PATOFISOLOGI

Sepsis Pediatrik

PEMBIMBING : dr.Mas Wisnuwardhana Sp.A

NAMA : Marthin Fernandes Pasaribu

NIIM : 1161050159

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 03/10/ 2016– 10/12/2016
JAKARTA
2016
A. DEFINISI
Sepsis
Sepsis adalah respon sistem inflamasi sistemik (SIRS) dengan bukti atau dugaan
infeksi sebagai penyebabnya. Sepsis disebabkan oleh respon imun tubuh terhadap infeksi
seperti bakteri gram positif maupun gram negative, virus, jamur, atau protozoa, dan
sebagainya. Sepsis terjadi bila bakteri yang masuk ke dalam tubuh atau sirkulasi tidak
dapat dieliminasi sevara elektif oleh tubuh atau terjadi kegagalan mekanisme pertahanan
tubuh secara umum. Hal tersebut akan merangsang suatu respon inflamasi sistemik.
Pediatrik
Pediatri berasal dari bahasa Yunani, yaitu paedos yang berarti anak dan iatrica yang
berarti pengobatan. Secara etiologi pediatri berarti: ilmu pengobatan anak
Cabang ilmu kedokteran yang mempelajari anak dan perkembangan serta pemeliharaannya
dan penyakit anak serta pengobatannya.

B. PATOGENESIS
Perhatian saat ini terfokus pada kedua proses yaitu koagulasi dan fibrinolisis, yaitu
sistem pembekuan darah yang alamiah. Ada 3 tahapan mekanisme timbulnya sepsis
yaitu: (1) Tahap inflamasi, (2) Tahap koagulasi, dan (#) Tahap disfungsi bekuan darah,
kerusakan jaringan, dan kematian. Skema mekanisme timbulnya sepsis digambarkan
dalam Skema
 Skema 2.1 Patogenesis terjadinya sepsis

Jejas atau infeksi

Inflamasi
Tahap 1

Kerusakan dinding pembuluh

darah

Ekspresi faktor-faktor jaringan

Peningkatan
PAI-1
Pembentukan trombin Tahap 2

Aktivasi sistem koagulasi

TAFIa
teraktivasi Konsumsi cepat dari protein C

Defisiensi protein C aktif

Supresi Fibirinolisis Koagulasi

Tahap 3

Penyumbatan mirovaskuler

Kerusakan jaringan

Disfungsi organ

Kematian
Tahap 1 : Inflamasi
Proses yang dikenal dengan SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrom) dimulai saat
muncul cedera (jejas) pada tubuh, seperti luka bakar, trauma, infeksi, merangsang pelepasan
substansi yang dikenal sebagai imunomodulator yang mempengaruhi lapisan dalam (endotel)
dari pembuluh darah. Apabila ada infeksi, proses kemudian diperkuat dengan pelepasan
endotoksin atau eksotoksin, tergantung dari organisme yang ada. Proses ini dikenal sebagai
sepsis. Toksin tersebut dan stimulus toksik lainnya juga merangsang pelepasan imunomodulator
memproduksi proses inflamasi (proinflamasi) dan substansi pengaktifan bekuan, termasuk
sitokin seperti TNF dan bentuk-bentuk lainnya dari interleukin. Sitokin ini akan menginflamasi
lapisan dinding pembuluh darah dan mengaktivasi proses pembekuan darah, serta merangsang
pelepasan modulator inflamasi lainnya.
Tahap 2 (Koagulasi)

Pembekuan darah merupakan proses berantai yang kompleks dalam tubuh manusia.
Inflamasi merangsang pelepasan substansi yang disebut factor jaringan, yang merangsang
pembentukan thrombin, yaitu suatu stimulus utama agar terbentuk bekuan darah. Thrombin
mengawali koagulasi dengan membentuk fibrin, suatu protein yang menjalin sekumpulan bekuan
darah. Pada sepsis, fungsi berantai tersebut berjalan abnormal.
Tahap 3 (Disfungsi Bekuan Darah, Kerusakan Jaringan, Kematian)

Pada umumnya, tubuh mengatur proses infalamasi dan koagulasi melalui serangkaian alur
respon balik biokimia. Hal tersebut mencegah pembentukan bekuan darah berlebihan, dengan
cara memecah fibrin dalam suatu proses yang disebut fibrinolisis. Namun dalam siklus sepsis
yang rumit, proses fibrinolisis ditekan. Hal ini akan menyebabkan bekuan darah mikroskopis
mulai terbentuk dalam organ vital, menghambat aliran darah dan menyebabkan kerusakan
jaringan.
Faktor-faktor biokimia yang berperan adalah :
-Peningkatan kadar PAI tipe 1 yang menyebabkan fibrinolisis
-Peningkatan kadar TAFIa (Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor)
-Penurunan kadar protein C (dalam bentuk endogen teraktivasi, yaitu: inhibitor utama PAI-1)

