Anda di halaman 1dari 9

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN


N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
2

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN


NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap AGNES LILIK CAHYANI SURYAWATI

2 NIP 197602282009092002

3 Pangkat dan golongan ruang GURU MADYA TK 1

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir NGAWI, 18 AGUSTUS 1972

5 Jenis Kelamin PEREMPUAN

6 Agama KATHOLIK

7 Status perkawinan KAWIN

8 Alamat a. Jalan Jln. TRIKORA


rumah
9 b. Kelurahan / Desa FAKFAK

10 c. Kecamatan FAKFAK

11 d. Kabupaten / Kota FAKFAK

12 e. Propinsi PAPUA BARAT

13 Keterangan a. Tinggi ( cm ) 150


badan
14 b. Berat badan (kg ) 70

15 c. Rambut LURUS

16 d. Bentuk muka OVAL

17 e. Warna kulit SAWO MATANG

18 f. Ciri-ciri khas -

19 g. Cacat tubuh -

20 Kegemaran ( Hobby ) MEMBACA

*) Coret yang tidak perlu


3

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri


STTB/Tanda Nama Kepala
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN WUNGU 01 - 1989 MADIUN SOETINAH

2 SLTP SMP ST - 1992 MADIUN AMINI BA


BERNARDUS

3 SLTA SMA A.3 1995 MADIUN DRS SAMIDI


BONAVENTURA

4 DI

5 D II

6 D III/
AKADEMI

7 D IV

8 S1 UNM MANAJ.P 2002 MAKAS Prof.Dr.H.M. IDRIS


ENDIDIK SAR ARIEF.,MS.
AN

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi
…………...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri


Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No. Nama/Kursus/Latihan Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn Keterangan
Tahun
1 2 3 4 5 6
4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Gol. Surat Keputusan Peraturan


Berlaku
ruang Gaji yang
No. Pangkat terhitung Pejab Tan
Peng- Pokok Nomor dijadikan
mulai tgl. at ggal
gajian dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
III/a 21-8-2011 Rp.1.902.300 821.13/131/BKD 29
1 PENATA
AG
MUDA
UST
US
201
1

PENATA III/b 1-10-2013 Rp 2.424.700 823.3/419/X/2013 03


2 OK
MUDA TK. I
TO
BER
201
3

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan


Mulai Golongan Surat Keputusan
Gaji
No. Jabatan / Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang


No. Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri


No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Suami
Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
Nikah
1 2 3 4 5 6 7
1 TEGUH HARIADI SRAGEN 22 03 PNS
SPd SEPTEMBER SEPTEMBER
1976 2003
6

2. Anak
Jenis Tempat Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
kelamin lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7
PEREMPUA NGAWI 1 JUNI
1 ADINDA BUNGA N 2006
YOSIANA HARIADI
2. JESICHA NATALIE PEREMPUA FAKFA 13
PUTRI HARIADI N K DESEMB
ER 2010

3. Bapak dan Ibu Kandung


No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
- ALMARHUM
1 DJONO 27 APRIL 1936 ALMARHUM
2 KASMIATI 14 APRIL 1945

4. Bapak dan Ibu mertua


No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1. SUPADI SISWOHARTONO - ALMARHUM

2. MONICA KASMIATI - ALMARHUM

5. Saudara Kandung
Jenis Tanggal lahir
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin / umur
1 2 3 4 5 6
1 NANIK SULISTIYO WATI PEREM 6 JANUARI -
PUAN 1961/54 TH

2 NANIK PRIHANTINI SETYO PEREM 22 APRIL -


WATI PUAN 1963/52 TH

3 NANIK MARHENI SETYO PEREM 15 -


WATI PUAN AGUSTUS
1965/50 TH
4 UTOMO RAHARDJO LAKI- 17 APRIL GURU
LAKI 1969/46 TH

5 SELVIA ENY PEREM 18 GURU


AGUSTINAWATI
1 PUAN AGUSTUS
1 1972
2
3
3
7

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah


Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi


Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai


No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

1 PGRI ANGGOTA 2009- 2015 FAKFAK


8

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.

FAKFAK, 16 MEI 2016


Yang membuat,

AGNES LILIK CAHYANI

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
9

KEPUTUSAN KEPALA BKN


NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGNES LILIK CAHYANI


Tempat dan tanggal lahir : NGAWI, 20 FEBRUARI 1976
Agama :KATHOLIK
Alamat ; KAMPUNG KATEMBA RT 01. FAKFAK

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan


yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara


lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

FAKFAK, 16 MEI 2016,


Yang membuat pernyataan

AGNES LILIK CAHYANI