azo ec tópico hemos de dudar en

principio de ella, puesto que la pacient e presenta esterilidad. En caso de
que hubiese ocurrido una f ecundación, teniendo en cuenta que la última
regla se produjo hace 20 días, como mucho se enc ontraría en período de
implantación. De haberse pr oducido en una localización ec tópica, su

Desgloses 469
 Ginecología
P173 MIR 2001-2002 P172 (MIR 05-06) Diferencias entre las vulvovaginitis

La endometriosis consiste en la proliferación de tejido endometrial fuera de

Clínica Candida Trichomonas
la cavidad uterina. Afecta aproximadamente al 10% de las mujer es, siendo Flujo blanquecino Secreción abundante,
factores de riesgo la edad fér til y los ciclos c ortos (menores de 27 días), con Secreción vaginal espeso, en grumos con burbujas
sangrado abundante (mayor de siete días). Por el contrario, el tabaco parece
Vulva-vagina Eritema Eritema, cuello con
tener efecto protector al disminuir los niv eles de estradiol. Si bien la etiopa- colpitis fresa
togenia sigue estando poco clara, parece estar ligada a la existencia de flujo
menstrual retrógrado (opción 2 correcta), aunque también se han implicado pH vaginal <4,5 >4,5
la metaplasia celómica y las alteraciones inmunológicas del tejido peritone-
Aminas volátiles con KOH (10%) Negativo Ocasional
al que impiden la lisis de endometrio ec tópico (opción 4 correcta).
Microscopia con suero salino Esporas Polimorfonucleares
Con respecto a la localización, el órgano más frecuentemente afectado es tricomonas
el ovario (opción 3 incorrecta), con formación habitual de quistes llenos de Tratamiento Azoles Metronidazol oral
(también local)
sangre, color marrón oscuro (quistes de chocolate).

El síntoma más normal y car acterístico es el dolor, típicamente manifesta-
do como dismenorrea progresiva que no c ede con la toma de anovulato-
rios. El dolor también puede manif estarse durante las r elaciones sexuales
(dispareunia). Otras manifestaciones frecuentes son las alteraciones mens-
truales y la infertilidad (opción 1 correcta).
En este caso se trata de una infección por Gardnerella, que es la causa más
común de vulv ovaginitis (cuidado por que la causa más fr ecuente de vul-
vovaginitis SINT OMÁTICA y , por tant o, de c onsulta, es la inf ección por
Cándida). En este caso lo identificamos por la ausencia de prurito, siendo el
principal síntoma la presencia de mal olor que se intensifica al añadir KOH.

El diagnóstic o se sospecha por la clínica; no obstant e, la c erteza ac tual-

mente se obtiene por lapar oscopia (opción 5 c orrecta), que también es
útil para el tratamiento, con aspiración de los quistes y extirpación o des-
trucción de los implant es peritoneales. Alternativas terapéuticas pueden
ser el tr atamiento médico (controvertido), con análogos de GnRH, dana-
zol, gestágenos o A CO, y si nada de est o fuera eficaz y los sínt omas son
intolerables, se puede recurrir a la cirugía radical.
P175 MIR 2000-2001
Esta pregunta se puede responder de forma directa por las características
de la paciente. En efecto esta mujer de edad fér til, con dismenorrea y dis-
pareunia nos orienta de forma primaria a endometriosis. También las alte-
raciones menstruales son muy indicativas de esta patología.
Las opciones 3 y 5 son fácilment e descartables, puesto que al existir otr os
hallazgos clínicos, no se puede admitir que sea una dismenorrea funcional
ni una est erilidad idiopática. En cuanto a la EIP, a pesar de que el sínt oma
más normal es el dolor, los demás hallazgos no son tan suger entes.
Finalmente, la insuficiencia luteínica es una alteración que se ocasiona por
el déficit de secreción de progesterona por el cuerpo lút eo, lo que ocasio-
nará un déficit de la tr ansformación secr etora endometrial. En la clínica
destaca la est erilidad, y también pueden pr oducirse spotting intermens-
truales. Sin embar go, la pacient e no tiene ningún tipo de dolor y , por lo
demás, se encuentra asintomática.
El tratamiento se basa en el uso de clindamicina o metr onidazol intravagi-
nal (pese a que también se puede dar por vía sistémica) (r espuesta 4
correcta). De los demás tr atamientos que apar ecen, merece la pena r ese-
ñar que la opción 5 c onstituye un posible tr atamiento para la candidiasis
vulvovaginal.
P184 MIR 2000-2001F
En esta pregunta lo que se nos pide es saber una definición. ¿Qué son los
coilocitos? Es difícil v er en medicina c osas patognomónicas, pero es cier-
to que los c oilocitos ha y que r elacionarlos inmediatament e c on el virus
del papiloma humano, un tipo de virus causant e de los c ondilomas acu-
minados o verrugas venéreas. Recuerda también que los papilomas huma-
nos tipos 16 y 18 se asocian estrechamente al cáncer genital.
Los coilocitos son células grandes, procedentes de las capas superficiales o
intermedia, que c ontienen un núcleo irr egular e hiper cromático, el cual
está rodeado de un halo clar o, que parece desplazar el r esto del cit oplas-
ma a la perif eria. Este tipo de células se puede v er tanto en el estudio his-
tológico como en la citología exfoliativa.
P172 MIR 2000-2001
La vaginosis bacteriana es una vulvovaginitis causada por Gardnerella vagi-
nalis. Es la que c on más fr ecuencia permanec e asint omática y la que
menos inflamación local produce, por lo que se pueden encontrar mujeres

T8 Infecciones ginecológicas
en vagina y vulva
con esta inf ección y ausencia tant o de prurit o v aginal c omo de erit ema
vulvar. En el fr otis son car acterísticas las células clave (clue cells, que son
células epiteliales con multitud de bacilos gr amnegativos adheridos) y la
escasez o ausencia de leucocitos. La leucorrea típica es fluida, homogénea
P172 MIR 2005-2006 y con aspecto grisáceo.

Pregunta fácil acerca de un tema relativamente sencillo y que se encuentra El encontrar un valor del pH en una de las opciones nos puede asustar en
bien resumido en la siguiente tabla sobre las vulvovaginitis. un principio, pero aunque parezca un dato muy rebuscado en realidad es

470 Desgloses
Ginecología
necesario conocerlo para distinguir las tr es vulvovaginitis que son funda-
mentales para el MIR: candidiasis, vaginosis bacteriana y tric omoniasis. El
pH normal de la v agina es de 3,5 a 4,5; de las tres vaginitis la única que lo
deja normal es la Cándida, y tanto Gardnerella como tricomonas lo elevan
por encima de cinco (respuesta 1 falsa).
P035 MIR 1999-2000
Las vulvovaginitis constituyen un síndrome clínico común que se diagnos-
tica en más del 25% de las mujer es en las c onsultas de enf ermedades de
transmisión sexual (respuesta 1 cierta).
Es polémic o cuál es su etiología más c omún. Pese a que par ece que en
nuestro país es la candidiasis (respuesta 2 cierta), existen muchos trabajos
que se inclinan a pensar que Gardnerella es el agente causal más frecuente.
Hay algunos factores que predisponen a padecer candidiasis genital (res-
puesta 3 cierta):
• Embarazo.
• Antibióticos.
• Diabetes mellitus.
• Anticonceptivos orales.
• ETS (10-30%).
• Humedad.
• Niveles elevados de hierro en sangre.
La clínica de las vulvovaginitis es muy similar (prurito y leucorrea), así pues
el diagnóstico se basa en las características del flujo y en su estudio micro-
biológico.
Fíjate en la tabla de la página ant erior que en la candidiasis el pH vaginal
no se modifica (pH 4.5, que es normal), de modo que la r espuesta 5 es
incorrecta. Con respecto a la opción 4, la infección por VIH facilita la inva-
sión de mucosas por Candida, produciéndose vulvovaginitis recurrentes y
graves.
P197 MIR 1997-1998
Aprovechando esta pregunta conviene que recuerdes el diagnóstico dife-
rencial y el tr atamiento de las múltiples causas de vulv ovaginitis, que t e
presentamos en la página anterior.
Centrándonos más en las candidiasis vulv ovaginales es int eresante que
repases los principales fac tores fa vorecedores de esta inf ección. Entre
ellos, destaca el uso de antibióticos de amplio espectro, la DM, la ferro-
penia y los an ticonceptivos or ales. El int estino puede ac tuar c omo
reservorio y dar lugar a r ecidivas cuando solament e se hac e tratamiento
vaginal.
En cuanto al tr atamiento, el compuesto más utilizado es el clotrimazol, si
bien también pueden emplearse otr os c ompuestos azólic os. La vía más
empleada es la v aginal. En el caso de las r ecidivas frecuentes, ha de plante-
arse el tratamiento del varón, aunque no presente síntomas; deben intentar
corregirse los factores que predisponen a ello y se propone el tratamiento a
largo plazo con clotrimazol, vía vaginal, o ketoconazol o fluconazol, vía oral.
T9
Infecciones pélvicas
P178 MIR 2008-2009
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una inf ección de út ero, trom-
pas y o varios, de origen bac teriano, que alcanza estas r egiones por vía
ascendente (r espuesta 1 c orrecta). La causa más fr ecuente es Chlamydia
trachomatis, seguida por Neisseria gonorrhoeae (respuesta 5 c orrecta).
Obviamente, para padecer esta enfermedad, la promiscuidad es un fac tor
de riesgo muy importante (respuesta 3 correcta).
Clínicamente se car acteriza por un dolor abdominal bajo , habitualmente
bilateral, con leucorrea acompañante. Otros síntomas sistémicos, como fie-
bre, náuseas y/o vómitos, indican inflamación peritoneal y una af ectación
clínica más grave. A largo plazo, puede producir alteraciones tubáricas, con
fibrosis y retracción, y secundariamente esterilidad (respuesta 4 correcta).
Otra complicación, menos grave pero más frecuente, sería el dolor pélvico
crónico.
El diagnóstic o de EIP es fundamentalment e clínic o (dolor abdominal
bajo + leucorrea, con o sin fiebr e). La laparoscopia es, sin duda, el méto-
do diagnóstic o más segur o, pero sólo se hac e en casos muy puntuales
(dudas impor tantes, diagnóstico diferencial con otras patologías), dado
que es un método caro y complejo (respuesta 2 falsa).
El tratamiento ideal es pr evenir la transmisión de ETS. Una vez instaurado
el cuadro, pautaríamos antibioterapia dirigida a los micr oorganismos más
implicados (ceftriaxona + doxiciclina, por ejemplo). Es infrecuente recurrir
a la cirugía para el tratamiento de esta entidad.
P174 MIR 2005-2006
Pregunta liosa que fue anulada por el M inisterio. En un principio se dio
como inc orrecta la r espuesta 4. Posteriormente, se anuló por c onsiderar
que la respuesta 1 es también incorrecta.
La principal etiología de la EIP es la misma que la or quiepididimitis del
varón, es decir, que el principal patógeno implicado es laChlamydia tracho-
matis seguida de Neisseria gonorrhoeae . Producen una inf ección asc en-
dente de todo el tracto genital, llegando a poder causar peritonitis.
Los factores que predisponen a ello son las ETS, el DIU y la edad joven. Los
ACO, sin embargo, actúan disminuyendo la incidencia al aumentar la visco-
sidad del moco cervical.
El dolor es el principal síntoma de la enfermedad y suele asociarse a leucorrea
y fiebre, pudiendo llegar a adoptar sint omatología derivada de la peritonitis.
El diagnóstico es principalment e clínico, si bien puede llegar a r equerirse la
laparoscopia para realizar el diagnóstico de certeza (respuesta 2 correcta).
El objetiv o del tr atamiento es aliviar el dolor y c onservar la función de las
trompas: sólo el diagnóstico y el tr atamiento precoz reducirán el número de
mujeres que sufren secuelas, prefiriéndose iniciar el tratamiento en las muje-
Desgloses 471
Ginecología
res con diagnóstico dudoso (repuesta 5 correcta). El tratamiento de elección
es médic o usando ambulat oriamente una c ombinación de antibiótic os de
amplio espectro, como una dosis de c eftriaxona junto con doxicilina 14 días,
pélvica. En est e último caso , en más del 90% se tr ata de una inf ección
ascendente.

T10
que c onstituye el tr atamiento de elección (r espuesta 3 c orrecta). Si en 48
horas no hay respuesta, se aconseja la hospitalización. Si la paciente es porta- Enfermedades de la vulva
dora de DIU se deberá empezar el tr atamiento antimicr obiano c orrespon-
diente y procederse a la retirada del mismo a las 24 h del inicio del tratamien-
to, aunque esto no siempre se hace (respuesta 4 incorrecta).
P167 MIR 2006-2007
P195 MIR 1997-1998 Pregunta difícil r especto al car cinoma vaginal intraepitelial. Dentro de las
La tuber culosis genital es casi siempr e secundaria, es decir , propagada opciones señaladas has de r ecordar el dietilestilbestr ol administr ado a
desde otr o lugar del or ganismo. Lo más c omún es que el f oco primario gestantes c on f eto f emenino (dichas hijas tienen riesgo incr ementado
esté situado a escala pulmonar, pero existen también casos de localización a tener un adenocarcinoma de células claras de cérvix).
en el ámbito del peritoneo o de los ganglios linfáticos pelvianos. Más rara-

T11
mente, se trata de una tuberculosis ósea o renal primaria.
Cáncer de vulva
Los bacilos tuberculosos pueden alcanzar el aparato genital por distintas vías:

• Hemática: es el camino más fr ecuente. Supone un 80-90% de los

casos. En el caso de la mujer, el primer lugar afectado en esta disemi- P170 MIR 2006-2007
nación es la por ción ampular de la tr ompa. A par tir de ahí pueden
El tratamiento de elección del cánc er de vulv a es quirúr gico: vulvectomía
afectarse otros tramos del aparato genital como el ovario, el cérvix, el
radical (aunque actualmente se trata de realizar una cirugía menos radical)
endometrio, etc.
con o sin linfadenec tomía inguino-femoral unibilateral, dependiendo del
• Linfática: esta f orma de diseminación es mucho más r ara. En est e
estadio, complementada en fases a vanzadas por r adioterapia ex terna. La
caso el foco primario suele estar situado en los ganglios linfáticos de
linfadenectomía se r ealiza en estadios I c on fac tores de mal pr onóstico,
la cavidad abdominal.
estadio II y en adelant e siempre que el tumor sea oper able. Estamos ante
• Propagación directa: puede ocurrir a par tir de la v ejiga, del intesti-
un caso que supondría estadio T1bN0M0.
no, mediante la serosa en el caso de la af ectación tubárica, etc.

La infección del tr acto genital ac ostumbra a t ener lugar en una fase muy
precoz de la enfermedad. Es frecuente que el contagio ocurra alrededor de
la adolescencia, pero suele permanecer latente hasta edades más a vanza-
Patología del cuello T12
das. Podemos distinguir entonces dos formas de tuberculosis genital:
P174 MIR 2008-2009
• TBC mínima o latente: cursa sin síntomas, a excepción de la esterili-
dad. Supone aproximadamente la mitad de los casos . En la explor a- La displasia cervical es un tema muy preguntado en el MIR, puesto que los
ción física no llegamos a palpar masas anexiales . métodos de screening poblacional han demostr ado disminuir la mor tali-
• TBC avanzada o infiltr ante: sí que exist en masas anexiales palpa- dad por esta neoplasia. Los hallazgos colposcópicos que debes considerar
bles. anormales son:

En cuant o a las manif estaciones clínicas que nos podemos enc ontrar, el • Epitelio yodonegativo o acetoblanco.
síntoma más común, y con gran frecuencia el único, es la esterilidad. • Leucoplasia debida a necrosis y/o queratinización.
• Neoformación vascular.
Otras alt eraciones que pueden personarse son la leuc orrea, trastornos • Ulceración epitelial.
menstruales, dolor y dismenorr ea. Los sínt omas gener ales c omo ast enia,
anorexia o fiebre son excepcionales. En el caso que nos pr esentan, no sólo tenemos hecha la colposcopia, sino
también la biopsia, con un resultado histológico de lesión intraepitelial de
A la hora de hacer el diagnóstico, el método más seguro es la demostración alto grado. Si fuese de bajo gr ado, podríamos plantearnos la destrucción
de bacilos ácido-alc ohol r esistentes. Con fr ecuencia, la tinción de Ziehl- local (láser, crioterapia, electrocoagulación). No obstant e, siendo de alt o
Neelsen resulta negativa y es nec esario recurrir al cultiv o de las muestr as grado, debemos proceder a una conización.
(biopsia o legrado endometrial, sangre menstrual, moco cervical, secrecio-
nes vaginales). P237 MIR 2008-2009
Es primordial que recuerdes la diferencia, en cuanto a las vías de infección, Una pregunta muy difícil, que precisa conocimientos bastante profundos
entre la tuber culosis genital y otr as causas de enf ermedad inflamat oria sobre la biopatología del VPH.

472 Desgloses
Ginecología
La mayoría de los virus de bajo riesgo permanec erían en el núcleo de la
célula infectada en situación episómica, es decir, no integrados en el geno-
ma. Sin embargo, aquí nos hablan de los ser otipos 16 y 18, en el contexto
de una displasia de alt o grado. En estos casos, el VPH ejerce su ac tividad
oncogénica integrándose en el genoma c elular (respuesta 2 c orrecta). El
mecanismo mejor conocido de inducción neoplásica se produciría a partir
de la síntesis de las pr oteínas virales E6 y E7. Estas proteínas se ligan a las
producidas por dos genes supr esores celulares, que son p53 y Rb , respec-
tivamente, y hacen que se degr aden. Éste es uno de los mecanismos que
justifican su potencial oncogénico.
P219 MIR 2007-2008
Una pregunta sobre un tema de bastante actualidad: la vacuna del virus
del papiloma humano, que probablemente vuelva a aparecer en convo-
catorias posteriores. Vamos a exponer algunas ideas que mer ece la pena
conocer:
Se ha demostr ado la ef ectividad de la v acuna para prevenir los cambios
citológicos e hist ológicos inducidos por los virus c ontenidos en ella (r es-
puesta 3 correcta).
• Se trata de una vacuna con un excelente perfil de seguridad.
• Su uso se recomienda en mujeres.
• La duración de la pr otección es desconocida, pero se sabe que a los
cinco años sigue habiendo anticuerpos protectores.
• Carece de eficacia en personas que ya padec en la infección.
P173 MIR 2000-2001
Esta pregunta se puede r esponder de forma directa, ya que la metaplasia
se define como la aparición de epitelio plano poliestratificado en el endo-
cérvix. Es una r espuesta fisiológica a las agr esiones r epetidas pr opia del
epitelio, con lo que la respuesta 3 es incorrecta.
La respuesta 1 sería inc orrecta, puesto que la metaplasia se desencadena
ante cualquier agresión y no es específica del HPV.
Por otra parte, la definición de metaplasia es la sustitución de un epit elio
maduro por otro epitelio maduro. Por consiguiente, al no mostrar atipias ni
alteraciones citogenéticas, no es ni el primer paso en la onc ogénesis del
cérvix (r espuesta 2 inc orrecta), ni es una neoplasia intr aepitelial de bajo
control (respuesta 5 incorrecta).
T13 Carcinoma invasor
del cuello
P221 MIR 2008-2009
Una pr egunta bastant e más sencilla de lo que par ece, ya que se puede
resolver por sentido común. La vacuna del papilomavirus humano es muy
reciente, por lo que no es posible que ya se haya demostrado que la inmu-
nidad que produce es de por vida. Las mujeres participantes en sus ensa-
yos clínicos no habrían podido alcanzar la edad suficiente para demostrar-
lo (en el moment o en el que se r ealiza este examen, las participantes más
“viejas” estaban en torno a los 30 años).
El resto de las opciones son clar amente ciertas. No debe sorprendernos la
realización de estudios coste-efectividad (como en cualquier vacuna o fár-
maco nuevo, como dice la respuesta 5). En cuanto a la respuesta 1,los sero-
tipos más oncógenos son el 16 y el 18, detalle ya preguntado en el MIR. La
disminución del riesgo de cánc er de cér vix (r espuesta 2) deberíamos
tenerla muy clara, ya que fue motivo de pregunta en la convocatoria ante-
rior. Tal vez la respuesta 4 pueda resultar más dudosa, pero también habla
del VPH, por lo que no sería raro que la vacuna protegiese de los efectos de
este virus en la vagina (al fin y al cabo, sigue tratándose del mismo agente
infeccioso).
P172 MIR 2007-2008
Una pregunta muy sencilla que se puede acertar por lógica. Es difícil saber-
se el estadiaje exacto del cáncer de cérvix (o de cualquier otro tumor),pero
es obvio que se basará en principios par ecidos:
- T: características del tumor. Harían referencia a la T las respuestas
1 y 3.
- N: afectación ganglionar, como aparece en la respuesta 2.
- M: metástasis a distancia, que no aparece entre las opciones.
Sólo nos quedan dos opciones: la 4 y la 5. Lógicamente, si un cáncer inva-
de estructuras como los vasos, el pronóstico será peor que si no lo hiciese
(respuesta 4). Sin embar go, la pr esencia de v aginitis no es un pr oblema
relacionado dir ectamente c on el cánc er y, consecuentemente, no podrá
utilizarse para realizar un estadiaje, dado que no hac e referencia a ningu-
no de los tres elementos del TNM.
P175 MIR 2006-2007
Sin duda, el factor de riesgo más destacado e indispensable del car ci-
noma in vasor de cuello es la inf ección genital por el papo vavirus. El
HPV está muy relacionado con la génesis del cáncer de cuello uterino y
con la aparición de SIL. Los tipos más oncogénicos de HPV son: 16 y 18.
El virus del herpes tipo II, reflejo de pr omiscuidad sexual, se considera
promotor de este cáncer. No olvides que el tabaco también se conside-
ra fac tor de riesgo par a est e cánc er, pero el HPV se c onsidera más
importante.
P106 MIR 2003-2004
Pregunta sencilla sobr e el cánc er de cér vix, su estadificación y tr ata-
miento.
Para conocer el tratamiento del cáncer de cérvix has de conocer el estadio.
Nos presentan un tumor pequeño dentr o de los límit es del IA (5 x 7 mm),
de modo que el tr atamiento correcto sería la r ealización de histerectomía
simple. Sin embargo, has de dar te cuenta de que es una mujer jo ven, con
deseos de descendencia, por lo que podemos ser c onservadores realizan-
do conización cervical y control posterior (opción 4).
Desgloses 473
Ginecología
P106 (MIR 03-04) Clasificación del cánc er de cérvix (FIGO)
P181 MIR 2000-2001F
El carcinoma de cérvix supone un 20% de los tumores de la mujer, pero en
relación con otros tumores ginecológicos, su frecuencia está disminuyen-
do. El carcinoma epidermoide es el más usual.
La paciente del caso clínic o había sido sometida a una c onización (trata-
miento de elección del estadio 0 o CIN), pero en la pieza quirúr gica se
observó microinvasión del estr oma de 6 milímetr os con lo cual la r es-
puesta correcta es la opción 4, estadio Ib del carcinoma de cuello.
La estadificación del cánc er de cér vix es siempr e prequirúrgica, ya que
condiciona el tratamiento, siendo el estado llb el punt o de inflexión.
En la pregunta anterior puedes repasar los distintos estadios del carcino-
ma de cérvix. Presta atención en las diferencias entre cada uno de ellos.
P171 MIR 1998-1999
El carcinoma de cér vix supone el 20% de los tumor es de la mujer . Te
recordamos que ocupa el segundo lugar en fr ecuencia dentro del út ero,
siendo el más común el adenocarcinoma de endometrio.
Como bien sabes , en la ac tualidad se asist e a un aument o de la inci-
dencia de formas preinvasoras (CIN) por las mejor as en el diagnóstico
precoz, lo que se acompaña de un descenso de la edad media y la mor-
talidad.
El carcinoma epidermoide es el tipo hist ológico más fr ecuente (80%), si
bien el porcentaje de adenocarcinomas (origen en las glándulas endoc er-
vicales) está creciendo en términos relativos.
474 Desgloses
A continuación, te exponemos una serie de c onceptos que t e ayudarán a
comprender mejor los distint os estadios del cánc er de cér vix y su tr ata-
miento adecuado en cada caso:
• El tejido normal es euplásico.
• Anaplasia: pérdida t otal de la madur ación y dif erenciación, propia
del cáncer.
• Displasia (concepto intermedio): diferenciación anormal. Se clasifi-
ca en tres grados.
• El carcinoma in situ es una neoplasia epitelial maligna que no in va-
de, estando limitada al epitelio.
• La unión escamocolumnar es la zona de transición entre el epite-
lio escamoso del ectocérvix y el epitelio columnar del endocérvix.
Es una zona muy inestable, sometida a continuas agresiones (hor-
monales, inflamatorias y traumáticas). Con los años, va ascendien-
do por el canal cervical.
Recuerda que es la zona que más gusta a la displasia.
Aquí tienes los distintos tipos de lesiones:
• CIN I. Displasia leve: afecta al tercio basal. En un 50% evoluciona, tar-
dando unos siete años.
• CIN II. Displasia moderada: afecta a los dos tercios basales.
• CIN III. Displasia grave = carcinoma in situ: afecta a >2/3 basales; en
un 60% avanza a carcinoma invasor, tardando unos 13 años.
• Carcinoma microinvasor: la invasión del estroma ha de tener una pro-
fundidad máxima de 5 mm , medida desde la base del epit elio o
desde la glándula de la cual se origina. La ex tensión no debe ser
superior a 7 mm (estadio Ia). En un 100% ev oluciona a f ormas clíni-
cas en dos años.
• Carcinoma invasor oculto: 100% a los ocho años.
• Carcinoma clínico.
CLÍNICA
Sabes que la enfermedad preinvasiva (displasia y car cinoma in situ) no
genera sínt omas específic os que permitan su diagnóstic o. La leuc orrea
que con frecuencia se observa, suele deberse a infección acompañante. En
el carcinoma microinvasor tampoco hay síntomas o éstos son inespecífi-
cos, de modo que no tienen utilidad diagnóstica.
En etapas tardías, es decir, carcinoma invasor, la metrorragia es el síntoma
más precoz y car acterístico. Aproximadamente un 80-90% de las pacient es
presenta hemorr agia pat ológica. Habitualmente es escasa y se persona
entre las reglas, si la mujer no es aún menopáusica. Rara vez es copiosa o se
presenta en f orma de hipermenorr ea o menorr agia. La hemorragia puede
ser espontánea o pr ovocada por un c oito, por un la vado vaginal o por una
exploración ginec ológica. A v eces, aparece c omo un sangr ado postmeno-
páusico, pese a que no es esta la edad pr opia del cáncer de cérvix.
Después de esta explicación, esperamos que no t e queden dudas ac erca
de la respuesta correcta en esta cuestión.
El segundo sínt oma, en or den de fr ecuencia, es la leucorrea v aginal.
Habitualmente es de aspec to acuoso y t eñido de sangr e per o, en fases
avanzadas, puede ser sanguinopurulent o, a v eces c on olor fétido , por
necrosis.
Ginecología
En casos avanzados pueden surgir otros síntomas que nos son útiles para
el diagnóstico. Los más frecuentes son: P200 (MIR 97-98) Prolapso uterino

• Dolor pélvico.
• Síntomas de c ompresión v enosa, como edema en miembr os
inferiores.
• Síntomas rectales por compresión (tenesmo, mucorrea, rectorra-
gia).
• Síntomas urinarios por compresión vesical (polaquiuria).
• Otros (síntomas generales, caquexia, etc.).

T14 Suelo pélvico

P200 MIR 1997-1998

Para contestar esta pr egunta es nec esario que r ecuerdes la anat omía del
periné.

El periné c orresponde al c onjunto de par tes blandas que cierr an inferior-

mente la cavidad pelviana, y es atravesado por el recto, la uretra y los órga-
nos genitales. Los límites de esta región son los siguientes:

• Anterior: pubis.
• Laterales: isquion y ramas isquiopubianas.
• Posterior: sacro, cóccix, ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos.
• Superior: aponeurosis o fascia pelviana.
• Inferior: piel.

Si trazamos una línea imaginaria entre el isquion izquierdo y el derecho

obtenemos una región posterior o anal y una r egión anterior o uroge-
nital.

Centrándonos en el periné anterior, tenemos que distinguir varios planos:

• Fascia superficial del periné: está situada bajo el tejido celular sub-
cutáneo.

• Plano muscular superficial: constituido por el transverso superficial
del periné, el músculo bulboesponjoso y el isquiocavernoso.
• Diafragma ur ogenital: corresponde a una par ed c onjuntivo-
muscular que se ex tiende entr e las r amas del pubis . Consta de
una lámina super ficial y una lámina pr ofunda, entre las que se
localiza el espacio perineal pr ofundo. En este ámbito se encuen-
tran el músculo tr ansverso profundo y el esfínt er estriado de la
uretra.
En el varón, este esfínter rodea completamente la porción membranosa de
la uretra y asciende sobre la próstata; en la mujer rodea aproximadamente
4/5 de la longitud del conducto.
El esfínt er estriado , al c ontrario que el liso , está sometido a un c ontrol
voluntario, y se opone a las c ontracciones del músculo detrusor de la
vejiga. La iner vación de esta estruc tura depende del ner vio pudendo
interno.
T15
Patología del cuerpo uterino
y endometrial
P172 MIR 2008-2009
Nos presentan una hiperplasia endometrial que , según el estudio hist oló-
gico, merece ser clasificada como atípica. Si no existiesen atipias, la proba-
bilidad de desarr ollar un cánc er de endometrio sería únicament e de un
2%. Sin embar go, cuando éstas apar ecen (sean simples o c omplejas), el
porcentaje de malignización alcanza casi un 25%. Por tant o, ante una
hiperplasia atípica, la indicación de histerectomía es indiscutible.
Por otra parte, nos hablan de una pacient e de 55 años postmenopáusica.
En consecuencia, la histerectomía debe asociar anexectomía bilateral (esto
también le evitará el riesgo de padec er más tarde un cáncer de ovario).

