Nama :
TTL :
Alamat :
Nama :
Jenis Kelamin :
TTL :
Asal Daerah :
Alamat :
Dengan ini memberikan ijin kepada putra/putri kami untuk mengikuti kejuaraan O2SN tingkat
Jakarta Timur 2 cabang silat, serta tidak akan menuntut kepada pihak sekolah maupun panitia
jika terjadi cedera/ kecelakaan dalam pertandingan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
( )