Anda di halaman 1dari 24

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEERA
Jalan Poros Makassar-Palopo Km. 250, Kel. Ballere, Kec. Keera, Kab. Wajo
Email : puskesmas.keera250@gmail.com Keera 90993

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kab.Wajo No. 094 / /OPRS/Pusk.Kr

Nama : 1. Ahmad Ardiansyah,S.ST Jabatan : Petugas kesehatan lingkungan

Tujuan : Mengikuti Pertemuan Bulanan Program Kesehatan Lingkungan

Waktu : Januari 2016

Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo

Hasil : -

Penutup : Demikian laporan kegiatan ini saya buat sebagai bahan pertanggung jawaban.

Yang Melaporkan :

1. Ahmad Ardiansyah,S.ST
2. Syamsu Marlin, SKM 2
3. Rismayani Ahmad Ardiansyah,S.ST
a, Kab. Wajo
93

NAS

kesehatan lingkungan

ung jawaban.

Yang Melaporkan :

NIP.19620220 198903 2 006


PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEERA
Jalan Poros Makassar-Palopo Km. 250, Kel. Ballere, Kec. Keera, Kab. Wajo
Email : puskesmas.keera250@gmail.com Keera 90993

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /OPRS/Pusk.Keera

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala An.Dinas Kesehatan Kab. Wajo :

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Ahmad Ardiansyah,S.ST Jabatan : Petugas Kesehatan Lingkungan

Untuk : Mengikuti Pertemuan Bulanan Program Kesehatan Lingkungan

Lokasi : Dinas Kesehatan Kab. Wajo

Waktu : Januari 2016

Ditetapkan di Ballere
Pada Tanggal : Januari 2016

An. KEPALA DINAS KESEHATAN,


KEPALA UPTD PUSKESMAS KEERA
SEKRETARIS,

MUSTAKIM, SKM
NIP. 19601231 198211 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEERA
Jalan Poros Makassar-Palopo Km. 250, Kel. Ballere, Kec. Keera, Kab. Wajo
Email : puskesmas.keera250@gmail.com Keera 90993

Lembar ke : Satu
Kode No. :
Nomor : 094/ /OPRS/Pusk.Kr

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ahmad Ardiansyah,S.ST

3. a. Pangkat dan Golongan a.


b. Jabatan / Instansi b. Petugas Kesehatan Lingkungan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pertemuan Bulanan Program Kesehatan Lingkungan

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2


6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas keera
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. Januari 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba c. Januari 2016
di tempat baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 :
2
9. Pembebasan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan
b. Akun :
10.Keterangan lain - lain :

Dikeluarkan di :Ballere
Pada Tanggal : Januari 2016

An. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA UPTD PUSKESMAS KEERA

MUSTAKIM, SKM
NIP. 19601231 198311 1 006
Wajo

4/ /OPRS/Pusk.Kr

esehatan Lingkungan

Keterangan

anuari 2016

KESEHATAN
SKESMAS KEERA

AKIM, SKM
231 198311 1 006
I Berangkat dari
Tempat Kedudukan : UPTD Puskesmas Keera
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Wa
Pada Tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Keera

MUSTAKIM,SKM
NIP.19601231 198311 1 006
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Wajo Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Wa
Pada Tanggal : Ke : UPTD Puskesmas keera
Pada Tanggal :

Kasie Penyehatan Lingkungan dan TTU Kasie Penyehatan Lingkungan dan TTU

SYAMSUDDIN BABA SYAMSUDDIN BABA


19641231 198612 1 014 19641231 198612 1 014
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI Tiba di : UPTD Puskesmas Keera Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalana
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya da
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam wakt
yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah


Kepala UPTD Puskesmas Keera Kepala UPTD Puskesmas Keera

MUSTAKIM,SKM MUSTAKIM,SKM
NIP.19601231 198311 1 006 NIP.19601231 198311 1 006

VI. Catatan lain-lain


VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahk
tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Ne
apabila negara menderita rugi akibat kesengajaan, kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
UPTD Puskesmas Keera
Dinas Kesehatan Kab. Wajo

Dinas Kesehatan Kab. Wajo


UPTD Puskesmas keera

Kasie Penyehatan Lingkungan dan TTU

SYAMSUDDIN BABA
19641231 198612 1 014

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
D, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
geluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara,
gajaan, kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
I Berangkat dari
Tempat Kedudukan : UPTD Puskesmas Keera
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Wa
Pada Tanggal : Agustus 2016

Kepala UPTD Puskesmas Keera

MUSTAKIM,SKM
NIP.19601231 198311 1 006
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Wajo Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Wa
Pada Tanggal : Agustus 2016 Ke : UPTD Puskesmas keera
Pada Tanggal : Agustus 2016

Kasie Penyehatan Lingkungan dan TTU Kasie Penyehatan Lingkungan dan TTU

SYAMSUDDIN BABA SYAMSUDDIN BABA


19641231 198612 1 014 19641231 198612 1 014
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : UPTD Puskesmas Keera Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalana
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya da
Pada Tanggal : Agustus 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam wakt
yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah


Kepala UPTD Puskesmas Keera Kepala UPTD Puskesmas Keera

MUSTAKIM,SKM MUSTAKIM,SKM
NIP.19601231 198311 1 006 NIP.19601231 198311 1 006
VI. Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahk
tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Ne
apabila negara menderita rugi akibat kesengajaan, kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
UPTD Puskesmas Keera
Dinas Kesehatan Kab. Wajo
Agustus 2016

Dinas Kesehatan Kab. Wajo


UPTD Puskesmas keera
Agustus 2016

Kasie Penyehatan Lingkungan dan TTU

SYAMSUDDIN BABA
19641231 198612 1 014

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
D, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
geluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara,
gajaan, kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LIU
Alamat : Jln………. Email : diskeswajo39@gmail.com Sengkang 90914

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas Sekretaris Daerah Kab.Wajo No. 094 / 203 / Diskes

Nama : 1. drg. Nur Asri Idrus, MKes Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan

2. Hartini Basir, SKM, MKes Jabatan : Staf Subag Perencanaan dan


Pelaporan

Tujuan : Mengikuti Pelatihan Perencanaan Penganggaran yang responsif Gender

Waktu :

Tempat : Ruang Rapat Asisten Kab. Wajo

Hasil : - Materi Perencanaan Penganggaran yang Responsif Gender


- Penyusunan Matrik Gender Analysis Pathway (GAP)menurut SKPD masing-
masing
- Mengisi Format Gender Budget Statement (GBS) dan Cara Penyusunannya
- Penyusunan RKA yang berdasarkan GAP dan GBS

Tindak Lanjut : Diharapkan agar penyusunan RKA masing-masing SKPD sudah berbasis gender
dengan memperhatikan Matriks GAP dan GBS

Penutup : Demikian laporan kegiatan ini saya buat sebagai bahan pertanggung jawaban.

Yang Melaporkan : Tanda Tangan

1. drg. Nur Asri Idrus, MKes 1.


2. Hartini Basir, SKM, MKes 2.

3. Rismayani NIP.19620220 198903 2 0


KWITANSI
Nomor B K U : Tahun Anggaran : 2016
Tanggal Pembukuan : Nomor :
Kode Kegiatan : 16.24

Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS KEERA

Uang Sebesar : == Seratus Tiga Puluh Ribu Rupiah ==

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah An. Tamrin untuk mengikuti pertemuan bulanan
program kesehatan lingkungan melalui Operasional pada tanggal 05 April 2016 di Dinas
Kesehatan Kab. Wajo, sesuai dengan Surat Tugas & SPPD terlampir.

Terbilang : Rp. 130.000

Sengkang, April 2016

LUNAS DIBAYAR
KEPALA UPTD PUSKESMAS KEERA BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU YANG MENERIMA
UPTD PUSKESMAS KEERA

MUSTAKIM, SKM H. MUH. NABIR TAMRIN


NIP. 19601231 198211 1 006 NIP. 19640315 198210 1 001

MENGETAHUI,
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Hj. SUHARTI, S.ST


NIP. 19671231 198803 2 042
LUNAS DIBAYAR,

dr…… HARTINI BASIR, SKM, MKes


NIP. 19660421 198903 1 020 NIP. 19760730 200701 2 017
KWITANSI
Nomor B K U : Tahun Anggaran : 2016
Tanggal Pembukuan : Nomor :
Kode Kegiatan : 16.24

Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS KEERA

Uang Sebesar : == Seratus Lima Belas Ribu Rupiah ==

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah An. Ahmad Ardiansyah, S.ST untuk mengikuti
pertemuan bulanan program kesehatan lingkungan melalui Operasional pada tanggal
05 Januari 2016 di Dinas Kesehatan Kab. Wajo, sesuai dengan Surat Tugas & SPPD
terlampir.

Terbilang : Rp. 115.000

Sengkang, Januari 2016

LUNAS DIBAYAR
KEPALA UPTD PUSKESMAS KEERA BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU YANG MENERIMA
UPTD PUSKESMAS KEERA

MUSTAKIM, SKM H. MUH. NABIR AHMAD ARDIANSYAH, S.ST


NIP. 19601231 198211 1 006 NIP. 19640315 198210 1 001

MENGETAHUI,
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Hj. SUHARTI, S.ST


NIP. 19671231 198803 2 042
LUNAS DIBAYAR,

dr…… HARTINI BASIR, SKM, MKes


NIP. 19660421 198903 1 020 NIP. 19760730 200701 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Rusa No. 17 Telp. (0485) 21001 Fax (0485) 21006
www.pemkab.wajo.go.id., Sengkang 90911

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /Pusk. Liu

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Daerah Kab. Wajo :

MENUGASKAN :

Kepada : 1. drg. Nur Asri Idrus, MKes Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan

Untuk : Mengikuti Rapat Pansus LKPJ DPRD Kab. Wajo

Lokasi : Kantor DPRD Kab. Wajo

Waktu : 15 Juni 2015

Ditetapkan di Sengkang
Pada Tanggal : 15 Juni 2015

An. SEKRETARIS DAERAH,


KEPALA DINAS KESEHATAN,
SEKRETARIS,

dr. H BASO RAHMANUDDIN, MM, MKes


NIP. 19720601 200212 1 009