KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG

Jalan Soekarno-Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 - 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

[D-III]
BIODATA CALON LULUSAN
(UNTUK PROSES IJAZAH/TRANSKRIP DAN PERSIAPAN WISUDA TAHUN 2019)

A. PETUNJUK PENGISIAN
1. Tulislah biodata anda dengan jelas dan benar.
2. Kesalahan penulisan data mengakibatkan Ijazah/Transkrip saudara menjadi salah (resiko ditanggung sendiri).
B. DATA MAHASISWA
1. Nama :
2. NIM : Kelas :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Contact Person : No. HP : Email :
5. Jenis Kelamin : Agama :
6. Status Perkawinan :
7. Jurusan / Program Studi :
8. Judul Laporan Akhir :
9. Anggota Kelompok Laporan : NIM/Nama:
Akhir
NIM/Nama:
10. Dosen Pembimbing :
11. Tempat PKL :
C. DATA ORANG TUA
1. Nama Ayah : Pekerjaan Ayah :
2. Nama Ibu : Pekerjaan Ibu :
3. Alamat Rumah :
4. No. Telepon :
D. CATATAN
1. Poin B (nomor 1 dan 3) harap diisi sesuai dengan ijazah SLTA saudara.
2. Biodata Calon Lulusan yg sudah diisi lengkap harap dikembalikan ke Bagian Administrasi Akademik di Jurusan
dgn melampirkan :
» Fotokopi Ijazah SLTA sebanyak 1 lembar
» Pas foto terbaru berukuran:
- 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar (Hitam Putih, Dop/Tidak mengkilap)
- 3 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar (Hitam Putih, warna background biru Polinema)
3. Ketentuan pakaian untuk pas foto :
» Laki-laki memakai Jas Warna Cerah (bukan jas almamater) dan Berdasi (telinga harus kelihatan)
» Perempuan memakai Pakaian Nasional Warna Cerah dan Bersanggul
» Bagi yang memakai Jilbab agar membuat surat pernyataan berjilbab (tersedia di Bagian Administrasi
Akademik di masing-masing Jurusan)
4. Bagi yang sudah dinyatakan LULUS Ujian Laporan Akhir harap segera ke Bagian Administrasi Akademik di
Jurusan untuk pengurusan Ijazah dan Transkrip.
5. Keterlambatan penyerahan Blangko Biodata dan keterlambatan menandatangani Ijazah/Transkrip mengakibatkan
Ijazah/Transkrip Saudara tidak dapat diproses.
Malang, 12 Maret 2019
Mahasiswa Yang Bersangkutan,

Nama