Anda di halaman 1dari 16

Identitas Klien

Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, tempat
tiinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi dalam
memberikan asuhan keperawatan.

Keluhan Utama

Pasien dengan tb paru biasanya sering mengeluhkan gejala seperti batu-batuk yang berbulan-
bulan dan dapat disertai darah, serta terjadi penurunan berat badan yang drastic dalam beberapa
bulan terakhir. Jika kondisi penyakit sudah parah biasanya dapat timbul gejala sesak napas.

Riwayat penyakit masa lalu

Riwayat adanya penyakit pernapasan seperti pneumonia dan lain-lain ada atau tidak.

DATA FOKUS PENGKAJIAN ASKEP TB PARU MENGGUNAKAN 13 DOMAIN


NANDA

PROMOSI KESEHATAN
Data Subjektif:
Klien biasanya tidak tahu apa penyakitnya dan bagaimana cara mencegahnya.

DO:
KU klien tergantung dari derajat berat atau ringannya penyakit tb paru tersebut, ada yang KUnya
baik da nada juga KUnya sudah memburuk.
TD bisa naik atau normal
Nadi juga bisa naik atau nirmal
RR biasanya jika sudah kronis akan meningkat atau sesak
Suhu tubuh biasanya tinggi atau juga dapat normal
NUTRISI
DS:
BB biasanya mengalami penurunan dalam beberapa bulan terakhir.
Perubahan selera makan biasanya menjadi anoreksia

DO:
BB biasanya turun dari sebelumnya
Intake atau output setiap hari biasanya kurang jika sudah parah

ELIMINASI

Sistem Urinarius
DS:
BAK berapa jumlahnya, frekuensi, konsistensinya biasanya normal.

DO:
Biasanya tidak ada masalah

Sistem Gastrointestinal
DS:
BAB biasanya normal

DO:
Pengkajian abdomen:
Inspeksi perut datar
Palpasi perut lembek
Perkusi tidak ada distensi
Auskultasi bising usus biasanya normal

Sistem Integuman
DS:
Kelainan kulit, lesi atau sariawan ada atau tidak

DO:
Turgor kulit biasanya elastis atau kadang buruk

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Tidur dan istirahat


DS:
Klien biasanya susah tidur karena sesak atau sering batuk dan demam di malam hari

DO:
Klien biasanya tampak susah tidur

Aktivitas
DS:
Klien biasanya sering kelelahan dan sesak
ADLsnya biasanya ada yang perlu bantuan
Makan, minum, berpakaian, mandi dan toileting bagaimana

DO:
Respon terhadap aktifitas biasanya takikardi, takipneau, kelelahan dan sesak.

Kardiovaskular
DS:
BB menurun

DO:
Nadi cepat atau lambat
TD biasanya naik atau turun
Auskultasi jantung, bunyi jantung normal atau tidak
Respirasi
DS:
Sering batuk-batuk dan kadang juga hingga sesak
Karakteristik sputum biasanya kental dan jumlahnya banyak
Klien biasanya mengeluh sesak jika kondisi berat

DO:
RR biasanya meningkat
Kualitas pernapasan biasanya cepat dan dangkal
Pola napas biasanya terkadang tidak teratur
Pemeriksaan dada:
Inspeksi dada biasanya normal
Perkusi dada biasanya ada bagian yang suara redup
Auskultasi dada biasanya juga timbul wheezing jika kronis
Sputum biasanya keluar terus

PERSEPSI ATAU KOGNISI

Perhatian dan orientasi


DS:
Tingkat pendidikan sampai dimana
Kesiapan untuk mendapatkan informasi kesehatan bagaimana
Kurang pengetahuan tentang penyakit biasanya

DO:
Memori jangka panjang atau pendek bagaimana?
Kesiapan belajar?

Persepsi atau sensasi


DS:
Sakit kepala ada atau tidak, lokasi dan frekuensi?

