Anda di halaman 1dari 3

DATA BALITA

RT 013 RW 08 PEKAYON

NAMA ANAK :
TEMPAT. TGL LAHIR :
NO. NIK ANAK :
NO. NIK BAPAK :
NO. KK :
NO. TELP/HP :
PUNYA BUKU KIA/KMS :
ANAK KE :

NAMA ANAK :
TEMPAT. TGL LAHIR :
NO. NIK ANAK :
NO. NIK BAPAK :
NO. KK :
NO. TELP/HP :
PUNYA BUKU KIA/KMS :
ANAK KE :

NAMA ANAK :
TEMPAT. TGL LAHIR :
NO. NIK ANAK :
NO. NIK BAPAK :
NO. KK :
NO. TELP/HP :
PUNYA BUKU KIA/KMS :
ANAK KE :

NAMA ANAK :
TEMPAT. TGL LAHIR :
NO. NIK ANAK :
NO. NIK BAPAK :
NO. KK :
NO. TELP/HP :
PUNYA BUKU KIA/KMS :
ANAK KE :
DATA IBU HAMIL
RT 013 RW 08 PEKAYON

NAMA IBU :
TEMPAT TGL LAHIR :
NO. KK :
NO. NIK :
NAMA SUAMI :
BB BELUM HAMIL :
BB SEKARANG :
TINGGI BADAN :
UKURAN LENGAN :
PUNYA BUKU KIA :
DIKASIH TAMBAHAN DARAH BERAPA BUTIR :
DIMINUM SUDAH BERAPA BUTIR :

NAMA IBU :
TEMPAT TGL LAHIR :
NO. KK :
NO. NIK :
NAMA SUAMI :
BB BELUM HAMIL :
BB SEKARANG :
TINGGI BADAN :
UKURAN LENGAN :
PUNYA BUKU KIA :
DIKASIH TAMBAHAN DARAH BERAPA BUTIR :
DIMINUM SUDAH BERAPA BUTIR :

NAMA IBU :
TEMPAT TGL LAHIR :
NO. KK :
NO. NIK :
NAMA SUAMI :
BB BELUM HAMIL :
BB SEKARANG :
TINGGI BADAN :
UKURAN LENGAN :
PUNYA BUKU KIA :
DIKASIH TAMBAHAN DARAH BERAPA BUTIR :
DIMINUM SUDAH BERAPA BUTIR :
DATA PUS DAN WUS
RT 013 RW 08 PEKAYON

NAMA ISTRI :
TANGGAL LAHIR :
USIA :
NAMA SUAMI :
TANGGAL LAHIR :
USIA :
TAHUN MENIKAH :

NAMA ISTRI :
TANGGAL LAHIR :
USIA :
NAMA SUAMI :
TANGGAL LAHIR :
USIA :
TAHUN MENIKAH :

NAMA ISTRI :
TANGGAL LAHIR :
USIA :
NAMA SUAMI :
TANGGAL LAHIR :
USIA :
TAHUN MENIKAH :

NAMA ISTRI :
TANGGAL LAHIR :
USIA :
NAMA SUAMI :
TANGGAL LAHIR :
USIA :
TAHUN MENIKAH :