2. Ibu :
a. N a m a : Farida
b. Pekerjaan : URT
c. Alamat : Jl. Yojokodi No.33 C, Kel. Besusu Tengah, Kec. Palu Timur
b. Istri / Suami
1. N a m a : -
2. Umur/TglLahir : -
3. Agama : -
4. PendidikanTerakhir : -
5. Pekerjaan : -
6. Alamat : -
c. Penjamin
1. N a m a : Nursia Marasutan
2. Pekerjaan : URT
3. Alamat : Jl. Yojokodi No.33 C, Kel. Besusu Tengah, Kec. Palu Timur
c. Anak
No Nama L/P Umur Pekerjaan Ket.
1.
2
d. Saudara Kandung
No Nama L/P Umur Pekerjaan Ket.
1. Renaldi Marasutan L 19 - Kakak
2 Deni Ramadhan L 17 - Kakak
3.
4.
5.
6.
s
1. RK.18 =15Hr
23/02/2019
2. RU.18 = 00 Bln
e. BakatdanMinat :
- Otomotif
YULIANTINO , BC.IP.SH. I S R A, SH
NIP. 19640720 198703 1001 NIP. 19641204 198603 1001