Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

TTL :

Alamat :

Adalah benar orang tua/ wali dari:

Nama :

Jenis Kelamin :

TTL :

Asal Daerah :

Alamat :

Dengan ini memberikan ijin kepada putra/putri kami untuk mengikuti kejuaraan O2SN tingkat
Jakarta Timur 2 cabang silat, serta tidak akan menuntut kepada pihak sekolah maupun panitia
jika terjadi cedera/ kecelakaan dalam pertandingan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta, 01 April 2019

( )

Anda mungkin juga menyukai