Desgloses 475
Ginecología
P105 MIR 2003-2004
Pregunta sobre farmacología de los análogos de la GnRH y aplicaciones en
Ginecología.
El mecanismo de acción de los análogos de la GnRH es la desensibilización
por internalización de los r eceptores de estrógenos, así pues provocamos
una situación de hipoestr ogenismo, útil como tratamiento de la endome-
triosis, los miomas y las técnicas de reproducción asistida. Sin embargo, en
la menopausia (opción 1) no tienen aplicación, ya que estamos ant e un
hipoestrogenismo fisiológico.
P243 MIR 2002-2003
Del tema de la pat ología benigna del út ero, lo más impor tante de car a al
MIR es conocer los aspectos generales de los miomas uterinos y su manejo.
La actitud ante miomas de gr an tamaño, o que pr oducen clínica, ha de ser
quirúrgica. Si la pacient e es jo ven y c on deseos de desc endencia, puede
optarse por una miomec tomía, pero en nuestr a pacient e de 49 años , lo
correcto es una histerectomía. Como el mioma es de gran tamaño y muy sin-
tomático, debe instaurarse un tratamiento médico hasta que pueda ser ope-
rada (también estaría indicado si el tr atamiento quirúr gico estuviese c on-
traindicado). El tratamiento médico de elección son los análogos de la GnRH
(opción 4 correcta),que disminuyen el tamaño y la vascularización del mioma
de forma temporal; si se abandona el tr atamiento, el mioma vuelve a crecer.
También se acepta (pese a que la r elación no está bien demostr ada) que los
miomas crecen bajo la acción de los estrógenos y pr ogestágenos (opción 1
incorrecta). Los análogos de la dopamina se emplean en el contexto del ova-
rio poliquístico que cursa con hiperprolactinemia (opción 2 incorrecta).
P243 (MIR 02-03) Tipos de mioma según su localización
476 Desgloses
P248 MIR 2001-2002
Pregunta directa sobre el tumor del tracto genital femenino más habitual.
El leiomioma uterino es el tumor más frecuente del aparato genital y, pro-
bablemente, el tumor benigno más genéric o en la mujer (r espuesta 3
correcta). Afecta al 20-25% de las mujer es de r aza blanca y c on más fr e-
cuencia a la raza negra (50%).
La etiopatogenia no es bien conocida, si bien se acepta que los estrógenos
y la progesterona aumentan el tamaño de los miomas . Están “protegidas“
frente a los miomas las multíparas, las mujeres que toman anticonceptivos
orales y las fumadoras.
Según su localización los miomas se clasifican en subserosos, intramurales
y submucosos. Los más frecuentes son los intramurales.
Alrededor de un 50-80% de los miomas son asint omáticos. Cuando dan
síntomas, lo más normal son las hemorr agias uterinas, que acostumbran a
ser menorragias. Las hemorragias más intensas son las debidas a miomas
submucosos.
P170 MIR 1998-1999
No hace falta insistir en que la hiperplasia de endometrio es considerada
como estadio inicial de un pr oceso que lleva al adenocarcinoma de endo-
metrio. Este pr oceso está c ondicionado por una acción estr ogénica
anormal, de origen endógeno o exógeno, con una acción luteínica ausen-
te o deficitaria.
Esta alt eración, a v eces, se da c on alt eraciones en la r eceptividad de la
mucosa endometrial (aument o/persistencia de los r eceptores estr ogéni-
cos c on o sin disminución/desaparición de los r eceptores par a gestáge-
nos), bien de forma local o difusa.
El tratamiento de los estados de hiperestronismo podría contribuir a dis-
minuir la prevalencia de este tipo de cáncer.
Clasificación anatomopatológica:
• Hiperplasias difusas:
- Hiperplasia proliferativa simple: se manifiesta macr oscópicamente
por un engr osamiento de la muc osa, acompañada o no de pér dida
hemática inhabitual y que se tr aduce cit ohistológicamente por una
proliferación acentuada de todos los elemen tos endometriales sin
atipia celular.
- Hiperplasia glandular quística: se distingue de la anterior porque
microscópicamente pr esenta dilataciones glandular es de apa-
riencia quística. Puede evolucionar a lesiones malignas.
• Hiperplasias focales:
- Hiperplasia adenoma tosa: ocasiona pér dida hemática en casi
todos los casos . Histológicamente manifiesta una proliferación
tubular muy intensa, arracimada e irregular, de manera que llegan a
contactar las par edes, con la c onsiguiente desaparición del estr oma
que las separa. Igualmente, puede evolucionar a lesiones malignas.
- Hiperplasia atípica: a diferencia de la anterior, no sólo presenta ati-
pia arquitectural, sino también citológica. Equivale a car cinoma in
situ de endometrio.
Ginecología
Si te fijas, el tratamiento de estos cuadros depende de la clínica, tipo his-
tológico, edad de la pacient e, sus deseos de pr ocrear, posibilidades de ser
intervenida quirúr gicamente, riesgo de adenocar cinoma endometrial,
posibilidades de seguimiento de la paciente, etc.
En una mujer jo ven ha de asegur arse la o vulación, la menstruación y el
embarazo.
• El legrado uterino (con doble finalidad diagnóstic o-terapéutica) es
el tratamiento quirúrgico más conservador, pudiendo repetirse cada
tres o seis meses como seguimiento (actitud antigua).
• La histerectomía con anex ectomía bilat eral es el tr atamiento más
radical y ef ectivo en las hiperplasias atípicas y adenomat osas. Este
proceder está especialmente indicado en pacientes perimenopáusi-
cas, sobre todo postmenopáusicas, en las hiperplasias adenomat o-
sas y atípicas en mujer es de edad a vanzada y en aquellas causas en
que se asocia otra patología cuyo tratamiento sea quirúrgico.
• El acetato de medroxiprogesterona ha sido empleado con éxito en
las metástasis del adenocarcinoma y, asimismo, se utiliza en muchos
lugares para el tratamiento sistemático de las hiperplasias. Sus meca-
nismos de acción son:
- Acción antiestrogénica indirecta inhibiendo la sínt esis de gonado-
tropinas hipofisarias (especialmente FSH).
- Acción dir ecta sobr e la célula tumor al disminuy endo el pot encial
mitótico y aumentando el grado de diferenciación.
- Posible reacción inmunitaria contra la célula neoplásica.
Después de esta explicación habrás c omprendido que la opción c orrecta
es la 2, pues se trata de una mujer de 60 años c on una hiperplasia atípica
de endometrio; por c onsiguiente, el tr atamiento es hist erectomía c on
doble anexectomía.
P170 (MIR 98-99) Histerectomía abdominal
P199 MIR 1997-1998
El mioma uterino supone el tumor benigno más c orriente del tracto geni-
tal. Lo más habitual es que se diagnostique en mujer es de 30-45 años ,
como en el caso clínico que plantea esta pregunta.
Parece estar r elacionado, desde el punt o de vista etiopat ogénico, con
situaciones de hiperestrogenismo absoluto o relativo. Su localización más
frecuente es en el cuerpo uterino, en el plano sagital medio.
En la mayoría de los casos suele cursar de f orma asintomática, pese a que
en otros puede pr oducir hipermenorrea, pesadez hipogástrica, polaquiu-
ria, dolor, anemia, etc. Otra posible manif estación es la que nos plant ea
esta pregunta: la esterilidad.
En cuanto al tr atamiento, éste va a depender del tamaño del mioma,
de la edad, los deseos genésic os de la mujer y de si e xiste clínica o
no:
• En mujeres con miomas pequeños o asintomáticos puede adoptarse
una conducta expectante y hacer revisiones cada 3-6 meses.
• Si el mioma aumenta de tamaño o se hace sintomático deberá hacer-
se un tratamiento quirúrgico.
- En mujeres jóvenes que desean t ener hijos (c omo sugiere el caso
clínico) puede optarse por una miomec tomía.
- En mujeres que no deseen t ener hijos puede hacerse una histerec-
tomía.
• El tratamiento farmacológico con análogos de GnRH queda r eserva-
do para mujeres perimenopáusicas o como paso previo a la cirugía.
Es necesario que recuerdes que durante el embarazo, debido a la elevación
de los estrógenos, los miomas acostumbran a aumentar de tamaño y tam-
bién son más frecuentes sus complicaciones. Sin embargo, no está indica-
do el tr atamiento sobre un úter o gestante, salvo por causas de fuer za
mayor; ni siquiera se aconseja hacer una miomec tomía en el seno de una
cesárea.
Cáncer de endometrio T16
P171 MIR 2008-2009
Existen dos v ariantes del car cinoma c olorrectal no asociado a poliposis ,
también llamado síndrome de Lynch: tipo I y tipo II. El primero afecta sola-
mente al c olon, pero el segundo aumenta el riesgo de tumor es en otr as
localizaciones (endometrio , ovario, estómago, vías urinarias…). De t odos
los que mencionan entre las posibles opciones, es el cáncer de endometrio
el que más riesgo asocia (respuesta 4 correcta).
P179 MIR 2006-2007
El adenocarcinoma endometrioide es el tipo más usual de cáncer de endo-
metrio (80% del t otal). Como está limitado al endometrio sin in vasión del
miometrio supone el estadio de Ia de la FIGO . Nos hablan de aproximada-
Desgloses 477
Ginecología
mente un 30% de patrón de cr ecimiento sólido, lo cual supone aproxima-
damente un estadio G2 moderadamente diferenciado.
anatomopatológico (r espuesta 2 inc orrecta). También es la acción a
seguir si la biopsia es inf ormada como hiperplásica atípica.

El tratamiento hormonal, como puede ser el uso de A CO, es capaz de con-

P179 (MIR 06-07) Clasificación del cánc er de endometrio (FIGO)
trolar las alteraciones en la menstruación y regular los ciclos. Sin embargo,
no se ha de tratar un sangrado genital no filiado, ya que es una contraindi-
Estadio 0 cación para el uso de los ACO (respuesta 1 incorrecta).
Carnicoma in situ

Estadio I
Limitado al cuello
P179 MIR 2005-2006
Ia: Limitado al endometrio Pregunta muy fácil y con mención directa en el manual.
Ib: Invade < 1/2 miometrio
Ic: Invade > 1/2 miometrio El cánc er de endometrio af ecta a mujer es ancianas postmenopáusicas
Estadio II (respuesta 1 inc orrecta). Los antic onceptivos or ales disminuy en su inci-
Afectación de cérvix dencia, sobre t odo en el síndr ome de o varios poliquístic os (r espuesta 2
IIa: Afectación exclusiva de las glándulas
incorrecta). El tamoxifeno pertenece a los modulador es selectivos de los
IIb: Invasión del estroma cervical receptores de estrógenos , ejerciendo una acción antiestr ogénica en la
mama, pero estr ogénica en el endometrio , de ahí que sea un fac tor de
Estadio III
No rebasa pelvis menor. No vejiga ni recto riesgo para el adenocarcinoma de endometrio (r ecuerda que el estímulo
estrogénico sin la oposición de la progesterona aumenta el riesgo de cán-
IIIa: El tumor invade la serosa y/o los anejos y/o la citología peritoneal es positiva cer de endometrio) (opción 3 c orrecta).
IIIb: Metástasis en vagina
IIIc: Metástasis en ganglios pélvicos y/o paraórticos
La multiparidad sería un fac tor pr otector (opción 4 inc orrecta) (r ecuerda
Estadio IV que la nuliparidad sí es fac tor de riesgo en cánc er de mama, endometrio y
Sobrepasa pelvis
ovario). La opción 5 es incorrecta, puesto que el cáncer de endometrio es el
IVa: Invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal segundo ginecológico más frecuente, tras el de mama (recuerda la palabra
IVb: Metástasis a distancia, incluyendo ganglios linfáticos intraabdominales o inguinales MECOV).

P175 MIR 2005-2006 P179 (MIR 05-06) Factores de riesgo del cáncer de endometrio
y de cérvix
Pregunta fácil acerca del cáncer de endometrio.

El cáncer de endometrio es, después del de mama,el segundo cáncer gine-

cológico en frecuencia en las mujeres de los países desarr ollados (palabra
nemotécnica: MECOV). Histológicamente, suele ser un adenocar cinoma y
los factores de riesgo para padecerlos son la edad avanzada, la nuliparidad,
la acción estr ogénica (menar quia pr ecoz, menopausia tar día, los ciclos
anovulatorios por la ausencia de la acción estabilizadora de la progestero-
na sobre el endometrio, la obesidad) y otros factores como la diabetes, HTA
o el tr atamiento c on tamo xifeno. El tr atamiento c on A CO c ombinados,
incluso dur ante un tiempo r elativamente c orto, parece t ener un ef ecto
protector a largo plazo.

La clínica car dinal es la metr orragia, de hecho una metr orragia en una
mujer postmenopáusica obliga a descar tar la pr esencia de un cánc er de
endometrio (respuesta 3 incorrecta).

Para el diagnóstico es imprescindible la histología. Para ello, se ha de reali-

zar una hist eroscopia c on biopsia dirigida, que c onstituye la técnica de
elección (respuesta 4 correcta) y no debe ser sustituida por otr as pruebas
de imagen ( TAC o RMN) que ofr ecen un r endimiento diagnóstico mucho
menor (respuesta 5 incorrecta), dejando al legrado fraccionado de segun-
da elección.

El tr atamiento del cánc er se basa en la hist erectomía, cuando por el

estadiaje sea posible , y siempr e basando la ac tuación en el r esultado

478 Desgloses
Ginecología
P174 MIR 2004-2005
Pregunta fácil. Aunque no conozcas exactamente el estadiaje y tratamien-
to del cánc er de endometrio , es fácil de intuir que no querrán que haga-
mos mucho más, por lo optimista de la descripción. Nos están insistiendo
en que está limitado al endometrio , que el gr ado de dif erenciación es el
más favorable posible (G1), y no nos dan ningún dat o de mal pr onóstico.
Consecuentemente, el planteamiento más lógico sería el de no añadir nin-
gún otro gesto terapéutico.
Recuerda que el estadio más preguntado en el cáncer de endometrio ha sido,
hasta ahora, el II, que se car acteriza porque, además, afecta a cér vix. En este
caso, habría que hacer una histerectomía tipo Wertheim-Meigs + radioterapia.
P257 MIR 2004-2005
Pregunta relativamente sencilla. Recuerda que el orden de aparición de los
tumores ginec ológicos sigue la r egla mnemotécnica MECOV: Mama,
Endometrio, Cérvix, Ovario, Vulva. Por esto, no es difícil r esolver esta pr e-
gunta. A escala mundial, el cánc er de cér vix es más fr ecuente que el de
endometrio, pero la pregunta dice en España, donde la situación es distin-
ta, dado que en países desarrollados se realiza screening frente al cáncer de
cérvix.
P168 MIR 2001-2002
Para responder esta pregunta es necesario conocer el estadiaje de la FIGO
para el adenocarcinoma de endometrio, que puedes repasar en la primera
pregunta de este tema (179, MIR 06-07).
En el enunciado nos comentan que invade más del 50% del miometrio, con
afectación del estr oma endoc ervical, así pues se tr ata de un estadio IIb
(respuesta 4 correcta).
Igualmente, las neoplasias se clasifican también según el gr ado de dif e-
renciación:
• G1: bien diferenciada.
• G2: moderadamente diferenciada.
• G3: escasamente diferenciada.
En el enunciado añaden que se trata de un tumor moderadamente diferencia-
do, de modo que corresponde a un G2, como aparece en todas las opciones.
P174 MIR 2001-2002
Otra pregunta sobre el cáncer de endometrio, si bien ahora hace referen-
cia al diagnóstic o. Nos piden elegir el mét odo diagnóstico más segur o, lo
que implica la obt ención de mat erial histológico para su examen anat o-
mopatológico. Clásicamente, el método más seguro para el diagnóstico se
ha considerado el legrado fraccionado, pero actualmente se prefiere la his-
teroscopia más biopsia dirigida.
Entre las opciones ofr ecidas, la forma más segur a de hac er el diagnóstic o
sería el legrado fraccionado (opción 5 c orrecta), puesto que la hist erosco-
pia por sí sola, sin biopsia, no permitiría el diagnóstic o de c erteza al no
obtener material histológico.
P184 MIR 1999-2000F
Si r ecordamos el estadiaje de los cánc eres de endometrio , se define el
estadio II como aquel en el que el cánc er se ex tiende al cérvix. En estos
casos se pr opone el tr atamiento quirúr gico r equiriendo la r ealización de
una hist erectomía ampliada r adical que incluya manguit o v aginal (tipo
Wertheim) asociada a anex ectomía bilat eral, linfadenectomía pélvica y
cesio intravaginal.
En el estadio I se afecta únicamente el endometrio, y el tratamiento con-
siste en histerectomía simple con doble anexectomía.
Los estadios III y IV (el tumor se extiende a vagina, anejos, vejiga, recto)
no son resecables y utilizaremos RT.
Cáncer de ovario T17
P175 MIR 2008-2009
El cáncer de ovario produce síntomas muy inespecíficos, y lo hace de forma
muy tardía, por lo que se diagnostica en fases bastant e avanzadas. El sín-
toma inicial más fr ecuente es la hinchazón abdominal, con síntomas dis-
pépticos inespecífic os. En segundo sínt oma más fr ecuente es el dolor
abdominal y, en tercer lugar, la metrorragia. Cuando alcanza mayor tama-
ño, aparece síndrome constitucional, con astenia, anorexia, caquexia, etc.
En la paciente de la pregunta, la clínica es muy poco orientativa, ya que úni-
camente se queja de “molestias abdominales”. La lesión ovárica de 8 cm no
tendría por qué ser, necesariamente, un cáncer de ovario, pero los nódulos
abdominales dependientes de perit oneo son un dat o muy pr eocupante y
sugestivo de malignidad. Los diagnósticos sugeridos por las distintas opcio-
nes (quiste lúteo, infección ginecológica) son muy impr obables, teniendo
en cuenta los síntomas y la edad de la pacient e, aparte del dato ecográfico
citado. La normalidad del Ca 125 no excluye un cáncer de ovario. Recuerda
que está elevado en el 70-80% de est os tumores, pero no sucede en todos
los casos.
La respuesta correcta es la 1. El tratamiento inicial del cáncer de ovario es qui-
rúrgico, realizándose una estadificación postquirúrgica. La respuesta 3, orien-
tada a esta misma enf ermedad, es muy atr evida al dar por hecho incluso la
extensión, cuando todavía no tenemos ni siquiera confirmación histológica.
P169 MIR 2007-2008
El cuadro que nos exponen es compatible con un tumor de ovario, no sólo
desde el punt o de vista clínic o (masa móvil en pelvis), sino también ec o-
gráfico. Por otra par te, el CA 125 es un mar cador tumoral cuya elev ación
respalda también est e diagnóstico. En consecuencia, habría que dirigir el
estudio hacia esta enf ermedad. Las respuestas 1, 2 y 3 se descar tan, pues
necesitaremos mat erial suficient e par a un estudio hist ológico adecuado
(la PAAF no es suficient e, de modo que la célula aislada no basta par a
caracterizar de qué tipo de tumor se trata). Entre las opciones 4 y 5, es pre-
ferible la 4, puesto que en una mujer de 60 años no ha y motivo para extir-
par sólo la masa y preservar los anejos.
Desgloses 479
Ginecología
P100 MIR 2003-2004 P172 MIR 2001-2002
Pregunta directa sobre cáncer de ovario, comentada en clase. En esta pr egunta nos piden señalar la opción c orrecta sobre el cánc er de
ovario, por lo que sería int eresante c omentar algunas cuestiones sobr e
La vía de diseminación más normal del cáncer de ovario es la implantación esta neoplasia.
directa por siembra peritoneal de células tumorales sobre peritoneo o epi-
plón, siendo la extensión peritoneal difusa la forma más frecuente de dise- En primer lugar, destacar que supone la primera causa de muerte por cán-
minación del cáncer de ovario. cer del aparato genital, pese a ser el 4º en fr ecuencia. La edad de máxima
incidencia son los 60-80 años (opción 1 incorrecta). El tipo histológico más
P100 (MIR 03-04) Cáncer de ovario habitual es el epitelial, siendo el 60-80% de ellos de tipo ser oso.

La etiopat ogenia está poc o clar a, aceptándose la t eoría de la o vulación

incesante, que propone como fac tor de riesgo de est e trastorno la suc e-
sión de múltiples ciclos o vulatorios, sin intercalar períodos ano vulatorios
(embarazo, anticonceptivos or ales), de modo que el cánc er de o vario es
más usual en nuligestas que en multíparas (opción 4 incorrecta); asimismo
también se consideran implicados factores genéticos en su desarrollo.

La clínica es tar día y poc o específica, lo que hac e que se diagnostique en

fases avanzadas (respuesta 3 correcta). El síntoma inicial más fr ecuente es
la hinchazón abdominal, seguido del dolor abdominal y, en tercer lugar, la
metrorragia (respuesta 5 incorrecta).

El diagnóstico definitivo es histológico. Son de ayuda la historia clínica, las

P233 MIR 2002-2003 técnicas de imagen (EC O tr ansvaginal la más ef ectiva) y los mar cadores
tumorales, sobre todo el CA 125, si bien en algunos subtipos hist ológicos
Pregunta directa sobre el tratamiento del cáncer de ovario. A diferencia de
minoritarios pueden expr esarse el CEA, alfafetoproteína, HCG, hormonas
otras asignatur as, en Ginec ología ha y que c onocer la estadificación y el
manejo de los cánceres para el MIR.
P172 (MIR 01-02) Algoritmo terapéutico del cáncer de ovario
Los tumores serosos son el tipo hist ológico más corriente de los cánc eres
de ovario. Cuando existen implantes tumorales fuera de la pelvis, se sobre-
pasa el estadio II. La af ectación abdominal supone que la pacient e se
encuentra en un estadio III. Cuando los implantes peritoneales son >2 cm
de diámetro y/o ha y ganglios r etroperitoneales o inguinales positiv os, se
trata de un estadio IIIC, como el que , probablemente, nos esté indicando
este caso, en el que nos hablan de ex tensión abdominal masiva.

El estadio del cánc er de ovario es la base par a la elección del tr atamiento

más adecuado. Para establecerlo es necesario hacer siempre un tratamien-
to inicial quirúr gico que se supone que ya ha sido r ealizado a la pacient e
de este caso. En estadios avanzados se practica una cirugía citorreductora,
tratando no dejar masas residuales mayores de 2 cm,dado que así se mejo-
ra la super vivencia. Además de la cirugía, a partir del estadio IIB tr atamos
con poliquimiot erapia adyuv ante (deriv ados del platino y del tax ol)
(opción 3 correcta). La radioterapia externa de todo el abdomen se utiliza
actualmente como tratamiento coadyuvante en los estadios I a III, pero no
sustituye a la poliquimioterapia, ya que no existe evidencia de que el trata-
miento c on r adiaciones sea superior y , por el c ontrario, incrementa las
complicaciones de manera significativa. Consecuentemente, no podemos
considerar que la r adioterapia abdominal sea la c onducta a seguir más
adecuada entre las propuestas (opción 2 incorrecta).

La t erapia hormonal (pr ogestágenos, antiestrógenos, análogos de GnR h,

antiandrógenos) puede estabilizar la enf ermedad en un 10-20% de casos
resistentes a quimiot erapia, pero son tr atamientos de segunda línea
(opciones 4 y 5 incorrectas).

480 Desgloses
Ginecología
tiroideas y sexuales . En la opción 2 se afirma que está elev ada la alfaf eto-
proteína, lo que sólo ocurr e en el tumor del seno endodérmic o (muy
maligno) y en los t eratomas. Al ser tipos minoritarios no se puede afirmar
P171 (MIR 00-01) Disección e histología de un disgerminoma

que la alfaf etoproteína esté elev ada en el cánc er de o vario de una f orma
general (opción 2 incorrecta).

El manejo diagnóstico y terapéutico se recoge en el esquema anterior.

P183 MIR 2000-2001F

El tratamiento inicial del cáncer de ovario es siempre quirúrgico y la esta-
dificación es postquirúrgica (a diferencia del cáncer de cérvix). Sin embar-
go, en pacientes jóvenes con deseos r eproductivos como en nuestr o caso
se puede pr acticar una cirugía c onservadora realizando una anex ectomía
unilateral y completando la cirugía al cumplir los deseos genésicos. La indi-
cación de cirugía conservadora se esquematiza en la página siguiente.

En nuestra paciente, por tanto, la respuesta 5 (ascitis) desaconsejaría el

tratamiento conservador.

P170 MIR 2000-2001

El cáncer de ovario ocupa el tercer lugar, en frecuencia, de los tumores de
tracto genital tras el cáncer de cérvix y de endometrio y, no obstante, es el
primero como causa más frecuente de muerte de los tres, debido a que al
diagnóstico la mayoría de las veces se encuentra en fase avanzada y ya es
irresecable. Tan sólo en el 10% de los casos se encuentr a localizado (r es-
puesta 1 falsa).

La segunda etapa en el cr ecimiento de un tumor ovárico es la rotura de la P171 (MIR 00-01) Tumores de ovario
cápsula ovárica con crecimiento extracapsular, pero de células neoplásicas
a la cavidad peritoneal, implantándose en la superficie del mismo.

El cáncer de ovario se puede extender también por otras vías:

• Vía linfática: especialmente a ganglios paraaórticos y subdiafragmá-

ticos derechos.
• Vía venosa y arterial: puede producir metástasis en hígado, pulmón,
huesos, cerebro, etc.
• Extensión directa o por continuidad: hacia útero, trompas e intestino
fundamentalmente.
• Transporte de células neoplásicas a tr avés del tr acto genital
mediante los cilios o la musculatura, (este es el mecanismo más raro).

La frecuencia relativa de cada forma de metastatizar varía mucho de unos

tumores ováricos a otros, pero en cualquier caso la f orma más habitual es
la extensión peritoneal, de modo que la respuesta correcta es la 2.

P171 MIR 2000-2001

Ésta ha sido una de las pr eguntas más difíciles de est e examen, ya que ha
preguntado la anat omía patológica con detalle. Todas las opciones posi-
bles son tumores germinales y nos pr eguntan cuál es el que deriv a direc-
tamente de la célula germinal. La respuesta correcta es la 1,el disgermino-
ma, que se origina desde células germinales primitivas antes de su diferen-
ciación sexual (es equivalente al seminoma testicular).

Desgloses 481
Ginecología
El resto de las respuestas son falsas, porque son tumores germinales, pero
que deriv an de células c on algo de dif erenciación. El t eratoma madur o
proviene de células totipotenciales con diferenciación hacia las tres hojas
P179 MIR 1998-1999F
Son muchos los tumor es ováricos que pueden pr oducir diversas sustancias
blastodérmicas, no obstant e, especialmente ec todérmica. El t eratoma
y, con ello, manifestaciones paratumorales relacionadas con las mismas.
inmediato tiene elementos tubulares en diversas etapas de diferenciación
junto a element os embrionarios. El tumor del seno endodérmic o deriva
Característicamente, los tumor es deriv ados del estr oma gonadal v an a
del sac o vit elino ex traembrionario. El c oriocarcinoma, generalmente, es
generar hormonas sexuales , lo cual nos a yuda a r ealizar un diagnóstic o
de origen plac entario; cuando apar ece en el o vario en pr epúberes se
precoz por la clínica llamativ a que pr oducen, aun en neoplasias de
asume que es por desarr ollo teratógeno de células germinales mientr as
pequeño tamaño. También algunos tumores de ovario pueden producir
que en pospúberes puede provenir de un embar azo ectópico. El poliem-
hipertiroidismo, en concreto, coriocarcinomas y teratomas, bien por pro-
brioma es un t eratoma con gran cantidad de cuerpos embrionarios . (Ver
ducción de TSH o de T3-T4. Los tumores del seno endodérmic o fabrican
figura en la página anterior).
alfa-fetoproteína porque reproducen estructuras del saco vitelino, que es
el encar gado en el embrión de fabricar esta sustancia ant es de que lo
P176 MIR 1999-2000F haga el hígado fetal.
El disgerminoma es un tumor originado en los precursores de las célu-
las germinales primitivas. Este grupo de tumores ováricos es el más común El cistoadenocarcinoma seroso papilar puede cursar con hipoglucemia, así
en pacientes menores de 30 años , así pues ha y que pensar en ellos ant e como con un aumento de la eritropoyetina, sustancia que también puede
tumores ováricos en mujeres jóvenes. ser producida por el androblastoma. Una anemia hemolítica no nos orien-
ta hacia ningún tumor en c oncreto, ya que puede ser secundaria a cual-
Suele ser un tumor unilat eral, de crecimiento rápido y de hist oria natural quiera de ellos.
excepcionalmente agresiva. Un dato característico es que , análogamente
al seminoma testicular, es un tumor sumamente radiosensible. Cursa como A continuación se detalla una r elación con otros tumores y sus productos
masa sólida, de modo que la clínica, como en todos los tumores de ovario, característicos.
es muy inespecífica, produciendo, sobre todo, dolor abdominal o pelviano
y distensión abdominal.
P179 (MIR 98-99F) Síndromes paraneoplásicos de los tumores ováricos

El tratamiento de elección es quirúr gico, seguido o no de r adioterapia.

Se suele asociar quimiot erapia, salvo en los disgerminomas diagnostica-
dos en etapas muy pr ecoces. En caso de recidiva se recomienda la extir-
pación de la masa asociada a r adioterapia debido a la gr an radiosensi-
bilidad del tumor.

Uno de los ef ectos secundarios de la r adioterapia es que motiv a esterili-

dad en un alto porcentaje de las pacientes (recuerda que suelen ser jóve-
nes), así que de modo experimental se está introduciendo la quimiotera-
pia (con bleomicina, etopóxido y cisplatino) c omo sustitutiva de la r adio-
terapia coadyuvante, tanto en el tratamiento inicial como en el de las reci-
divas, ya que parece tener buenos resultados y no produce esterilidad.

