FORM-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu : 26/9/2014

Nama Asesor : Ns.Ni Kadek Rustini, S.Kep Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap
seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK02.006.01
Judul : Memasang buli-buli panas

Penilaian Bukti-bukti
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan
Pendukun
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
g
Elemen Kompetensi 1: Melakukan persiapan klien/pasien
Bagaimana saudara menyampaikan Sertifikasi
1.1 Salam terapeutik salam terapeutik kepada asuhan
disampaikan kepada klien/pasien keperawatan
klien/ pasien dan
dokumentasi
keperawatan
1.2 Prosedur pemasangan Apakah saudara dapat menjelaskan
buli-buli panas prosedur pemasangan buli-buli
dijelaskan pada klien/ panas pada klien/ pasien
pasien
Apakah saudara dapat menilai
1.3 Respon klien/
pasien
respon klien/ pasien untuk
dinilai untuk
mengetahui kesiapan dalam
mengetahui kesiapan
menerima tindakan
dalam menerima
tindakan

Elemen Kompetensi 2: Melakukan persiapan alat/bahan

Apakah saudara mengetahui
2.1 Alat/bahan dipersiapkan
alat/bahan yang perlu dipersiapkan
sesuai kebutuhan

Apakah saudara dapat menyebutkan

2.2 Buli-buli diisi dengan air berapa buli-buli diisi dengan air
panas sesuai SPO dan apa saja yang
panas sesuai SPO harus diperhatikan saat mengisi
dengan air panas

1/3
 2.3 Kebersihan alat Apakah saudara mengetahui prinsip-
diperhatikan prinsip kebersihan alat
Elemen Kompetensi 3: Melakukan pemasangan buli-buli panas
3.1 Buli-buli panas diletakkan Apakah saudara mengetahui tempat
di dekat bagian tubuh meletakkan buli-buli panas di bagian
klien/ pasien yang perlu tubuh klien/ pasien
dihangatkan
3.2 Keamanan tindakan dijaga Bagaimana saudara menjaga
dengan membungkus keamanan tindakan sebelum tindakan
buli-buli panas
3.3 Klien/ pasien diminta untuk Apakah saudara meminta klien/
melaporkan perasaan pasien melaporkan perasaan tidak
tidak nyaman yang nyaman yang dialami selama
dialami selama pemasangan buli-buli panas
pemasangan buli-buli
panas
Elemen Kompetensi 4: Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
4.1 Respon klien/ pasien Respon klien/ pasien apa saja yang
selama pemasangan buli- perlu dicatat selama pemasangan
buli panas dicatat buli-buli panas
4.2 Respon klien/ pasien Apakah saudara melaporkan respon
dilaporkan pada perawat klien/ pasien pada perawat
penanggungjawab penanggungjawab
Elemen Kompetensi 5 : Melakukan pencatatan dan pelaporan
5.1 Respon klien/ pasien Respon klien/ pasien apa saja yang
dicatat pada dokumen perlu dicatat pada dokumen klien/
klien/ pasien pasien
Hal-hal apa saja dari tindakan yang
5.2 Tindakan yang telah
perlu dicatat pada dokumen klien/
dilakukan dicatat
pasien

1. Apakah saudara tahu spo memasang

buli-buli panas
2. Apakah saudara mendokumentasikan
Batasan Variabel
sesuai sop
3. Apakah saudara mendokumentasikan
kinerja professional
1. Apakah saudara dapat menjelaskan
tentang pencatatan askep/
Pengetahuan perkembangan pasien
Dan
Keterampilan 2. Apakah saudara dapat melakukan
komunikasi terapeutik saat serah terima
pasien

1. Apakah saudara dapat menjelaskan

tentang organ pengatur suhu tubuh
Aspek Kritis
2. Apakah saudara dapat menilai respon
adaptif klien/ pasien

Catatan : *) apabila tersedia dalam standar kompetensi

2/3
Rekomendasi Asesor ; Nama
Asesi telah siap, dilanjutkan untuk ujian Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama Ns Ni Kadek Rustini, S.Kep.
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

3/3