PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBELAN
Jalan Bhakti Husada, Kelurahan Teluk Sekuni Kecamatan Tambelan
Email : puskesmastambelan@gmail.com Kode Pos : 29193

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PENGAJUAN

KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Vera Dwinda, A.Md.Keb

Nip : 19910626 201704 2 002

Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc

Jabatan : Bendahara JKN

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal berikut :

1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar dan siap di audit sewaktu – waktu.

2. Apa bila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hokum yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,

Tambelan,

Bendahara JKN
Vera Dwinda, A.Md.Keb

Nip 19910626 201704 2 002