FORMULIR PERMOHONAN

IZIN PEMANFAATAN SUMBER RADIASI PENGION

UNTUK KEGIATAN GAUGING INDUSTRI

DOKUMEN No. : 002/GAU/IND/2013

Perhatian : Untuk diisi BAPETEN :

 Bacalah terlebih dahulu PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
Nomor registrasi
 Pemohon izin harap tidak mengisi kolom di sebelah kanan ini.
Tanggal registrasi
(dd/mm/yy)
Nomor surat
Tanggal surat Pernyataan tentang kelengkapan dokumen
T R
Nama Badan
Nomor surat
Alamat
Lengkap Tidak lengkap

Penilaian terhadap dokumen persyaratan izin:

T R
Harap cantumkan kontak petugas yang dapat dihubungi oleh No. lembar penilaian
BAPETEN :
Memenuhi Tidak memenuhi
Nama
Nomor HP / Telp
Email Pemberitahuan tidak memenuhi persyaratan
T R
Jenis permohonan : Nomor surat
Baru
Penyampaian dokumen perbaikan persyaratan izin
Perpanjangan izin nomor
T R
Perubahan izin nomor
Nomor surat pemohon

Kegiatan pemanfaatan : Penilaian terhadap dokumen persyaratan izin

Gauging Industri dengan Zat Radioaktif Aktivitas Tinggi T R
Gauging Industri dengan Zat Radioajtif Aktivitas No. lembar penilaian
Rendah
Memenuhi Tidak memenuhi
Gauging Industri dengan Pembangkit Radiasi Pengion
Energi Rendah
Penerbitan izin
T R

Rev.1 (Agustus 2013) Halaman 1 / 5

 I. DATA PERSYARATAN ADMINISTRATIF

1. Identitas Pemohon Izin

1.a. Nama
1.b. Jabatan
1.c. Jenis identitas KTP Nomor : Masa Berlaku :
KITAS Nomor : Masa Berlaku :

2. Akta Pendirian Badan Hukum atau Badan Usaha

2.a. Nomor dan Tanggal
2.b. Nomor Pengesahan Akta
dari KEMENKUMHAM
2.c. Nama Badan Hukum
2.d. Alamat

Kode Pos : Kabupaten / Kota : Propinsi :

Telp. : Fax. :
2.e. Alamat persuratan
(jika berbeda)
Kode Pos : Kabupaten / Kota : Propinsi :
Telp. Fax.

3. Identitas Perusahaan
No. Jenis izin Nomor Masa berlaku
1. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
Izin usaha Industri / Tetap
Kontrak Karya
Izin usaha lainnya
2. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
3. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
4. NPWP Perusahaan
5. Angka Pengenal Impor (API)

4. Lokasi pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion

Apakah pemanfaatan akan dilaksanakan di lokasi seperti pada poin 2.d di atas ? Ya Tidak

Jika tidak, cantumkan alamat lokasi pemanfaatan :

Kode Pos : Kabupaten / Kota : Propinsi :

Telp. : Fax. :

Rev.1 (Agustus 2013) Halaman 2 / 5

 II. DATA PERSYARATAN TEKNIS
1. Dokumen Teknis
No. Jenis Dokumen Nomor Dokumen Nomor revisi
1. Prosedur Operasi
2. Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi
3. Laporan Verifikasi Keselamatan Radiasi
4. Program Keamanan Sumber Radioaktif (*)
5. Laporan Verifikasi keamanan sumber radioaktif (*)
(*) hanya untuk zat radioaktif

2. Spesifikasi Teknis Sumber Radiasi Pengion yang digunakan, sesuai dengan standar keselamatan radiasi

2.a. Zat radioaktif

No. Radionuklida Tipe Nomor Seri Aktivitas / Tanggal
1.
2.
3.
4.
5.
Catatan : Jika tidak cukup, harap menggunakan Lembar Tambahan tersendiri mengikuti format di atas

2.b. Pesawat sinar-X

No. Merk Pesawat Tipe Tabung No seri tabung Kondisi pengoperasian maksimum
1.
2.
3.
4.
5.
Catatan : Jika tidak cukup, harap menggunakan Lembar Tambahan tersendiri mengikuti format di atas

3. Data Kualifikasi Personil

3.a. Data Petugas Proteksi Radiasi (PPR)
No. Nama Nomor SIB Masa Berlaku Tanggal pemeriksaan Periode Pemakaian
kesehatan TLD Badge
1.
2.
3.
Catatan : Jika tidak cukup, harap menggunakan Lembar Tambahan tersendiri mengikuti format di atas

3.b. Data Pekerja Radiasi / Operator

No. Nama Pendidikan Terakhir Tanggal pemeriksaan kesehatan Periode Pemakaian TLD Badge
1.
2.
3.
4.
Catatan : Jika tidak cukup, harap menggunakan Lembar Tambahan tersendiri mengikuti format di atas

Rev.1 (Agustus 2013) Halaman 3 / 5

3.c. Data Petugas Keamanan Sumber Radioaktif (*)
No. Nama No. Sertifikat Pelatihan Keamanan Sumber Radioaktif Pemeriksaan Latar Belakang
1.
2.
3.
(*) hanya untuk zat radioaktif

4. Perlengkapan proteksi radiasi dan / atau peralatan keamanan Sumber Radioaktif

4.a. Peralatan pemantau paparan radiasi di tempat kerja (Sertifikat Kalibrasi Surveymeter)
No. Merk Tipe Nomor Seri Masa Berlaku
1.
2.
3.

4.b. Peralatan pemantau dosis perorangan

No. Jenis dosimeter yang digunakan Jumlah (buah) Periode hasil evaluasi dosimeter yang dilampirkan (*)
1. TLD Badge

2. Film Badge

3. Pen-dose

(*) Hasil evaluasi TLD badge minimal 3 bulan terakhir

4.c. Peralatan proteksi radiasi

Tanda Radiasi Tanda radiasi di daerah sumber

Tulisan Bahaya Radiasi Kontainer zat radioaktif

Lampu sinyal Penjepit tangkai panjang

Lainnya :

4.d. Peralatan keamanan sumber radioaktif

Jika menggunakan peralatan gauging dengan sumber radioaktif, uraikan data peralatan keamanan sumber
radioaktif.

Alarm dan sirene Senter besar

Gembok Telepon terpasang tetap

Handy talky Telepon seluler

Lainnya :

Rev.1 (Agustus 2013) Halaman 4 / 5

 III. TANDA TANGAN PEMOHON
Saya yang bertindak selaku pemohon yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh data
yang diisikan di dalam formulir ini berikut dokumen persyaratan izin yang menyertainya adalah benar dan sesuai
dengan fakta yang sesungguhnya.

Nama
Jabatan
Tempat dan tanggal

Tanda tangan di atas materai Rp.

6.000,- dan stempel badan hukum
atau badan usaha

Rev.1 (Agustus 2013) Halaman 5 / 5