BAB III

LAPORAN ANESTESI

3.1 Ilustrasi Kasus

Laporan kasus ini membahas pasien seorang laki-laki , usia 57 tahun dengan
diagnosis thyroid Neoplasma suggest benignt dd SNTT, jenis tindakan
isthmolobectomy (imprint) dengan rencana anastesi umum.

 Identitas Pasien
Nama : SP
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Tinggi / Berat badan : 165 cm / 67 kg
No. RM : 01.02.04.77
Alamat : Jalan Prajurit No 32
MRS : 23 juli 2018
Tanggal Operasi : 24 juli 2018

 Anamnesis (Autoanamnesis) (23 juli 2018)

 Keluhan utama : Benjolan pada leher sebelah kanan

 Riwayat penyakit sekarang : Hal ini dialami pasien ± 4 tahun ini, dan
dirasakan mulai menggangu 1 bulan terakhir. Awal mulanya benjolan kecil
namun lama kelamaan benjolan tersebut membesar. Selama 4 tahun terakhir
benjolan tidak menggangu aktivitas sehari-hari os. Benjolan tidak nyeri. Namun
ketika os menelan makanan terasa ada yang mengganjal dan nyeri sedikit.
Penurunan berat badan disangakal, badan terasa panas disangkal, suka berada
suhu panas atau dingin disangkal sesak nafas (-),. mual (-), muntah (-).. Riwayat
BAK (+) dan BAB (+) dalam batas normal.

1
 Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat dirawat : disangkal
 Hipertensi : dijumpai
 Asma : disangkal
 Alergi obat-obatan dan makanan : disangkal
 Alergi udara dingin : disangkal
 Diabetes : disangkal
 Penyakit Jantung : disangkal
 Penyakit Paru : disangkal
 Kejang : disangkal
 Penyakit Hati : disangkal
 Penyakit Ginjal : disangkal
 Riwayat Operasi dan Anestesi : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat Kebiasaan
 Merokok : disangkal
 Minum alkohol : disangkal
 Narkotik : disangkal
 Olahraga :-

2
Keadaan Pra Bedah (Follow Up Anestesi 23 Juli 2018)

B1 (Breath)
Airway : Clear
Frekuensi pernafasan : 20 x/i
Suara pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan : (-)
Riwayat asma/sesak/batuk/alergi: -/-/-/-
Pernapasan cuping hidung : -
JMH : 3 jari
Malapati : 1
Buka mulut : 3 jari
Gerak leher : bebas
Gerakan Dada : simetris
Maxillofacial injury : -
B2 (Blood)
Akral : Hangat/merah/kering
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Frekuensi nadi : 102 x/i
T/V : Cukup
Temperatur : 36,8oC
Konj.palp inferior pucat/hiperemis/ikterik :-/-/-

B3 (Brain)
Sensorium : Compos Mentis
RC : +/+
Pupil : Isokor
Reflek fisiologis : +/+
Reflek patologis : -/-
Riwayat kejang/ muntah proyektil/ nyeri kepala/ pandangan kabur : -/ -/ -/ -

3
 B4 (Bladder)
Urine :+
Volume : Cukup
Warna : Kuning
Kateter :-

B5 (Bowel)
Abdomen : soepel (+), distensi (-), nyeri tekan (-), teraba massa (-)
Peristaltik : (+)
Mual/Muntah : -/-
BAB/Flatus : +/+
NGT :-

B6 (Bone)
Fraktur :-
Luka bakar :-
Oedem :-

Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Hematologi
Hb : 16,4 gr/dl (N: 12-16 gr/dl)
Ht : 47,7 % (N : 37-47 %)
Eritrosit : 5,61 juta/ul (N: 4,3-6,0 juta/ul)
Leukosit : 9.890 /ul (N: 4800-10800/ul)
Trombosit : 370.000/ul (N: 150000-400000/ul)