P173 MIR 1998-1999F

El tratamiento del cáncer de ovario es siempre quirúrgico. En esta cirugía
debe realizarse una hist erectomía total con doble anex ectomía, omen-
tectomía, apendicectomía, linfadenectomía pr eaórtica, lavado-aspira-
ción del líquido perit oneal y r esección de t odas aquellas masas o
implantes que enc ontremos dur ante la misma. Esta lapar otomía nos
sirve para evaluar la fase de la enf ermedad en la que nos enc ontramos;
por ello, el estadiaje de est e tipo de neoplasias es postquirúr gico. Una
vez hecho el estadiaje , hemos de c ompletar el tr atamiento en función
del estadio y gr ado histológico (revisar algoritmo terapéutico de la pr e-
gunta 172, MIR 01-02).
P181 MIR 1998-1999F
El estadio Ic (sea cual sea su origen) es subsidiario de quimiot erapia tras la
cirugía. De los tumores malignos, sólo es subsidiario de cirugía c onservadora El tumor de células clar as deriva del epit elio celómico, si bien cuando se
(a lo que hace referencia la pregunta) el IaGI (localizado y bien diferenciado). describió se hizo como originado a partir de restos del mesonefros. Lo que

482 Desgloses
Ginecología
sí está demostr ado es su r elación c on cist oadenocarcinomas ser osos,
mucinosos y con el carcinoma endometrioide, pudiendo asociarse a algu-
no de ellos.
• El hamartoma mamario en una lesión poc o habitual c on una ima-
gen par ecida a la del hamar toma r enal, es decir, imagen c on ec os
muy intensos si hay gran cantidad de grasa.

Por su posible asociación con el carcinoma endometrioide está contraindi-

P169 (MIR 00-01) Imágenes ec ográficas en patología mamaria
cada la t erapia estr ogénica, puesto que est e tumor o várico muestr a las
mismas características que el adenocarcinoma de endometrio.

El tumor de Br enner también deriv a del epit elio celómico super ficial del
ovario. Suelen ser unilat erales y v arían desde micr oscópicos a gr andes
masas. Son sólidos, similares a fibr omas, y se diagnostican al micr oscopio
por nidos epiteliales rodeados de estroma, a veces con degeneración cen-
tral. Afecta, por lo gener al, a mujeres mayores de 50 años y , en ocasiones,
producen el síndrome de Meigs (ascitis e hidr otórax). Su pr onóstico es
bueno, aunque a veces, según la edad, se practica una cirugía radical.

El cistoadenocarcinoma mucinoso representa un 10% de los tumores ová-

ricos. Macroscópicamente, acostumbra a ser liso y al corte presenta cavida-
des quísticas junto a zonas sólidas, confundiéndose a veces con un tumor
benigno a simple vista.

El disgerminoma se origina de células germinales primitiv as antes de su

diferenciación sexual. Suele ser unilat eral, de variado tamaño y de c onsis-
tencia sólida. Al igual que el del t estículo, puede asociarse a t eratomas,
pese a que no es fr ecuente. La mayoría debuta entre la segunda y t ercera
década de la vida y con frecuencia se une a anomalías congénitas del apa-
rato genital. En algunos casos puede producir beta-HCG.

El teratoblastoma representa un 1% del t otal de t eratomas o quist es der-

moides, y suele afectar a mujeres más jóvenes que el quist e dermoide. Su
pronóstico es muy malo y el tratamiento es similar al del resto de los tumo-
res de ovario.

P041 MIR 1999-2000

T18 Patología benigna de la mama
P169 MIR 2000-2001
Esta pregunta describe con todo detalle la imagen ec ográfica de un quis-
te, es decir, el nódulo anecogénico, de límites netos, regular y especialmen-
te el refuerzo posterior, que siempre que aparezca en el inf orme de una
ecografía nos debe hac er pensar en c ontenido líquido. El resto de opcio-
nes no dejan lugar a dudas por que todas son lesiones sólidas . No obstan-
te, vamos a comentar brevemente su imagen por ecografía:
• El fibroadenoma hace aparecer una zona hipoecogénica, bien deli-
mitada con franja ecopositiva posterior; pero mucho menos mar ca-
da que en el caso de tumor aciones líquidas.
• La displasia fibrosa da imágenes hiperecogénicas bien delimitadas,
difusas o localizadas.
• El cáncer se ve como una zona hipoecogénica de límites difusos, con
sombra acústica por alta densidad del t ejido tumor al, que puede
afectar a la piel o al tejido celular subcutáneo y con un eje longitudi-
nal perpendicular u oblicuo a la piel.
Para contestar esta pr egunta vamos a analizar cada una de las opciones .
Hay que tener muy en cuenta que, dada la alta frecuencia y la gran trascen-
dencia del cáncer de mama, ante cualquier nódulo mamario es prioritario
estudiarlo para descartar que se deba a un car cinoma. No hay nódulos
“normales” para la edad del paciente (respuesta 5 falsa). (Véase la figura de
la siguiente página).
• El fibroadenoma (respuesta 1) es un nódulo firme , benigno, indolo-
ro, bien delimitado y no adherido , muy normal en mujer es jóvenes.
En las técnicas de imagen pr esenta una estructura homogénea y de
límites bien definidos . Se recomienda hacer una PAAF para su estu-
dio y su tratamiento suele ser la observación periódica, reservando la
exéresis para los casos de diagnóstico dudoso.
• Los quistes mamarios (respuesta 2) son también muy frecuentes y se
suelen ver en el seno de una mast opatía fibroquística (MFQ) c omo
una tumoración indolora, de bordes lisos y bien delimitada.
• La MFQ o displasia mamaria (respuesta 3) es una enf ermedad
benigna y crónica. Acostumbra a cursar con dolor mamario bilateral,
que aumenta en el período pr emenstrual y mejor a con la r egla. No
olvides que la única forma de MFQ que se ha relacionado con el car-
cinoma de mama es la forma atípica.

Desgloses 483
Ginecología
P041 (MIR 99-00) Quiste mamario y cánc er de mama
• El carcinoma de mama (respuesta 4) ocasiona un nódulo dur o, fijo,
indoloro y de c ontorno irregular. Puede haber r etracción de la piel
o del pezón, o secreción sanguinolenta unilat eral. Otro dato clínico
relevante es la presencia de adenopatías axilares. En la mamografía
se consideran signos de posible malignidad:
- Nódulo denso, espiculado y con afectación de la piel en f orma de
retracción o edema.
- Microcalcificaciones agrupadas anár quicamente en númer o
mayor de seis y de tamaño simétric o. Las microcalcificaciones son
el signo más precoz en las mamografías.
- Pérdida de la arquitectura y desestructuración del tejido.
P022 MIR 1998-1999F
Ante un tumor de mama, lo primero que hay que comprobar es si exis-
ten criterios clínicos de malignidad, como son nódulo duro irregular, fijo
e indoloro; piel con retracción, edema, úlcera y eccema; secreción hemá-
484 Desgloses
tica unilateral; adenopatías duras, fijas, no dolorosas, múltiples y homo-
laterales, y en la mamogr afía micr ocalcificaciones finas , irregulares y
agrupadas.
Vamos a ver algunas patologías benignas de la mama:
P022 (MIR 98-99F) Patologías benignas de la mama
En este caso no exist e ningún criterio de malignidad y descar tar el absce-
so es fácil, puesto que no exist e ningún signo de inf ección: enrojecimien-
to, inflamación, dolor o fiebre.
Dada la edad de la paciente y la clínica que presenta, la patología más pro-
bable sería el fibroadenoma, que en la mamografía suele presentar calcifi-
caciones groseras.
T19
Cáncer de mama
P170 MIR 2008-2009
Una pr egunta c onceptual, muy sencilla, que podría ac ertarse sólo por el
hecho de que esta misma idea ya había sido preguntada en convocatorias
anteriores.
Se conoce como ganglio centinela al primer ganglio de una cadena linfá-
tica en el que dr ena un t erritorio determinado. De este modo, las células
procedentes de una lesión canc erosa pasarían inicialment e a su tr avés,
antes de alcanzar otros ganglios. De ahí el interés de localizarlo, para reali-
zar una biopsia de forma selectiva y, en función del resultado, proceder a la
linfadenectomía completa del resto de la zona.
Ginecología
P176 MIR 2008-2009
Una pregunta muy difícil, puesto que exige c onocer al mínimo detalle el
TNM del cáncer de mama. Hablamos de T1 cuando se trata de tumores de
2 cm o menos. Dado que en este caso mide 0,6 cm,debemos precisar toda-
vía más, dentro de que se tr ata de un T1. Entre 0,5 y 1 cm de diámetr o, el
estadio exacto sería un T1b. Dada la ausencia de metástasis ganglionar es
y a distancia, añadiríamos N0 y M0.
P176 (MIR 08-09) Clasificación TNM para el cáncer de mama
P132 MIR 2007-2008
El cáncer de mama es uno de los t emas más pr eguntados en el examen
MIR (y el que más apar ece en TV y en la pr ensa durante los últimos años).
Has de dominar todos los aspectos relacionados con él.
Durante los últimos años , se han abandonado las r esecciones radicales
que se hacían antiguament e, sustituyéndolas por técnicas más c onser-
vadoras. En algunos casos, incluso se extirpa el tumor selec tivamente y,
si los bordes de resección están libres, se administra después radiotera-
pia. En el caso que nos comentan, se ha realizado una mastectomía, pro-
bablemente por el carác ter multicéntrico del tumor . La reconstrucción
mamaria podría r ealizarse, en principio , inmediatamente después del
acto quirúrgico (salvo que nos diesen r azones que aument en el riesgo
de recidiva local, que no es el caso). Por todo ello, la respuesta correcta
es la 4.
P133 MIR 2007-2008
Otra pregunta sobre el cáncer de mama en el mismo examen. Esto nos da
idea de su gran importancia temática en esta oposición.
En el cánc er de mama, el c omponente her editario es muy impor tante.
Existen dos genes, BRCA1 y BRCA2, que son los r esponsables de más de la
mitad de casos de cánc er de mama her editario (respuesta 1 c orrecta). De
hecho, si revisas la pregunta 178 de este mismo examen, verás que podrías
haberla acertado incluso sin saberlo (est o ocurre en el MIR c on cier ta fre-
cuencia: una pregunta resuelve otra relacionada).
P178 MIR 2007-2008
El cáncer de mama está muy de moda no sólo en el examen MIR,sino también
en los medios de comunicación. Sobre los genes BRCA1 y 2, has de saber:
• Incrementan el riesgo de padec er cánc er de mama de f orma alar-
mante, según algunos trabajos hasta un 80%,y para la mayoría de los
autores en más de un 50% de las pacient es portadoras. Este aumen-
to de riesgo es ma yor par a el BRCA1 que par a el BRCA2. Recuerda
que, igualmente, el BRCA1 es más frecuente que el BRCA2.
• Los genes BRCA1 y 2 se r elacionan con formas familiares de cánc er de
mama,siendo muy raros en el contexto del cáncer de mama esporádico.
• El grado de dif erenciación es menor que en el cánc er de mama no
asociado a estas mutaciones (respuesta 3 falsa).
P179 MIR 2007-2008
Cuarta pr egunta sobr e el cánc er de mama en esta misma c onvocatoria.
Esperamos que ya t e ha yas c onvencido de la impor tancia de est e t ema
para el examen MIR.
En el caso que nos describen, dado que se tr ata de un tumor muy
pequeño, de sólo 8 milímetros de diámetro, es mejor realizar una resec-
ción c onservadora (tumor ectomía) que una mast ectomía c ompleta.
Lógicamente, después habrá que c omplementarla c on un segundo
gesto t erapéutico, que será la r adioterapia. Observa que , en la opción
correcta (r espuesta 4), no se menciona la r adioterapia par a nada. Sin
embargo, no deja de ser c orrecta por ello , dado que nos pr eguntan el
TRATAMIENTO PRIMARIO de elección (no exige decir lo que har emos en
un segundo tiempo). Por otra parte, dado que se trata de un tumor muy
pequeño y enc ontrado incidentalmente, es planteable recurrir a la téc-
nica del ganglio centinela (si es negativo, no sería necesario realizar una
linfadenectomía).
Desgloses 485
Ginecología
P139 MIR 2006-2007
Pregunta de dificultad baja, puesto que la técnica del ganglio c entinela es
un recurso novedoso para localizar el primer ganglio de dr enaje linfático
de un det erminado tumor primario mediant e una técnica de medicina
nuclear. Es una técnica que suele valorar la necesidad de tratamiento sisté-
mico en una determinada neoplasia. En el Manual CTO, podrás ver en qué
casos se r ealiza en el cánc er de mama y en el melanoma, ya que ha sido
preguntado en el contexto de estos dos tumores.
P171 MIR 2006-2007
El tr astuzumab (Her ceptin) es un anticuerpo monoclonal empleado en
aquellos pacientes que sobreexpresan el gen c-erb-B2 (Her-2/neu),para el
tratamiento del cánc er de mama metastátic o. Este oncogén se sobr eex-
presa en un 20-25% de los cánc eres de mama. Está asociado a un peor
pronóstico del mismo , entre otros fac tores porque se asocia a una peor
respuesta a la hormonot erapia. Responde y se beneficia al tr atamiento
con antraciclinas.
P174 MIR 2006-2007
Con respecto al tratamiento del cáncer de mama que nos pr esentan en el
enunciado se puede optar por una tumorectomía, puesto que el estadio es
un IIa (es decir, <5 cm, N1). La segunda par te del tratamiento supone aso-
ciar r adioterapia. Está indicada tr as la cirugía c onservadora. También se
emplea después de la mastectomía en pacientes de alto riesgo de recidiva
local. Con respecto a la linfadenectomía, que también ha de hacerse siem-
pre en la cirugía del cánc er de mama, optaremos por la exér esis del gan-
glio centinela (ganglio o grupo de ganglios que reciben en primer lugar el
drenaje linfático del tumor).
P177 MIR 2005-2006
Pregunta fácil de uno de los t emas primor diales de ginec ología par a el
MIR: el cáncer de mama.
En este caso,se nos pregunta la incorrecta acerca de los factores pronósticos.
El cáncer de mama es el cánc er más frecuente en la mujer. Los factores de
riesgo más destacados par a padecerlo son la excesiva estimulación estro-
génica (menarquia precoz, menopausia tardía, la nuliparidad), los antece-
dentes familiares (BCRA1, BCRA2) y la patología mamaria previa.
Los factores de mal pronóstico más relevantes son:
• Edad mayor de 35.
• Tamaño tumoral mayor de 2 cm.
• Afectación de ganglios axilar es: se ha demostr ado c omo el fac tor
único más impor tante para predecir la super vivencia global y libr e
de enfermedad. El número de ganglios afectos es también pronósti-
camente muy significativo (respuesta 1 correcta).
• Tipo histológico y grado de diferenciación: En general, el subtipo his-
tológico de cáncer de mama invasivo no es pronósticamente impor-
tante, pero algunos tipos especiales de adenocar cinoma ductal infil-
trante aparecen unidos a un riesgo muy bajo de recidiva: carcinomas
tubulares pur os, carcinomas papilar es pur os y car cinomas mucino-
486 Desgloses
•
sos pur os. El gr ado de dif erenciación tumor al sí que r epresenta un
factor pronóstico destacado.
Receptores hormonales negativ os: la pr esencia de r eceptores hor-
monales es un fac tor de pronóstico favorable. Ten en cuenta que su
presencia nos informa acerca de la hormonodependencia del tumor
y, por consiguiente, de la posibilidad de bloquearlos r educiendo así
la acción trópica hormonal (respuesta 2 incorrecta).
• C-erb-B2 y p53: la sobreexpresión de c-erb-B2 conlleva peor respues-
ta a CMV y tamoxifeno, y mejor respuesta a adriamicina (respuesta 3
correcta). P53 se c onsidera un r egulador negativ o del cr ecimiento
celular, la mutación de p53 se considera un factor de mal pronóstico
por determinar pérdida de la función supresora, activación del creci-
miento celular y aumento del riesgo de progresión de la neoplasia.
• Angiogénesis e in vasión v ascular: la pr esencia de ma yor númer o
de microvasos indica peor pr onóstico, porque aumenta la capaci-
dad del tumor de pr oducir metástasis a distancia (r espuesta 5
correcta).
• Agresividad local.
• Gestación.
• Otros: el antígeno Ki67 (PCNA) identifica las células proliferantes den-
tro de un tumor y, por tanto, cuanto mayor es su presencia, más agre-
sivo es el tumor. La positividad del K i67 se correlaciona con el grado
de diferenciación tumoral, invasión vascular, metástasis en ganglios
linfáticos, y se relaciona inversamente con la presencia de receptores
hormonales (respuesta 4 correcta).
P178 MIR 2005-2006
Pregunta muy fácil acerca de los factores de riesgo del cáncer de mama.
La menopausia tar día, al igual que la menar quia pr ecoz, constituyen un
aumento de la estimulación estr ogénica a los ór ganos sensibles y, conse-
cuentemente, son un factor de riesgo para desarrollar tumores estrogeno-
dependientes independientemente de otros factores.
P177 MIR 2004-2005
Actualmente, existe un anticuerpo monoclonal que puede ser empleado
frente al oncogén Her-2, que recibe el nombre de trastuzumab.
Esta pregunta ha de ser virte como ejemplo de cómo ocurr en las cosas en
el examen MIR. La pr egunta pr ocede del MIR 04-05. En ener o 2007, dos
años después , han hecho una pr egunta sobr e est e mismo aspec to. De
modo que debes c onocer muy bien el examen de los últimos dos o tr es
años. En ellos, verás cuáles son los t emas de r eciente incorporación, y te
podrás beneficiar de ello, porque suelen volver a aparecer al poco tiempo
de ser introducidos.
P178 MIR 2004-2005
Pregunta sobre un t ema muy de moda, que aparece hasta en la pr ensa:
el cáncer de mama. Cuando se tr ata de un tumor de pequeño tamaño ,
has de saber que la mast ectomía r adical ofr ece los mismos r esultados
que la tumor ectomía, siempre que ésta se ac ompañe de r adioterapia
(respuesta 2 c orrecta). La clave está en que el tumor que nos describen
es de 2 cm.
Ginecología
En est e caso, no estaría indicado emplear quimiot erapia, puesto que los
ganglios axilares son negativos. Por otra parte, la negatividad de los recep-
tores hormonales hace que no necesitemos añadir tamoxifeno.
P104 (MIR 03-04) Tratamiento del cáncer de mama según grupo de riesgo

P179 MIR 2004-2005

Esta pr egunta ha sido r epetida c on insist encia en el examen MIR.
Deberías flagelarte si la has fallado. El factor pronóstico más importante
en el cánc er de mama es la in vasión linfática r egional (r espuesta 3
correcta). Por este motivo, ante un cáncer de mama infiltrante, se realiza
linfadenectomía en todos los casos. Si se encuentra afectación metastá-
sica de los ganglios, sería indicación de añadir quimioterapia.

El r esto de las opciones pueden t ener más o menos impor tancia, pero
nunca tanta c omo el númer o de ganglios af ectados. Recuerda que gr an
parte de tu nota en el MIR dependerá de preguntas sencillas o repetidas, y
sólo unos pocos puntos procederán de preguntas imposibles.

P092 MIR 2003-2004

Pregunta fácil sobre cáncer de mama,ya que es algo en lo que hemos insis-
tido frecuentemente en clase y en los simulacr os.

Pregunta dir ecta que puedes c ontestar sabiendo los fac tores de mal
pronóstico del cánc er de mama. Dentro de ést os, encontramos la
ausencia de receptores hormonales, dado que la presencia de los mis-
mos (respuesta 4) pr edice buena r espuesta a la t erapia hormonal c on
tamoxifeno. El r esto de opciones implican mal pr onóstico, ya que
hacen referencia a tumor es más agr esivos o en estadios más a vanza-
dos.

Acuérdate que la sobreexpresión de Her-2 neu es un factor de mal pronós-

tico, a pesar de que los pacient es c on ella dispongan de un tr atamiento
específico (trastuzumab). P135 MIR 2002-2003
El cáncer de mama es el tema más preguntado dentro de la Ginecología y,
P096 MIR 2003-2004 por tanto, es fundamental dominarlo . Ésta es una pr egunta directa sobre
uno de sus aspectos importantes: la anatomía patológica.
Pregunta directa muy fácil sobre el cáncer de mama.

La variante más habitual de carcinoma mamario, que es el carcinoma duc-

Dentro de los factores de riesgo de cáncer de mama el más relevante es el
tal infiltrante (70-80% de los casos) se origina en las células epit eliales de
factor genétic o, como los ant ecedentes familiar es, sobre t odo si son de
la porción terminal de los conductos galactóforos (unidad terminal ducto-
diagnóstico antes de la menopausia. De los div ersos genes estudiados el
lobulillar, opción 5 c orrecta). Aunque es c omún diferenciar entre carcino-
BRCA1 y el BRCA2 parecen ser responsables de la mitad de los cánceres de
ma ductal y lobulillar se c onsidera actualmente que todos los carcinomas
mama hereditarios.
se originan en la unidad lobulillar duc tal terminal y que los términos duc-
tal y lobulillar, no implican r ealmente un punto de inicio o un tipo c elular
P104 MIR 2003-2004 de origen.

Pregunta sobre tratamiento del cáncer de mama fácil de contestar con los
conocimientos que has estudiado.
La indicación principal de quimioterapia en el cáncer de mama es la afec-
tación ganglionar. Sin embar go, hay casos en que , si bien los ganglios
sean negativos, hay que administrarla si la paciente ofrece factores de mal
pronóstico.
La mast opatía fibr oquística o displasia mamaria es la pat ología benigna
mamaria más fr ecuente, e hist ológicamente deriv a de los c omponentes
del lóbulo mamario, es decir, de la unidad funcional mamaria.
P242 MIR 2002-2003
El cáncer de mama es el tema de Ginecología más rentable para el MIR.

Desgloses 487
Ginecología
De t odas las v ariantes hist ológicas del cánc er de mama in vasor, la más
común es el carcinoma ductal infiltrante o canalicular invasor, que supone
un 70-80% de t odos los casos (opción 4 c orrecta). Para su diagnóstic o ha
de existir una pr oliferación intra y ex traductal acompañada de una r eac-
ción estromal fibrosa.
El segundo en fr ecuencia es el car cinoma lobulillar infiltr ante (10-15%)
(opción 2 incorrecta). Histológicamente, se caracteriza por la pr esencia de
células pequeñas y poco cohesionadas, generalmente en torno a los lobu-
lillos. Son más frecuentemente multicéntricos y bilaterales.
Otros tipos de carcinomas mamarios son mucho más r aros (opciones 1, 3
y 5 incorrectas). El carcinoma apocrino es una variante con un comporta-
miento similar al del carcinoma ductal infiltrante, mientras que el carcino-
ma medular (mujer es jóv enes) y el mucinoso (mujer es ma yores) tienen
mejor pronóstico. La histología del carcinoma medular ha sido pregunta-
da en una ocasión y se car acteriza por estar bien delimitado , células epi-
teliales grandes de aspecto sincitial y un estroma con un denso infiltrado
linfoplasmocitario.
P175 MIR 2001-2002
El tr atamiento del cánc er de mama es fundamentalment e quirúr gico, si
bien en la mayoría de las ocasiones se ac onseja la asociación con la radio-
terapia o la quimioterapia para mejorar los resultados.
El caso nos muestr a una mujer jo ven a la cual se le ha r ealizado una mas-
tectomía por un car cinoma ductal infiltrante. En nuestra paciente la linfa-
denectomía es positiva, dado que existen ganglios axilares afectados, sien-
do la quimioterapia el principal tratamiento coadyuvante (opción 3 correc-
ta). Entre las c ombinaciones más utilizadas de poliquimiot erapia está la
clásica CMF (ciclof osfamida, metotrexato y 5-fluor ouracilo), que mejor a
significativamente la supervivencia libre de recidiva y la supervivencia glo-
bal. La poliquimioterapia empleada lar go tiempo (media 12 meses) no es
más eficaz que regímenes más cortos (seis meses).
La hormonot erapia se usa en las mujer es c on r eceptores estr ogénicos
positivos (opción 4 incorrecta), y la radioterapia intenta estabilizar la enfer-
medad en el lecho tumor al en casos de cirugía c onservadora o tr as mas-
tectomía cuando hay cuatro o más ganglios positivos, extensión extracap-
sular, un gran tamaño tumoral o márgenes de resección afectos o muy pró-
ximos (opción 2 incorrecta).
P176 MIR 2001-2002
Actualmente el método más eficaz en el diagnóstic o precoz del cáncer de
mama es la mamografía (opción 2 correcta).
La realización de mamografías periódicas en mujeres asintomáticas puede
reducir la mortalidad por cáncer de mama hasta en un 30%, sobre todo en
mujeres de más de 50 años. La autoexploración mamaria no ha demostra-
do que disminuya la mor talidad por cánc er de mama (opción 4 inc orrec-
ta). La exploración clínica mamaria es primor dial, dada la dificultad que a
veces puede existir par a diferenciar las lesiones benignas de las malignas
y la impor tancia de detectar éstas precozmente en vista a un tr atamiento
inmediato debiéndose palpar la mama y las ár eas linfáticas.
488 Desgloses
La ecografía en el screening es de utilidad en:
• Mamas densas: frecuentes en mujer es jóvenes y en displasias fibr o-
sas, difíciles de interpretar en la mamografía.
• Para el estudio de las mamas c on prótesis de silicona.
• Cuando la mamogr afía no es ac onsejable: mujeres embar azadas, o
por ser difícil la compresión de los pechos.
• En mujer es oper adas o sometidas a quimiot erapia par a c ontrolar
más fácilmente los cambios.
Sin embargo,la mamografía es superior a la ecografía para realizar la detección
sobre grandes masas de población, por la posibilidad de la primer a de detec-
tar lesiones muy precoces y la falta de sensibilidad de la ec ografía en detectar
las micr ocalcificaciones (opción 1 inc orrecta). De f orma que la mamogr afía
radiológica es superior a la ec ografía, pese a que ésta pueda pr estar eficaz
ayuda en los casos ant eriormente señalados. Asimismo, no hemos de olvidar
que la conducta de elección comporta,en primer lugar,un buen examen clíni-
co complementado posteriormente con la mamografía,y en caso de ser nece-
sario, ecografía y/o punción con aguja fina según los casos.
P249 MIR 2001-2002
Pregunta difícil, ya que muchos estudios han analizado el modelo de dise-
minación metastásica del cáncer de mama, pero muy pocos han investiga-
do las diferencias existentes en la afectación a distancia entre el carcinoma
lobulillar y el ductal.
El car cinoma lobulillar infiltr ante es un tipo hist ológico car acterístico de
cáncer de mama, que sur ge de los c onductillos t erminales del lobulillo
mamario. Supone tan sólo el 5-10% de los carcinomas de mama,pero tiene
interés por dos razones:
• Tiende a ser bilateral con más frecuencia que el ductal.
• Tiende a ser multicéntrico en la misma mama, lo que no ocurre habi-
tualmente en el ductal.
Como afirma la pr egunta, el patrón de metástasis de los car cinomas
lobulillares y ductales infiltrantes es distinto. Existe una significativa dife-
rencia en la fr ecuencia de metástasis hacia el tr acto gastr ointestinal, el
sistema ginecológico, peritoneo y retroperitoneo, marcadamente mayor
en el carcinoma lobulillar, siendo infrecuente la diseminación metastá-
sica al hígado (respuesta 5 correcta).
P180 MIR 2000-2001F
El cáncer de mama es el tumor maligno más fr ecuente en la mujer. En los
últimos años se ha detectado un aumento progresivo en su tendencia. Los
factores de riesgo del cáncer de mama son múltiples y no todos estos han
sido establecidos, siendo el más claro el factor genético (en relación con
los genes BRCA1 y BRCA2).
P216 MIR 2000-2001F
El carcinoma medular supone entr e el 1 y 5% de t odos los car cinomas
mamarios. Estos tumores no tienen la llamativa desmoplasia (formación
de tejido fibroso) del car cinoma habitual, de modo que tiene una c on-
sistencia blanda. Histológicamente, el carcinoma se caracteriza por:
Ginecología
• Sábanas sólidas, como sincitios, de células grandes con núcleos vesi-
culares, con fr ecuencia pleomór ficos, con nucléolos llamativ os y
mitosis frecuentes.
• Un infiltrado linfocitario entre moderado y denso entre dichas sába-
nas, con poca fibrosis.
• Has de saber que es el infiltr ado linf oide el que da un significado
especial a est os tumores, debido a que tienen un mejor pr onóstico,
incluso en presencia de metástasis ganglionares axilares.
El carcinoma inflamatorio es un tumor de mal pronóstico debido a su rápi-
do desarrollo de metástasis . Se caracteriza por una in vasión rápida de los
vasos linfátic os, con int enso enr ojecimiento de la mama que simula un
proceso inflamatorio, aunque no lo es.
P167 MIR 2000-2001
En este caso nos pr eguntan sobre el fac tor pronóstico más impor tante
en el cánc er de mama y nos ofr ecen cinco respuestas, que son fac tores
pronósticos para que identifiquemos el de más peso: el número de gan-
glios linfátic os axilar es c on metástasis. Puedes r evisar otr os fac tores de
riesgo importante en pr eguntas posteriores, por ejemplo en la 177, MIR
05-06.
En otros tumores ginecológicos el principal factor pronóstico es:
• Endometrio: el grado histológico.
• Ovario: estadiaje postquirúrgico.
• Cuello: estadio clínico.
P168 MIR 2000-2001
El tamoxifeno es un fármaco utilizado en la hormonoterapia del cáncer de
mama. Es un antiestrógeno potente con cierto efecto estrogénico intrínse-
co, y tant o su acción c omo los ef ectos adv ersos se r elacionan c on esta
doble acción. Por su ef ecto antiestrogénico es beneficioso par a el cánc er
de mama c on r eceptores estr ogénicos positiv os (r espuesta 5 c orrecta) y
produce sofocos. Por su efecto estrogénico intrínseco puede inducir hiper-
plasia endometrial y posteriormente adenocarcinoma, y también redu-
ce el riesgo car diovascular (respuestas 1 y 3 c orrectas). El tratamiento con
tamoxifemo reduce el riesgo de cáncer contralateral (respuesta 4 correcta).
La opción falsa es la númer o 2 por que la dur ación del tr atamiento ha de
ser como mínimo de dos años , manteniéndolo 5 años como máximo. Este
fármaco ha demostrado tener los mejores resultados en mujeres mayores
de 50 años con receptores estrogénicos positivos.
Otro fármac o del mismo grupo , el r aloxifeno, es igual de eficaz c omo
antiestrógeno en la mama, pero sin pr oducir estimulación estr ogénica
endometrial.
Los inhibidores de la aromatasa han demostrado algunos beneficios sobre
el tamoxifeno en estudios recientes, así pues se recomienda en:
• Mujeres postmenopáusicas, para evitar los efectos secundarios del
tamoxifeno, siendo el anastrozol y el letr ozol los fármacos más uti-
lizados.
• Mujeres postmenopáusicas que lleven en tratamiento con tamoxife-
no entre dos y cinc o años debe c onsiderarse cambiarlo a un inhibi-
dor de la aromatasa.
Añadimos un esquema del tratamiento del cáncer, pero no hay que olvidar
que el tratamiento de esta enfermedad es complejo y que requiere indivi-
dualizar cada caso, por lo que debe ser flexible y este esquema puede sufrir
variaciones.
Menopausia y climaterio T20
P260 MIR 2006-2007
Pregunta muy pr onosticada que t odavía no había apar ecido en el MIR. El
raloxifeno reduce el r ecambio y la pér dida de masa ósea, disminuyendo la
incidencia de fracturas vertebrales,sin haber demostrado su efecto en la pre-
vención de las fracturas de cuello femoral. Otro efecto favorable es la mejo-
ría del per fil lipoproteico. Disminuye el cáncer de mama sin incr emento del
cáncer de útero (al contrario que sucedía con el tamoxifeno). Aumenta la sin-
tomatología del climat erio, especialmente si se administr a en los dos años
siguientes a la menopausia.
P173 MIR 2005-2006
Pregunta fácil, contestada claramente en el Manual CTO.
Se denomina climaterio a la etapa en la que se pasa de la edad fértil a la edad
no fértil y dura años. La menopausia es un sólo día, el día de la última regla.
El hecho fundamental del climaterio es el descenso de los niveles de estró-
genos, lo que condiciona la mayoría de los síntomas que aparecen:
• Neurovegetativos: sofocos, sudoración, palpitaciones, etc.
• Psicológicos.
• Genitourinarios y cutáneos: atrofia cutánea y genitourinaria.
• Sistémicos: aterosclerosis, HTA, osteoporosis, etc.
El cambio endocrino más pr ecoz es la elev ación de FSH, seguramente en
respuesta al descenso de inhibina como consecuencia del escaso número
folicular. LH suele estar normal en un primer momento (respuesta 4 correc-
ta) y, posteriormente, puede mant enerse normal o aumentar . Durante el
climaterio el principal estrógeno pasa a ser la estrona, como consecuencia
de la conversión periférica de los andrógenos.
En cuant o al tr atamiento, la t erapia hormonal sustitutiv a ( THS) queda
reservada par a las pacient es c on síndr ome climatéric o int enso y par a el
tratamiento de la atrofia genitourinaria. Es necesario reseñar que la THS no
ha demostrado, como se cr eía antiguamente, protección contra los ev en-
tos cardiovasculares (pudiendo incluso ser perjudicial), y no ha de ser utili-
zada como tratamiento de la osteoporosis del climaterio.
P097 MIR 2003-2004
Pregunta sencilla sobre tratamiento hormonal, sus efectos y sus complica-
ciones.
Desgloses 489
Ginecología
La indicación principal par a la THS con estrógenos y pr ogesterona es el
síndrome climatéric o, dado que ést e está ocasionado por un déficit de
estrógenos, por lo cual las opciones 2 y 5 son cier tas. Asimismo, la suple-
mentación con estrógenos inhibe la r eabsorción ósea, por lo que es útil
en la osteoporosis (opción 1).
Una de las c ontraindicaciones para la TSH es el ant ecedente de tumor es
estrógeno-dependientes, puesto que se ha visto que el riesgo de cáncer de
mama aumenta con dicho tratamiento (opción 3).
Los gestágenos se usan para compensar el efecto proliferativo de los estró-
genos en el ámbit o del endometrio y así evitar el cánc er de endometrio
(opción 4).
P179 MIR 1999-2000F
El síndrome clima térico, tanto cuando se pr oduce espontáneament e,
como tr as una hist erectomía, supone una serie de síntomas desagrada-
bles para la mujer (sof ocos, sequedad vaginal, insomnio, frecuencia urina-
ria...), así como el riesgo de complicaciones a largo plazo (osteoporosis y
cardiopatía isquémica).
La terapia hormonal sustitutiva se emplea como tratamiento del síndro-
me climatérico en pacientes menopáusicas. Si bien lo más llamativo es que
consigue controlar los síntomas, lo más eficaz del tratamiento es la pr e-
vención de cardiopatía y osteoporosis. Por ello, existen dos tendencias a la
hora de emplear este tratamiento:
• Tratar sólo a las mujer es con síntomas climatéricos muy molest os.
Este grupo suele incluir a las menopausias postquirúrgicas, ya que
la caída de hormonas es muy brusca y, por esto, hay mucha clínica.
• Tratar profilácticamente a todas las mujer es en cuant o llegan a la
menopausia. Esta vía de tr atamiento se hac e obligada en pacient es
con menopausia precoz.
El tratamiento ha de paliar el déficit de estrógenos. Sin embargo, actual-
mente se emplean estrógenos asociados a gestágenos , dado que los
estrógenos empleados aislados durante un período pr olongado pueden
inducir la aparición de cánc er de endometrio. Esta asociación no es nec e-
saria en pacientes sin útero, en las cuales, por razones evidentes, no preo-
cupa este tipo de riesgo.
En este caso, tras la hist erectomía no es necesario asociar pr ogestágenos
(respuesta 5 correcta). En cuanto a las benzodiacepinas o al veralipride, son
fármacos de segunda línea que se emplean cuando los estrógenos están
contraindicados.
P180 MIR 1999-2000F
La fisiología del climaterio y la menopausia viene condicionada por el agota-
miento de los f olículos primordiales de los o varios o por la ausencia de r es-
puesta de est os f olículos ant e las gonadotr opinas. Este hecho c ondiciona
una impor tante caída en la secr eción de estrógenos y un desc enso de la
progesterona por falta de cuerpo lúteo. La estrona se convierte en el estró-
geno más destacado. Se genera en la gr asa periférica a par tir de la andr os-
tendiona. Sin embargo, esta hormona tiene una acción estrogénica débil.
490 Desgloses
El déficit de las hormonas ováricas se asocia a un incremento de FSH y LH
por pérdida del efecto feedback negativo que los estrógenos y la progeste-
rona ejercen sobre las gonadotr ofinas. Otro factor, aunque menos impor-
tante, es que al agotarse los f olículos, desciende la producción de inhibina
(molécula que en condiciones normales suprime la producción de FSH).
El incr emento de la FSH es más pr ecoz que el aument o de la LH y , de
hecho, es la modificación endocrina más precoz del climaterio. Los niveles
de LH y FSH se mantienen elev ados, a un nivel dos o tres veces superiores
al de la época reproductiva.
P064 MIR 1997-1998
El síndrome climatérico femenino se gener a por una car encia hormonal. Es
característico un aument o de la GnRH c on estradiol bajo. Este desequilibrio
hormonal se relaciona con la clínica típica del climaterio:sofocos,irritabilidad,
depresión, sequedad de piel y mucosas, arteriosclerosis, HTA, osteoporosis...
El único tratamiento completo útil es el tr atamiento sustitutivo, en el con-
texto de una vida sana.
Son efectos beneficiosos de los estrógenos postmenopáusicos:
• Reducen la pér dida de masa ósea, disminuyendo la incidencia de
fracturas asociadas a la osteoporosis.
• Disminuyen la incidencia de cardiopatía isquémica.
De todas formas, fíjate que los síntomas que mejor responden son los pro-
vocados por hipoestrogenismo (sofocos, sequedad vaginal, insomnio...).
Sin embargo, los estrógenos posmenopáusicos no están ex entos de efec-
tos adversos:
• Aumento del riesgo de cáncer de endometrio. Por eso, si el útero está
intacto se ha de añadir pr ogesterona los últimos 12-14 días del ciclo
para evitar la hiperplasia de endometrio.
• Podrían incr ementar el riesgo de cánc er de mama (riesgo r elativo
cercano al nulo).
• Ligero aumento del riesgo de colelitiasis.
Respecto al resto de opciones has de saber que los estrógenos disminuyen
el riesgo de patología mamaria benigna (opción 2) sin que se ha ya demos-
trado algún efecto claro con la patología mamaria maligna. Los estrógenos
también disminuyen el riesgo de fracturas osteoporóticas y de enfermedad
coronaria, mientras que los antic onceptivos orales aumentan el riesgo de
adenoma hepático, pero no se ha demostr ado que aument e el riesgo de
cáncer hepático.
P192 MIR 1997-1998
En la mujer, la etapa r eproductiva comprende el período que v a desde la
menarquia o f echa de la primer a menstruación hasta la menopausia, que
corresponde con la fecha de la última regla. La menopausia viene acompa-
ñada por una serie de cambios hormonales y físic os que se pr esentan, de
forma gradual, a lo largo de uno o dos años, constituyendo un período que
se conoce como perimenopausia. La edad a la que c omienzan a aparecer
todas estas alteraciones suele oscilar entre los 50 +/- 1,5 años.
Ginecología
En cuanto a los cambios físic os que apar ecen, conviene que r ecuerdes
que los más usuales c orresponden a alteraciones vasomotoras y que se
manifiestan, principalmente, como sofocos. Otros síntomas que pueden
aparecer son artromialgias, cefaleas, aumento de peso, dispareunia, pru-
rito vulv ar, prolapso ut erino e inc ontinencia, etc. En una fase ya más
avanzada podemos encontrar osteoporosis, HTA, arteriosclerosis, etc.
Vamos a analizar ahor a, de f orma un poc o más detallada, los cambios
endocrinos que vamos a encontrar, y que van a ser responsables del resto
de alteraciones.
• En la premenopausia, lo más c omún es que exista un aument o de
FSH, principalmente en la primera mitad del ciclo. Es común que este
fenómeno se acompañe de poliovulación. La LH, GnRH y estrógenos
suelen ser normales.
• En la posmenopausia, no suelen quedar folículos en el ovario, salvo
algunos primordiales resistentes. Desde el punto de vista hormonal
lo más característico es un aumento de la FSH y la LH, mientras que
los est eroides gonadales permanec en bajos . El estr adiol está des-
cendido; así, los niveles de estrona pueden mantenerse a expensas,
fundamentalmente, de su sínt esis en el t ejido graso periférico. Los
niveles de andrógenos no suelen modificarse.
Dado que en la base del síndr ome climatérico se encuentr a una car encia
hormonal, el únic o tr atamiento v erdaderamente útil es el tratamiento
sustitutivo, acompañado de una serie de medidas higiénico-dietéticas. Es
recomendable que te fijes en que los niveles hormonales no se correlacio-
nan directamente con la clínica y que , por consiguiente, no son un buen
indicador para decidir aplazar el inicio del tr atamiento.
Los sínt omas que mejor r esponden al tr atamiento son los sof ocos, la
sequedad vaginal, el insomnio, etc., si bien lo más eficaz es la pr evención
de las cardiopatías y la osteoporosis.
T21 Fisiología del embarazo
P169 MIR 2004-2005
El estriol se utiliza c omo marcador de bienestar f etal. Para su pr oducción,
es necesaria la int egridad del hígado y las supr arrenales del f eto. Para su
síntesis, inicialmente se ha de producir un precursor que es sulfatado y aro-
matizado en la placenta, pero la reacción de 16-alfa-hidroxilación es poste-
rior (en el ámbito hepático).
En cualquier caso, esta pregunta es mucho más difícil de lo que suelen exi-
gir en el examen MIR. Lo primordial es que recuerdes que es el FETO el que
produce el estriol, y que un desc enso de esta hormona suele implicar
algún tipo de anomalía (cr omosomopatías, por ejemplo, como sucede en
el síndrome de Down).
P014 MIR 2000-2001
En general, las pruebas de la función hepática en la mujer embar azada
están dentro de los límit es de la normalidad , pese a que algunas de ellas
pueden estar ligeramente alteradas.
Durante la gestación, la vesícula biliar suele estar atónica y dist endida, así
pues se v acía c on más dificultad . La bilis que c ontiene suele ser espesa,
existiendo mayor riesgo a padec er procesos litogénicos. Este hecho expli-
ca que enzimas, como la fosfatasa alcalina,estén moderadamente elevadas
durante el embarazo (respuesta 4 correcta). Sin embargo, sólo un pequeño
porcentaje de mujeres gestantes desarrolla colestasis, marcado prurito con
o sin ic tericia. En estas situaciones pat ológicas, la bilirrubina está elev ada
(respuesta 1 incorrecta).
Las transaminasas permanecen dentro de los rangos normales en la mujer
embarazada (respuestas 2 y 3 inc orrectas). La positividad de los anticuer-
pos anti-VHC indica la exist encia de una inf ección viral y, obviamente, no
puede considerarse normal.
En cuanto a las proteínas durante el embarazo, es preciso una elevada sín-
tesis de las mismas y un apor te suficiente de aminoácidos. El aumento de
la síntesis de insulina dur ante la gestación tiene mucho que v er con este
hecho, ya que favorece el paso de aminoácidos dentr o de las células . Para
ver c on más detalles las modificaciones que se pr oducen, fíjate en el
siguiente esquema:
P014 (MIR 00-01) Modificaciones analíticas dur ante la gestación
P031 MIR 1999-2000
El enunciado de esta pr egunta permite repasar algunas modificaciones
que se producen de modo fisiológico durante la gestación, como puedes
ver en la figura de la siguiente página.
• Hay un aumento progresivo de la c oncentración de pr ogesterona.
Esta hormona tiene un ef ecto miorrelajante sobre el músculo liso .
Este ef ecto, a escala gastr ointestinal, se tr aduce en la aparición de
reflujo gastroesofágico, pirosis y estreñimiento (respuesta 1 falsa).
• A escala renal, se ocasiona un aumento del flujo plasmático renal, lo
que pr oduce un aument o del filtr ado glomerular de hasta un 40%
(respuesta 2 correcta). Como consecuencia, aumenta la eliminación
urinaria de cr eatinina, urea y ácido úric o (con la c onsecuente dismi-
nución de sus niveles plasmáticos).
• El embarazo es un destacado estímulo para la secreción de prolac-
tina (respuesta 3 falsa). Este aumento tiene su base en las c oncen-
traciones cr ecientes de estrógenos . Recuerda que los estrógenos
tienen, además, un ef ecto periféric o bloqueando la acción de la
prolactina. En el momento del parto se produce un descenso brus-
Desgloses 491
Ginecologíaco de los estrógenos, permitiendo que la prolactina empiece a ejer-
cer su función. P219 (MIR 98-99) Concentraciones hormonales plasmáticas durante
la gestación

• En el apar ato cardiovascular, se genera un aumento del volumen

plasmático. Disminuyen las r esistencias v asculares periféricas por
acción de la pr ogesterona. Igualmente, la fr ecuencia car díaca se
eleva hasta un 15%-20%, si bien r ara vez supera los 100 latidos por
minuto (respuestas 4 y 5 falsas).

Repasa otras modificaciones fisiológicas que tienen lugar en el embar azo

en la tabla de la pregunta anterior.

P031 (MIR 99-00) Cambios fisiológicos durante la gestación

P175 MIR 1998-1999F

En el embar azo se gestan una serie de cambios car diocirculatorios que
conducen a una sobr ecarga que , si bien en una embar azada normal no
representa ningún riesgo , en cambio, en una car diópata puede r epresen-
tar un riesgo importante de agravamiento:

• Presión ar terial: desciende dur ante el primer y segundo trimestr e,

P219 MIR 1998-1999
La gonadotropina coriónica humana (HCG) es una gluc oproteína que
se detecta en sangre materna 8-9 días post ovulación e inmediatamente
después de la implantación. Sus niv eles aumentan pr ogresivamente
desde el inicio de la gestación , hasta alcanzar un máximo entr e la
semana 8ª-12ª.
A partir de la semana 14ª-18ª los niv eles comienzan a disminuir. Al final
del 2º trimestr e se obser va una caída del 90% de su c oncentración,
alcanzando niveles de meseta que se mantienen hasta el final de la ges-
tación.
ascendiendo después hasta valores similares a los de una no gestante.
• Frecuencia cardíaca: se eleva progresivamente con un máximo en la
semana 30,descendiendo posteriormente hasta la normalidad al final
de la gestación o en el puerperio .
• Volumen sanguíneo : aumenta desde el inicio c on valores mayores
entre las semanas 34-36. Como término medio el aument o oscila
entre un 25-45%.
• Tamaño del c orazón: puede c onllevar una discr eta hiper trofia del
músculo car díaco. La pr esión intr aabdominal lo elev a, lo desplaza
hacia delante y horizontaliza su eje. Todo ello desplaza el latido de la
punta por fuera de la línea medioclavicular y por encima del 4º espa-
cio intercostal.
• Auscultación: en un 15% apr oximadamente de las gestant es se aus-
culta un soplo sistólico de carácter funcional y un r efuerzo del segun-

492 Desgloses
Ginecología
do ruido pulmonar . Lo que nunca se puede c onsiderar fisiológico (ni
en una gestante ni en nadie) es un soplo diastólico que, en general, hay
que considerarlo patológico mientras no se demuestre lo contrario.
• ECG: desplazamiento del eje a la izquier da.
• Ritmo cardíaco: pueden aparecer ex trasístoles por acción neur ove-
getativa.
P182 MIR 1998-1999F
Durante el embar azo ocurr en múltiples cambios en el or ganismo de la
mujer, muchos de ellos responsables de su aumento de peso, aunque lógi-
camente es el c ontenido uterino el máximo r esponsable de dicho incr e-
mento. Actualmente, se acepta que la gestante ha de engordar a razón de
un kilo por mes.
P182 (MIR 98-99F) Evolución del tamaño uterino según la edad
gestacional
Un tema fundamental son las alteraciones del metabolismo de los hidratos
de carbono y de los lípidos . En la primera mitad del embar azo domina un
estado anabólico general, es decir, se favorece la lipogénesis y la sínt esis
proteica, con una t endencia hacia la hipogluc emia. En la segunda mitad ,
domina por el c ontrario un estado catabólic o por la acción antiinsulínica
del lactógeno placentario. Por tanto, la glucosa no pasará c on facilidad al
interior de la célula, favoreciéndose la hiperglucemia y lipólisis.
Parece lógic o, por la explicación ant erior, que la diabet es gestacional se
manifieste en la segunda mitad, por la insulinorresistencia. Por esto, el test
de screening (ingesta de 50 g de gluc osa v.o., con determinación basal y a
la hora) no ha de hac erse nunca ant es de est e período, siendo la semana
24 la fecha más idónea.
T22
Evaluación gestacional
P175 MIR 2007-2008
Una pregunta sencilla que podría acertarse por sentido común.
El estudio de un sangrado vaginal o el de un dolor pélvico agudo sería indi-
cación de estudio ec ográfico, para así filiar su causa (r espuestas 1 y 5
correctas). También sería útil par a confirmar la exist encia de enf ermedad
trofoblástica, puesto que ésta produce una imagen ecográfica característi-
ca (copos de nieve, respuesta 3 correcta). Otra de las posibles aplicaciones
sería el estudio de la edad gestacional, que puede estimarse sobre la base
de diversos parámetros biométricos fetales, como la longitud cráneo-cau-
dal (r espuesta 2 c orrecta). Sin embar go, la ec ografía no se utiliza (o al
menos no de f orma rutinaria) par a el diagnóstic o de embar azo en t oda
mujer con amenorrea (respuesta 4 falsa).
P178 MIR 2006-2007
La biopsia c orial se basa en la obt ención de v ellosidades c oriales por el
cuello uterino o vía tr ansabdominal. Obtiene directamente tejidos fetales
placentarios y los resultados genéticos pueden obtenerse en 48-72 horas.
Presenta mayor número de pér didas fetales. Es el mét odo que permit e el
diagnóstico más pr ecoz de cr omosomopatías c omo la trisomía del 21 y ,
consecuentemente, de elección si quer emos un diagnóstic o citogenético
prenatal ant es de las 12 semanas de gestación. Se r ealiza a par tir de las
ocho semanas de gestación.
P165 MIR 2005-2006
Pregunta muy difícil acerca de los indicadores ecográficos de cromosomo-
patías.
Preguntan qué respuesta no es un marcador ecográfico de cromosomopa-
tía. Los marcadores ecográficos sugestivos de cromosomopatía se pueden
dividir en:
• Primer trimestre: la translucencia nucal y el retraso, que no ausencia,
en la aparición del hueso nasal son mar cadores de síndr ome de
Down. Otros mar cadores son el higr oma quístic o (síndr ome de
Turner) y la in versión del flujo en el duc tus v enoso de Ar ancio (r es-
puesta 3 válida).
• Segundo trimestre: disminución de la longitud del fémur, la ectasia
piélica (síndrome de D own) (respuestas 2 y 4 válidas), estigmas del
SNC, malformaciones faciales (macroglosia, hendidura palatina), alte-
raciones de los anejos (ar teria umbilical única, alteraciones del volu-
men del líquido amniótico), etc.
La r espuesta que el M inisterio dio c omo válida fue la 5. Posteriormente,
anuló la pregunta posiblemente debido a que el mar cador de cromosomo-
patía es el retraso en la aparición y no la ausencia de hueso nasal, y a que en
caso de encontrar una ectasia pieloureteral unilateral, se mantiene la gesta-
ción a término, y al nacimiento se hace el estudio del diagnóstico diferencial.
Desgloses 493
Ginecología
Es necesario remarcar que la pr esencia de dat os sugestivos en la hist oria
clínica, alteraciones ec ográficas o de los mar cadores bioquímic os, hace
necesaria la r ealización de mét odos invasivos para el estudio de posibles
cromosomopatías.
P094 MIR 2003-2004
Pregunta muy fácil sobre métodos de valoración de bienestar fetal intraparto.
Las opciones 3 y 4 son mét odos de v aloración ant eparto. El r esto de las
opciones son posibilidades para utilizar durante el período de dilatación y
expulsivo, pero la opción 5 es el único parámetro bioquímico, así pues es la
mejor forma de diagnosticar un sufrimient o fetal, que es una situación de
acidosis.
P101 MIR 2003-2004
Pregunta de dificultad int ermedia sobr e screening prenatal de cr omoso-
mopatías.
De las opciones que nos pr esentan son mar cadores del primer trimestr e
las opciones 1, 3 y 4. Conviene destacar que la sensibilidad de la P APP-A y
B-HCG es del 65%,mientras que la sonoluscencia nucal se eleva hasta 72%.
P101 (MIR 03-04) Translucencia nucal detectada por ecografía
a las 12 semanas en un f eto con síndrome de Down
P260 MIR 2002-2003
La evaluación gestacional es un tema que hay que estudiar a fondo.
La biopsia corial es un método de diagnóstico prenatal invasivo que obtie-
ne muestras directamente de tejidos placentarios (vellosidades coriónicas)
por vía transabdominal o mediante el cuello ut erino. No es una técnica de
494 Desgloses
imagen (opción 1 inc orrecta). De los tr es métodos diagnósticos invasivos
(amniocentesis, funiculocentesis y biopsia c orial), ésta es la más pr ecoz y
también la de mayor riesgo de pérdida fetal. Se realiza en el primer trimes-
tre (opción 3 incorrecta) una vez superadas las ocho semanas, y al obtener-
se los resultados en sólo 48-72 horas, es la técnica de elección para obtener
un diagnóstic o cit ogenético pr enatal ant es de las 12 semanas (opción 2
incorrecta, opción 4 c orrecta), fecha en la que se puede ya r ealizar una
amniocentesis (opción 5 incorrecta).
P162 MIR 2001-2002
La determinación de alfaf etoproteína es un instrument o útil de screening
prenatal. Su medida en suero materno es un método de detección selecti-
vo, cuyo resultado anormal implica la nec esidad de realizar estudios diag-
nósticos más específicos, principalmente la amniocentesis.
Es producida por el f eto, desde donde pasa al líquido amniótic o (máxima
concentración en la semana 14) y al plasma mat erno (máxima concentra-
ción en la semana 32).
La det erminación de alfaf etoproteína en suer o mat erno ha de llev arse a
cabo entre las semanas 14 y 17 de gestación, debiendo corregirse su valor
en embarazadas diabéticas o fumador as. El valor obtenido debe c ompa-
rarse con los valores de referencia del mismo laboratorio y realizarse con la
misma técnica, siendo necesario conocer con exactitud la edad gestacio-
nal para una correcta interpretación de los resultados.
Los niveles de alfafetoproteína pueden ser indicativ os de patología, tanto
si están por encima como por debajo de los valores de referencia:
• Niveles disminuidos se asocian a ma yor riesgo de síndr ome de
Down, siendo la estimación más pr ecisa si se c ombina con la edad
materna.
Niveles elevados en suero materno se relacionan con aumento del
riesgo de pr esentar defectos de cierr e del tubo neur al (respuesta 5
correcta) y de otras anomalías fetales, tales como onfalocele, nefrosis
congénita, síndrome de Turner c on higr oma quístic o, obstrucción
intestinal o teratoma, entre otras patologías.
P178 MIR 2000-2001F
El eco-doppler es la medición del flujo sanguíneo , por la que se ev alúa la
velocidad de los hematíes en el int erior de la par ed del v aso. Así de esta
forma se ev alúa el estado de v asoconstricción del f eto y , por tant o, su
bienestar. Como prueba predictiva de patología fetal puede preceder en
semanas las alteraciones ecográficas y cardiotocográficas, ya que es valo-
rable desde la semana 16. Con el esquema de la página siguient e pode-
mos ver los signos que predicen el estado fetal.
P179 MIR 2000-2001F
Nos preguntan acerca de la evaluación gestacional por ecografía, que es el
mejor parámetro para datar la edad gestacional,más fiable que la fecha de
la última regla.
A continuación, de forma gráfica, se expone la mejor medida que se puede
Ginecología
P178 (MIR 00-01F) Ecografía obstétrica

• Confirma gestación intraútero Valora alteraciones del crecimiento fetal (CIR):

• Determina edad gestacional • Simétrico (tipo I): DBP/DA normal porque el
↑
• Valora morfologia uterina y numerador y el denominador están se produce
gestación múltiple por cromosomopatía o noxa antes de la 26ª
• Valora flujo sanguíneo del ductus semana
• Translucencia nucal • Asimétrico (tipo II): DBP/DA ↑
Braquicefalia Se produce por noxa tras 32ª semana

• Diagnóstico morfológico Edema nucal

- Biometría fetal (DPP, LF,
diámetro abdominal)
- Valoración de anejos ovulares
- Estigmas y malformaciones
(ej.? síndrome de Down)

Arteria umbilical única Dilatación pieloureteral

SÍNDROME DE DOWN ↑
Fémur corto (LF/DBP )

tomar dependiendo del trimestr e. La r espuesta c orrecta es el diámetr o

biparietal que desde la semana 13 a la 30 se c orrelaciona bien con el creci-
P197 MIR 2000-2001F
miento fetal, con un margen de err or de 1 semana arriba o abajo . En cam-
La obstrucción del sistema urinario se puede diagnosticar en la vida intrau-
bio, a partir de la semana 30 el err or aumenta a dos semanas.
terina mediante ecografía.

P179 (MIR 00-01F) CRL (longitud cr aneorraquídea) medida

La detección de eclasia pieloureteral unilateral en el feto con riñón contra-
por ecografía transvaginal en el primer trimestre
lateral normal y un volumen normal de líquido no constituye una indica-
ción para intervención prenatal ni tampoc o para la inducción pr ematura
del parto. Después de nacimien to se r epite el estudio ec ográfico para
confirmar los hallazgos pr enatales (por c onsiguiente, debe esper arse al
final de la gestación, respuesta 4 c orrecta. Lo mejor es r ealizar el primer
estudio ecográfico postnatal después del t ercer día de vida, porque la oli-
guria del recién nacido puede en mascarar la dilatación.

P182 MIR 1999-2000F

Las deceleraciones son descensos en la línea de base de más de 15 latidos
durante más de 15 segundos . Existen varios tipos, que te resumimos en la
tabla de la página siguiente.

En el caso que nos pr esentan, la pr esencia de c ontracciones fr ecuentes

asociadas a DIP II ha de hacer pensar en la presencia de sufrimiento fetal.
Sin embargo, la única maner a de hac er el diagnóstic o con fiabilidad es la
determinación del pH f etal. Por ello, es prioritario r ealizar una micr otoma

Desgloses 495
Ginecología
de sangre fetal para determinar el pH y así valorar el estado fetal. La actua-
ción post erior a seguir dependerá del gr ado de acidosis. Así, si el pH se
sitúa entre 7,20 y 7,25 se repetirá la determinación en 15-20 minutos y si el
que permite valorar la posible int errupción de la gestación o una t erapia
fetal intrauterina.

pH es menor de 7,20 es nec esaria la ex tracción f etal inmediata, normal- Para hac er el diagnóstic o de c erteza de la trisomía 21 es nec esario un
mente mediante una cesárea. estudio del cariotipo celular.

• Los niveles de alfafetoproteína (AFP) y la determinación de HCG son

P182 (MIR 99-00F) Tipos de deceleraciones en el registro marcadores que permiten sospechar la posible presencia de una tri-
cardiotocográfico fetal
somía 21, pero no hacer un diagnóstico firme (respuestas 4 y 5 falsas).

P034 (MIR 99-00) Técnicas de diagnóstico prenatal

Para obtener el cariotipo fetal se necesita un método diagnóstico invasivo.

