FORMULIR USULAN

PENILAIAN UNSUR PKB (PENGEMBANGAN DIRI - PUBLIKASI ILMIAH / KARYA TULIS

DAFTAR USULAN PENILAIN ANGKA KREDIT (DUPAK)
TAHUN 2018

NAMA : UNIT KERJA :

NIP : KECAMATAN :

Jumlah Jam Kode Alasan

No Kegiatan Pengembangan Diri Catatan Penilaian/Keterangan Penolakan dan Nilai
Pelajaran (JP)
Saran
1

Catatan : Untuk kegiatan pemngembangan diri dan JP diisi oleh pengusul

Tahun Kode Alasan

No Judul Publikasi Ilmiah/Karya Inovasi Pembuatan/ Catatan Penilaian/Keterangan Penolakan dan Nilai
Terbit Saran

Catatan : Untuk Judul PI/KI dan tahun pembuatan/terbit diisi oleh pengusul

PENGUSUL Penilai I - PAK Penilai II - PKB

Mengetahui : Yang Mengusulkan Tanggal : Tanggal :
Kepala Sekolah

0 0 .......................................... .........................................
NIP. NIDHOM, S. Pd. NIP. Drs. MAKHFUT NIP NIP
 Tanda Tangan
Penilai I - PAK

Tanda Tangan
Penilai I - PAK

Penilai II - PKB
Tanggal :

.........................................