LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Umur : 69 tahun
Alamat :-
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 18 Maret 2019
Waktu masuk : 16.30
Nomor RM : 147203
II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Anggota gerak sebelah kanan tidak dapat digerakkan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Kab. Bekasi dengan keluhan anggota gerak sebelah
kanan tidak dapat digerakkan. Hal ini dirasakan pasien sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit Keluhan dirasakan tiba-tiba pada saat pasien sedang menyapu rumah lalu terjatuh.
Keluhan lain yang dirasakan pasien setelah jatuh yaitu nyeri kepala berdenyut
dibagian belakang kepala, muntah sebanyak 1x. Keluarga pasien juga mengeluhkan
pasien berbicara pelo sejak kejadian tersebut. keluhan baal disangkal. Keluhan penurunan
kesadaran disangkal. Keluhan kejang disangkal. Keluhan sulit menelan disangkal.
Keluhan penglihatan ganda disangkal. Keluhan baal disekitar mulut disangkal. BAB dan
BAK lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi sejak ± 5 tahun yang lalu dan tidak terkontrol. Tekanan darah
tertinggi pasien adalah 180 mmHg.
Riwayat DM disangkal
Riwayat trauma sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
2
Kekuatan :
0 5
0 5
Pemeriksaan sensorik :
Reflek patologis :
Babinski : +/-
Hoffman : -/-
Tromner : -/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Oppenhein :-/-
Gonda : -/-
5
Schaefer : -/-
Fungsi vegetatif :
BAK : normal
BAB : normal
V. RESUME
Pasien datang dengan keluhan anggota gerak kiri tidak dapat digerakkan sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat pasien sedang
beraktifitas. Keluhan lain yang dirasakan pasien setelah jatuh adalah muntah sebanyak
1x, nyeri kepala di bagian belakang, kesemutan pada anggota gerak sebelah kiri, dan
berbicara pelo.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi sejak ± 3 tahun yang lalu dan tidak
terkontrol. Tekanan darah tertinggi pasien adalah 180 mmHg.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah = kanan : 160/100 ; kiri : 150/100
Nadi = 80x/menit, regular, kuat
Respirasi = 20x/menit, regular
Suhu = 37°C
Status Neurologis :
Pemeriksaan nervus kranialis :
N VII : defiasi (mulut) ke arah kanan (parese N VII kiri sentral)
N XII : defiasi lidah ke arah kiri (parese N XII kiri)
Pemeriksaan motorik :
Kekuatan :
5 0
5 0
6
VI. SCORING
A Alogaritma Stroke Gadjah Mada
Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), dan babinski (+) = stroke haemoragik
B Siriraj
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan
darah diastolik) – (3 x tanda ateroma) – 12
2,5 x 0 = 0
2 x 1 (muntah) = 2
2 x 1 (nyeri kepala) = 2
0,1 x 100 = 10
3x0=0
TOTAL = 0 + 2 + 2 + 10 – 0 – 12 = 2 = stroke haemoragik
X. PENATALAKSANAAN
7
a. Vitamin K 10 mg IV
b. Captopril 3 x 50 mg
c. Terapi lanjutan :
Kontrol hipertensi
Bed rest
fisioterapi
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Qua ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam