Anda di halaman 1dari 2

RSUD MOHAMMAD NATSIR RSUD MOHAMMAD NATSIR RSUD MOHAMMAD NATSIR

Jl. Simpang Rumbio Telp.(0755)20003 Jl. Simpang Rumbio Telp.(0755)20003 Jl. Simpang Rumbio Telp.(0755)20003
Email rsud.mnatsir@sumbarprov.go.id Email rsud.mnatsir@sumbarprov.go.id Email rsud.mnatsir@sumbarprov.go.id
RESEP BPJS RESEP BPJS RESEP BPJS

Ruangan/poliklinik Tanggal.................... Ruangan/poliklinik Tanggal.................... Ruangan/poliklinik Tanggal....................


........................................ Riwayat alergi obat ........................................ Riwayat alergi obat ........................................ Riwayat alergi obat
(....) tidak (....) ya, (....) tidak (....) ya, (....) tidak (....) ya,
Nama obat................. Nama obat................. Nama obat.................

R/ R/ R/

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :


No. Reg : No. Reg : No. Reg :
NRM : NRM : NRM :
Tanggal lahir : Tanggal lahir : Tanggal lahir :
Berat badan : Berat badan : Berat badan :
Nama dokter : Nama dokter : Nama dokter :
Resep berlaku Hanya Resep berlaku Hanya Resep berlaku Hanya
di lingkungan RSUD M.Natsir di lingkungan RSUD M.Natsir di lingkungan RSUD M.Natsir
TELAAH RESEP TELAAH RESEP TELAAH RESEP

TELAAH RESEP YA TIDAK TELAAH RESEP YA TIDAK TELAAH RESEP YA TIDAK


Resep Lengkap Resep Lengkap Resep Lengkap
Pasien Sesuai Pasien Sesuai Pasien Sesuai
Obat tepat Obat tepat Obat tepat
Dosis,kekuatan, frekuensi teapat Dosis,kekuatan, frekuensi teapat Dosis,kekuatan, frekuensi teapat
Rute pemberian Tepat Rute pemberian Tepat Rute pemberian Tepat
Waktu durasi Tepat Waktu durasi Tepat Waktu durasi Tepat
Tidak ada interaksi obat Tidak ada interaksi obat Tidak ada interaksi obat
Tidak ada duplikasi Tidak ada duplikasi Tidak ada duplikasi
Tidak ada alergi/kontra indikasi Tidak ada alergi/kontra indikasi Tidak ada alergi/kontra indikasi

NAMA PETUGAS PARAF NAMA PETUGAS PARAF NAMA PETUGAS PARAF

TELAAH OBAT TELAAH OBAT TELAAH OBAT

TELAAH OBAT YA TIDAK TELAAH OBAT YA TIDAK TELAAH OBAT YA TIDAK

Identitas Pasien Benar Identitas Pasien Benar Identitas Pasien Benar


Nama Obat Benar Nama Obat Benar Nama Obat Benar
Dosis Benar Dosis Benar Dosis Benar
Waktu pemberian Benar Waktu pemberian Benar Waktu pemberian Benar
Cara Pakai Benar Cara Pakai Benar Cara Pakai Benar
Dokumentasi Benar Dokumentasi Benar Dokumentasi Benar

NAMA PETUGAS PARAF NAMA PETUGAS PARAF NAMA PETUGAS PARAF

Anda mungkin juga menyukai