FORMULIR TES KEBUGARAN

Nama : .............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Usia : .............................................
Nama Instansi : .............................................

No Bentu Tes Hasil Tes Kategori Paraf Panitia

1 Lari 50 / 60 meter * ............. Detik .................. ..................

2 Gantung
Siku Tekuk ............. Detik .................. ..................
Angkat Tubuh ............. Detik .................. ..................

3 Baring Duduk 60 detik ............. Menit .................. ..................

4 Loncat Tegak
- Tinngi Raihan : ............. cm .................. ..................
- Loncatan I : ............. cm .................. ..................
- Loncatan II : ............. cm .................. ..................

5 Lari 800 / 1000 / 1200 meter * ............. Menit .................. ..................

Klarifikasi Tingkat Kebugaran

Jumlah Nilai ( tes 1 + tes 2 + tes
.................. .................. ..................
3 + tes 4 + tes 5 )

Parungsari, ........................... 2018

Pemeriksa

...............................................
NIP. ..............................................