Koagulasi
INR : 0,91
Waktu Protombin : 12,6
APTT : 26,9
4
 Kimia klinik
SGOT (AST) : 21,54 mU/dl (N: 0-32 mU/dl)
SGPT (ALT) : 26,08 mU/dl (N: 0-33 mU/dl)
Ureum : 26,14mg/dl (N: 20-50 mg/dl)
Creatinin : 1,02 mg/dl (N: 0,5-1,5 mg/dl)
Natrium : 142 mmol/dl (N : 136-155 mmol/dl)
Kalium : 3,50 mmol/dl (N:3,5-5,5 mmol/dl)
Chlorida : 110,30 mmol/dl (N: 95-103 mmol/dl

T3 : 0,95 ug/ml (N : 0,58 – 1,59 ug/ml)

T4 : 8,40 ug/ml( N: 4,87-11,72)
TSH : 2,27 uIU/ml (N: 0,35-4,94)

 Rontgen Thorax : posisi trakea deviasi sedikit ke kiri, tidak tampak

kardiomegali(2/06/2018)
 EKG : sinus rhytim (low risk)
 USG : tumor padat berdegenerasi kistik tiroid kanan
dengan ukuran +/- 2,5 cm x 3,7 cm
 CT-SCAN :-
 FNAB : C2 (benign smear) , lipoma
Diagnosa Kerja
Thyroid neoplasma suggest benignt dd SNNT

Penggolongan Status Fisik Pasien Menurut ASA

ASA II (hipertensi terkontrol)

Rencana Tindakan
Istmolobectomy (imprint)

Rencana Anestesi
Anestesi Umum dengan Endotrakeal Tube Nafas Terkendali
5
 Premedikasi : Fentanyl, Midazolam
Induksi : Propofol
Relaksan : Rocuronium

Kesimpulan
Pasien laki-laki 57 tahun, berat badan 67 kg, status fisik ASA II ( hipertensi
terkontrol), diagnosis thyroid neoplasma suggest benignt dd SNNT yang akan
dilakukan tindakan isthmolobectomy (imprint), rencana anastesi umum dengan
endotrakeal tube napas terkendali.

FOTO KLINIS:

 Persiapan Pasien
Sebelum Operasi (23 Juli 2018)
 Pasien di konsultasikan ke spesialis anestesi bagian bedah
untuk menilai kondisi fisik pasien, apakah pasien dalam
kondisi fisik yang layak untuk dilakukan tindakan operasi.
 Setelah mendapatkan persetujuan dari spesialis anestesi,
pasien di periksa 1 hari sebelum operasi (kunjungan pre-
operatif), hasil dari kunjungan pre-operatif ini telah dijabarkan
sebelumnya.

Diruang perawatan (23 Juli 2018)

 Informed consent : Bertujuan untuk memberitahukan kepada pasien dan
keluarga pasien tindakan medis apa yang akan dilakukan kepada pasien
bagaimana pelaksanaannya, kemungkinan hasilnya, resiko tindakan yang
akan dilakukan.
 Surat persetujuan operasi : merupakan bukti tertulis dari pasien atau
keluarga pasien yang menunjukkan persetujuan tindakan medis yang akan

6
 dilakukan sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan keluarga
pasien tidak akan mengajukan tuntutan.
 Pasien dipuasakan sejak pukul 00.00 WIB tanggal 24 Juli 2018, tujuannya
untuk memastikan bahwa lambung pasien telah kosong sebelum
pembedahan untuk menghindari kemungkinan terjadinya muntah dan
aspirasi isi lambung yang akan membahayakan pasien.
 Memakan obat antihipertensi malam valsartan 80mg 1 tablet dan pagi jam
amlodipin 10 mg 1tablet dengan air satu sendok.
 Pengosongan kandung kemih pada pagi harinya pada pukul 06.00 WIB.
 Pembersihan wajah dan kuku pasien dari kosmetik agar tidak mengganggu
pemeriksaan selama anastesi, misalnya bila ada sianosis. Gigi palsu
dilepaskan agar tidak mengganggu kelancaran proses intubasi dan bila ada
perhiasan sebaiknya diberikan kepada keluarga pasien.

