Anda di halaman 1dari 3

PEKAN OLAHRAGA DAN SENI MAHASISWA 2018

BEM KM STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG


JalanTerusan Jakarta No. 71 – 75 Antapani Bandung
bemkmsdhb@gmail. 082248883913

FORMULIR PENDAFTARAN FUTSAL

Nama Team :

Nama Universitas :

Alamat Universitas :

Kategori :

Contact Person :

No HP/WA/Line :

NO NAMA OFFICIAL TEMPAT TANGGAL LAHIR JABATAN

1.

2.

NO NAMA PEMAIN TEMPAT TANGGAL LAHIR NO.PGG POSISI

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
PEKAN OLAHRAGA DAN SENI MAHASISWA 2018
BEM KM STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG
JalanTerusan Jakarta No. 71 – 75 Antapani Bandung
bemkmsdhb@gmail. 082248883913

Official

Pemain
PEKAN OLAHRAGA DAN SENI MAHASISWA 2018
BEM KM STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG
JalanTerusan Jakarta No. 71 – 75 Antapani Bandung
bemkmsdhb@gmail. 082248883913

Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi Peraturan
Porsema 2018.

Bandung, 2018

Peserta Perlombaan

Materai 6000

( )

Anda mungkin juga menyukai