EJEMPLOS DE EJERCICIOS UTILIZADOS PARA ENSEÑAR HABILIDADES MOTORAS

CONTROL DE LA CABEZA Y EL TRONCO EN POSICIÓN DE PRONACIÓN

El control de la cabeza es una habilidad clave en la vida del niño. Ofrece la posibilidad de conocer el mundo y es la
expresión de la primera función independiente. Los niños con parálisis cerebral infantil suelen tener dificultades a la
hora de alcanzar esta capacidad básica.

TERAPIA DIVERSIFICADA EN POSICIÓN SENTADA

La posición sentada le ofrece al niño muchas posibilidades. Una de ellas es la habilidad de mantener el tronco estable. Al
tener menos puntos de apoyo que antes, se ve obligado a realizar un esfuerzo antigravitacional, lo que implica que
funcionen los músculos posturales. Además, esta posición permite una actividad manual independiente. Así, conoce más
a fondo sus juguetes y desarrolla las capacidades cognitivas asociadas a la motricidad fina. Conlleva la posibilidad de
comer, dibujar, escribir, moldear y jugar a juegos de ordenador de manera independiente. Además, al tener la cabeza a
una altura mayor y poder observar el entorno de manera más amplia, su motivación aumenta. La ampliación de su
horizonte hace que se sienta en cierto modo independiente cuando está sentado. A los niños les encanta esta posición.
Por eso la terapia cuyo objetivo sea el de mantener y adoptar de forma independiente la posición sentada es tan
importante para el niño. No obstante, debemos recordar que no podemos rodear al niño de cojines u otro tipo de
apoyos y obligarle a mantener una posición sentada, sobre todo teniendo en cuenta que ese apoyo con cojines hace que
los músculos que actúan contra la gravedad dejen de trabajar. Además, si dejamos en ese tipo de posición sentada a
niños con asimetría, podemos consolidarla e incluso profundizarla. Por esa razón, un elemento fundamental de la
terapia es analizar las necesidades de manera individual, lo que incluye garantizar una calidad adecuada de la posición
sentada.

Los niños con parálisis cerebral infantil que adquieren la habilidad de sentarse antes de los dos años tienen mayores
posibilidades de caminar, ya que los músculos de su tronco son más fuertes y gracias a su trabajo antigravitacional
mantienen el tronco en posición vertical de manera estable.

Los ejercicios que se lleven a cabo con un bebé que tenga trastornos de la tensión muscular, y hasta cierto punto tenga
un riesgo de sufrir parálisis cerebral infantil, deben realizarse en posición sentada cara a cara: el niño puede reposar
sobre las piernas de la madre o el padre, quien se sienta en el suelo con las piernas dobladas. El niño apoya su espalda
en los muslos del progenitor. Una presión delicada en los hombros en dirección a la cadera aumenta la tensión muscular
en los músculos posturales, y al mismo tiempo deja las manos libres para manipular o conocer la cara del padre o la
madre con las manos o los pies, lo cual le supone al niño un estímulo sensorial adicional, le motiva y le hace más activo.
Este ejercicio contiene elementos del concepto NDT Bobath Frecuencia: 4 veces al día. Repeticiones: 5 presiones
delicadas en dirección a la cadera.

