LAMPIRAN 1

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

UNTUK MURID MENYERTAI PROGRAM
PERKHEMAHAN TKRS NEGERI MELAKA 2018

Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : MUHAMMAD AFIQ BIN NOR AZMI

Tahun :4
No. KP /Surat Lahir : 080207-04-0193
Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN AYER LIMAU

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak/jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program : PERKHEMAHAN TUNAS KADET REMAJA SEKOLAH (TKRS)

PERINGKAT NEGERI MELAKA 2018
Tarikh : 2 HINGGA 5 MEI 2018
Tempat : PUSAT KOKURIKULUM MELAKA, LANCHANG, MERLIMAU, MELAKA.
Masa : 8.00 – 10.00 PAGI / 2 MEI 2018 (PENDAFTARAN)
10.00 PAGI / 5 MEI (BERSURAI)
Pakaian : PAKAIAN TKRS / PAKAIAN SUKAN / PAKAIAN HARIAN

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program,
maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah
mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. (SILA SERTAKAN SURAT PENGESAHAN DOKTOR)
Nyatakan (Jika ada) :
...........................................................................................................................

Tandatangan Ibubapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................
(*Potong yang berkenaan)

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................
 LAMPIRAN 1

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

UNTUK MURID MENYERTAI PROGRAM
PERKHEMAHAN TKRS NEGERI MELAKA 2018

Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : FARAH ADILA BT MUSTAFAR KAMAL

Tahun :4
No. KP /Surat Lahir : 080926-04-0050
Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN AYER LIMAU

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak/jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program : PERKHEMAHAN TUNAS KADET REMAJA SEKOLAH (TKRS)

PERINGKAT NEGERI MELAKA 2018
Tarikh : 2 HINGGA 5 MEI 2018
Tempat : PUSAT KOKURIKULUM MELAKA, LANCHANG, MERLIMAU, MELAKA.
Masa : 8.00 – 10.00 PAGI / 2 MEI 2018 (PENDAFTARAN)
10.00 PAGI / 5 MEI (BERSURAI)
Pakaian : PAKAIAN TKRS / PAKAIAN SUKAN / PAKAIAN HARIAN

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program,
maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah
mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. (SILA SERTAKAN SURAT PENGESAHAN DOKTOR)
Nyatakan (Jika ada) :
...........................................................................................................................

Tandatangan Ibubapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................
(*Potong yang berkenaan)

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................
 LAMPIRAN 1

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

UNTUK MURID MENYERTAI PROGRAM
PERKHEMAHAN TKRS NEGERI MELAKA 2018

Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid NUR DINI AUFA BT MOHAMAD

Tahun :4
No. KP /Surat Lahir : 080730-01-0116
Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN AYER LIMAU

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak/jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program : PERKHEMAHAN TUNAS KADET REMAJA SEKOLAH (TKRS)

PERINGKAT NEGERI MELAKA 2018
Tarikh : 2 HINGGA 5 MEI 2018
Tempat : PUSAT KOKURIKULUM MELAKA, LANCHANG, MERLIMAU, MELAKA.
Masa : 8.00 – 10.00 PAGI / 2 MEI 2018 (PENDAFTARAN)
10.00 PAGI / 5 MEI (BERSURAI)
Pakaian : PAKAIAN TKRS / PAKAIAN SUKAN / PAKAIAN HARIAN

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program,
maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah
mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. (SILA SERTAKAN SURAT PENGESAHAN DOKTOR)
Nyatakan (Jika ada) :
...........................................................................................................................

Tandatangan Ibubapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................
(*Potong yang berkenaan)

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................