DO:
Penjagaan fisik saat aktvitas tertentu ada atau tidak
Kelemahan fisik

Komunikasi
DS:
Ungkapan pasien tentang masalahnya atau rasa takut dan kegelisahannya ada atau tidak?

DO:
Bahasa yang digunakan apa
Kejelasan pengucapan bagaimana
Kesulitan dalam menyampaikan pemikiran atau kata-kata

PERSEPSI DIRI
DS:
Rasa cemas biasanya muncul saat sesak

DO:
Biasanya tampak cemas

KOOPING DAN TOLERANSI STRESS


DS:
Kemampuan untuk mengatasi rasa cemas bagaimana

DO:
Perilaku yang menampakkan rasa cemas seperti gelisah

KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN


DS:Kebutuhan akan selimut?
Panas atau dingin?

DO:
Suhu biasanya naik atau turun
Biasanya sering muncul keringat di malam hari

KENYAMANAN
DS:
Klien biasanya sesak jika sudah kronis

DO:
Tampak sering batuk-batuk

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DAPAT DI LAKUKAN UNTUK MENUNJANG


DIAGNOSA KEPERAWATAN TB PARU

Laboratorium : Biasanya diperiksa kuman BTA dari BTA I hingga III.

Radiologi : biasanya dilakukan foto thorak untuk melihat paru-paru klien apakah masih bagus
atau sudah infeksi

DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN TB


PARU
1. Bersihanjalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret
darah, kelemahan, upaya batuk buruk, edema trakeal/faringeal.
2. Ketidakefektifanpola napas berhubungan dengan hiperventilasi yang ditandai
dengan takipneau atau RR lebih dari normal
3. Gangguan keseimbangan nutrisi, kurang darikebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelelahan, batuk yang sering, adanya produksi sputum, dispnea, anoreksia,
penurunan kemampuan finansial.
4. Kurangpengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan berhubungan
dengan tidak ada yang menerangkan, interpretasi yang salah, informasi yang didapat
tidak lengkap/tidak akurat, terbatasnya pengetahuan/kognitif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret kental atau sekret
darah
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveoler-kapiler
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
d. Nyeri Akut berhubungan dengan nyeri dada pleuritis
e. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi

K. RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA


DIAGNOSA INTERVENSI
NO HASIL
KEPERAWATAN (NIC)
(NOC)
1 Bersihan Jalan Nafas tidakNOC : NIC :
Efektif  Respiratory status :Airway suction
Ventilation  Pastikan kebutuhan oral /
Definisi :
 Respiratory status : Airwaytracheal suctioning
Ketidakmampuan untukpatency  Auskultasi suara nafas
membersihkan sekresi atau
 Aspiration Control sebelum dan sesudah
obstruksi dari saluran suctioning.
pernafasan untukKriteria Hasil :  Informasikan pada klien dan
mempertahankan Mendemonstrasikan batukkeluarga tentang suctioning
kebersihan jalan nafas.  Minta
efektif dan suara nafas yang klien nafas dalam
bersih, tidak ada sianosis dansebelum suction dilakukan.
Batasan Karakteristik : dyspneu  Berikan
(mampu O2 dengan
Dispneu, Penurunanmengeluarkan sputum,menggunakan nasal untuk
suara nafas mampu bernafas denganmemfasilitasi suksion
Orthopneu mudah, tidak ada pursed lips) nasotrakeal
Cyanosis  Gunakan alat yang steril sitiap
Menunjukkan jalan nafas yang
Kelainan suara nafaspaten (klien tidak merasamelakukan tindakan
(rales, wheezing) tercekik, irama nafas,
 Anjurkan pasien untuk
Kesulitan berbicara frekuensi pernafasan dalamistirahat dan napas dalam
Batuk, tidak efekotifrentang normal, tidak adasetelah kateter dikeluarkan
atau tidak ada suara nafas abnormal) dari nasotrakeal
Mata melebar Mampu mengidentifikasikan
 Monitor status oksigen pasien
Produksi sputum dan mencegah factor yang
 Ajarkan keluarga bagaimana
Gelisah dapat menghambat jalancara melakukan suksion
Perubahan frekuensi dannafas  Hentikan suksion dan berikan
irama nafas oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
Faktor-faktor yang peningkatan saturasi O2, dll.
berhubungan:
Lingkungan : merokok, Airway Management
menghirup asap rokok,
 Buka jalan nafas,
perokok pasif-POK, infeksi
guanakan teknik chin lift atau
Fisiologis : disfungsi
jaw thrust bila perlu
neuromuskular, hiperplasia
 Posisikan pasien untuk
dinding bronkus, alergi
memaksimalkan ventilasi
jalan nafas, asma.
 Identifikasi pasien
Obstruksi jalan nafas :
perlunya pemasangan alat
spasme jalan nafas, sekresi
jalan nafas buatan
tertahan, banyaknya
 Pasang mayo bila perlu
mukus, adanya jalan nafas
 Lakukan fisioterapi dada
buatan, sekresi bronkus,
jika perlu
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan  Keluarkan sekret dengan
nafas. batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada
mayo
 Berikan bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2
2 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :
 Respiratory Status : GasAirway Management
Definisi : Kelebihan atauexchange  Buka jalan nafas,
kekurangan dalam
 Respiratory Status :guanakan teknik chin lift atau
oksigenasi dan atauventilation jaw thrust bila perlu
pengeluaran  Vital Sign Status  Posisikan pasien untuk
karbondioksida di dalamKriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
membran kapiler alveoli Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien
peningkatan ventilasi danperlunya pemasangan alat
Batasan karakteristik : oksigenasi yang adekuat jalan nafas buatan
èGangguan penglihatan  Memelihara kebersihan paru  Pasang mayo bila perlu
èPenurunan CO2 paru dan bebas dari tanda  Lakukan fisioterapi dada
èTakikardi tanda distress pernafasan jika perlu
èHiperkapnia Mendemonstrasikan batuk  Keluarkan sekret dengan
èKeletihan efektif dan suara nafas yangbatuk atau suction
èsomnolen bersih, tidak ada sianosis dan  Auskultasi suara nafas,
èIritabilitas dyspneu (mampucatat adanya suara tambahan
èHypoxia mengeluarkan sputum,  Lakukan suction pada
èkebingungan mampu bernafas denganmayo
èDyspnoe mudah, tidak ada pursed lips)  Berika bronkodilator bial
ènasal faring Tanda tanda vital dalamperlu
èAGD Normal rentang normal  Barikan pelembab udara
èsianosis  Atur intake untuk cairan
èwarna kulit abnormal mengoptimalkan
(pucat, kehitaman) keseimbangan.
èHipoksemia  Monitor respirasi dan
èhiperkarbia status O2
è sakit kepala ketika
bangun Respiratory Monitoring
èfrekuensi dan kedalaman  Monitor rata – rata,
nafas abnormal kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Faktor faktor yang
 Catat pergerakan
berhubungan :
dada,amati kesimetrisan,
èketidakseimbangan
penggunaan otot tambahan,
perfusi ventilasi
retraksi otot supraclavicular
èperubahan membran
dan intercostal
kapiler-alveolar
 Monitor suara nafas,