Se puede realizar un ejercicio parecido con la cabeza del niño apoyada en el tórax de la madre o el padre. Una presión
firme pero delicada de los brazos en dirección a la cadera aumenta la tensión muscular en los músculos del tronco.
Además, permite al niño sentarse de manera estable y observar el entorno. Si extendemos los brazos del niño a la altura
de los hombros, los giramos de manera que el pulgar señale hacia arriba y presionamos de manera decidida y rítmica sus
manos en dirección a sus omóplatos (manteniendo los codos estirados), reforzaremos la cintura escapular en posición
sentada y haremos que el niño sea más independiente a la hora de mantenerla. Frecuencia: 1 vez al día. Repeticiones: 5
presiones delicadas en dirección a los omóplatos. Otro método es sentar al niño a horcajadas en el muslo de manera que
toque el suelo con los pies, apoyar sus manos en un objeto estable, en la pared o en nuestras manos, y presionar los
omóplatos (se pueden presionar incluso con nuestro tronco) en dirección a las manos apoyadas del niño. Frecuencia: 1
vez al día. Repeticiones: 5 presiones delicadas en dirección a los omóplatos.
A medida que el niño vaya alcanzando la estabilidad de su tronco, podemos empezar los entrenamientos para trasladar
el peso corporal. Con este objetivo, podemos colocar las manos en el tronco del niño en la zona abdominal y,
manteniéndolo en línea con las caderas y los hombros, presionar ligeramente con una mano en dirección a la cadera
ipsilateral. Por el otro lado, el abdomen debe presionarse en dirección a la cadera opuesta. Frecuencia: 1 vez al día.
Repeticiones: 5 repeticiones trasladando el peso corporal a cada lado. Trasladar el peso corporal se puede hacer sobre
todo con los niños mayores. Para ello, nos colocamos enfrente y realizamos una compresión en los hombros en
dirección a las caderas cuando el niño ya sepa sentarse en una silla. A continuación, una vez el niño consiga un cierto
control de su tronco, debemos cambiar el agarre. El padre o la madre pone sus manos en las caderas y presiona en
dirección al suelo. Después se puede cambiar la posición de las manos: las colocamos en las rodillas del niño y
realizamos una ligera presión en dirección a los pies. Si queremos trasladar el peso corporal alternativamente, una vez
más a un lado y otra vez más a otro, debemos realizar una compresión más firme y potente en cada lado del cuerpo: del
hombro a las caderas, de las caderas al suelo, de las rodillas a los pies, y a continuación cambiar el lado de la presión.

Además de los ejercicios mencionados, es importantísimo que aprendan las reacciones de soporte para que, en caso de
caída, el niño sepa apoyarse, mantenerse y volver a una posición estable. Los ejercicios descritos con anterioridad y las
habilidades que permiten conseguir serán de gran ayuda para lograrlo. Además, mientras les enseñamos a sentarse en
una silla, podemos usar el tablero de la mesa que se encuentre sobre las rodillas del niño y ponerle los brazos en ella,
presionando los hombros en dirección a las manos.

Por otro lado, mientras estén sentados en el suelo, se recomienda que los padres o el fisioterapeuta se sienten delante
del niño para que no se acostumbre a tener un apoyo por detrás. Las manos del padre, madre o terapeuta pueden
ponerse al principio en el vientre y las caderas del niño, con los dedos –excepto el pulgar– hacia arriba y presionando
con toda la mano hacia abajo. Cuando el niño se incline hacia delante, podemos apoyar sus manos en un cilindro que le
pongamos delante o simplemente en el sueño. Si el niño mantiene el tronco estable, las manos del terapeuta pueden
pasar a los muslos del niño. A continuación, para entrenar las reacciones de soporte, podemos colocar y sujetar las
manos del niño en el cilindro. Se recomienda inclinar al niño desde una posición estirada hacia delante de manera
dinámica para que pueda llevar a cabo una reacción de soporte en la medida de lo necesario.

A la hora de enseñar las reacciones de soporte vale la pena contar con la ayuda de otra persona. Así, una persona puede
encontrarse al lado del niño y la otra delante. La primera puede colocar una mano en su vientre y la otra cerca del sacro
del niño y realizar movimientos delicados hacia abajo, o mantener ambos brazos estirados –sin doblar el codo– y
colocarlos dinámicamente en el suelo. La otra persona puede iniciar un juego al mismo tiempo, por ejemplo, rodar una
pelota, levantar juguetes como figuritas o legos del suelo y ponerlos en un recipiente, etc. El objetivo del juego es
motivar al niño y facilitar que recuerde cómo se debe comportar su cuerpo durante el juego.

Además de enseñar al niño los soportes delanteros, es fundamental enseñarle también los soportes laterales. Para los
niños sanos es una actividad automática, pero para aquellos con parálisis cerebral infantil que siguen adquiriendo sus
capacidades funcionales sentados (tras enseñarles a levantar la cabeza tumbados), suele tratarse de una tarea muy
ardua a la vez que valiosa, ya que, al conseguir sentarse, el niño puede desarrollar capacidades relacionadas con la
motricidad fina.