Di Ruang OK (24 JULI 2018)

 Identifikasi Pasien
 Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang persiapan.
 Pemeriksaan fisik pasien di ruang persiapan : TD=120/80 mmHg, nadi =
97x/menit, suhu=36.50C, RR = 23x/menit
 Pendataan kembali identitas pasien di ruang operasi. Anamnesa singkat
kepada keluarga yang meliputi BB, umur, riwayat penyakit, riwayat
alergi, riwayat kebiasaan, dan lainnya.
 Pasien masuk kamar operasi dan dibaringkan di meja operasi kemudian
dilakukan pemasangan EKG, manset, infus, dan oksimeter.
 Pemeriksaan tanda tanda vital.

3.3 Persiapan Alat

 Laringoskop
 Stetoskop
 ETT no. 7.0
7
  Guedel (Oropharyngeal airway)
 Plester/Tape : Hypafix
 Mandrin
 bougi
 Suction
 Ambu bag
 Spuit 3 cc, 5 cc dan 10 cc
 Gel lubricating
 Sarung tangan
 Face mask adult
 Pack
 Forcep Magill
 Mesin anestesi
 EKG monitor
 Sfigmomanometer digital
 Oksimeter/saturasi
 Infuse set
 Infuse set dan cairan infus – Ringer Laktat
 Abocath no.18 G
 Plester
 Alcohol
 Tourniquet

 Persiapan Obat-Obatan Anestesi

1. Premedikasi : Fentanyl 100 µg/2cc
Dosis : 2-5 µg/kgBB 134-335 µg
Pemberian : 200 µg

Midazolam 5 mg/5cc
Dosis : 0,05-0,1 mg/kgBB 3.35-6,7 mg
Pemberian : 5 mg

8
 2. Induksi : Propofol 200 mg/20cc
Dosis : 2-2,5 mg/kgBB 134-167.5 mg
Pemberian : 150 mg
4. Relaksan : Roculax 50 mg/5cc
Dosis : 0,6-1,2 mg/kgBB 40,4 – 80,4 mg
Pemberian : 50 mg
5. Maintenance Isoflurane 1%, N2O, O2
(rumatan) :
Antibiotik : -
Steroid : - Dexametasone 10 mg
Anti emetic selama op : Ondansetron 4 mg
Antifibrinolitik - Transamin 1000 mg
:
Anti emetic post op : Ondansetron 4 mg/12 jam
Analgetik post op : Ketorolac 30 mg/8 jam
Obat emergency :  Sulfas Atropin dosis 0,25 mg-5
mg IV
 Epinephrine dosis 1 mg atau
0.02 mg/kg larutan 1:10.000

PELAKSANAAN ANESTESI
Di Ruang Operasi
JAM (WIB)
09. 15  Pasien dari ruang tunggu masuk ke
ruang operasi
 Pindahkan pasien ke meja operasi
dengan posisi supinasi
 Pasang infus pada tangan kanan

9
 menggunakan abocath no.18G dengan
cairan RL sejumlah 500 cc
 Memasang monitor EKG dan
oksimeter pulse
 Mengukur tekanan darah, nadi, saturasi
prainduksi (TD: 120/80 mmHg, Nadi :
97x/m, SPO2 : 99%)
 Pemberian obat analgetik fentanyl 200
mcg iv dan midazolam 5 mg iv
(premedikasi).
TD: 120/80 mmHg, Nadi : 97x/m, SPO2 :
99%.
09.20  Induksi dengan propofol 150 mg iv.
 Memastikan pasien sudah tidak sadar dengan
cara memeriksa refleks bulu mata, kemudian
diberikan muscle relaksan yaitu roculax 50 mg
iv.
 Dilakukan preoksigenasi dengan sungkup
muka menggunakan O2 sebanyak 6 liter/menit,
kalau perlu nafas dibantu dengan menekan
balon nafas secara periodik ± 3 menit.
 Setelah relaksasi pasien diintubasi dengan ETT
no.7,5 cuff (+), pack (+), guedel (-), untuk
memastikan ETT terpasang dengan benar
dengarkan suara nafas dengan stetoskop bahwa
paru kanan dan kiri sama dan dinding dada
kanan dan kiri bergerak simetris pada setiap
inspirasi buatan, namun pada saat ini ETT
yang dipasang tidak tepat disebabkan oleh
trakea yang deviasi ke kiri sedikit
TD: 150/90 mmHg, Nadi : 103x/m, SPO2 :