P034 (MIR 99-00) Métodos diagnóstic os invasivos

P032 MIR 1999-2000

En este caso clínico se nos presenta una mujer que presenta amenorrea y
elevación de la beta-HC G. Con est os dat os, vamos a ir analizando cada
una de las opciones:

• La primer a opción a v alorar es la pr esencia de un embarazo. Sin

embargo, la demostración de que el út ero está vacío, en la séptima
semana de embar azo, ha de hac er pensar que la ev olución no es
“normal” (respuestas 1 y 2 falsa). No olvides que la ec ografía vaginal
es un mét odo muy sensible y precoz para el diagnóstic o de gesta-
ción (es capaz de detectar la vesícula gestacional a la quinta semana
y al embrión a la séptima).
• La presencia de un út ero no ocupado v a en contra del diagnóstico
de embarazo molar (respuesta 5 falsa). La mola hidatif orme cursa
con la imagen típica en “torbellino de niev e”. Además, los niveles de
beta-HCG estarían desmesur adamente alt os (2.500 mU/ml es un
nivel bajo para la edad de gestación).
• El aborto precoz (respuesta 3) cursa con una hemorragia en el pri-
mer trimestre y con una supresión de los niveles de beta-HCG, por lo
que también se puede descar tar.
• La r espuesta que mejor se adapta al caso clínic o es la gestación
ectópica de evolución asintomática (respuesta 3). Explica la ame-
norrea y es c ompatible con los niv eles de beta-HC G, elevados, pero
no tanto como en un embarazo (típico de la gestación ectópica).
P034 MIR 1999-2000
Fíjate en que, aunque el método más precoz es la biopsia de vellosidades
coriales (respuesta 2 correcta), en la actualidad tiende a ser poc o utilizada
debido a que presenta un número más elevado de complicaciones.
P037 MIR 1999-2000
La respuesta a esta pregunta requiere leer el enunciado con mucho cuidado:
• La técnica que permite el diagnóstico más precoz de una gestación
es la medición de beta-HCG en sangre. Fíjate en que la mayoría de los
tests de embarazo que se realizan en clínica se basan en la det ección
de beta-HCG en orina.
• La técnica que permit e hac er un diagnóstico de c erteza de modo
más precoz es la ecografía transvaginal.
Dado que la pregunta pide el método diagnóstico más precoz, la respues-
ta correcta es la β-HCG en sangre (respuesta 2 correcta).

En los últimos años se ha hecho posible eldiagnóstico prenatal precoz de • La β-HCG se empieza a det ectar a par tir del momento de la implan-
gran número de anomalías f etales. Este hecho es muy impor tante, puesto tación.

496 Desgloses
Ginecología
• La ecografía vaginal puede llegar a visualizar un sac o gestacional de
unos 2 mm de diámetro a los diez días postimplantación.
P037 (MIR 99-00) Historia natural del inicio de la gestación
Con respecto al resto de opciones, ten en cuenta que la frecuencia cardía-
ca fetal (respuesta 5) empieza a captarse hacia la semana 12 y los huesos se
ven en la radiografía (respuesta 4) hacia la semana 16. El tacto vaginal (res-
puesta 1) se emplea en el diagnóstic o y valoración del parto.
P255 MIR 1999-2000
Existen tres métodos invasivos para el diagnóstico prenatal: amniocen-
tesis, funiculocentesis y biopsia corial. Sus indicaciones y características se
resumen en la tabla de la pr egunta 34, MIR 99-00.
La amniocentesis precoz permite obtener información sobre alteraciones
cromosómicas si se r ealiza un cariotipo. El cariotipo es una f otografía del
P255 (MIR 99-00) Cariotipo de un paciente con trisomía 21
conjunto de cromosomas de un individuo , teñidos adecuadament e y
ordenados numéricamente y por par ejas. Permite diagnosticar anomalí-
as cromosómicas numéricas (trisomías, alteraciones de los cr omosomas
sexuales, monosomías, etc.) y, en algunos casos, anomalías estructurales no
microscópicas (grandes deleciones, transposiciones, etc.). Sin embargo, no
es capaz de detectar mutaciones pequeñas (lesiones puntuales o poligéni-
cas, expansiones de secuencias o daños generalizados al ADN).
Cuando una gestante ha estado expuesta a los rayos X, las posibles altera-
ciones f etales se deben a mutaciones pun tuales gener alizadas en el
ADN, que super an la capacidad de r eparación y que no son det ectables
por el cariotipo , lo que justifica que no se indique en esta situación (r es-
puesta 1 falsa). Del mismo modo, la teratogenicidad o las malformaciones
fetales inducidas por fármacos (litio, hidantoínas, respuesta 2 falsa) o infec-
ciones vir ales c ongénitas c omo la rubéola tampoc o son det ectadas por
esta técnica, pues no alt eran la macr oestructura cr omosómica, sino que
deterioran el material genético o los procesos de crecimiento celular.
Las indicaciones de realización de cariotipo, a par tir de los fibr oblastos
fetales obtenidos en una amniocentesis precoz, son:
• Edad materna superior a 35 años.
• Anomalías cromosómicas en gestación anterior.
• Progenitores portadores de defectos genéticos.
En definitiva, esta prueba v a dirigida, fundamentalmente, al diagnóstico
precoz de la trisomía 21 (la anomalía cromosómica más frecuentemente
Desgloses 497
Ginecología
observada en la clínica) cuy o riesgo de aparición se incr ementa progresi-
vamente con la edad de la madr e, especialmente a par tir de los 35 años .
Por eso, la edad materna es (respuesta 5 cierta) la indicación esencial para
la r ealización de un cariotipo f etal par a, en caso de que ef ectivamente
estuviera presente la citada trisomía, informar a los padr es y pr oponerles
una eventual interrupción del embarazo.
P177 MIR 1998-1999F
La clave de esta pregunta es la palabra certeza. Si sólo hablaran de precoz,
la respuesta sería las reacciones inmunológicas del laboratorio, refiriéndo-
se con ello a la determinación de la beta-HCG. Esta hormona puede detec-
tarse en suer o materno 24 días después de su última r egla, es decir, unos
diez días tras la ovulación. En orina tardaría unos 28 días aproximadamen-
te en detectarse.
Con los ultr asonidos clásic os, tendríamos que esper ar hasta la semana
cinco o seis par a visualizar el sac o gestacional. Con sonda vaginal podría-
mos evidenciar dicho saco alrededor del día 30.
Al hablar de certeza, claramente la ecografía vaginal es superior, dado que
localizamos el saco gestacional. Por el contrario, la beta-HCG puede positi-
vizarse en otras circunstancias fuera del embarazo, por ejemplo, en deter-
minados tumores ováricos. Serían, por tanto, falsos positivos.
A continuación se enumer an varios indicadores de embar azo en función
de su tiempo de aparición:
P177 (MIR 98-99F) Diagnóstico del embarazo según tiempo de amenorrea
P184 MIR 1998-1999F
Alrededor del 2% de los recién nacidos tienen una malformación importante.
La incidencia neta llega al 5% si se incluy en las malformaciones descubiertas
después de la niñez, como algunas de corazón, riñones, pulmones y columna
vertebral. Las malformaciones, sobre todo si son graves, son más normales en
los abortos espontáneos y pueden ser la causa del mismo .
Mediante la ec ografía podemos det ectar muchas de estas malf ormacio-
nes, la ma yoría de ellas en la que se r ealiza alr ededor de la 20ª semana.
Algunas se manifiestan de forma más tardía y no se ven hasta la ecografía
del tercer trimestre.
498 Desgloses
En general, se considera que las malformaciones cardíacas son las más difí-
ciles de detectar en el diagnóstico prenatal. Fundamentalmente se debe a
los fundamentales cambios que se pr oducen en la cir culación fetal tras el
nacimiento, pudiéndose considerar en el feto una situación normal y mani-
festándose como patología en el neonato. No obstante, en la ecografía del
segundo trimestre se presta especial atención al corazón fetal, visualizán-
dose los cuatro canales, comprobando la integridad de los tabiques, la sali-
da de los gr andes v asos, la c ontractilidad car díaca, etc. La aplicación del
doppler a la ec ocardiografía fetal ha supuesto un gran avance en el diag-
nóstico de este tipo de malformaciones.
P193 MIR 1997-1998
Se define un r ecién nacido con crecimiento intrauterino retardado (CIR) o
con bajo peso par a su edad gestacional, como aquel cuy o peso al naci-
miento es inferior al percentil 10. Podemos distinguir dos tipos de CIR:
• CIR simétrico: supone aproximadamente un 10-20% de los CIR.El RN
presenta una talla,peso y perímetro cefálico inferiores al percentil 10.
En est os niños el índic e ponder al (peso/talla3x100) r esulta normal.
Este tipo de r etraso del cr ecimiento acostumbra a ser secundario a
alguna alteración durante el período embrionario y f etal precoz, es
decir, durante la fase de cr ecimiento hiperplásico (por aument o del
número de células).
Entre las posibles etiologías, podemos destacar una serie de factores
intrínsecos o fetales y una serie de fac tores maternos:
- Factores intrínsecos: un 5-15% de los RN presentan alguna malfor-
mación, incluyendo los síndromes dismórficos; un 3% tiene antece-
dente de inf ecciones c ongénitas (principalment e vir ales); un 2%
presenta anomalías cr omosómicas (como puedes v er, de entre las
opciones que nos plant ea la pregunta, la infección congénita sería
la más usual).
- Menos frecuentes resultan las causas maternas, entre las que des-
tacamos la pr eeclampsia, HTA, enfermedades renales, DM con vas-
culopatía, malnutrición, tabaquismo, alcoholismo...
• CIR asimétrico: 70-75% de los casos de CIR. La inhibición del creci-
miento se pr oduce dur ante las últimas semanas de la gestación,
cuando el crecimiento es hipertrófico (por un aumento del tamaño
de las células). En estos niños existe mayor afectación del peso que
de la talla. El perímetro cefálico está r elativamente conservado, de
modo que estos niños tienen un aspecto desnutrido, delgados, con
una cabeza despr oporcionadamente gr ande y disminución de la
grasa subcutánea; los ór ganos abdominales también son peque-
ños.
Entre las causas enc ontradas destacan la disfunción plac entaria, el emba-
razo múltiple, el alcohol, el tabaco, etc. (estas últimas cuando actúan duran-
te el último trimestre).
En la v aloración pr enatal de est os niños es nec esario destacar que ,
mientras que en los CIR simétric os el c ociente perímetro cefálico/perí-
metro abdominal se mantiene , en el CIR asimétric o est e c ociente
aumenta.
Ginecología
A raíz de la r espuesta de esta pr egunta es int eresante que r ecuerdes que
la infección congénita más común es la producida por el CMV. P194 (MIR 97-98) Evaluación del registro cardiotocográfico

P194 MIR 1997-1998

El estudio de la fr ecuencia cardíaca fetal (FCF) c onstituye actualmente el
método más utilizado par a ev aluar el estado del bienestar del f eto.
Recuerda que la FCF es det ectable a partir de las ocho semanas de gesta-
ción. Ante un trazado de FCF han de analizarse cuatr o elementos:

• La FCF basal, que habitualmente está entre 120-160 lat/min.

• Variabilidad u ondulación de la línea de base , que da una idea del
estado del sistema nervioso autónomo.
• Ascensos o aceleraciones de la FCF , que son un signo de buen pr o-
nóstico.
• Desaceleraciones o descensos de la fr ecuencia de más de 15 lati-
dos dur ante más de 15 segundos . (Véase la figur a de la siguient e
columna).

Cuando los tr es primeros parámetros son normales , se habla de r eactivi-

dad fetal normal o RAF positiv o. Si alguno de ellos está alt erado, se deno-
mina RAF negativ o, y es indicación de r ealizar una prueba estr esante
(prueba de la oxitocina o prueba de Pose). Los criterios para valorar esta
prueba son los siguientes:

• Negativa: FCF normal, buena variabilidad, sin desaceleraciones.

• Positiva: DIP II en más del 50% de las c ontracciones o desaceleracio-
nes variables en más del 60%.
• Prepatológica: DIP II asociadas a hiperdinamia uterina, desaceleracio-
nes variables moderadas, disminución de la variabilidad.
• No concluyente: si no cumple los criterios anteriores.

La realización de esta prueba está contraindicada en casos de hemorragias

del t ercer trimestr e, antecedentes de c esárea clásica pr evia y casos c on
gran riesgo de prematuridad.

T23 Hemorragias del primer trimestre

P169 MIR 2008-2009

Se habla de aborto diferido cuando, durante varias semanas, se produce la
retención de una gestación no ev olutiva. Esta entidad puede pr oducir
complicaciones importantes, como una coagulación intravascular disemi-
nada por liberación de tromboplastinas placentarias, por lo que debemos
medir productos de degradación del fibrinógeno (PDFs, dímero D).

Clínicamente, como suc ede en el caso que nos pr esentan, hablamos de

aborto dif erido cuando det ectamos muer te embrionaria (o ausencia de
embrión, huevo huero) antes de que c omience un abor to en curso . Sería
entonces, como dice la opción 2, indicación de legrado.

Desgloses 499
Ginecología
Respecto al resto de las opciones:
• El latido car díaco debería v erse a par tir de las 6 semanas (ec ografía
transvaginal) o 7 semanas (ec ografía abdominal). Sea cual sea la v er-
dadera edad gestacional (8 o 12 semanas), no existe latido. Ante un
hallazgo como éste, carece de int erés corregir la f echa probable del
parto (respuesta 1) o medir periódicamente la beta-hCG (respuesta 3).
• El feto acardio es una posible c omplicación de la tr ansfusión entre
dos fetos, en un embarazo gemelar. Por otra parte, estemos en la 8ª o
en la 12ª semana, en este momento se habla ya de embrión, no de
feto. Esto iría en contra de la respuesta 4.
• La amenaza de abor to c onsiste en una metr orragia en la primer a
mitad de la gestación, a v eces ac ompañada de dolor hipogástric o
leve, clínica que nada tiene que ver con el caso que aquí nos presen-
tan (respuesta 5 falsa).
P176 MIR 2007-2008
La enf ermedad tr ofoblástica engloba una serie de entidades en las que
existe una pr oliferación anormal r elacionada con la gestación. Entre ellas,
se encuentra la mola hidatif orme (respuesta correcta 3), cuyas manifesta-
ciones clínicas son:
• Útero mayor del que corresponde al tiempo de amenorrea.
• Metrorragia.
• Aparecen con más frecuencia que en embar azos normales manifestacio-
nes como la hiperémesis gravídica, preeclampsia, alteraciones tiroideas…
• Las det erminaciones semanales de hC G r evelarán un ma yor incr e-
mento que el que se produce en un embarazo normal.
El diagnóstico se realiza con ecografía, que mostrará una imagen típica en
“copos de niev e”, que corresponde con las v esículas propias de esta enti-
dad. No se vería saco gestacional ni presencia de feto.
P259 MIR 2007-2008
Nos enc ontramos ant e una pacient e c on una hemorr agia del primer tri-
mestre que consulta por dolor abdominal inespecífico. Uno de los posibles
diagnósticos es el de embar azo ec tópico. Ante esta posibilidad , estaría
indicado r ealizar una ec ografía, que nos muestr a ausencia de v esícula
intrauterina. A escala anexial, se puede enc ontrar alguna imagen sugesti-
va, si bien en ocasiones no nos apor ta más inf ormación (como ocurre en
esta pregunta, donde no dicen nada al respecto).
En casos c omo éste, la determinación de HC G es impor tante. Dado que
el estado gener al de la pacient e es bueno y está hemodinámicament e
estable, podríamos plantearnos un seguimiento cada 48 hor as con HCG
y ec ografía. Sin embar go, esto no es posible , puesto que esta ac titud
conservadora exige unas cifras de beta-HCG inferiores a 1.000 mUI/mL, y
nos dicen que están en 3.000 (respuesta 1 falsa). Por este motivo, y dada
la estabilidad hemodinámica de la paciente, la actitud más correcta sería
la exploración laparoscópica (respuesta 2 correcta).
P166 MIR 2006-2007
Pregunta que hac e referencia a la mola hidatif orme, que consiste en una
proliferación excesiva del tr ofoblasto junto con edema de v ellosidades. El
500 Desgloses
curso clínico supone un embar azo con tamaño ut erino mayor que el que
corresponde por amenorr ea con metrorragia a par tir del 2º mes . La prue-
ba diagnóstica de elección es la ecografía, en la que se aprecia una imagen
característica en “copos de nieve” que corresponde a vesículas hidrópicas.
El diagnóstico de certeza nos lo da la anat omía patológica. El tratamiento
consta de dos partes: evacuación de la mola y seguimiento posterior de la
enfermedad. El tratamiento evacuador de elección es el legr ado por aspi-
ración. Debe evitarse la hist erectomía, dado que se tr ata de una mujer
joven nulípara.
P172 MIR 2006-2007
Entre los factores favorecedores de gestación ec tópica tenemos: los ante-
cedentes de gestación ec tópica, la cirugía tubárica pr evia, la enfermedad
inflamatoria pélvica, el DIU (aunque controvertido, disminuye los intraute-
rinos y aumenta r elativamente los ex trauterinos), endometriosis, ligadura
tubárica, infertilidad (posible obstrucción tubárica), técnicas de reproduc-
ción asistida... No se ha relacionado con la paridad.
P167 MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media acerca del embarazo ectópico.
Las hemorragias del primer trimestre son un tema bastante preguntado en
el MIR y que exige su c onocimiento. El diagnóstico diferencial se tiene que
realizar entre el aborto, la gestación ectópica y la enfermedad trofoblástica.
El aborto es la t erminación de la gestación ant es de la semana 20 , deno-
minándose pr ecoz o tar dío según ocurr a en las 12 primer as semanas o
entre la 12 y la 20, respectivamente. La causa más habitual son las anoma-
lías ovulares. Otras son los factores maternos, inmunológicos, etc. Hay que
distinguir entre la amenaza de aborto en la que menos de la mitad abor ta
y no hay daño fetal tras la amenaza, el aborto en curso, el aborto comple-
to en el que se han expulsado la totalidad de los restos y el incompleto. Hay
que tener en cuenta que el abor to es la hemorr agia del primer trimestr e
que con más frecuencia sangra abundantemente.
En la gestación ec tópica el signo car dinal es el dolor en anejo (dado que la
localización más frecuente es la ampular) ac ompañado de signos de gesta-
ción incipiente,siendo corriente un discreto sangrado oscuro intermitente. A
veces, puede debutar c on signos de perit onismo como consecuencia de la
rotura tubárica, pudiendo entrar en shock y causar la muerte de la paciente.
En cuanto a la enfermedad trofoblástica, la metrorragia suele aparecer a par-
tir del segundo mes de amenorr ea y se ac ompaña de un út ero de ma yor
tamaño al que corresponde al tiempo de amenorrea y de una elevación exa-
gerada de la β-HCG, hecho que no se observa en el caso que nos muestr an.
Por tanto, en este caso se ha de hac er el diagnóstico diferencial entre una
gestación incipiente, una gestación ec tópica o un abor to completo. Para
ello, usaremos la determinación seriada cada dos o tr es días de los niveles
sanguíneos de β-HCG, que nos permitirá diagnosticar una gestación ec tó-
pica si no se duplica (dur ante las primer as semanas de un embar azo nor-
mal las cifras se duplican cada dos días aproximadamente) o un aborto, en
el que los niv eles no aumentarían. En un embarazo con niveles en sangre
de β-HCG superior es a 1.000 mUI/ml se puede v er el sac o gestacional
intrauterino, y es, además, la prueba de elección par a el diagnóstic o de la
Ginecología
gestación ectópica, del aborto y de la enfermedad trofoblástica. Por consi-
guiente, la ecografía también sería imprescindible (respuesta 1 correcta).
La r espuesta 1 sería la ac titud a seguir ant e una amenaza de abor to. El
legrado ut erino es el tr atamiento de la enf ermedad tr ofoblástica y del
aborto incompleto, y las respuestas 4 y 5 son, respectivamente, uno de los
tratamientos y la prueba diagnóstica de confirmación (pero sólo se realiza
en caso de duda) de la gestación ec tópica. No obstante, lo primero sería
confirmar el diagnóstico (respuestas 2, 3, 4 y 5 incorrectas).
P095 MIR 2003-2004
Pregunta que se comenta en clase sobre el seguimiento de la enfermedad
trofoblástica.
Las opciones 1 y 2 son útiles par a el diagnóstic o de la enf ermedad trofo-
blástica y par a el diagnóstic o de su ex tensión, puesto que las metástasis
más frecuentes son las pulmonares.
La opción 4 es un marcador tumoral que se utiliza fundamentalmente en el
diagnóstico y seguimiento de los tumores de ovario y de la endometriosis.
El estriol (opción 5) es un esteroide de producción fetal que se utiliza en el
screening prenatal de cromosomopatías.
La determinación de beta-HCG es la forma de seguimiento de la enferme-
dad tr ofoblástica tr as su ev acuación, siendo inicialment e semanal hasta
tres v alores negativ os. Posteriormente, los c ontroles serán mensuales
hasta los 12 meses postevacuación.
P095 (MIR 03-04) S eguimiento de la enfermedad trofoblástica
P237 MIR 2002-2003
Caso clínico sencillo sobre la enfermedad trofoblástica gestacional.
Esta entidad, que engloba un grupo het erogéneo de lesiones, se produce
por una proliferación excesiva del trofoblasto. Se presenta, generalmente,
como una metr orragia a par tir del 2º mes en una gestación c on un út ero
mayor del esper ado. Cuando en un caso clínic o nos hablen de un út ero
con un tamaño más gr ande del c orrespondiente a su edad gestacional,
hemos de pensar en un embarazo gemelar o en enfermedad trofoblástica.
La ecografía es el mét odo diagnóstico de elección, pero el diagnóstico de
certeza sólo lo da el estudio anatomopatológico tras el legrado por aspira-
ción, que es el tratamiento de elección.
La enfermedad trofoblástica engloba varios cuadros:
• Mola parcial: se observa al feto junto con una mezcla de vellosidades
normales y edemat osas (opción 2 inc orrecta); suelen ser triploides
XXY.
• Mola completa: no existen partes fetales ni invasión del endome-
trio (opción 3 c orrecta); ambos cr omosomas X pr oceden del
padre.
• Enfermedad trofoblástica persistente: la mola invasora y el c oriocar-
cinoma no pueden diagnosticarse en ausencia de in vasión del mio-
metrio (opciones 1 y 5 inc orrectas); en ambas entidades ha y reten-
ción de t ejido molar y , consecuentemente, los niveles de β-HCG no
disminuyen tras ocho semanas desde la evacuación.
• El tumor tr ofoblástico del lecho plac entario es un tipo par ticular de
enfermedad tr ofoblástica c ompuesto por tr ofoblasto int ermedio,
pudiendo infiltrar endometrio y miometrio (opción 4 inc orrecta). En
muchos casos es benigno, pero en un 10-15% de ocasiones tiene un
comportamiento maligno.
P161 MIR 2000-2001
La gestación ectópica es aquella que se implanta fuera de la cavidad endo-
metrial. La localización donde más fr ecuentemente asienta el embar azo
extrauterino es la porción ampular de la tr ompa de Falopio, siguiéndole
en frecuencia fimbrias, intersticio, ovario y cavidad abdominal.
P161 (MIR 00-01) Localizaciones de la gestación ectópica
Desgloses 501
Ginecología
P175 MIR 1998-1999
El aborto es la int errupción del embar azo, intencionada o no, antes de la
semana 20 desde el primer día de la última menstruación. Se habla de
aborto precoz, cuando ocurre antes de la semana 12 (80% de los casos), y
tardío, cuando tiene lugar de la 12 a la 20 semana.
La paciente de nuestra pregunta ingresa actualmente por clínica compati-
ble c on un abor to en curso en la semana 18 de la gestación. Así pues ,
hablamos de abor to tar dío, que ev oluciona a un aborto c onsumado
incompleto. Tiene, además, el antecedente de otro aborto tardío anterior.
Este dato ha de hacerte pensar inmediatamente en la posible existencia de
una insuficiencia cervical, pues recuerda que ésta es la causa más frecuen-
te de aborto tar dío. Este diagnóstic o se apo ya también en el hecho de
que la paciente ingresa ahora por un segundo aborto que, además, es más
temprano que el anterior, lo cual te lleva a pensar que los mecanismos de
contención de la gestación pueden estar alt erados.
La insuficiencia cervical para mantener el c ontenido uterino se pone
de manifiesto, por lo común, a partir del segundo trimestre y conduce a
la dilatación pr ogresiva e indolor a o c on mínimo dolor del cér vix, pro-
trusión de las membr anas o vulares, con r otura de éstas o expulsión
completa del sac o gestacional. Nuestro caso se c orresponde c on ello ,
pues nos dicen que la gestante tiene dolor hipogástrico leve sin hemo-
rragia, y en la explor ación se apr ecia cérvix dila tado y bolsa ín tegra
prominente.
P175 (MIR 98-99) Insuficiencia c ervical
502 Desgloses
Las causas de la insuficiencia c ervical pueden ser c ongénitas (desarr ollo
anormal) o adquiridas, por traumatismos del cérvix (dilatación excesiva, etc.).
La frecuencia real no está bien establecida. Sin embargo, la frecuencia de
cerclajes para corregir la insuficiencia c ervical durante la gestación oscila
entre cinco y diez de cada 1.000 gestantes. Por otra parte, se considera que
el 20% de los abortos del segundo trimestre son debidos a una insuficien-
cia cérvico-ístmica, sola o asociada a anomalías uterinas.
P183 MIR 1998-1999F
Se denomina abor to a la int errupción del embar azo antes de la semana
20 de gestación, o bien a la expulsión de un embrión o f eto c on peso
menor de 500 g. Será precoz o tardío según se produzca antes o después
de la semana 12, respectivamente.
Respecto a la etiología, su causa más frecuente es, dentro de las conocidas,
las alt eraciones o vulares, representando las anomalías cr omosómicas un
60% de ellas. Parece ser la trisomía 15 la cromosomopatía más prevalente.
El aborto se manifiesta clínicamente, en general, como una metrorragia en
el primer trimestre del embarazo; de hecho, cualquier hemorragia vaginal
durante est e período ha de catalogarse c omo amenaza de abor to hasta
que se demuestre lo contrario. En otras ocasiones, la paciente refiere dolor
abdominal tipo “contracciones sin sangr ado”, debiendo sospecharse tam-
bién amenaza de aborto, descartando previamente otras etiologías.
En la siguient e tabla puedes obser var las distintas fases en las que se
puede encontrar un aborto.
P183 (MIR 98-99F) Diagnóstico diferencial de los tipos de abor to
Hemorragias del tercer
trimestre T24
P168 MIR 2008-2009
Una pregunta sencilla, que se responde fácilmente con el cuadro de diag-
nóstico diferencial que apar ece en el M anual CTO, sobre las hemorr agias
del tercer trimestre.
• Los dat os de malestar f etal irían en c ontra de una plac enta pr evia,
donde no suelen afectarse el estado materno ni el fetal (respuestas 2
y 5 falsas).
Ginecología
• En la rotura de vasa previa, el dato típico sería un sangr ado coincidente
con la rotura de la bolsa,que aquí no mencionan. Por otra parte, no enca-
ja el dato del cese de la dinámica uterina (respuesta 4 falsa).
P165 (MIR 06-07) Diagnóstico diferencial entre las hemorragias
del tercer trimestre

• En un abruptio placentae, el útero está hiper tónico, de consistencia muy DPPNI Placenta previa Vasos previos Rotura uterina Desgarro del canal
Comienzo Brusco Lento Brusco coincide Brusco, antes o Tras salida
aumentada, por lo que no sería lógico encontrar un descenso de la diná- con anmiorrexis durante el parto del feto
mica uterina. Por otra par te, tampoco se habla de un sangr ado oscuro,
Sangrado Escaso, Rojo, líquido amniótico, Hemorragia vaginal, Rojo
dato muy típico. oscuro abundante teñido de sangre variable, shock cuantía
discontinuo hipovolémico variable
recidivante, hemoperitoneo
En cambio, existen varias razones a favor de la r espuesta 3, la rotura uteri- tendencia a
coagular
na, que sería la solución correcta:
Estado Malo Bueno Bueno Muy malo (shock) Bueno
general Dolor intenso
• El antecedente de cesárea aumenta mucho el riesgo. De hecho, en algu- materno
nos países, una cesárea previa se c onsidera indicación de nuev as cesá- Estado fetal Afectado, No afectado, Sufrimiento fetal Muy afectado, Bueno
riesgo de riesgo de elevada alta mortalidad
reas en partos posteriores, para evitar esta complicación. anorexia, prematuridad mortalidad
• La exploración uterina también sugier e una r otura, ya que el ór gano está muerte (la sangre es de
origen fetal)
adinámico,aparte de que el feto se palpa por encima del estrecho superior.
Dolor Sí No No Sí Variable

En este caso, no presenta dolor, que es uno de los dat os más típicos de la Tono uterino Hipertonía, Normal Normal Atonía Normal
tetania
rotura uterina. No obstante, dado que nos insisten en que estamos usando
anestesia epidural, no es raro que falte este dato. Asociaciones - Preeclampsia - Embarazo Insercción Cicatriz uterina: la Parto
- HTA múltiple velamentosa dehiscencia de instrumental
- Polihidramnios - Cicatriz uterina del cordón la cesárea anterior Macrosomia
- Cortedad de - Multiparidad es la causa más fetal
P174 MIR 2007-2008 cordón - Tabaco frecuente
- Déficit de - Edad avanzada
ácido fólico
Las hemorragias del t ercer trimestre son un capítulo fundamental dentr o - Alcohol, tabaco
del bloque de Obstetricia. Esta pregunta podría considerarse de dificultad multiparidad

media-baja, al ser directa y sobre un tema habitual. Diagnóstico Clínico (más Ecografía trans- Sospecha: vasos Se palpan las partes
importante) abdominal o que laten en la fetales, cese de la
Ecografía transvaginal bolsa amniótica dinámica uterina
La etiología del abruptio placentae (desprendimiento prematuro de la pla-
Tratamiento Cesárea Oclusiva total: Cesárea urgente Cesárea, urgente
centa normalmente inserta) es poco conocida, pero se ha asociado con los urgente cesárea + reparar/
siguientes factores: (si feto muerto En el resto: histerectomia
vía vaginal) parto vaginal
si posible
• Multiparidad. Es más fr ecuente en multípar as que en nulípar as (res-
puesta 2 correcta).
• Edad: es más usual en mayores de 35 años. P169 MIR 2005-2006
• Enfermedad vascular: la preeclampsia predispone claramente a esta
complicación, sobre t odo cuando exist e enf ermedad v asculorrenal Pregunta fácil sobre la que se insiste en clase.
subyacente (diabéticas, nefrópatas, hipertensas).
• Traumatismos: a veces, se asocia a un traumatismo o al antecedente de La coagulación intravascular diseminada (CID) es una alteración fisiopa-
amniocentesis. También se ha r elacionado con la rápida r educción del tológica sistémica, trombohemorrágica, que se manifiesta en algunas
tamaño uterino al romperse la bolsa amniótica en un polihidr amnios. situaciones clínicas bien definidas y que se ac ompaña de alt eraciones
• Déficit de ácido fólico. de labor atorio que indican ac tivación de pr ocoagulantes, activación
• Tabaquismo, alcohol, cocaína. fibrinolítica, consumo de inhibidores de la coagulación y evidencias bio-
• Hipofibrinogenemia congénita. químicas de daño o fallo or gánico.