Los entrenamientos de soporte lateral deben contar con un gran componente de compresión, que en su simpleza al niño
le supone una información clara: qué hacer para no caerse. Lógicamente, es fundamental combinar la compresión en los
hombros hacia las manos con el juego. Por ejemplo, mover legos que se encuentren al lado del niño a la silla que se
encuentra enfrente. Este juego involucra a los músculos abdominales (oblicuos externos, internos y transversales) y al
músculo erector de la columna durante la rotación en dirección al juguete. Al activar la función de estos músculos,
entrenamos la estabilidad durante la movilidad del niño. Además, los niños con parálisis cerebral infantil que no hayan
aprendido ningún método de traslado con anterioridad pueden adoptar la posición sentada oblicua gracias al apoyo de
la mano. Con el tiempo, esta posición puede ser transitoria en caso de que manifiesten su voluntad de pasar de posición
sentada a tumbada y viceversa. No cabe duda de que el apoyo lateral debe entrenarse en ambos lados para no
sobrecargar las articulaciones ni causar preferencias por un lado del cuerpo que acaben en asimetría.
Un columpio en forma de cilindro ofrece una posibilidad interesante en la terapia en posición sentada. En primer lugar,
garantiza la abducción y la rotación externa de las caderas, lo que es difícil con la espasticidad que se suele asociar a la
rotación interna. El niño, al sentarse en el columpio con la pierna derecha en un lado y la izquierda en otro, y con los pies
apoyados en el suelo, obtiene una experiencia muy valiosa a la hora de colocar correctamente cada parte de su cuerpo.
Los movimientos ligeros del columpio, además, le ayudan a construir un esquema de su cuerpo. El terapeuta, que se
encuentra al lado del niño (o detrás), tras poner una mano en el vientre del paciente y la otra en la zona del hueso sacro,
puede iniciar el traslado del peso corporal de un lado a otro. Este ejercicio, si ponemos una pierna del niño algo por
delante y otra por detrás, puede imitar en cierto modo la carga sobre los pies a la hora de caminar. En segundo lugar, al
poner las manos del niño en las cuerdas del columpio le enseñamos a agarrar, estabilizamos su cintura escapular y
aumentamos su sensación de seguridad e independencia. En tercer lugar, puede convertirse en la posición transitoria
para aprender a levantarse en cadenas cinéticas cerradas, especialmente valiosas para niños con parálisis cerebral
infantil e hipotonía muscular en el tronco.

MÉTODOS DE ALIMENTACIÓN

La alimentación debe representar un elemento diagnóstico y terapéutico para los especialistas de numerosos campos:
médicos, fisioterapeutas, logopedas, pedagogos y gastroenterólogos. No cabe ninguna duda de que existen aspectos
psicológicos en la alimentación debido al matiz emocional de las comidas. No obstante, esta última cuestión está
relacionada con una sensación de vínculo y de seguridad difícil de describir y muy individual.

Al alimentar al niño, este debe encontrarse siempre en la posición más simétrica posible. No obstante, si por distintas
razones el niño está situado en posición asimétrica (aunque sea durante la lactancia), debemos tener en cuenta en todo
momento la alternancia.

La alimentación debe tener lugar con la cabeza y el cuello colocados en una ligera tracción. Los niños con parálisis
cerebral infantil suelen tener la cabeza inclinada hacia delante, una lordosis profunda en la parte cervical e hipotonía de
los músculos abdominales y de la parte delantera del cuerpo, lo que viene acompañado de una parte inferior del
esófago y una unión gastroesofágica finas. Como consecuencia, comen de manera poco efectiva, eructando o
vomitando.