Protein C adalah suatu imunomodulator ilmiah yang dapat menyeimbangkan proses yang
berlangsung selama sepsis, termasuk inflamasi, koagulasi, dan fibrinolisis. Protein C endogen
dalam bentuk teraktivasi, secara cepat menghambat proses pembekuan darah, terutama dalam
pembuluh darah paling kecil. Pada sepsis, kadar protein C teraktivasi biasanya menurun. Ha ini
dikarenakan kadar thrombomodulin (yang diperlukan untuk konversi protein C menjadi protein
C-teraktivasi) juga menurun. Penurunan kadar protein C teraktivasi terkait dengan outcome
buruk pada pasien sepsis.
 Gambar 1: Patofisiologi
Sindroma Sepsis

Gambar 2: Patofisiologi Proses Sepsis pada Anak

Gambar 3: Patofisiologi terjadinya Syok Septik

DIAGNOSIS

Tabel 1: Definisi SIRS, Infeksi, Sepsis, Sepsis Berat, dan Syok Septik

Tabel 2 Kriteria Disfungsi Organ

 Tabel 3: Menilai Risiko Sepsis berdasarkan Pemeriksaan Fisik

Diagnosis sepsis dapat ditegakkan bila memenuhi kriteria SIRS dan dapat dibuktikan
adanya suatu infeksi atau didapatkan gambaran klinis pada anak yang konsisten dengan
adanya suatu infeksi. Bila diagnosis ditegakkan berdasarkan klinis disebut sebagai sepsis/
septicemia.5 Kriteria dari SIRS dapat terpenuhi bila didapatkan 2 dari 4 kriteria dimana 1
haruslah merupakan abnormalitas pada pengaturan suhu atau hitung leukosit yang abnormal.1
4 kriteria tersebut (seperti yang tertera pada tabel 1) ialah:
1. Suhu inti tubuh (rektal) > 38.5°C atau < 36.0°C
2. Takikardia: denyut jantung rata-rata > 2 SD diatas denyut jantung normal untuk umur
tanpa stimulus eksternal, obat-obatan, atau stimulus nyeri ATAU elevasi persisten
denyut jantung tanpa sebab yang jelas selama 0.5 hingga 4 jam ATAU pada anak
kurang dari 1 tahun terjadi bradikardia persisten selama 0.5 jam dimana denyut
 jantung rata-rata < persentil ke-10 untuk usia tanpa adanya reflex vagal, penggunaan
obat-obatan beta-blocker, atau kelainan jantung kongenital
3. Takipnue: laju pernapasan > 2 SD diatas laju pernapasan normal untuk umur ATAU
dibutuhkan bantuan ventilasi mekanis yang tidak berhubungan dengan penyakit
neuromuskular ataupun penggunaan anastesi umum
4. Hitung leukosit meningkat atau menurun: Hitung leukosit meningkat atau menurun
dari nilai normal untuk umur, bukan akibat dari penggunaan kemoterapi ATAU
netrofil batang > 10%
Adanya lesi kulit seperti petekie dan purpura merupakan gambaran klinis yang sugestif
sepsis. Untuk membuktikan adanya suatu infeksi, dilihat dari gejala klinis (anamnesis dan
pemeriksaan fisik) anak selain itu juga perlu ditunjang oleh pemeriksaan penunjang seperti
foto thoraks, pemeriksaan darah, analisa cairan, serta pemeriksaan kultur.

Tanda vital dan variable laboratorium (batas bawah untuk HR, jumlah leukosit, dan tekanan
darah sistolik untuk persentil 5 dan bata atas untuk frekuensi jantung,laju nafas atau hitung
leukosit untuk persentil 95)
Kelompok usia Heart rate Laju nafas ∑leukosit tekanan
sitolik
Takikardi Bradikardi (x/menit) (x103/mm3)
(mmHg)