P165 MIR 2006-2007 P169 (MIR 05-06) Etiología de la CID en el embar azo

En esta pregunta te están describiendo un caso típic o de rotura de vasa

previa, cuadro de c omienzo brusco que c oincide con la amniorr exis de
expulsión de líquido amniótico teñido de sangre con buen estado gene-
ral materno, y sufrimiento fetal con elevada mor talidad. El tono uterino
acostumbra a ser normal y no exist e dolor. Recuerda su asociación c on
inserción velamentosa de cordón. No olvides que dentro de las hemorra-
gias del tercer trimestre no es de las causas más c orrientes. La sospecha
diagnóstica es la c onstatación de vasos que laten en la bolsa amniótica,
y el tratamiento se basa en la c esárea urgente dados los signos de sufri-
miento fetal.

Desgloses 503
Ginecología
Los accidentes obstétricos son eventos que tienen asociación habitual con
CID, siendo el abruptio o desprendimiento prematuro de placenta la causa
más fr ecuentemente in volucrada (r espuesta 4 c orrecta). La embolia de
líquido amniótico con CID es el más catastrófic o de los accident es obsté-
tricos, y se caracteriza por la aparición aguda de insuficiencia r espiratoria,
colapso circulatorio y CID . En el despr endimiento prematuro de plac enta
normoinserta con CID, sustancias placentarias o tisulares, incluyendo trom-
boplastina, penetran a la cir culación uterina y posteriormente a la cir cula-
ción sistémica, activando el sistema de la coagulación. En el feto muerto in
utero, la incidencia de CID se apr oxima a un 50% si ést e está retenido más
de cinco semanas.
Los signos más destacados son púrpura y petequias;menos frecuentemente,se
observan bullas hemorrágicas,cianosis distal y a veces gangrena. Los pacientes
con CID crónica, generalmente desarrollan hemorragias de pequeña cuantía u
ocultas y trombosis difusa en vez de hemorragias fulminantes.
Los datos de laboratorio utilizados para el diagnóstico de CID son la medición
de los productos de degradación del fibrinógeno/fibrina (PDF), el tiempo de
protrombina, la concentración de fibrinógeno y el recuento plaquetario.
El principal esfuerzo terapéutico ha de estar enfocado a tratar la enfermedad
de base que origina la CID . En pacientes obstétricas, la eliminación del fac tor
desencadenante mejora en forma dramática el cuadro hemostático. Cuando
existe evidencia clínica de trombosis, la terapia con heparina puede ser útil.Si
existe depleción significativa de factores de coagulación e inhibidores,la tera-
pia de r eemplazo con plasma fr esco congelado puede r educir el riesgo de
hemorragia.
P170 MIR 2005-2006
Pregunta muy fácil de un t ema que se estudia ampliamente en clase.
Las hemorragias del tercer trimestre son un tema relativamente fácil y pre-
guntado en el MIR.
Dentro del diagnóstico diferencial de las hemorragias del 3er trimestre dis-
tinguimos dos grupos: en las que lo que predomina es el sangrado con un
buen estado materno (placenta previa y rotura de vasos previos) y aquellas
que se acompañan de dolor uterino (abruptio y rotura uterina).
En este caso ha y dolor pr edominante sobre la metr orragia, pero nos dic en
que hay un aumento del tono uterino, lo que nos hace orientar nuestro diag-
nóstico hacia el abruptio y no hacia la rotura uterina (repuesta 3 correcta).
El tr atamiento del abruptio se basa en la t erminación de la gestación lo
antes posible, utilizando, como regla general, la cesárea urgente, aunque
prefiere utilizarse la vía v aginal si el f eto ya está muer to y las c ondiciones
maternas lo permiten.
En cuanto a las posibles c omplicaciones del abruptio, es esencial r eseñar
que es la causa más c omún de CID en el embar azo, y que ésta puede cau-
sar la muer te mat erna. Otras c omplicaciones son la insuficiencia r enal
aguda, el útero de Couvelaire y la embolia de líquido amniótico, que es rara
pero grave.
504 Desgloses
El signo guía de la infección en la embarazada es la fiebre. En este caso no
se nos dic e que esté pr esente y, por el c ontrario, nos cuentan un cuadr o
típico del abruptio (respuesta 4 incorrecta).
P163 MIR 2001-2002
Nos plantean un caso clínico de una hemorragia del tercer trimestre, que ha
comenzado en el moment o de la amniorr exis, acompañada de signos de
grave sufrimiento fetal. Todo ello c orresponde a una r otura de v asa previa
(opción 5 c orrecta). Se trata del sangr ado de v asos umbilicales que cruzan
por delante de la pr esentación de forma anómala, para después introducir-
se en el c ordón. En el moment o de la amniorr exis, y c oincidiendo c on la
expulsión de líquido amniótic o, se gener a una hemorr agia de sangr e r oja
acompañada de gran sufrimiento fetal, que conlleva alto riesgo de mor tali-
dad fetal. Ha de sospecharse cuando se ven vasos latir en la bolsa amniótica,
y el tratamiento es la c esárea urgente (si ya se ha pr oducido la amniorrexis
se debe terminar el parto por la vía más rápida posible).
Vamos a repasar el resto de las opciones, pues en ocasiones puede ser difí-
cil identificar la causa de la hemorr agia:
• Placenta previa: es la causa más usual de hemorr agia del tercer tri-
mestre. Se trata de sangre roja, abundante, discontinua, recidivante
e indolora, con escasa afectación fetal (opción 1 incorrecta), excep-
to en casos de gr an par to de la plac enta o hipo volemia mat erna
mantenida.
• Desprendimiento pr ematuro de plac enta normalment e inser ta
(DPPNI): es la segunda causa en fr ecuencia de hemorragia del tercer
trimestre. Inicialmente, no hay afectación fetal ni materna; el sangra-
do vaginal puede ser oscuro, escaso o quedar retenido como un coá-
gulo, siendo el útero hipertónico y doloroso a la palpación (opción 2
incorrecta). (Véase la figura de la página siguiente).
• La lesión del cérvix se manifiesta como una hemorragia en el pospar-
to, que persist e incluso c on buena c ontracción ut erina (opción 3
incorrecta).
• El síndrome HELLP (ver comentario de la pregunta 161, MIR 01-02) es
una complicación de la pr eeclampsia, lo que no c orresponde con el
caso planteado (opción 4 incorrecta).
P177 MIR 2000-2001F
La aplicación de los ultr asonidos en el diagnóstic o de la localización pla-
centaria y su ev entual inserción anómala ha desplazado prác ticamente a
las otras técnicas (plac entografía indirecta, respuesta 1 falsa, localización
gammagráfica, respuesta 3 falsa).
La ec ografia tr ansabdominal o tr ansvaginal es rápida, inocua, falta de
molestias para la madr e y su indiscutible pr ecisión diagnóstica la posicio-
nan como la prueba ideal para el diagnóstico de placenta previa respuesta
5 correcta.
Para el diagnóstico ecográfico de placenta previa es necesaria la identifica-
ción del orificio cervical interno y su relación con la placenta.
• Se pueden cometer errores diagnósticos por las siguientes razones:
• Edad gestacional, más falsos positivos en 2º trimestre.
• Más fácil diagnóstico en oclusiva total que en marginal.
Ginecología
P163 (MIR 01-02) Abruptio placentae
La placenta que se inser ta en la car a anterior del út ero se visualiza mejor
que la que lo hace en la cara posterior, debido a que la cabeza fetal dificul-
ta el paso de los ultrasonidos.
P165 MIR 2000-2001
En esta pregunta nos cuentan claramente el caso clínico de un DPPNI.
Es la segunda causa más habitual de hemorragia del tercer trimestre tras la
placenta previa. Ambos cuadros han sido muy pr eguntados en el MIR, de
modo que es fundamental saberlos distinguir . El abruptio produce dolor
hipogástrico, posteriormente abdominal difuso, hipertonía uterina, afecta-
ción importante del estado gener al materno, llegando incluso a una c oa-
gulación intravascular diseminada, shock y sufrimiento fetal. La placenta
previa produce una hemorragia indolora, intermitente a lo largo de varios
días, sin afectación del estado general materno y, a no ser que se vea com-
prometido el int ercambio placentario por un gr an gasto de la plac enta o
importante hipovolemia materna, el feto también suele estar bien.
En la tabla de la pregunta 165, MIR 06-07, aparecen comparados otros cua-
dros que han apar ecido en el examen c on menor fr ecuencia, pero que
pueden hacerlo en cualquier moment o, de modo que es int eresante que
les dediques algo de atención.
P176 MIR 1998-1999F
El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o abruptio placen-
tae es la causa más habitual de CID de origen obstétric o. Para el diagnóstico
de dicha complicación es necesario demostrar un recuento plaquetario dis-
minuido (tr ombopenia), el c onsumo de los fac tores de c oagulación y el
Feto muerto por abruptio. Obsérvese gran hematoma placentario.
aumento de los PDF. Esta patología hay que sospecharla ant e una gestante
en el t ercer trimestr e que c omienza c on sangr ado v aginal, en gener al no
muy abundante y oscur o, acompañado de dolor abdominal. En la explor a-
ción encontraremos un útero hipertónico que no se r elaja adecuadamente
entre las contracciones, la metrorragia mencionada y mayor o menor afecta-
ción fetal dependiendo del volumen placentario desprendido de su lecho.
El diagnóstico diferencial más importante que hay que hacer ante un san-
grado genital en el tercer trimestre del embarazo es el de placenta previa.
En este caso, el sangrado acostumbra a ser más ac tivo, de sangre roja, no
motiva dolor abdominal, tiende a t ener un carác ter intermitente y el ries-
go maternofetal es mucho menor. Ante la duda, es la ecografía el método
ideal para diferenciarlos, visualizándose en el abruptio el desprendimiento,
con o sin hemat oma retroplacentario, y en la plac enta previa la situación
excesivamente cercana de la misma al orificio c ervical interno.
T25
Alteraciones de los anejos ovulares
P168 MIR 1998-1999
Esta pregunta muestra un caso típic o de acretismo placentario. A conti-
nuación te explicamos en qué consiste para que lo tengas claro. La placen-
ta acr eta resulta de la fijación de las v ellosidades c oriales dir ectamente
sobre el miometrio debido a un def ecto en la f ormación de la decidua.
Cuando las vellosidades no sólo se adhier en al miometrio, sino que pene-
tran en él, se habla de placenta increta, mientras que si alcanzan la serosa
Desgloses 505
Ginecología
(peritoneo) o incluso si penetr an en la ca vidad peritoneal, se trata de una
placenta percreta. A su v ez, la placenta acreta puede ser t otal o par cial,
según el área de crecimiento anómalo de las vellosidades existentes.
P168 (MIR 98-99) Tipos de inserción placentaria
La causa principal de esta alt eración plac entaria es un desarr ollo insufi-
ciente de la decidua, favorecido por la exist encia de lesiones y cicatric es
endometriales y ut erinas secundarias a legr ados, inflamaciones, cirugía
uterina pr evia, miomas submuc osos, etc. Estos fac tores explican que el
cuadro se presente con más frecuencia en mujeres multíparas, si bien su
incidencia global es muy baja (inferior a 1 de cada 1.000 partos). La placen-
tación en el segment o inferior uterino (placenta previa) puede fa vorecer
también la f ormación de una placenta acreta, dada la peor decidualiza-
ción que experimenta dicha zona.
Clínicamente, el cuadro se caracteriza por una falta de desprendimiento
placentario en el alumbr amiento, acompañado o no de una hemorr agia
más o menos pr ofusa. Los intentos para el despr endimiento normal de la
placenta resultan inútiles, especialmente si se trata de una placenta acreta
total, existiendo el riesgo de provocar una inversión uterina en tales casos.
Una placenta acreta total o completa no provoca hemorragias, porque
queda adherida, pero si es par cial puede causar sangr ados abundantes,
ya que la par te normal de la plac enta se despr ende, y el miometrio no
puede c ontraerse lo suficient e c omo par a ocluir los v asos plac entarios
abiertos.
En la mitad de las pacient es que sufren hemorragias postparto aplazadas
aparecen fragmentos placentarios al legrar el útero.
506 Desgloses
El tratamiento de la placenta acreta puede ser variable en función de la
severidad del cuadro:
• Esperar el desprendimiento espontáneo de la plac enta o restos pla-
centarios.
• Realizar masaje uterino.
• Incrementar, con mucha cautela, la dosis de oxitocina.
• Extracción manual (debe hacerse con urgencia en caso de hemorr a-
gia abundante), tras lo cual debe procederse al raspado del útero con
una legra.
• Histerectomía en caso de placenta acreta muy extendida.
En cualquier caso , no se ha de olvidar un tr atamiento de sopor te,
teniendo en cuenta la posibilidad de r equerimiento de tr ansfusión(es)
sanguínea(s).
El acretismo placentario es, como has podido c omprobar, una causa de
hemorragia postparto. Aparece en el 5-8% de los partos, siendo la prime-
ra causa de transfusión obstétrica.
Otras causas de hemorragia postparto son:
• Atonía uterina (50%): el miometrio no se contrae y no forma las liga-
duras de Pinar d, con lo que los v asos desgarrados por el despr endi-
miento placentario persisten abiertos.
• Lesiones del canal del par to (20%):
- Útero: la rotura uterina es r ara, siendo la dehisc encia de la c esárea
anterior la causa más frecuente. Cursa con mala contracción uterina.
- El resto de lesiones del canal del par to producen hemorragia que
persiste aún con buena contracción uterina.
• Retención placentaria (5-10%), lo hemos comentado anteriormente.
• Coagulopatías: abruptio, aborto diferido, embolia de líquido amnióti-
co, sepsis, preeclampsia y gr andes transfusiones. A veces, en la enf er-
medad de von Willebrand o en la trombocitopenia autoinmune.
• Inversión uterina: prolapso del fondo uterino a tr avés del cér vix,
generalmente debido a una excesiva tracción del cordón umbilical
antes del alumbramiento completo. El riesgo principal es la hemo-
rragia.
T26
Gestación múltiple
P165 MIR 2004-2005
Las preguntas de genética siempr e resultan difíciles, pero no has de dejar
de estudiar las preguntas de los últimos exámenes, porque su presencia en
el MIR va en aumento.
Existen dos tipos de embar azo gemelar: dicigótico (70%) y monocigótic o
(30%). Los gemelos monocigóticos son genéticamente idénticos. Entre los
monocigóticos, algunos nacen unidos en grados muy diversos, desde una
pequeña conexión superficial hasta compartiendo órganos vitales. La divi-
sión de los embriones de los gemelos independientes se produce durante
Ginecología
los diez días siguientes a la fecundación. En cambio, en los gemelos unidos
se produce más tar díamente, cuando el disc o embrionario ya está f orma-
do. Por eso, la división será incompleta, y al nacimiento se manifiesta como
una conexión anatómica entre los dos gemelos.
P238 MIR 2002-2003
Las preguntas sobre tocología cada vez toman mayor protagonismo en el MIR.
La gestación gemelar se asocia c on un aument o de la morbimor talidad
materna y fetal (sobre todo por la prematuridad), así como a una alta tasa
de complicaciones. La más c omún es la amenaza de par to pretérmino, y
se debe a la sobr edistensión uterina y al polihidr amnios. Hay más riesgo
de abor to, hiperemesis, preeclampsia, crecimiento disc ordante de los
gemelos, rotura pr ematura de membr anas, malformaciones c ongénitas,
abruptio o patología del cordón, y por eso han de ser considerados emba-
razos de alto riesgo. Algunas de estas complicaciones son más frecuentes
en los gemelos monocoriales (aborto, polihidramnios, crecimiento discor-
P174 (MIR 00-01F) Algoritmo de decisión en embarazos gemelares
dante o prolapso del cordón), pero la que aparece de forma casi exclusiva
en estas gestaciones es la transfusión feto-fetal (opción 1 correcta). Ésta se
produce por la exist encia de anast omosis v asculares anormales entr e
ambos gemelos, de forma que uno de ellos se comporta como feto trans-
fusor (y desarr olla anemia y CIR) y el otr o como feto transfundido (es un
feto pletórico, policitémico, que puede incluso desarr ollar una insuficien-
cia cardíaca de alt o gasto). En casos ex tremos, el sistema circulatorio del
feto transfundido adquiere tal predominio, que el otro feto puede llegar a
quedar acardio.
P174 MIR 2000-2001F
Esta cuestión clínica pr etende valorar si c onocemos el manejo del par to
del embarazo gemelar. Una de las primer as cuestiones a v alorar es si son
gemelos biamnióticos o monoamnióticos, y la edad gestacional para cono-
cer la madurez fetal. La paciente está de parto con una dilatación de 5 cm.
La decisión de c esárea o no , se det ermina en una gestación monoc orial
biamniótica dependiendo de la posición de cada uno de los gemelos
según el siguiente esquema.
Desgloses 507
Ginecología
La respuesta 2 es la correcta, porque la situación de los gemelos es favora-
ble en un embarazo gemelar, monocorial y biamniótico. Si fuese mono-
amniótico debido al considerable número de complicaciones que pueden
aparecer: prolapso de cordón al romper la bolsa, colisión de ambos geme-
los en el canal del par to, etc, se practica la cesárea.
P163 MIR 2000-2001
La transfusión feto-fetal es una de las principales causas de cr ecimiento dis-
cordante en el embar azo gemelar. Para que est o ocurra, es necesario que la
placentación sea de tipo monocorial y que se desarrollen anastomosis vascu-
lares entre ambos fetos, dando lugar a un feto transfusor y otro trasfundido.
P163 (MIR 00-01) Circunferencias abdominales en un síndrome
de transfusión feto-fetal en gemelos con retardo de crecimiento
en feto transfusor
contracciones uterinas en diez minutos, con nulas o escasas modificaciones
cervicales, y con rotura o no de membranas, en una gestación de menos de
37 semanas. En el caso clínico que nos ofrecen, la paciente presenta un cér-
vix de 3 cm de longitud y fibronectina negativa. Esto indica que, a pesar del
antecedente de par to pretérmino y las c ontracciones uterinas frecuentes,
no es obligada la presencia de amenaza de parto (opción 1 incorrecta). De
hecho, si te fijas las opciones 2 y 3 r espaldan esta idea. Si recuerdas ya ha
caído otro año que la fibronectina fetal es un marcador fiable de amenaza,
con lo cual si es negativ o no hemos de sospecharlo (opción 2 v erdadera).
En cuanto a la longitud c ervical, entre las semanas 12-36 son v alores nor-
males entre 4+/-1,2 cm. Son las longitudes inf eriores a 3 cm las que supo-
nen riesgo de par to pretérmino (opción 3 verdadera). No obstante, y dado
el antecedente de par to pretérmino en un embar azo anterior y como nos
hallamos en una situación incier ta (opción 5 v erdadera), se ac onseja la
administración de est eroides par a la madur ación pulmonar f etal por
encontrarnos antes de la semana 35 de gestación (opción 4 v erdadera).

P168 MIR 2005-2006

Pregunta difícil acerca del parto pretérmino.

El par to pretérmino es un t ema que ha sido poc o preguntado en el MIR,

pero del cual conviene tener algunos conceptos claros.

Factores promotores del parto son la oxitocina (el reflejo de Ferguson está
mediado por la oxitocina), las hormonas suprarrenales y el tono simpático.
Otro factor a tener en cuenta es la distensión uterina. Factores uteroinhibi-
dores son la correcta hidratación, el reposo y la progesterona.

P168 (MIR 05-06) Actuación en la amenaza de par to pretérmino

Dinámica uterina
Este tipo de amast omosis pueden ser ar terio-arteriales, veno-venosas y
arterio-venosas, siendo estas últimas las más fr ecuentes (r espuesta 2
≥ 2 contracciones/10 min Adinámico + RPM
correcta). La combinación de anastomosis arterio-arteriales y venovenosas
se asocia con fetos acárdicos. La ablación intraútero de las anastomosis con
un láser de Neodimio-Y AG puede aliviar la insuficiencia car díaca del f eto
Cuello Cuello sin modificar Sospecha de
superviviente.
modificado corioamnioitis

Como ya se ha dicho, la más frecuente de las anastomosis es arterio-veno-

sa y provoca un síndrome de trasfusión fetal, en el que por definición ha de
Parto espontáneo
existir una diferencia de 5 g/dl de hemoglobina y del 20% del peso c orpo-
(si presentación Sí No
ral. Los cambios car acterísticos que se obser van en los gemelos se mues-
no cefálica: cesárea)
tran en la tabla adjunta.
¿Sospecha de
Tras el par to hay que estar pr eparados para transfundir al f eto donante o corioamnioitis? Inducción Reposo,
sangrar al receptor. Una grave complicación intraútero consiste en la muer- hidratación,
te del f eto donant e c on el c onsiguiente paso de tr omboplastina al f eto Sí No corticoides,
receptor, dando lugar a una CID. Inducción
antibióticos,

T27
Inducción Corticoides I.M. e inducción
Parto pretérmino Tocólisis a las 34 sem

Actualmente, el mejor indicador del riesgo de par to pretérmino es la lon-

P176 MIR 2006-2007 gitud cervical medida por ecografía, de tal modo que una longitud inferior
a 3 cm supone clar o riesgo. La detección de fibr onectina en el cér vix o la
La amenaza de parto pretérmino se define como la aparición de una o más vagina más allá de la semana 20 también indica aument o del riesgo.

