Anda di halaman 1dari 6

LAMPIRAN V : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT

NOMOR : 65 TAHUN 2013


TANGGAL : 28 NOVEMBER 2013
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
LAPORAN HARIAN
JFU, JFU SEBAGAI PPTK DAN PEJABAT STRUKTURAL ESELON IV DAN III NON KEPALA SKPD
Bulan : .................................... , Tahun : .................
NAMA / NIP :
URAIAN TUGAS :
PANGKAT (GOLONGAN) :
JABATAN : TEKNISI
UNIT KERJA : IPSRS NON MEDIK
SKPD / INSTANSI : RSUD SOLOK

WAKTU HASIL KERJA PERHITUNGAN PARAF


HARI / DURASI JUMLAH DURASI
NO DARI S.D KEGIATAN YANG DILAKUKAN TUGAS TUGAS (BUKTI TELAH KET
VOL SATUAN
TANGGAL PUKUL PUKUL KEGIATAN (JAM) SATU HARI (JAM) POKOK TAMBAHAN DIVALIDASI)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

JUMLAH
Mengetahui : Tempat, SOLOK ,
ATASAN LANGSUNG PEMBUAT LAPORAN
( ISKANDAR, SH ) ( )
NIP : 197005092007011031
LAMPIRAN V : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR : 65 TAHUN 2013
TANGGAL : 28 NOVEMBER 2013
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
LAPORAN HARIAN
JFU, JFU SEBAGAI PPTK DAN PEJABAT STRUKTURAL ESELON IV DAN III NON KEPALA SKPD
Bulan : .................................... , Tahun : .................
NAMA / NIP : Iskandar, SH / Nip : 197005092007011031
URAIAN TUGAS :
PANGKAT (GOLONGAN) : Penata Muda/ III A
JABATAN : Ka. IPSRS Non Medik
UNIT KERJA :
SKPD / INSTANSI : RSUD SOLOK

WAKTU HASIL KERJA PERHITUNGAN PARAF


HARI / DURASI JUMLAH DURASI
NO DARI S.D KEGIATAN YANG DILAKUKAN TUGAS TUGAS (BUKTI TELAH KET
VOL SATUAN
TANGGAL PUKUL PUKUL KEGIATAN (JAM) SATU HARI (JAM) POKOK TAMBAHAN DIVALIDASI)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

JUMLAH
Mengetahui : Solok ,
ATASAN LANGSUNG PEMBUAT LAPORAN
( Ns. Irfanida Maya, S.Kep,MM ) (Iskandar, SH)
NIP : 196304041989032005 NIP : 197005092007011031
LAMPIRAN V : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR : 65 TAHUN 2013
TANGGAL : 28 NOVEMBER 2013
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
LAPORAN HARIAN
JFU, JFU SEBAGAI PPTK DAN PEJABAT STRUKTURAL ESELON IV DAN III NON KEPALA SKPD
Bulan : .................................... , Tahun : .................
NAMA / NIP : RAHMAD DHANI
URAIAN TUGAS :
PANGKAT (GOLONGAN) : 197808312010011003
JABATAN : TEKNISI
UNIT KERJA : IPSRS NON MEDIK
SKPD / INSTANSI : RSUD SOLOK

WAKTU HASIL KERJA PERHITUNGAN PARAF


HARI / DURASI JUMLAH DURASI
NO DARI S.D KEGIATAN YANG DILAKUKAN TUGAS TUGAS (BUKTI TELAH KET
VOL SATUAN
TANGGAL PUKUL PUKUL KEGIATAN (JAM) SATU HARI (JAM) POKOK TAMBAHAN DIVALIDASI)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

JUMLAH
Mengetahui : Solok ,
ATASAN LANGSUNG PEMBUAT LAPORAN
( ISKANDAR, SH ) Rahmad Dhani
NIP : 197005092007011031 NIP : 197808312010011003