La tracción se puede conseguir:

Colocando al niño en posición semisentada, pero con el tronco lo más erguido posible. En este caso los cojines son de
gran ayuda, ya que permiten establecer la inclinación óptima del cuerpo del niño y estabilizan la cabeza. Los cojines
deben colocarse a la espalda del niño –sentado en la silla– y bajo los muslos, sobre todo si el niño presenta fuertes
reacciones de enderezamiento. Un efecto parecido se puede conseguir sentando al niño de manera transversal en
nuestras piernas. Los glúteos del niño descansan en un muslo de la madre o el padre, mientras que la otra pierna del
progenitor (detrás del niño) se encuentra ligeramente levantada (podemos colocar una caja de zapatos debajo del pie)
para asegurar un soporte para la espalda del niño y evitar que caiga.

El tutor también puede colocar un brazo detrás del niño y proporcionar un apoyo a la cabeza del niño en la flexura del
codo.
Otra manera es presionar ligera pero firmemente con el pulgar de la mano que no alimenta, pero sujeta la cabeza del
niño mientras pasamos el dedo corazón por detrás de los músculos hioideos. Este método de alimentación sigue las
reglas del concepto NDT Bobath.
El alimento se da en la línea media, con cuidado de que la cabeza del niño no se doble demasiado hacia atrás para que
su mirada no se dirija hacia arriba o de manera asimétrica.
Alimentar a un niño con parálisis cerebral infantil suele transcurrir de manera arrítmica debido a las reacciones reflejas
que sigue presentando. En un desarrollo correcto, el ritmo "succión, deglución, respiración" se transforma en "succión –
succión, deglución, respiración". Los trastornos de este ritmo pueden provocar una respiración irregular, enrojecimiento
de cara y ojos y tos. Además, la aparición de reacciones de mordida puede hacer que la persona que alimenta al niño
sufra mordeduras, o puede tener lugar una presión de la mandíbula durante la alimentación que moleste al niño, y
además provoque unos movimientos arrítmicos de la boca. Con el tiempo, la alimentación condicionada por las
reacciones reflejas deberá transformarse en una ingesta de alimentos más voluntaria, sobre todo en el caso de
alimentos de consistencia uniforme que se comen con cuchara. Esto es, al ver la comida delante de la boca, el niño
debería saber abrirla y tomar un bocado de la cuchara con su labio superior. La lengua debería tener unas posibilidades
más avanzadas de mover la comida. Al principio los movimientos de la lengua dependen en gran medida de la
mandíbula, pero con el tiempo dejan de subordinarse a ella y se vuelven más precisos. Los niños con dientes deben
alcanzar gradualmente la función de mordida. Sin embargo, si les cuesta, les podemos poner un bocado de consistencia
uniforme, por ejemplo, un trozo de manzana mojado en zumo de manzana, y colocarlo en el lateral de su boca. Así
deberíamos estimular una mordida rítmica. Con el tiempo, cuando les salgan las muelas, el niño será capaz de masticar.
Mientras el niño muerde y mastica, puede seguir siendo necesario estabilizar su postura, su cabeza y su mandíbula de la
forma descrita con anterioridad –con el pulgar–.

Si no tenemos éxito al enseñarle a comer, debemos reflexionar sobre la causa. Puede ser una actividad excesiva de
reacciones reflejas, o una hiperreactividad táctil (sobre todo en la zona facial), o quizás una postura incorrecta del niño,
una incapacidad o un trastorno de la deglución. A veces los niños con parálisis cerebral infantil tienen que comer de
otras maneras, a saber:

Gastrostomía: método de nutrición enteral que consiste en proporcionar el alimento mediante una sonda que llega al
estómago a través de las capas abdominales (gastrostomía endoscópica percutánea).
Yeyunostomía – alimentación al intestino.
La única razón para recurrir a estos métodos es, obviamente, que el niño con parálisis cerebral infantil rechace la
comida. No obstante, recordemos que, a pesar de emplear este tipo de nutrición, se recomienda enseñarles a comer de
manera natural, ya que supone una terapia imprescindible para el aparato articulatorio responsable del habla. Suele
ocurrir que el niño que no habla tampoco sabe ingerir alimentos. Por eso los ejercicios de alimentación –tragar,
succionar, morder o masticar– son la base del entrenamiento neurologopédico básico.