508 Desgloses
Ginecología
Actualmente, el fármaco de elección es el at osibán, que es un antagonista
de los r eceptores de la o xitocina, acompañado de una c orrecta hidr ata-
ción, sedación y reposo absoluto. Si no se puede usar , utilizaremos el rito-
drine (b2-agonista).
Fíjate bien en que la pacient e de la pr egunta no está en tr abajo de par to,
porque tiene dos contracciones / 20 min (tiene que ser al menos dos c on-
tracciones / 10 min) y no está dilatada, puesto que el dato que te dan es la
longitud c ervical. Por c onsiguiente, la c onducta a seguir es en viar a la
paciente a su domicilio recomendando reposo y que vuelva si la dinámica
se hace más frecuente (repuesta 2 correcta).
P167 MIR 2001-2002
El concepto de parto pretérmino es puramente cronológico, llamándose así
al parto que se produce antes de las 37 semanas completas de gestación.
Pese a que el 50% de ellos se ocasionan sin causa apar ente, existe mayor
riesgo en edades ex tremas, bajo nivel socioeconómico, consumo de taba-
co, alcohol o cocaína, infección (urinaria, cervical o del líquido amniótic o),
gestación múltiple, polihidramnios, abruptio o placenta previa.
Es una causa r elevante de morbimor talidad neonatal, relacionada princi-
palmente con la inmadur ez bioquímica de los pulmones (enf ermedad de
las membranas hialinas y sus complicaciones), hemorragia intraventricular,
infecciones, enterocolitis necrotizante...
Por t odo ello , es esencial la identificación de las gestant es en riesgo . La
exploración c ervical tiene un papel destacado c omo pr edictor del par to
pretérmino. A est e r especto, es útil el t est de Bishop , que v alora cinc o
aspectos (c onsistencia, posición, borramiento, dilatación y pr esentación),
dado que en condiciones normales en nulíparas debe estar en posterior y
cerrado, con longitud mínima de 2 c entímetros y c onsistencia más dur a
que los tejidos próximos; en multíparas, si aparece dilatación de 2-3 c entí-
metros en la semana 28 está aumentada la incidencia de parto pretérmino
(opción 4 incorrecta).
En los últimos años se ha demostrado que la longitud cervical valorada por
ecografía tr ansvaginal tiene muy buena definición par a v alorar los cam-
bios cervicales que ocurren antes del trabajo de parto (respuesta 3 correc-
ta). En condiciones normales la longitud c ervical en ecografía entre las 12
y 36 semanas de amenorr ea es de 4 ± 1,2 cm, permaneciendo t odo ese
tiempo sin cambios ostensibles. Cuando dicha longitud es menor de 3 cm
hay mayor riesgo de parto pretérmino.
Recientemente, se ha c omprobado que la pr esencia de fibr onectina fetal
en mujeres que presentan síntomas de amenaza de parto es un marcador
predictivo fiable entre las semanas 24 y 34 (opción 1 inc orrecta).
La monitorización de la dinámica ut erina permite detectar actividad con-
tráctil ut erina, que se pr esenta de f orma más tar día que los ant eriores
datos (opción 2 incorrecta).
La int erleuquina-6 en moc o c ervical es un indicador de inflamación
intraamniótica (opción 5 inc orrecta), que aparece sólo en un t ercio de las
pacientes con trabajo de parto pretérmino.
P033 MIR 1999-2000
Se entiende por tocólisis el conjunto de métodos empleados para frenar
o hac er desapar ecer la dinámica ut erina. Existen v arios fármac os útiles
para este objetivo, siendo los betamiméticos (ritodrine) uno de ellos.
Vamos a ir analizando cada una de las opciones:
• Dado que los betamimétic os reducen la dinámica ut erina, sirven
para frenar el par to, no para inducirlo, así pues podemos ir descar-
tando la respuesta 4 de entrada.
• El tratamiento de la amenaza de abor to se hace con indicación de
reposo relativo y de abstinencia sexual. No se ha demostr ado utili-
dad alguna en el uso de progestágenos o de uteroinhibidores
como los betamiméticos (respuesta 1 falsa).
• En el caso del abruptio plac entae, no sólo no están indicados los
betamiméticos, sino que están formalmente contraindicados, pues,
al r elajar el út ero, agravan la hemorr agia. El mejor tr atamiento del
abruptio es t erminar la gestación lo ant es posible , preferiblemente
mediante cesárea (respuesta 2 falsa).
• La hiperemesis gr avídica consiste en la aparición de vómit os lo
suficientemente continuos e intensos como para impedir la alimen-
tación de la gestant e. Puede ocurrir en cualquier moment o del
embarazo. Su tratamiento se hac e c on el ingr eso en el hospital,
reposo, antieméticos y reposición hidroelectrolítica, no siendo útiles
los betamiméticos (respuesta 5 falsa).
• La principal indicación de los betamiméticos es la amenaza de parto
prematuro con cérvix inmaduro y bolsa íntegra (respuesta 3 correcta).
Durante mucho tiempo, los betamiméticos han sido el tratamiento de
elección en la amenaza de par to prematuro, pero hay fármacos que
han demostr ado la misma eficacia c on menos ef ectos secundarios .
Hoy en día el fármac o de elección en la ma yoría de las pacientes es el
atosibán, antagonista de la oxitocina que la inhibe competitivamente.
Gestación cronológicamente
prolongada T28
P093 MIR 2003-2004
Caso clínico sencillo, ya que t e dan t odos los dat os necesarios para saber
cuál es la respuesta correcta.
Para enfocar este caso clínic o tienes que dar te cuenta de que es una ges-
tante a término, de modo que la ac titud correcta es t erminar la gestación.
Las opciones 3,4 y 5 incluyen esperar, por lo que hay que descartarlas, pues-
to que sólo implican aument o de la morbilidad mat erna y f etal (aparición
de corioamnionitis), sin aportar beneficios. La opción 1 hay que descartarla,
dado que en el enunciado no tienes ninguna indicación de c esárea. Para
decidir la mejor forma de inducir el parto, tenemos que basarnos en el valor
del test de Bishop. Si es mayor o igual a 5, el procedimiento es la inducción
con oxitocina.
P241 MIR 2002-2003
Caso clínic o ac erca del manejo c orrecto de una gestación cr onológica-
Desgloses 509
Ginecología
mente prolongada (más de 42 semanas). Cada vez aparecen en el MIR más
preguntas sobre actitud obstétrica.
Según algunos autores podría mantenerse una conducta expectante si no
hubiese sobr epasado las 42 semanas , haciendo c ontroles ambulat orios
cada 48 horas (opciones 1 y 2 inc orrectas). Los corticoides no son nec esa-
rios una vez pasada la semana 37, porque el feto a término o postérmino
ya ha alcanzado la madur ez pulmonar (opción 3 inc orrecta). En esta
paciente con una gestación cronológicamente prolongada por encima de
las 42 semanas , si la estática f etal es normal y no ha y sufrimiento fetal u
otros problemas obstétricos, debería inducirse el parto (opción 4 correcta).
Si el cuello no estuviese madur o (Bishop< 5) habría que pr epararlo c on
prostaglandina E2 intr acervical, y si es fa vorable (Bishop>6), puede ya
inducirse el par to con oxitócicos y amniorr exis artificial. La cesárea electi-
va, en este caso, no está justificada (opción 5 inc orrecta), puesto que nin-
guno de los datos que nos dan contraindica el parto vaginal.
T29
s
Elementos de Tocología
P173 MIR 2008-2009
El caso que nos pr esentan tiene signos inequív ocos de sufrimient o fetal
agudo (pH<7,20 acompañado de bradicardia fetal), por lo que la necesidad
de poner fin al parto es inmediata. En este caso, habría que plantearse una
de las tres primeras opciones, principalmente entre la 1 y la 3. El vacuoex-
tractor se aplica principalment e cuando el f eto está en cuar to plano, y la
presentación ya ha alcanzado el t ercero. Por otra parte, el vacuoextractor
tiene una desventaja fundamental con respecto al fórceps: no tiene carác-
ter rotador.
Entre la c esárea y el fór ceps, en este caso debemos decantarnos por
el último . Al haber alcanzado el t ercer plano, pondrá fin al par to de
una forma más rápida que la cesárea, por lo que la respuesta correcta
es la 3.
Sería instructivo que comparases esta pregunta con la 245, MIR 02-03, cla-
sificada en est e mismo t ema. Observa que , en esa pr egunta, a pesar de
estar también en un t ercer plano , prefirieron r ealizar una c esárea. Pero
debes darte cuenta de un detalle: se trataba de una pr esentación de cara
mentoposterior, lo que contraindica la vía vaginal, lo mismo que la presen-
tación de frente.
P102 MIR 2003-2004
Pregunta difícil, aunque no imposible de contestar si recuerdas los requisi-
tos para el parto vaginal con presentación pelviana.
Se consideran distocias mecánicas las siguientes:
• Presentación de nalgas incompletas.
• Distocia de hombros.
• Rotación de la cabeza a occipito-sacra.
510 Desgloses
• Distocia de cabeza última, quedando la cabeza r etenida al no logr ar
el encajamient o, ya sea por despr oporción pélvic o-cefálica o por
deflexión de cabeza fetal.
• Expulsivo rápido de la cabeza fetal.
P245 MIR 2002-2003
Son frecuentes en el MIR los casos clínic os sobre conducta obstétrica.
Han sido pr eguntadas en múltiples ocasiones las dos pr esentaciones en
que el niño no puede nac er por vía vaginal y, consecuentemente, hay que
realizar una c esárea: presentación de fr ente y de car a ment oposterior
(opción 4 c orrecta). Tampoco pueden nac er por vía v aginal los f etos en
situación transversa ni las pr esentaciones pelvianas que no cumplan una
serie de requisitos (nalgas puras, más de 35 semanas, peso entre 2,5-4,0 kg,
actitud flexionada, ausencia de hist oria pat ología obstétrica y f etal).
Incluso recientes estudios cuestionan que se deban r ealizar los par tos de
nalgas por vía vaginal en ningún caso.
En los casos en que se acepta la vía vaginal, consideramos que la duración
del expulsivo es ex cesiva si super a las tr es horas en primípar as o las dos
horas en multíparas (opción 5 incorrecta).
Recordemos que el fór ceps se puede emplear en el par to vaginal en dila-
tación completa y bolsa r ota, ante un f eto con cabeza normal que ya ha
alcanzado el tercer plano de Hodge. El vacuum extractor se puede usar, en
segundo plano de Hodge, cuando no existe sufrimiento fetal.
P166 MIR 2001-2002
Nos presentan una serie de situaciones obstétricas y nos piden señalar en
la que se ac onseja el par to por c esárea. En general, en la pr esentación de
vértice es posible el par to vaginal (respuesta 1 inc orrecta), incluyendo la
posición de occipucio (respuesta 2 incorrecta), pero existen dos variedades
que plantean problemas:
• Presentación de cara: existe una posición favorable, la mentoanterior,
mientras que en la ment oposterior el encajamient o de la cabeza es
imposible. Por tanto, el parto en posición de car a por vía v aginal es
posible en posición mentoanterior (respuesta 4 incorrecta).
• Presentación de frente: es indicación de cesárea (respuesta 3 correc-
ta), excepto en f etos muer tos o f etos muy pequeños c on evolución
muy rápida del parto.
Las circulares de cordón son asas que forma el cordón umbilical, más habi-
tuales alrededor del cuello y se pr esentan en el 15% de los par tos. En oca-
siones, pueden asociarse a sufrimiento fetal, pero no son per se indicación
de cesárea (respuesta 5 incorrecta).
Algo distinto es el prolapso de cordón, que consiste en el descenso del cor-
dón por delante de la presentación, lo que sí constituye una urgencia que
precisa cesárea inmediata.
P176 MIR 2000-2001F
La cesárea es una intervención obstétrica en la que se realiza la extracción
Ginecología
del feto mediante una incisión en la par ed abdominal y otra en la uterina.
Existen numerosas causas que han hecho que su papel sea cada día más
destacado, sobre todo su seguridad. El número de las cesáreas ha aumen-
tando por muchos factores, como pueden ser los porcentajes de población
de riesgo , enfermedades int ercurrentes, medicina def ensiva, etc. Pero
entre las indicaciones elec tivas ocupan un puest o primordial, sin lugar a
dudas, dos o más c esáreas an teriores o cicatric es de int ervenciones
sobre el músculo uterino, respuesta 3 correcta.
En el siguiente cuadro se recopilan las distintas causas por las que indicar
una cesárea:
P176 (MIR 00-01F) Indicaciones de la c esárea
P160 MIR 2000-2001
Las alteraciones de la dinámica ut erina obedecen a causas muy div ersas.
La hipot onía es una alt eración clínicament e poc o significativ a. Más
importantes son, sin embar go, las hiper tonías. De estas últimas , la más
grave de todas es el desprendimiento de placenta, por el riesgo que tiene
para el feto. Otra causa de hipertonía es la taquisistolia, en la que el útero
no tiene tiempo de r elajarse entr e c ontracción y c ontracción, lo que
aumenta el tono de base. Este cuadro es especialmente común en casos
de desproporción pélvico-fetal que ocasiona un obstáculo mecánic o a la
normal progresión del parto provocando, de este modo, una dinámica de
lucha (respuesta 5 correcta).
Las hiper tonías deben t ener un t ono superior a los 12 mmHg . Dentro de
ellas, podemos clasificarlas en leves (de 13 a 20 mmHg), moderadas (de 21
a 30 mmHg) y graves (superiores a 30 mmHg).
La hipertonía puede tener graves consecuencias para el feto, ya que dis-
minuye el flujo de sangr e al espacio int ervelloso pr oduciendo hipo xia
fetal.
P259 MIR 2000-2001
La postura y colocación del feto intraútero viene definida por:
• Situación: relación entre la vertical del f eto y la de la madr e (res-
puesta 2 falsa) (longitudinal, transversa, oblicua).
• Presentación: parte f etal que se pr esenta a la pelvis (r espuesta 5
correcta) (cefálica, pelviana). No existe si la situación es transversa.
• Posición: orientación respecto a la pelvis (anterior o púbica, poste-
rior o sacra, derecha, izquierda...).
• Actitud: grado de flexión en presentación cefálica (vértice, sincipu-
cio, frente y cara).
P259 (MIR 00-01) Estática f etal
La estática de la pr esentación fetal añadiría características a la presentación
(como la posición o la ac titud), pero no la definiría (r espuesta 4 falsa). Hay
que recordar que la pr esentación la define la par te fetal que se ofr ece a la
pelvis, no la forma como se presenta (respuesta 1 falsa). La relación entre el
dorso fetal y el abdomen materno nos indica la posición (respuesta 3 falsa).
P181 MIR 1999-2000F
La necesidad de cesárea en las pr esentaciones pelvianas es c onsiderable-
mente más elevada que en las de vér tice. Las indicaciones para su realiza-
ción son las siguientes:
• Historia de partos difíciles o fetos dañados.
• Primigrávida >35 años.
• Gestación <36 semanas.
• Esterilidad o infertilidad previas.
• Presentación de pies.
• Indicación de cirugía abdominal por patología asociada.
P180 MIR 1998-1999F
Se denomina r otura prematura de membr anas a la r otura de las mismas
antes del inicio del tr abajo de par to. Se llama período de lat encia al tiem-
po que transcurre entre la rotura y el inicio de est e trabajo, que será tanto
más c orto cuant o más c erca de término se encuentr e la gestación. Su
importancia radica en el hecho de que es la causa del 50% de los par tos
pretérmino, y del 10% de la mor talidad perinatal.
Desgloses 511
Ginecología
Desde el momento del inicio del trabajo de parto hasta la dilatación com-
pleta, la r otura de la bolsa amniótica se denomina pr ecoz. En dilatación
completa recibe el nombre de tempestiva. En la tardía, la bolsa está íntegra
todavía en el momento de la expulsión fetal.
Aunque en la ma yoría de la bibliogr afía no apar ece el término de r otura
oportuna, podría c onsiderarse aquella que ocurr e dur ante el período de
dilatación, es decir, englobaría a la precoz y la tempestiva.
Mayor impor tancia tiene la r otura prematura, donde la c onducta obsté-
trica se valorará en cada caso en función de la edad gestacional y madu-
rez del producto; existe mucha controversia sobre la actitud ante la RPM,
nosotros te proponemos la siguiente de modo orientativo:
• Feto >34 semanas: inducción del parto en las siguientes 12-24 horas.
• Feto 30-34 semanas: tocólisis c on betamimétic os, maduración pul-
monar c on c orticoides, antibioterapia 48 hor as y finalización de la
gestación tras este tratamiento.
• Feto <30 semanas: conducta expectante, evaluar individualmente el
tratamiento ant erior. En menor es de 26 semanas el pr onóstico es
malo, tanto peor cuanto más precoz haya sido.
T30
Posparto y puerperio
P176 MIR 1998-1999
Te recordamos que la infección puerperal se define como un conjunto de
lesiones sépticas , localizadas o gener alizadas, cuyo punt o de par tida se
encuentra en el aparato genital femenino después del par to. Su aparición
es fa vorecida por las modificaciones y lesiones que aquél pr ovoca. La
mayoría de las inf ecciones puerperales leves tiene fiebr e como única sin-
tomatología; por este motivo, se considera infección puerperal la situación
de toda puérpera con temperatura superior a 38º C en dos t omas separa-
das, exceptuando las primeras 24 h (signo guía).
La infección posparto contribuye en un tercio a la mor talidad materna de
origen obstétrico.
ETIOLOGÍA
Vamos a intentar hacer algunas aclaraciones que puedan serte útiles, a pesar
de que no es fácil c onocer la etiología de la inf ección puerperal. Los hemo-
cultivos sólo son positivos en el 5-8% de los casos y los cultivos endocervica-
les o endout erinos carecen de v alor, porque la c olonización bacteriana del
canal en el puerperio es algo habitual y no nec esariamente conduce a una
infección. Ten en cuenta que la flor a del canal v aginal es idéntica a la de la
mujer no gestante. Las infecciones puerperales suelen ser polimicrobianas.
Sólo son eficaces los cultivos obtenidos por punciones intramiometriales o
por aspiración peritoneal.
Durante mucho tiempo se ac eptó que el agent e etiológico era el estrep-
tococo betahemolític o (descubier to por P asteur en los loquios de una
puérpera).
512 Desgloses
Actualmente, se sabe que los principales gérmenes son anaer obios tipo
bacteroides (B.fragilis), peptococos, peptoestreptococos y los aer obios
gramnegativos ( E. coli y, menos fr ecuentemente, Proteus, Klebsiella y
Enterobacter). También puede ser pr oducida la inf ección por los estr epto-
cocos hemolíticos del grupo A y por los estafilococos, si bien su frecuencia
es baja.
A continuación, te exponemos aquellos factores que favorecen el desarrollo
de la infección puerperal. Date cuenta de que la gestant e de esta pr egunta
ha sido sometida a una c esárea, después de una amniorr exis prematura e
inducción ineficaz, dos element os de gr an peso par a el desarr ollo de una
infección posparto.
CLÍNICA
Existen más signos y síntomas comunes, como son:
• Fiebre: es el signo más precoz y constante.
• Loquios fétidos : junto c on la fiebr e, son el sínt oma más pr ecoz y
constante cuando el parto es vaginal. Pueden ser purulentos.
• Dolor abdominal: localizado en hipogastrio y/o fosa(s) ilíaca(s).
• Subinvolución uterina : la palpación abdominal despier ta dolor.
Igualmente, permite r econocer un f ondo ut erino a una altur a
superior a la que le c orrespondería por el día del puerperio; esta
subinvolución puede asociarse a la palpación de masas anexiales
dolorosas.
Signos y síntomas específicos:
• Infección de la herida de la episiotomía : se diagnostica mediant e
visualización de la herida, con ayuda de los síntomas locales, que son
bastante expresivos.
• Endometritis puerper al: aparece en el 2º-3er día posparto. El
útero es doloroso y blando a la palpación y el orificio cervical inter-
no sigue abier to. En casos sev eros apar ece malestar, hipotensión,
íleo y shock.
• Salpingooforitis: dolor en ambas f osas ilíacas y a la mo vilización
uterina; en la ecografía pueden verse masas anexiales.
• Pelviperitonitis: distensión, defensa abdominal e íleo par alítico. Se
forma un absceso en el saco de Douglas, que puede reconocerse por
tacto vaginal.
• Parametritis y pelvicelulitis: El útero está fijo en la pelvis, los fondos
de saco vaginales son muy dolorosos y pueden palparse masas en el
ligamento ancho que corresponden a abscesos.
• Tromboflebitis pélvica : Diagnóstico difícil, pues suelen af ectarse
las venas ováricas, uterinas e hipogástricas y el tac to vaginal suele
ser anodino. Sólo cuando la af ectación llega a la f emoral, la poplí-
tea o la safena, aparece edema y dolor en la pierna afecta, que reci-
be el nombr e de flegmasia alba dolens : aparece entr e el 2º y 5º
día del parto.
• Septicemia: existen escalofríos int ensos, con af ectación gr ave del
estado general, taquicardia, taquipnea y oligoanuria. Pueden existir
metástasis sépticas a distancia, sobre todo en el riñón izquierdo, pul-
món y corazón.
En este caso, la clínica y el contexto no dan lugar a muchas dudas sobr e la
respuesta correcta.
Ginecología
T31
Estados hipertensivos
del embarazo
P169 MIR 2006-2007
El síndrome HELLP es la asociación de hemólisis , elevación de las enzimas
hepáticas y plaquet openia. A nivel cerebral, se manifiesta el v asoespasmo
como alt eraciones occipitales tipo c efalea fr ontal, fotopsias, escotomas y
ceguera cortical transitoria y no c omo una v erdadera encefalopatía hiper-
tensiva, sin que el grado de vasoespasmo se correlacione directamente con
la gravedad (hasta 20% de eclampsias debutan c on TA normal o límite).
P177 MIR 2006-2007
Una preeclampsia consiste en encontrar, después de la semana 20 de ges-
tación, hipertensión más pr oteinuria (c on o sin edemas). La salv edad la
suponen los casos de embar azo gemelar, la enfermedad trofoblástica o el
hydrops, que pueden aparecer antes de la semana 20. La tasa de eclampsia
(aparición de c onvulsiones) es de apr oximadamente uno por cada 2.000-
3.000 embarazos, con lo cual es un por centaje poco elevado. Siempre hay
que valorar el crecimiento fetal, pues muchas veces se asocian CIR tipo 2.
P171 MIR 2004-2005
El sulfato de magnesio es el tratamiento de elección de las convulsiones de
la eclampsia y es preferible al diazepam (respuesta 1 correcta). La posición
en decúbito lateral puede ser beneficiosa por cuant o evita la c ompresión
de la vena cava (respuesta 2 correcta). La vigilancia de la vía aérea y la oxi-
genoterapia pueden precisarse en casos graves, pero en cualquier caso no
son perjudiciales (respuesta 3 cierta). En caso de convulsiones atípicas o si
se prolonga el c oma, puede ser nec esario descartar repercusión orgánica
cerebral, para lo que serían nec esarias las pruebas de imagen (opción 4
cierta). Sin embargo, siempre has de recordar que, en esta patología, se pre-
fiere la vía vaginal siempre que sea posible , por lo que no puede ser la
norma general (respuesta 5 falsa).
P103 MIR 2003-2004
Pregunta directa y fácil sobre los estados hipertensivos del embarazo.
La definición de pr eeclampsia es la aparición de HT A desarrollada durante el
embarazo, parto o puerperio con proteinuria, pudiendo asociar o no edemas .
Así pues,la opción 5 es el requisito indispensable para hablar de preeclampsia.
P235 MIR 2002-2003
La preeclampsia es un tema que no suele faltar en el MIR en los últimos años.
En la pr eeclampsia ocurre una alt eración en la inmunot olerancia a la pla-
centa, que se expresa anatómicamente como una deficiente invasión tro-
foblástica de las ar terias espirales, lo que pr oduce isquemia plac entaria y
liberación de factores tóxicos vasoconstrictores. Así se produce un vasoes-
pasmo y una hiper coagulabilidad a niv el multior gánico que justifica el
cuadro clínico. La hipertensión, consecuentemente, es un sínt oma secun-
dario a ese v asoespasmo y no una causa de la enf ermedad. En las f ormas
graves de preeclampsia pueden presentarse diversas complicaciones:
• Síndrome H ELLP: hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y
trombopenia (opción 5 incorrecta).
• Eclampsia: convulsiones y coma.
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (abruptio pla-
centae) (opción 4 incorrecta).
• Hemorragia cerebral y trastornos visuales.
• Rotura hepática (opción 3 incorrecta).
• Fracaso renal.
• Shock circulatorio.
• Edema pulmonar (opción 1 inc orrecta), pero no embolia pulmonar
(opción 2 correcta).
Recordemos que el únic o tr atamiento definitivo par a la pr eeclampsia es
terminar la gestación, y que en los casos más gr aves tendrá que hac erse
mediante cesárea.
P161 MIR 2001-2002
Nos presentan un caso clínico de una gestante de 26 semanas c on males-
tar general, astenia, cefalea, edemas y dolor en hipocondrio derecho. En la
analítica destacan datos de anemia hemolítica (disminución de la hemo-
globina, aumento de bilirrubina y LDH), elevación de enzimas hepáticas
(AST) y trombopenia.
Todos estos datos constituyen el síndrome HELLP, que es una manifesta-
ción de preeclampsia severa (opción 5 correcta).
La preeclampsia se define como la existencia, después de la semana 20 de
gestación, de hipertensión más edemas y pr oteinuria o ambos (puede ser
más precoz en embarazos gemelares, enfermedad trofoblástica o hydrops).
El fenómeno fisiopatológico inicial es la isquemia placentaria, que provoca
la liberación de factores lesivos para el endotelio. Estos factores son causa
de vasoespasmo e hiper coagulabilidad, lo que induc e una hipoper fusión
multiorgánica, provocando las manifestaciones clínicas.
P161 (MIR 01-02) Fisiopatología de la preeclampsia
Desgloses 513
Ginecología
Como hemos vist o anteriormente, el síndrome HELLP es uno de los crit e-
rios de gr avedad de la pr eeclampsia. El resto de crit erios de gr avedad se
recogen en la tabla anterior.
En cuanto al tratamiento, dado que la raíz del problema está en la plac en-
ta, lo únic o definitiv o será t erminar la gestación. Mientras tant o, existen
una serie de medidas útiles:
• Generales: dieta rica en proteínas, control de TA y diuresis.
• Hipotensores: no modifican el curso de la enfermedad y se usan si la
tensión arterial diastólica sube de 100 mmHg . Los principales son la
alfametildopa (oral, ambulatorio) y la hidralacina (más rápido, en cri-
sis), siendo útiles también labetalol y nif edipino. En cambio , están
contraindicados en el embar azo los IECA s (t eratogenia), diuréticos
(hipovolemia), diazóxido (teratogenia) y atenolol (CIR).
• Anticonvulsivantes: la profilaxis de elección es el sulfato de magne-
sio, que también es útil par a las convulsiones agudas (también aquí
se usan las benzodiacepinas). Su antídoto es el gluconato cálcico.
El parto es preferible siempre por vía vaginal, induciéndolo en toda gesta-
ción a término o en cuant o ha ya madur ez pulmonar f etal. La c esárea se
realiza si el par to no se apar ece a las seis hor as de la inducción, si se pr e-
senta sufrimiento fetal o empeora el estado materno.
P175 MIR 2000-2001F
El sulfat o de magnesio es un buen antic onvulsivante que disminuy e la
excitabilidad del sist ema ner vioso c entral, además de t ener una acción
hipotensora. El mecanismo de acción es disminuir la liberación de acetilco-
lina, que tiene lugar en las uniones neuromusculares, por mediación de los
impulsos de los ner vios motores que se encuentr an reducidos. También
disminuye la sensibilidad de la placa mot ora a la acetilcolina.
• Hay que evitar los sínt omas tóxicos; para ello seguimos el siguient e
esquema:
P175 (MIR 00-01F) Control de la toxicidad del sulfato de magnesio
La principal vía de excreción del sulfato de magnesio es la r enal.
El sulfato de magnesio pasa fácilmente la barrera placentaria y puede pro-
ducir en el recién nacido depresión respiratoria e hiporreflexia. Este efecto
514 Desgloses
desfavorable no apar ece si la administr ación de sulfat o de magnesio se
hace por vía intramuscular.
P166 MIR 2000-2001
La preeclampsia es un estado hiper tensivo del embarazo de etiología aún
desconocida, posiblemente multifac torial. Conocer la fisiopat ología nos
sirve para razonar y memorizar fácilment e tanto la clínica c omo los fac to-
res pr onósticos; ambos aspec tos se pr eguntan mucho en el MIR.
Inicialmente se pr oduce una isquemia plac entaria que pr ovoca la liber a-
ción de factores vasoconstrictores y lesivos para el endotelio. Estos facto-
res son la causa del v asoespasmo e hipercoagulabilidad que inducen una
hipoperfusión multiorgánica. Los órganos y t ejidos más af ectados son el
riñón, SNC, hígado y sangre.
La dificultad de esta pr egunta no estaba en r econocer cuales eran los fac to-
res pronósticos, sino en saber a partir de qué valor pasan a considerarse crite-
rios de gravedad. Revisa los criterios de gravedad que tienes a continuación:
• TAS >160 mmHg.
• TAD >110 mmHg.
• Proteinuria >2 g/24 h.
• Creatinina >1,2 mg/dl,por disminución del aclaramiento de creatinina.
• Oliguria <500 cc/24h.
• Trastornos cerebrales (cefalea) o visuales (fotopsias).
• Dolor epigástrico (alteración hepática).
• Edema pulmonar.
• Hiperreflexia.
• Plaquetas <100.000 o anemia hemolítica microangiopática.
• Elevación de enzimas hepáticas (GOT >70 U/l o LDH >600U/l)
• Hemorragia retiniana, exudado en el fondo de ojo o papiledema.
• Síndrome HELLP: hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y pla-
quetopenia.
Recuerda que la hiperuricemia no es crit erio de gr avedad, aunque sí es
indicador pronóstico.
P183 MIR 1999-2000F
En los casos de pr eeclampsia, como el que nos pr esentan en esta pregun-
ta, es necesario plantearse dos problemas: por un lado la indicación de ter-
minar la gestación, y por otro el modo de finalizarla.
• Las indicaciones de terminación inmedia ta de la gestación incluy en
la hiper tensión gr ave ( TA diastólica >110) r esistente al tr atamiento,
como es nuestro caso. Otras indicaciones son la eclampsia o la r eapari-
ción de la HT A tras el tr atamiento. Las opciones que nos indican una
actitud conservadora (1,2,3 y 5) quedan,por consiguiente,descartadas.
• El modo de finalizar la gestación viene det erminado por el bienes-
tar fetal. En nuestro caso existe claro sufrimiento fetal (FCF con ritmo
silente, ausencia de ac eleraciones, desaceleraciones tar días), por lo
que está indicada la cesárea urgente.
P036 MIR 1999-2000
Llamamos eclampsia a la aparición de convulsiones en una paciente con
Ginecología
preeclampsia, cuando éstas no pueden ser atribuidas a otr a causa. Es una
forma especial de c onvulsiones que no tiene r elación con las formas neu-
rológicas de epilepsia y que, por tanto, tiene un tratamiento distinto.
› Disminución de las contracciones uterinas.
› Retraso del crecimiento óseo y alopecia en el r ecién nacido.

Por todas estas razones, no tiene gran aceptación en el tratamiento

El tratamiento de elección es el sulfato de magnesio. Es un fármaco que, de la hiper tensión de la mujer gestant e, pese a que se ha r ecomen-
como ef ecto tóxic o, puede originar depr esión r espiratoria y oliguria. Se dado cuando exist e una int ensa v asoconstricción r ebelde a otr os
puede hacer el diagnóstic o precoz de la int oxicación por sulfat o de mag- hipotensores, el hematocrito está elevado y hay poco edema.
nesio si se comprueba la abolición de los r eflejos osteotendinosos. El antí-
doto es el gluconato de calcio. • Anticonvulsivantes (las convulsiones se producen por daño orgáni-
co cerebral, así que los fármacos son diferentes a los empleados en la
Esta pregunta puede ser controvertida, ya que también se pueden usar epilepsia).
las benzodiacepinas como tr atamiento del episodio c onvulsivo agudo . - Sulfato de magnesio. Deprime la unión neuromuscular periférica,
Sin embargo, la opción del sulfato de magnesio es la clásica y es el criterio evitando su reactividad. Su exceso deprime los reflejos osteotendi-
que se ha empleado en el examen. nosos y el centro respiratorio. Antes de aparezca depresión respira-
toria se ha de vigilar el riesgo de sobr edosis mediante la explor a-
ción de los reflejos y dar gluconato cálcico como antídoto.
P173 MIR 1998-1999 - Diazepam. En algunos casos, cuando se administra intravenosamente,
puede deprimir la r espiración o pr oducir una liger a taquicardia y una
En esta pregunta se nos expone un cuadro de preeclampsia, que consiste
moderada hipotensión. Es bastante inocuo para el feto y no deprime
en la aparición de HTA, proteinuria +/- edemas después de la semana 20 de
la respiración del recién nacido, aunque puede producir hipotonía.
embarazo (pudiendo aparecer antes en mola y gemelar es). Como puedes
Como sedante, se utiliza la vía intr amuscular. Como anticonvulsio-
leer, la gestante presenta un cuadr o súbito de c onvulsiones tónico-clóni-
nante, se emplea la vía intravenosa.
cas, es decir, evoluciona a eclampsia (aparición de convulsiones no causa-
• Control periódico de la TA, diuresis horaria, reflejos osteotendinosos y
das por pr oceso patológico asociado, en una mujer que cumple los crit e-
frecuencia respiratoria.Se ha de determinar también la posible anemia
rios de preeclampsia).
(hemolítica micr oangiopática c on esquist ocitos), trombopenia,
aumento de tr ansaminasas (estas tr es últimas alt eraciones f orman
En la pregunta 166, MIR 00-01, te mostramos los criterios de gravedad, con
parte del síndrome HELLP), aumento de los PDF, coagulopatía...
lo que te darás cuenta de que este caso reúne algunos de ellos, puesto que
la TA de la paciente es de 180/120.
P173 (MIR 98-99) Patogenia de la preeclampsia
TRATAMIENTO
La HTA es sólo un síntoma. La base de la enfermedad es la lesión, proba-
blemente autoinmune, del endotelio vascular, que favorece la f ormación
de trombos; éstos, al afectar a la microcirculación renal, generan la HTA. Así
podrás c omprender que los antihiper tensivos únicament e suponen un
tratamiento sintomático. La curación de la pr eeclampsia sólo se c onsigue
con la terminación de la gestación.

• Antihipertensivos: se prefieren los vasodilatadores arteriales.

- Alfametildopa: acción central (impide la sínt esis de dopamina en
el sist ema simpátic o). Tarda en hac er ef ecto. Se emplea en casos
leves con control ambulante.
- Hidralacina: se emplea en medio hospitalario. Es el más indicado.
- Labetalol: el únic o betabloqueant e que se puede emplear en el
embarazo, pues es alfabloqueante simultáneo.
- Nifedipina: tiene un gran futuro.
- Diazóxido: es un pot ente hipot ensor. Al igual que la hidr alacina,
actúa sobr e el músculo liso de los v asos y causa v asodilatación
arteriolar y disminución de las resistencias periféricas. El tratamien-
to prolongado con este fármaco en una hipertensa puede aumen-
tar el flujo sanguíneo renal, pero no hay estudios que demuestren,
de f orma segur a, que también aument e el flujo ut eroplacentario
en la mujer. Se han señalado los siguientes efectos secundarios:
› Aumento de la frecuencia y del gasto cardíaco.
› Retención de sodio y de agua.
› Hiperglucemia.
› Hiperuricemia.
P214 MIR 1997-1998
El síndrome de t oxemia que suele apar ecer en el tercer trimestre de las
primigrávidas consiste en hipertensión, proteinuria, edema, coagulopatía
de c onsumo, retención de sodio , hiperreflexia (pr eeclampsia) y, si no se
controla, convulsiones (eclampsia). Se r etienen pr oductos nitr ogenados,
puesto que el riñón suele dañarse en fases t empranas (el aclaramiento de
creatinina disminuye, por lo que ésta aumenta en sangr e).
La fisiopat ología de la pr eeclampsia no se c onoce per fectamente, pero
parece que se debe a una alt eración en la inmunot olerancia que se suele
tener al tr ofoblasto. Este daño inmune pr ovoca lesión endotelial de los
vasos del organismo materno y del feto, lo cual ocasiona vasoconstricción
placentaria que provoca HTA (como síntoma, no como causa del proceso);
la lesión inmune provoca también proteinuria, hipoproteinemia y edemas.
La fisiopatología se resume en el gráfico de la pregunta anterior.

Desgloses 515
Ginecología
T32
Diabetes gestacional
P098 MIR 2003-2004
Pregunta muy fácil sobre el manejo de la diabet es gestacional.
El test que se utiliza par a el screening de la diabetes gestacional es el t est
de O´Sullivan, que se apoya en la administración de 50 gramos de glucosa,
determinándose la glucemia basal a los 60 minutos de la ingesta. Se ha de
realizar a todas las gestantes entre la semana 24 y 28,y en aquellas gestan-
tes con factores de riesgo de diabet es gestacional se puede r ealizar en el
primer trimestre del embarazo.
Factores de riesgo de diabetes gestacional:
• Obesidad (IMC >80).
• Historia familiar de DM.
• Antecedentes personales de diabet es gestacional o int olerancia
glucídica.
• HTA crónica o preeclampsia.
• Antecedentes obstétricos: abortos de repetición, fetos muertos, muer-
te neonatal no explicada, prematuridad, malformaciones congénitas,
hidramnios, macrosomía fetal, historia de parto traumático.
• Hipoglucemia: la manif estación más fr ecuente en el hijo de madr e
diabética.
• Distrés respiratorio.
• Hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia.
• Trombosis de venas renales.
• Traumatismos obstétric os (fr actura de cla vícula, parálisis br aquial,
parálisis facial, hemorragia intracerebral).
• Hidramnios (la hiperglucemia fetal puede condicionar poliuria; tam-
bién puede deberse al ma yor v olumen v esical secundario a la
macrosomía).
• Mayor incidencia de rotura prematura de membr anas, parto pre-
término y prolapso de cordón.
• Malformaciones congénitas: la principal causa de muerte perinatal.
• Esqueléticas: la más específica es el síndrome de regresión caudal.
• SNC.
• Cardiovasculares: transposición de gr andes v asos, cardiomiopatía
hipertrófica, persistencia de circulación fetal.
• Renales.
• Digestivas: hipoplasia de colon izquierdo (es responsable de la fre-
cuencia de tapón meconial en el hijo de madre diabética).
Para t erminar, te mostr amos en la siguient e tabla las distintas pruebas o
tests que se emplean para el diagnóstico de la diabetes en el embarazo, con
sus indicaciones, momento en que han de realizarse y los valores normales.
P174 (MIR 98-99) Pruebas diagnósticas en la diabetes gestacional

P174 MIR 1998-1999

Recuerda que la glucemia basal aceptada como normal en una gestante es
<100-110 mg/dl (según autores), con dieta de unas 1.800 Kcal. La paciente
de este caso, con controles previos normales, tiene unas glucemias basales
de 148 y 152 mg/dl, claramente por encima de la normalidad. Es, por tanto,
una diabetes gestacional. Se halla en la semana 22 de gestación, y aún no
se le ha hecho la prueba de screening de la diabetes gestacional o el test de
O'Sullivan. Evidentemente, no se ha de esper ar a la semana v einticuatro
para someter a la gestant e a sobrecarga con 50 g de gluc osa, pues las glu-
cemias ac tuales son altas y pueden r esultar perjudiciales par a el f eto y la
gestante. De ahí que la respuesta correcta sea la 5 (instaurar ya tratamiento
dietético y controlar el perfil glucémico); asimismo, piensa que es una medi-
da t otalmente inocua, con lo que per fectamente podría llev arse a cabo ,
tanto en una gestante como en cualquier otro paciente.

P174 MIR 1998-1999F

A c ontinuación t e r efrescamos las posibles c omplicaciones que pueden
aparecer en el embarazo de una gestante diabética:
• Morbilidad materna: aborto espontáneo, hidramnios, preeclampsia,
infección urinaria, otras inf ecciones (candidiasis), infartos hipofisa-
rios, cardiopatía, retinopatía, nefropatía.
• Mortalidad perina tal: prematuridad, malformaciones c ongénitas,
distrés respiratorio, traumas obstétricos, infecciones fetales, hemorra-
gias fetales, hemorragias pulmonares, CIR.
• Morbilidad fetal.
• Macrosomía por hiperinsulinismo fetal y aumento de número y afini-
dad de los receptores insulínicos.
La determinación en sangr e de las hemoglobinas glic osiladas se ha pr o-
puesto como medio de control de la glucemia y, a más largo plazo, como
elemento par a descubrir secuelas diabéticas crónicas per o, hoy mismo ,
puede tener valor en el diagnóstico a posteriori de algunas diabetes ges-
tacionales inadv ertidas. La unión de la gluc osa a la hemoglobina es un
proceso irr eversible, no enzimátic o, y en el que los v alores máximos
alcanzados ya no se af ectarán por el per fil glucémic o, sino por la vida
media del hematíe (16 semanas).Por ello, la HbA1 es un reflejo de la situa-
ción glucémica de las 8-14 semanas pr evias a la det erminación. Este
hecho limita mucho su empleo durante el embarazo como control estric-
to de la glucemia, pero sí puede servir en:

516 Desgloses
Ginecología
• Control pr econcepcional de una mujer diabética, para que quede
embarazada en las mejores condiciones posibles.
• Diabética pr egestacional que acude a la c onsulta ya embar azada,
para evaluar su situación durante las últimas semanas previas.
• Diagnóstico postparto de diabetes gestacional inadvertida en casos
de neonatos macrosómicos y feto muerto de causa inaparente.
La determinación de las glucohemoglobinas se realiza por RIA o cromato-
grafía, estableciéndose como valores máximos normales un 5,5% respecto
a la hemoglobina total.
T33 Complicaciones infecciosas
P173 MIR 2007-2008
Una pregunta esencial, que encajaría tant o en P ediatría (infecciones con-
natales) como en Ginecología, lo que dobla su probabilidad de aparecer de
nuevo en el MIR.
El herpes genital suele deberse al VHS II. El feto se infectaría a su paso por
el canal del par to, en caso de existir secr eciones infectadas, como parece
ser el caso (hay lesiones activas). Las consecuencias de esta infección pue-
den ser gr avísimas, complicándose c on cuadr os tan gr aves c omo una
encefalitis en el recién nacido. Consecuentemente, estaría indicado realizar
una cesárea para su prevención (respuesta 1 correcta).
P177 MIR 2007-2008
Esta pr egunta podrías haberla ac ertado de dos maner as: mediante el
estudio del M anual de Ginec ología y Obst etricia, donde figura el cr ono-
grama de las distintas ser ologías que se r ealizan durante el embar azo o
por el Manual de Infecciosas. Has de recordar que uno de los criterios para
P166 (MIR 05-06) Infecciones congénitas
instaurar tr atamiento antirr etroviral en la inf ección por VIH es , precisa-
mente, el embarazo. Por este motivo, es necesario realizar esta ser ología
en toda gestante.
Recordamos brevemente el cronograma de las serologías en el seguimien-
to del embarazo:
• Preconcepcional: sífilis, toxoplasma, rubéola y VIH.
• Primer trimestre: VIH, rubéola, toxoplasma, sífilis, hepatitis B.
• Segundo trimestre: VIH (si factores de riesgo).
• Tercer trimestre:hepatitis B.Si hay factores de riesgo,también VIH y sífilis.
P166 MIR 2005-2006
Pregunta fácil explicada en clase.
El tema de las inf ecciones congénitas es, en principio, un tema poco rele-
vante en el MIR.
La tr ansmisión mat erno-fetal es por vía tr ansplacentaria, siendo lo más fr e-
cuente que se dé en el t ercer trimestre. El riesgo de inf ección fetal a par tir de
una madre con sífilis precoz no tratada es del 50-80% (respuesta 5 incorrecta).
En cuanto a la clínica,los fetos infectados antes de las 18 semanas no desarro-
llan signos debido a su inmunoinc ompetencia (r espuesta 2 inc orrecta).
Podemos distinguir entre dos tipos de manifestaciones:
• Precoces (en los dos primer os años de vida): Pénfigo sifilítico, coriza
(Rinitis), hEmatológicas (trombopenia, anemia hemolítica), Cutáneas
maculopapulosas y c ondilomas, Óseas (ost eocondritis) (palabr a
mnemotécnica: PRECOz).
• Tardías (en las dos primer as décadas si no es tr atada): óseas (perios-
titis con engrosamiento de óseo), dentales (dientes de Hut chinson),
alteración del car tílago nasal (nariz en silla de montar), alteraciones
del SNC, queratitis y sordera por afectación del VIII par.
Desgloses 517
Ginecología
Para el diagnóstic o disponemos de la ser ología principalment e y el exa-
men en campo oscur o. Ha de r ealizarse una prueba no tr eponémica a
todas las embar azadas en el primer c ontrol del embar azo (r espuesta 4
correcta).
El tratamiento de elección es la penicilina. En pacientes alérgicos a penici-
lina se deben realizar pruebas cutáneas para confirmarla y proceden a una
desensibilización, debido a que no exist e alternativa a la penicilina dur an-
te el embarazo. Acuérdate que a una embarazada no se le deben dar tetra-
ciclinas (tampoco a niños menores de ocho años) (respuesta 1 incorrecta).
Otros antibióticos que no se le han de dar son los aminoglucósidos, las qui-
nolonas, las sulfamidas (en tercer trimestre) y el metronidazol.
La reacción de Jarisch-Herxheimer aparece en el 40% de los pacientes tra-
tados por la destrucción masiv a de treponemas, y el 30% desarrollan con-
tracciones regulares que generalmente ceden a las 24 horas de tratamien-
to (respuesta 3 incorrecta).
P171 MIR 2005-2006
Pregunta fácil acerca de la infección del recién nacido por el estreptococo
del grupo B.
El SGB forma parte de la flora digestiva y coloniza la vagina hasta en un 30
% de las mujer es, y constituye la causa más fr ecuente de infección bacte-
riana neonatal.
Los factores de riesgo para la infección del recién nacido son:
• CIR.
• Prematuridad (respuesta 5 correcta).
• Sufrimiento fetal perinatal.
• Rotura de membranas de más de 18 h.
• Fiebre materna intraparto.
• Historia de hijo anterior infectado.
• Bacteriuria por SGB.
El recién nacido adquiere la infección a su paso por el canal del par to y no
por vía tr ansplacentaria (r epuesta 3 inc orrecta). La af ectación del r ecién
nacido precoz suele dar sepsis y la tar día, meningitis. El screening se reali-
za a todas las embarazadas entre las semanas 35-37 mediante el cultivo del
exudado anorrectal y vaginal (repuesta 4 correcta), y la profilaxis se realiza
durante el par to en pacient es con cultivo positivo o aquéllas c on cultivo
negativo cuando ha y fac tores de riesgo . Acostumbra a r ealizarse c on la
administración de ampicilina o penicilina cada cuatro horas hasta la finali-
zación del parto. En alérgicas se puede usar eritromicina (respuestas 1, 2 y
4 correctas).
P166 MIR 2004-2005
Cuidado con esta pr egunta: la embriopatía por VIH no exist e, es decir, no
existe ningún tipo de malf ormación f etal en la que se ha ya implicado
directamente el virus (respuesta 1 falsa).
El momento de mayor probabilidad de transmisión es el del par to, puesto
que es cuando se pone en c ontacto más dir ecto con la sangr e materna.
518 Desgloses
Otra cir cunstancia que aumenta el riesgo de tr ansmisión es la lac tancia
materna, pero sólo lo hac e liger amente, como dic e la r espuesta 3. Una
estrategia que puede emplearse par a reducir la tr ansmisión intraparto es
el tratamiento con triple terapia (antiguamente se empleaba zido vudina).
De hecho, el ser una gestant e sería una indicación par a c omenzar tr ata-
miento antirretroviral.
P167 MIR 2004-2005
El período de máximo riesgo de tr ansmisión de la v aricela son las prime-
ras 20 semanas de embarazo, sobre todo el primer trimestre (primeras 12).
No obstante, ni siquiera en estos casos supera el 1-2%. Más allá de las 20
semanas, el riesgo es mucho menor , prácticamente nulo , por lo que la
mejor respuesta es la 3.De acuerdo que lo de AUSENCIA puede sonar muy
extremista, pero está bastant e cerca de la v erdad, mientras que el r esto
son claramente falsas.
La administración de gammaglobulina dentro de los cuatro días que siguen
a un posible c ontagio es de dudosa eficacia. La única indicación ac tual de
administración es si el cuadro aparece las tres semanas previas al parto para
evitar la varicela neonatal que presenta una elevada mortalidad.
P165 MIR 2001-2002
El estreptococo betahemolítico del grupo B ( Streptococcus agalactiae) es
una bac teria que c oloniza a la gestant e y puede af ectar al r ecién nacido
por asc enso mediant e una r otura pr ematura de membr anas (RPM) o al
atravesar el canal del par to. Es una causa significativa de morbimortalidad
neonatal (sepsis y meningitis como manifestaciones más graves).
Está indicada la detección selectiva de estreptococo grupo B en todas las ges-
tantes, mediante el cultiv o de exudado v aginal y r ectal (doble t oma) en la
semana 34. En caso de estar c olonizada, debe realizarse profilaxis antibiótica
intraparto con ampicilina intravenosa (2 g iniciales y posteriormente 1 g/24 h).
Además de las gestant es colonizadas, se consideran otras situaciones de
alto riesgo, en las que está igualmente indicada la profilaxis intraparto. Son
las que puedes encontrar en la pregunta 171, MIR 05-06. En cambio, la pre-
sencia de meconio intraparto no constituye una indicación para la profila-
xis (respuesta 2 correcta), ya que el meconio es estéril.
P039 MIR 1999-2000
El embarazo es una situación que r equiere unas precauciones especiales
a la hora de realizar vacunaciones:
• Todas las v acunas de virus vivos atenuados están absolutament e
contraindicadas en el embar azo, ya que se puede pr oducir la inf ec-
ción del feto por el virus: parotiditis, rubéola (respuesta 3), sarampión
(triple vírica) y fiebre amarilla.
• No se r ecomienda la v acunación contra la gripe, poliomielitis o la
hepatitis B, si bien no hay una contraindicación estricta.
• La vacunación frente a la fiebre tifoidea es permisible siempre que
esté absolutamente indicada.
• La v acuna del tétanos ha de administr arse cuando esté indicada,
dado que es un toxoide.
Ginecología
P217 MIR 1999-2000
Durante el embarazo están contraindicadas las vacunas de la par otiditis,
de la rubéola, del sarampión y de la fiebre amarilla.
• No se r ecomienda la vacunación contra la gripe, la poliomielitis y
la hepatitis B.
• La vacunación frente a la fiebre tifoidea es aceptable siempre que
esté absolutamente indicada.
• La de la rabia y el tétanos deben administrarse cuando estén acon-
sejadas (toxoides).
Como norma general, se contraindican aquellas vacunas de microorganis-
mos vivos atenuados como son sarampión (respuesta 1), rubéola (respuesta
4) y tos ferina (respuesta 5). En cuanto a la poliomielitis (respuesta 2) no está
contraindicada, pero tampoc o está r ecomendada sist emáticamente y en
todo caso la forma a administrar sería la de Salk (virus inactivados) y no la de
Sabin.
P231 MIR 1999-2000
La detección de Streptococcus agalac tiae en el c onducto v aginal de la
mujer embarazada es un tema relevante en la prevención de la sepsis neo-
natal. El método más fiable es la realización de un cultivo de muestra vagi-
nal y anorrectal (respuesta 3 cierta). Por esto, forma parte del programa de
screening de por tadoras de estr eptococos del grupo B que se r ealiza a
todas las embarazadas en el tercer trimestre de embarazo.
Con respecto a est e tema encontrarás más inf ormación en el c omentario
de la pregunta siguiente, 246 del mismo MIR.
P246 MIR 1999-2000
El Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B ) es el agent e más
frecuentemente responsable de la sepsis precoz del recién nacido (inicio
en las primeras 72 horas de vida). Otros gérmenes causantes son el E. coli,
el enterococo y la Listeria monocytogenes.
• La base de la inf ección es la pr opagación por vía asc endente de
estos gérmenes que, en algunas mujeres, colonizan el canal del parto
inadvertidamente. En concreto, el estreptococo B c oloniza al 4-40%
de las gestantes y el 50-90% de sus hijos nac erán, a su vez, coloniza-
dos. De ellos, el 1% desarrollará un cuadro de invasión.
• La colonización por estreptococo B supone, pues, un destacado fac-
tor de riesgo para el desarrollo de sepsis precoz. Por esto resulta tan
importante la detección y el tratamiento de las madres portadoras
antes del inicio del par to (el moment o de máximo riesgo par a la
transmisión).
• La colonización se det ermina a las 26-28 semanas de gestación. En
gestantes c olonizadas, se administr ará penicilina o deriv ados
(ampicilina) i.v. desde que c omienza el par to hasta que acaba (r es-
puesta 1 cier ta). Este pr otocolo ha demostr ado r educir la c oloniza-
ción y la inf ección de los neonat os. Sin embargo, su administración
durante el t ercer trimestr e no ha demostr ado r educir el riesgo de
colonización (respuesta 2 falsa).
Se recomienda la quimioprofilaxis selectiva de gestantes colonizadas de
alto riesgo, con parto prematuro, fiebre, rotura prolongada de membranas
(más de 12 hor as) o sospecha de c orioamnionitis como un método eficaz
para pr evenir la inf ección neonatal por estr eptococo del grupo B de
comienzo precoz.
P167 MIR 1998-1999
El t ercer mecanismo de tr ansmisión del virus de la hepatitis B ( VHB) es ,
como sabes, la transmisión perinatal (es decir, de la madre infectada a su
hijo). El niño puede adquirir la inf ección a par tir de la madr e, vía transpla-
centaria, cuando ésta es:
• Portadora crónica del HBsAg.
• Tiene infección activa durante la gestación.
• Tiene hepatitis crónica activa.
En madres que sólo son HBsA g (antígeno de super ficie) positivas, el por-
centaje de transmisión placentaria es relativamente bajo, pero cuando pre-
sentan positividad par a HBsAg y HBeA g, el riesgo de tr ansmisión se hac e
realmente elevado. Éste es del 90% si la madre es HBeAg (+), mientras que
pasa a ser del 10-15% si dicho antígeno es negativ o en suero materno.
La importancia de este mecanismo se debe a que el riesgo de cronifica-
ción de la inf ección cuando se adquier e en el período perinatal es muy
alto (90%), pudiendo evolucionar a hepatitis crónica, cirrosis o adenocarci-
noma hepático (opción 4).
Los malos r esultados obser vados en gestaciones de pacient es que han
padecido hepatitis B pueden explicarse por alt eraciones en el metabolis-
mo hepático de hormonas , proteínas fijadoras y otr as sustancias esencia-
les para el desarrollo uterino y el mantenimiento de la gestación, así como
el metabolismo de hormonas esteroideas. De ahí la necesidad de vigilar el
crecimiento (opción 2). Igualmente, existe tendencia al par to pretérmino
en estas pacientes, lo que puede c ontribuir a los malos r esultados perina-
tales, con o sin transmisión placentaria del virus.
Ya sabes que los hijos de madr es HBsAg positivas han de r ecibir Ig contra
hepatitis B (HBIG): 0,5 mg, tan pronto como sea posible, mejor en las 12 pri-
meras hor as. Al mismo tiempo , se les debe administr ar la 1ª dosis de la
vacuna de VHB, con una jeringuilla distinta y en un sitio dif erente (opción
5). La vacuna ha de repetirse al cumplir 1-2 meses y seis meses. Para deter-
minar su eficacia se r ealizan pruebas de det ección del HBsA g (inf ección
activa) y de anti-HBs (inmunización ac tiva) a los 12-15 meses . Los que son
antigenémicos se c onsideran fracasos de la v acuna y han de ser tr atados
como por tadores. Los que no tienen HBsA g ni han hecho anticuerpos
deben recibir otra dosis de v acuna, para ver si seroconvierten. La cesárea
no disminuye el riesgo de transmisión.
Por tr atarse de una inf ección gr ave c on riesgo de tr ansmisión al r ecién
nacido, la lactancia materna estaría c ontraindicada, como nos dic en en la
opción 5. No obstante, en algunos hospitales se permite una vez que se ha
realizado correctamente la inmunoprofilaxis neonatal. Esto podría llevarte
a pensar que la r espuesta es la opción 5, pero has de t ener cuidado, pues
ante dos respuestas dudosas hay que coger la más incorrecta, en este caso
la opción 3.
Desgloses 519
Ginecología
P172 MIR 1998-1999
La rubéola, también llamada sarampión alemán o sarampión de los tres
días, es una enf ermedad pr oducida por un virus ARN de la familia
Togaviridae. Se trata de una enfermedad contagiosa, aunque menos que el
sarampión. Tiene un período de incubación de 18 días de pr omedio. El
virus se propaga por las gotitas expedidas c on las secreciones respirato-
rias, infecta el aparato respiratorio y pasa luego a la corriente sanguínea. El
período de máxima tr ansmisión abarca desde siete días antes de la apari-
ción del exantema, hasta siete u ocho días después de que ést e haya apa-
recido. El niño al que ha estado expuesta la gestante de la cuestión está en
el período de posible c ontagio, pues el exant ema apar ece seis días des-
pués, lo cual te indica que la embarazada puede haber adquirido el virus.
La infección de la madr e, cuando ocurre al comienzo del embarazo, puede
transmitirse al feto y provocar en él rubéola congénita. El factor patogénico
que tiene más impor tancia par a el f eto es la edad gestacional en el
momento de la infección; si ésta ocurre durante el primer trimestre, provo-
ca la infección del feto en un 50% de los casos apr oximadamente; en cam-
bio, la infección materna en el segundo trimestre afecta al feto en un tercio
de los casos . Durante el primer trimestr e, las malf ormaciones f etales no
sólo son más frecuentes, sino también más graves y con tendencia a afec-
tar a más órganos y aparatos.
La gestante de este caso se encuentr a en el primer trimestr e del embara-
zo, con lo que si el feto se infecta podría ser un caso grave.
Los mecanismos que se han pr opuesto para explicar las lesiones del f eto
son: la detención de la multiplicación c elular, la necrosis tisular sin infla-
mación y la lesión cr omosómica. El f eto puede sufrir r etraso del cr eci-
miento. Otros posibles hallazgos son: disminución del número de mega-
cariocitos en la médula ósea, hematopoyesis ex tramedular y neumonía
intersticial.
DIAGNÓSTICO
El aislamiento del virus en los cultivos de células a partir de muestras de la
faringe, la orina u otras secreciones es una técnica difícil y costosa. Es más
útil ante sospecha de rubéola congénita.
Con más frecuencia el diagnóstico de laboratorio es serológico. La prueba
más utilizada es el análisis de inmunoabsor ción ligado a enzimas ( ELISA).
Se diagnostica detectando anticuerpos IgM en una sola muestra de suero,
comprobando la persist encia de los anticuerpos antirrubéola IgG pasado
un año de edad, o bien una elevación del título de anticuerpos dur ante la
lactancia en un lactante no vacunado. Se descarta la rubéola congénita si
la madre no tiene anticuerpos IgG o si los títulos de IgG en el niño (positi-
vos al nacimient o) descienden hasta desapar ecer en 6-12 meses , lo que
indicaría que son anticuerpos mat ernos que han llegado al f eto por vía
transplacentaria.
También se han utilizado los tejidos biopsiados, el líquido cefalorraquí-
deo, o ambos , para demostr ar los antígenos de la rubéola utilizando
anticuerpos monoclonales, así como para detectar el ARN de la rubéola
por hibridación in situ de las biopsias de v ellosidades c oriales, por el
cultivo del líquido amniótic o y por la r eacción en cadena de la polime-
rasa (PCR).
520 Desgloses
PROFILAXIS
La profilaxis pasiva se realiza mediante el uso de inmunoglobulina sérica
en los siet e u ocho días tr as la exposición. Sólo está indicada en mujer es
gestantes del primer trimestre que sean susceptibles y que hayan contac-
tado con la enfermedad salvaje. Puede tener cierta utilidad para disminuir
la gravedad de la afección materna si se administra durante el período de
incubación materna; parece (aunque existen serias dudas al respecto) que
es capaz de disminuir el paso tr ansplacentario del virus. La dosis de gam-
maglobulina ha de ser elev ada, de unos 30 ml por kg de peso . Dudgeon
aconseja repetir la dosis a los 3-4 días si no apar ecen anticuerpos antirru-
béola en plasma mat erno. Sin embargo, puesto que la eficacia de la gam-
maglobulina no es pr edecible, sería únicament e una alt ernativa par a el
aborto terapéutico, en caso de que sospechemos que se ha ya producido
contagio al feto.
La pr evención ac tiva se r ealiza mediant e el uso de vacuna frente a la
rubéola. Ésta induce la ser oconversión en más del 95% de los v acuna-
dos. Actualmente, la v acuna aut orizada en EEUU, llamada R A 27/3, se
propaga en células diploides humanas y es más inmunogénica que las
elaboradas con anterioridad. Los anticuerpos pueden ser indet ectables
años después de la inmunización, a pesar de lo cual es pr obable que la
protección c ontra la inf ección sea la r egla, cosa que quizá se explique
gracias a la inmunidad celular. A los diez años puede repetirse su admi-
nistración.
Después de estudiar una serie de más de 400 mujer es que fueron vacu-
nadas indebidamente durante el embar azo y que llev aron sus embar a-
zos a término , los CDC han llegado a la c onclusión de que el virus de la
rubéola utilizado en la v acuna no causa el síndr ome de la rubéola
congénita en absolut o, o lo hac e c on una incidencia demasiado baja
como para ser detectado. No obstante, la vacuna de la rubéola está con-
traindicada en las embar azadas, por ser una v acuna vírica at enuada
(virus vivos).
Te recordamos, pese a que probablemente ya lo sepas, que toda mujer que
desee quedar embarazada y no haya padecido la rubéola o no esté inmu-
nizada (lo que puede a veriguarse valorando la pr esencia de anticuerpos
IgG en su sangre), debe ser vacunada antes. Se aconseja evitar la gestación
durante los tres meses siguientes a la vacunación.
T34
Fármacos y embarazo
P040 MIR 1999-2000
Los IECAs son fármacos que están absoluta y c ompletamente contrain-
dicados en el embarazo, puesto que producen malformaciones y muer-
te fetal. Por consiguiente, estamos obligados (r espuesta 4) a suspender
de inmediat o el tr atamiento de una pacient e c on IECA s si se queda
embarazada.
En la siguiente tabla te indicamos qué fármacos se pueden usar y cuáles no
en el tratamiento de la hipertensión en una paciente embarazada.
Ginecología
P040 (MIR 99-00) Fármacos en el tratamiento de la HTA en la embarazada
vo si la pareja es Rh (+) o desconocido.El momento de la administración ade-
cuado es a las 28 semanas de gestación,proporcionando una nueva dosis en
las primeras 72 horas del parto, si el recién nacido es Rh (+).Igualmente debe
administrarse una dosis de inmunoglobulina tras un aborto, embarazo ectó-
pico, biopsia corial, amniocentesis, funiculocentesis o versión externa (opcio-
nes 1, 2, 3 y 4 incorrectas). Carece de utilidad realizar la inmunoprofilaxis si el
Coombs indirecto es positiv o, porque esto indica que la gestant e ya se ha
sensibilizado y ya ha desarrollado anticuerpos (opción 5 correcta).

P164 MIR 2001-2002

La profilaxis de la isoinmunización Rh es un tema bastante preguntado en
las últimas c onvocatorias, así que es esencial dominarlo . En esta cuestión
nos piden señalar entr e los casos pr opuestos aquel en el que no estaría

T35
indicada la profilaxis.
Otras patologías de la gestante
A la hor a de afr ontar una pr egunta de est e tipo, el primer paso es buscar
en el enunciado el Rh de los padres, dado que sólo se produce incompati-
bilidad en los casos de padre Rh positivo y madre negativo.
P177 MIR 2008-2009
El siguiente paso es realizar un test de Coombs indirecto a la madre, ya que
Una cuestión complicada, ya que hasta el momento nunca habían pregun- si ést e salier a positiv o la mujer estaría sensibilizada y la pr ofilaxis ya no
tado sobre los posibles ef ectos secundarios de los anestésic os en la ges- tiene valor (respuesta 3 correcta).
tante. Sin embargo, esto no debe impedir que luchemos por la pregunta (y,
en esta ocasión, podemos prác ticamente asegur ar el punt o, si t enemos En cambio, cuando el Coombs indirecto resulta negativo, se ha de adminis-
sentido común). trar gammaglobulina humana anti-D a las 28-32 semanas de gestación
(respuesta 1 incorrecta) y otra segunda dosis en las primeras 72 horas des-
• R1: como sucede con la mayoría de los fármacos en infecciones con- pués del parto sólo en caso de que el R h del recién nacido sea positivo.
natales, cuanto más precozmente actúan sobre el embrión, los efec-
tos teratógenos son mayores. Dado que los anestésic os no dejan de
ser fármacos, deberían ajustarse a est e principio gener al, por lo que P164 (MIR 01-02) Profilaxis de isoinmunización Rh
la opción 1 es cier ta.
• R2: el parto prematuro es una complicación propia del tercer trimes-
tre, por lo que esta opción también debe ser cier ta. ¡Antes de las 20
semanas, se llamaría abor to, por lo que difícilment e encontraremos
un parto pretérmino en el primer trimestre!
• R3: la hipoxia es una de las causas más fr ecuentes de morbimor tali-
dad en anest esia, por lo que esta opción no debe sorpr enderte. De
todas formas, aunque no sepas est o, en un examen tipo t est, es de
locos desafiar al poder del“puede”si no se está muy seguro (lee aten-
tamente la redacción de la pregunta).
• R5: lo que dice esta opción es bastant e razonable. El riesgo de abor-
to espontáneo es lógic o que sea menor en el segundo trimestr e, ya
que en el primero sería mayor.

Solamente nos queda la respuesta 4, por si nos cabía alguna duda, porque
lo que dic e es , en sí mismo , bastante descabellado . Por supuest o, si la
madre padece una hemorragia importante, esto puede repercutir sobre el
bienestar fetal (a pesar de los mecanismos aut orreguladores de la placen-
ta, que por supuesto tendrán un límite).

P232 MIR 2002-2003

La profilaxis de la inmunización Rh es un tema clásico muy preguntado en el
MIR. El manejo se r esume de la siguient e forma: se ha de administr ar gam-
maglobulina anti-D a t odas las gestantes Rh (-) con test de Coombs negati-

Desgloses 521
Ginecología
Esta profilaxis también está indicada tras un aborto (opción 2 incorrecta),
una amniocentesis (opción 5 inc orrecta), un embarazo ectópico (respues-
ta 4 incorrecta) o una mola hidatiforme.

P185 MIR 1999-2000F

El embarazo en una mujer cardiópata constituye una situación delicada,
puesto que la enf ermedad cardiovascular es, sin duda, la causa más usual
de morbimortalidad no obstétrica en mujeres embarazadas.

En las embar azadas c on v alvulopatías se r ecomienda la finalización del

embarazo por vía vaginal cuando éste llega a término (excepto si la cesá-
rea está indicada por razones obstétricas).

El anestesista debe tener una preocupación especial. Es importante utilizar

analgesia apropiada durante el tr abajo del par to y anest esia epidural sin
epinefrina durante el expulsivo.

P044 MIR 1999-2000

Una de las complicaciones típicas del síndr ome de M arfan es la f orma-
ción de aneurismas y la dilatación del anillo v alvular aór tico. En est os
pacientes, el padecimient o de estrés físic o, emocional o el embar azo
suponen una sobrecarga hemodinámica que puede acelerar el proceso
de dilatación del aneurisma aór tico.

Por esta razón, las enfermas con síndrome de Marfan no deben quedarse
embarazadas por el alto riesgo que supone par a su vida (r espuesta 3
cierta). El momento de máximo riesgo es el momento del parto; así pues,
la incidencia de abor tos o de muer tes maternas durante el embarazo no
se incr ementa significativ amente (r espuesta 1 falsa). El riesgo exist e a
pesar de un control exhaustivo durante el embarazo y el parto (respuesta
4 cierta).

No se dispone en el momento actual de ninguna alternativa terapéutica

que haya demostrado disminuir el riesgo de c omplicaciones (respuestas 2
y 5 falsas).

522 Desgloses