0 hari-1 minggu > 180 < 100 > 50 > 34 < 65

1 minggu – 1bulan > 180 < 100 > 40 > 19,5 atau < 5 < 75

1 bulan – 1 tahun > 180 < 90 > 34 > 17,5 atau < 5 < 100

2-5 tahun > 140 not applicable > 22 > 15,5 ataun < 6 < 94

6- 12 tahun > 130 not applicable > 18 > 13,5 atau < 4,5 < 105

13- < 18 tahun >110 not applicable > 14 > 11 atau < 4,5 < 117

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah rutin : Hb, Ht, Lekosit, f. Apusan darah tepi :
Trombosit lekopenia/lekositosis, granula
b. GDS toksik, shift to the left
c. CRP g. Urinalisis
d. Faktor koagulasi h. Foto thoraks
e. Kultur darah berseri i. Asam laktat, BGA, LFT, elektrolit
dan EKG
TATALAKSANA
IDAI merekomendasikan pemberian antibiotika inisial setelah diagnosis sepsis ditegakkan.
Antibiotika yang dipilih harus mempunyai spektrum luas yang bisa mengatasi bakteri gram
positif dan bakteri gram negatif yang sering menyebabkan sepsis. Bila nanti sudah didapatkan
hasil biakan atau uji kepekaan, jenis antibiotika dapat dirubah atau dipertahankan sesuai
dengan hasil dan respons klinis pasien. Pada fase inisial, antibiotika yang dapat diberikan
berupa:
 Ampisilin 200 mg/kgBB/hari diberikan IV dibagi dalam 4 dosis + aminoglikosida
(garamisin 5-7 mg/kgBB/hari diberikan IV atau netilmisin 5-6 mg/kgBB/hari
diberikan IV dibagi dalam 2 dosis)
 Ampisilin 200 mg/kgBB/hari diberikan IV dibagi dalam 4 dosis + sefotaksim 100
mg/kgBB/hari diberikan IV dibagi dalam 3 dosis
 Metronidazol dan klindamisin diberikan untuk kuman enterik Gram negatif anaerob
(bila dicurigai kuman penyebab anaerob karena ditemukan fokus infeksi di rongga
abdomen, rongga panggul, rongga mulut, atau daerah rektum)4
Antibiotika yang digunakan untuk tatalaksana sepsis pada anak beserta dengan dosisnya
dapat dilihat pada tabel berikut ini:

Early goal-directed therapy merupakan prinsip tatalaksana untuk pasien yang

mengalami syok septik, meliputi resusitasi cairan, transfusi produk darah, pemberian obat
vasopressor/ inotropik, koreksi status metabolik, pemberian kortikosteroid, serta
pertimbangan bantuan pernapasan atau terapi pengganti ginjal.
Resusitasi cairan yang tidak adekuat berhubungan dengan peningkatan risiko
mortalitas sebanyak 40%. Sebaliknya resusitasi cairan sebanyak 60 ml/kgBB berhubungan
dengan meningkatnya survival anak tanpa meningkatkan insidensi dari edema pulmunal.
Penilaian apakah resusitasi cairan cukup atau tidak dinilai dari denyut jantung, urine output,
dan capillary refill time. Cairan ditambahkan 20 ml/kgBB sampai denyut jantung normal,
urine output minimal 1 ml/kgBB/hari, dan capillary refill time kurang dari 2 detik. Kadang
diperlukan jumlah cairan yang mencapai 100-200 ml/kgBB. Tipe cairan yang diberikan
(kristal atau koloid) masih merupakan perdebatan.
Transfusi produk darah dilakukan bila didapatkan gangguan hematologik.
Hemoglobin perlu dikoreksi dan dipertahankan pada 10 g/dl untuk memastikan bahwa
oksigen ke jaringan perifer adekuat. Bila terjadi koagulopati, apalagi bila pasien mengalami
perdarahan aktif, dapat dikoreksi dengan transfusi fresh frozen plasma (FFP), kriopresipitat,
atau trombosit.
Penggunaan obat vasopressor atau inotropik bertujuan menormalkan kerja jantung
untuk mempertahankan cardiac output. Ini karena pada anak dengan sepsis seringkali disertai
cardiac output yang rendah akibat disfungsi miokardium yang progresif dan hal ini
berhubungan dengan mortalitas yang lebih tinggi. Obat pilihan utama ialah dopamin
diberikan 2-5 mcg/kgBB/menit, namun bila syok resisten dopamin dapat diberikan epinefrin
atau norepinefrin. Dobutamin diberikan bila cardiac output rendah. Bila syok resisten
epinefrin atau norepinefrin dapat diberikan nitroprusside, milrinone, atau arginine
vasopressin Obat-obat vasopressor yang digunakkan pada sepsis beserta dosisnya dapat
dilihat pada tabel berikut

Tabel : Penggunaan Vasopressor pada Sepsis

 DAFTAR PUSTAKA

1. Enrione MA, Powell KR. Sepsis, Septic Shock, and Systemic Inflammatory Response
Syndrome. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. In: Kliegman RM, Behrman RE,
Jenson HB, Stanton BF; editors. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p.1094-9.
2. Guzman-Cottrill J, Nadel S, Goldstein B. The Systemic Inflammatory Response
Syndrome (SIRS), Sepsis, and Septic Shock. Principles and Practice of Pediatric
Infectious Diseases. 3rd ed. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG; editors.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008.
3. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI. Sepsis dan Syok Septik. Buku
Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. 2nd ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2008. p.358-
63.
4. Simmons ML, Durham SH, Carter CW. Pharmacologic Management of Pediatric
Patients With Sepsis. AACN Advanced Critical Care 2012; 23(4): 437-48.
5. El-wiher N, Cornell TT, Kissoon N, Shanley TP. Management and Treatment
Guidelines for Sepsis in Pediatric Patients. The Open Inflammation Journal 2011; 4:
101-9.
6. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al.
International Guideline for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.
Critical Care Medicine Journal 2013; 41(2): 613-9.
7. Khilnani P, Singhi A, Lodha R, Santhanam I, Sachdev A, Chugh K, et al. Pediatric
Sepsis Guidelines: Summary for resource-limited countries. Indian J Crit Care Med
2010; 14(1): 41-52.