SURAT IZIN ORANG TUA

MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE REPUBLIK FILIPINA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SLAMET WALUYO
Alamat : SEMPOR, RT/RW 005/001 KEL SEMPOR KEC SEMPOR,
GOMBONG KAB KEBUMEN PROV JAWA TENGAH
Pekerjaan :-

Selaku orang tua dari:

Nama : RINI ARDIANI
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Fakultas : PASCASARJANA
Jurusan : MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
NIM : 1707042005
Alamat : SEMPOR, RT/RW 005/001 KEL/DESA SEMPOR KEC SEMPOR,
GOMBONG KAB KEBUMEN PROV JAWA TENGAH

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas untuk
mengikuti “JOINT THESIS WRITING SUPERVISION PROGRAM BATCH 8 AT USANT
PHILIPPINES” dan akan memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab
bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti tersebut sejak awal sampai dengan akhir
program selesai.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sempor, 26 Maret 2019

Mengetahui,

( ………………………………. )