FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK ISLAM TERPADU DARUL AMAL (SMKITDA)

Alamat : Dusun Banjaran,Desa Bojongsari, Kecamatan Alian, Kabupaten Kebumen.

A. Data Anak
1. NIK : ………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Lengkap
3. Nama Panggilan
4. Tempat Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Status anak
7. Anak ke : ………………………..
8. Jumlah saudara
9. Asal Sekolah (SLTP)
10. Tinggal Bersama
11. Jarak Tempat tinggal ke Sekolah : ……………….. km
12. Tinggi badan
13. Golongan darah
14. Penyakit Berat Yang Pernah : ………………………………………………………………………………………………………di derita
15. Hobby : ………………………………………………………………………………………………………………….
16. Sifat Dominan
B. Data Orang Tua/Wali
1. Ayah
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Asal Daerah/ Suku
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat Pekerjaan
Alamat Rumah
Penghasilan
2. Ibu
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Asal Daerah/ Suku
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat Pekerjaan
Alamat Rumah
Penghasilan
* Coret yang tidak perlu
: ………………………………………………………………………………………(sesuai akta kelahiran)
: ………………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………….…. Tanggal ……… Bulan ……………………………… Tahun …………….
: Laki-laki Perempuan
: Kandung / Tiri / Angkat )*
: ........... Laki-laki................Perempuan
: ………………………………………………………………………………………………………………….
: …………………………………
: ……………….. CM Berat Badan : ………… Kg
:A B AB O
: ………………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………, Tanggal ……… Bulan ……… Tahun …………….
: ………………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………………………….
: RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : …………………………… Kec. ……………………………..
Kab : ……………………………. Provinsi : …………………………. Kode Pos : ………………………
Telp. ……..…………………………..….…. HP : ………….……………………..……………………
: ………………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………, Tanggal ……… Bulan ………………………………… Tahun ……………….
: ………………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………………………….
: RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : …………………………… Kec. ……………………………..
Kab : ……………………………. Provinsi : …………………………. Kode Pos : ………………………
Telp. ……..…………………………..….…. HP : ………….……………………..……………………
: ………………………………………………………………………………………………………………….

Kebumen, ………………………....…… 20….......

Pendaftar,

Photo 3 x 4

( …………………………………..)
 FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
SMP AS-SHIDIQIYYAH
Alamat : Dusun Banjaran,Desa Bojongsari, Kecamatan Alian, Kabupaten Kebumen.

A. Data Anak
1. NIK : ………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………(sesuai akta kelahiran)
3. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
4. Tempat Tanggal Lahir : ………………………….…. Tanggal ……… Bulan ……………………………… Tahun
…………….
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Status anak : Kandung / Tiri / Angkat )*
7. Anak ke : ………………………..
8. Jumlah saudara : ........... Laki-laki................Perempuan
9. Asal Sekolah (SLTP) : ………………………………………………………………………………………………………………….
10. Tinggal Bersama : …………………………………
11. Jarak Tempat tinggal ke Sekolah : ……………….. km
12. Tinggi badan : ……………….. CM Berat Badan : ………… Kg
13. Golongan darah :A B AB O
14. Penyakit Berat Yang Pernah :
………………………………………………………………………………………………………di derita
15. Hobby : ………………………………………………………………………………………………………………….
16. Sifat Dominan : ………………………………………………………………………………………………………………….
B. Data Orang Tua/Wali
1. Ayah
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………, Tanggal ……… Bulan ……… Tahun …………….
Asal Daerah/ Suku : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : …………………………… Kec. ……………………………..
Kab : ……………………………. Provinsi : …………………………. Kode Pos : ………………………
Telp. ……..…………………………..….…. HP : ………….……………………..……………………
Penghasilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
2. Ibu
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………, Tanggal ……… Bulan ………………………………… Tahun ……………….
Asal Daerah/ Suku : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : …………………………… Kec. ……………………………..
Kab : ……………………………. Provinsi : …………………………. Kode Pos : ………………………
Telp. ……..…………………………..….…. HP : ………….……………………..……………………
Penghasilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
* Coret yang tidak perlu

Kebumen, ………………………....…… 20….......

Pendaftar,

Photo 3 x 4

( …………………………………..)