10
 99%.
09.30  Preoksigenasi kembali dengan sungkup
menggunakan O2 sebanyak 6L/menit, kalau perlu
nafas dibantu dengan menekan balon nafas
dibantu dengan menekan balon nafas secara
periodik ± 3 menit dan digunakan guedel dengan
ukuran 90 mm. Lepaskan guedel ketika ETT akan
dimasukkan
 Masukkan ETT dengan menggunakan mandrin,
namun pemasangan ETT masih tidak tepat
 Masukkan dexametasone 10 mg
TD: 180/90 mmHg, Nadi : 103x/m, SPO2 : 99%.
09.35  Preoksigenasi kembali dengan sungkup
menggunakan O2 sebanyak 6L/menit, kalau perlu
nafas dibantu dengan menekan balon nafas
dibantu dengan menekan balon nafas secara
periodik ± 3 menit dan digunakan guedel dengan
ukuran 90 mm. Lepaskan goedel ketika bougi
dimasukkan.
 Masukkan ETT dengan menggunakan bougi
terlebih dahulu. untuk memastikan ETT terpasang
dengan benar dengarkan suara nafas dengan
stetoskop bahwa paru kanan dan kiri sama dan
dinding dada kanan dan kiri bergerak simetris
pada setiap inspirasi buatan, setelah berhasil
fiksasi dengan hipafix.
 Tutup mata kanan dan kiri pasien dengan plester.
 ETT dihubungkan dengan konektor ke sirkuit
nafas alat anestesi, kemudian N2O dibuka 2
liter/menit dan O2 2 liter/menit kemudian
isofluran dibuka 1%.

11
  Nafas pasien dikendalikan dengan respirator.
Inspirasi 400 ml dengan frekuensi 12 kali per
menit. (Bila menggunakan respirator setiap
inspirasi (volume tidal) diusahakan kurang lebih
6-8 ml/kg BB dengan frekuensi 12-20x/menit).
 Perhatikan apakah gerakan nafas pasien simetris
antara yang kanan dan kiri.
 Masukkan Transamin 500 mg
 Propofol 50 ml
TD: 200/110 mmHg, Nadi : 109x/m, SPO2 : 99%.

09.45 TD : 180/ 100 mmHg, nadi : 103x/menit SPO2 : 99%

10.00 TD : 150/90 mmHg, nadi : 96x/menit SPO2 : 99%
10.15 TD : 130/90 mmHg, nadi : 93x/menit SPO2 : 99%
Masukkan transamin 500 mg
Ondancentron 4mg
10.30 TD : 120/80 mmHg, nadi : 92x/menit SPO2 : 99%
10.45 TD: 120/ 80 mmHg, Nadi : 93x/m, SPO2 : 99%.
11.00 TD: 120/80 mmHg, Nadi : 90x/m, SPO2 : 99%.
11.15 TD : 120 mmHg, nadi : 93x/menit SPO2 : 99%
11.35  Operasi selesai
 Pemberian obat anastesi dihentikan,
pemberian O2 dipertahankan
 TD 120/80 mmHg, Nadi 98x/menit,
SPO299%, ETT dicabut setelah pasien
dapat dibangunkan. Lendir dikeluarkan
dengan suction lalu pasien diberi
oksigen murni selama 5 menit.
 Setelah semua peralatan dilepaskan

12
 (EKG, manset tensimeter, oksimeter)
pasien dibawa ke ruang icu

Monitoring perdarahan
Perdarahan
Kassa basah : 5 x 10 cc = 50 cc
Kassa ½ basah : 5 x 5cc = 25 cc
Suction : 100
Total : 175 cc
Infus RL o/t regio dorsum manus dextra
Pre operasi : RL 500 ml
Durante operasi : RL 500 ml+ RL 500ml + RL 500 ml
Urine output :
Durante operasi : Terpasang kateter (±350 cc)
KETERANGAN TAMBAHAN
- EBV :70 x 67 kg = 4690 cc
- EBL : 10% = 469 cc
20% = 938 cc
30% = 1470 cc

Post Operasi

Di Ruang Pemulihan
Setelah operasi selesai pukul 11.35, sekitar pukul 11.50 pasien dibawa ke ruang
ICU, lalu diberikan oksigen via nasal canul sebesar 2 liter/menit, kemudian
dilakukan penilaian terhadap tingkat kesadaran, pada pasien kesadarannya adalah

13
compos mentis, pasien tampak kesakitan. Dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
ditemukan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 96x/menit, respirasi 20x/menit dan
saturasi O2 100%.
Pasien di observasi di ICU

Instruksi Pasca Bedah :

 Bed rest,
 O2 2 L/i via nasal kanul
 Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
 Injeksi Ondansentron 4 mg/12 jam
 Antibiotik dan terapi lain sesuai TS Bedah
 Pantau vital sign per 15 menit selama 2 jam

14
 BAB III

PEMBAHASAN TEORI

TEORI KASUS

Indikasi Anestesi Umum Pasienlaki-laki, usia 57 tahun dengan

1. Pada bayi dan dan anak usia muda diagnosis thyroid neoplasma suggest
2. Pada orang dewasa yang memilih benignt, akan dilakukan tindakan
anestesi umum isthmolobectomy+ imprint dengan rencana
3. Pasien gelisah, tidak kooperatif, anastesi umum, akan tidak memuaskan
disorientasi dengan gangguan jiwa atau tidak praktis jika dilakukan anestesi
4. Pembedahannya luas atau ekstensif lokal.
5. Posisi pembedahan seperti miring,
tengkurap, duduk atau litotomi
6. Penderita sakit mental
7. Pembedahan yang berlangsung lama
8. Pembedahan dimana anestesi lokal
tidak praktis atau tidak memuaskan
9. Riwayat penderita toksik atau alergi
obat anestesi local
10. Penderita dengan pengobatan
antikoagulantia

Komplikasi anestesi Pada pasien ini dijumpai komplikasi

adanya perdarahan minimal dari tindakan
1. Kerusakan fisik (pembuluh darah,
anestesi umum.
intubasi)

2. Pernapasan

3. Kardiovaskuler

4. Hati

15
5. Suhu tubuh

Klasifikasi yang digunakan untuk menilai Pasien ini digolongkan dalam ASA 2
kebugaran fisik seseorang berasal dari The karena terdapat riwayat hipertensi
American Society of Anesthesiologists terkontrol
(ASA). Klasifikasi sebagai berikut :

ASA 1 : pasien sehat organik,

fisiologik, psikiatrik, biokimia

ASA 2 : pasien dengan penyakit

sistemik ringan dan sedang

ASA 3 : pasien dengan penyakit

sistemik berat, sehingga aktivitas
rutin terbatas

ASA 4 : pasien dengan penyakit

sistemik berat yang tak dapat
melakukan aktivitas rutin dan
penyakit merupakan ancaman
kehidupannya setiap saat

ASA 5 : pasien sekarat yang

diperkirakan dangan atau tanpa
pembedahan hidupnya tidak akan
lebih dari 24 jam

Pada bedah cito atau emergency

biasanya dicantumkan huruf E.

16
 BAB IV
KESIMPULAN

1. Pasien perempuan, usia 57 tahun dengan diagnosis thyroid neoplasma , akan

dilakukan tindakan thyroidectomi dengan rencana anastesi umum akan tidak
memuaskan atau tidak praktis jika dilakukan anestesi lokal.
2. Pada pasien ini juga tidak dijumpai komplikasi perdarahan minimal
3. Pasien ini digolongkan dalam ASA 2 karena terdapat riwayat hipertensi
terkontrol.

17