seperti dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
 Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas
utama
 auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
3 Ketidakseimbangan nutrisiNOC : NIC :
kurang dari  Nutritional Status : food andNutrition Management
kebutuhan
tubuh Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi
Definisi : Intake nutrisi
 Adanya peningkatan beratuntuk menentukan jumlah
tidak cukup untukbadan sesuai dengan tujuan kalori dan nutrisi yang
keperluan metabolisme
 Berat badan ideal sesuaidibutuhkan pasien.
tubuh. dengan tinggi badan  Anjurkan pasien untuk
 Mampu mengidentifikasimeningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : kebutuhan nutrisi  Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atau
 Tidak ada tanda tandameningkatkan protein dan
lebih di bawah ideal malnutrisi vitamin C
- Dilaporkan adanya intake  Berikan substansi gula
 Tidak terjadi penurunan berat
makanan yang kurang daribadan yang berarti
 Yakinkan diet yang dimakan
RDA (Recomended Daily
mengandung tinggi serat
Allowance)
untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan
 Berikan makanan yang
konjungtiva pucat
terpilih ( sudah
- Kelemahan otot yang
dikonsultasikan dengan ahli
digunakan untuk gizi)
menelan/mengunyah  Ajarkan pasien bagaimana
- Luka, inflamasi pada membuat catatan makanan
rongga mulut harian.
- Mudah merasa kenyang,  Monitor jumlah nutrisi dan
sesaat setelah mengunyah kandungan kalori
makanan  Berikan informasi tentang
- Dilaporkan atau fakta kebutuhan nutrisi
adanya kekurangan  Kaji kemampuan pasien untuk
makanan mendapatkan nutrisi yang
- Dilaporkan adanya dibutuhkan
perubahan sensasi rasa
- Perasaan Nutrition Monitoring
ketidakmampuan untuk  BB pasien dalam batas normal
mengunyah makanan  Monitor adanya penurunan
- Miskonsepsi berat badan
- Kehilangan BB dengan
 Monitor tipe dan jumlah
makanan cukup
aktivitas yang biasa
- Keengganan untuk makan
dilakukan
- Kram pada abdomen
 Monitor interaksi anak atau
- Tonus otot jelek
orangtua selama makan
- Nyeri abdominal dengan
 Monitor lingkungan selama
atau tanpa patologi
makan
- Kurang berminat terhadap
 Jadwalkan pengobatan dan
makanan
tindakan tidak selama jam
- Pembuluh darah kapiler
makan
mulai rapuh
 Monitor kulit kering dan
- Diare dan atau steatorrhea
perubahan pigmentasi
- Kehilangan rambut yang
 Monitor turgor kulit
cukup banyak (rontok)
 Monitor kekeringan, rambut
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, kusam, dan mudah patah
misinformasi  Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
Faktor-faktor yang protein, Hb, dan kadar Ht
berhubungan :  Monitor makanan kesukaan
Ketidakmampuan  Monitor pertumbuhan dan
pemasukan atau mencerna perkembangan
makanan atau  Monitor pucat, kemerahan,
mengabsorpsi zat-zat gizi dan kekeringan jaringan
berhubungan dengan faktor konjungtiva
biologis, psikologis atau
 Monitor kalori dan intake
ekonomi.
nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
4 Hipertermia NOC : NIC :
Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naikKriteria Hasil :  Monitor suhu sesering
diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam rentangmungkin
normal  Monitor IWL
Batasan Karakteristik:  Nadi dan RR dalam rentang
 Monitor warna dan suhu kulit
 kenaikan suhu tubuhnormal  Monitor tekanan darah, nadi
diatas rentang normal Tidak ada perubahan warnadan RR
 serangan atau konvulsikulit dan tidak ada pusing,
 Monitor penurunan tingkat
(kejang) merasa nyaman kesadaran
 kulit kemerahan  Monitor WBC, Hb, dan Hct
pertambahan RR  Monitor intake dan output
 takikardi  Berikan anti piretik
 saat disentuh tangan
terasa hangat  Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
Faktor faktor yang  Selimuti pasien
berhubungan :  Lakukan tapid sponge
penyakit/ trauma  Berikan cairan intravena
peningkatan  Kompres pasien pada lipat
metabolisme paha dan aksila
aktivitas yang berlebih
 Tingkatkan sirkulasi udara
pengaruh
 Berikan pengobatan untuk
medikasi/anastesi
mencegah terjadinya
menggigil
ketidakmampuan/penuruna
n kemampuan untuk
berkeringat
Temperature regulation
terpapar dilingkungan
 Monitor suhu minimal tiap 2
panas
jam
dehidrasi
Rencanakan monitoring suhu
pakaian yang tidak tepat
secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring


Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign