LAPORAN KEGIATAN HASIL VALIDASI DATA MUTU PRIORITAS

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang, 67312

Kecamatan Lumajang
 BAB I
PENDAHULUAN
A. PENDAHULUAN
Seiring dengan tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan dan persaingan dengan
rumah sakit lain, baik rumah sakit pemerintah maupun swasta, Rumah Sakit Islam Lumajang
senantiasa meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan. Peningkatan mutu layanan dilakukan untuk
pemenuhan kebutuhan pelanggan. Dalam melaksanakan bisnisnya.
Rumah Sakit Islam Lumajang memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat
peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu, Rumah Sakit Islam Lumajang dituntut
untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat
dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua
unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan keperawatan, maupun pada unit
pelayanan administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu yang wajib dipantau. Program
dalam mewujudkan Rumah Sakit Islam Lumajang yang bermutu adalah suatu program berkelanjutan
yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai indikator mutu serta
kewajaran pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Program penjaminan mutu merupakan aktivitas mendefinisikan, mendesain, memeriksa,
memantau, mensurvei dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Aktivitas-aktivitas ini disusun
secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi struktur, proses, dan output/ outcome. Teknis
pemantauan terhadap kualitas pelayanan rumah sakit memerlukan penetapan indikator mutu yang
digunakan sebagai variabel untuk mengukur suatu perubahan dengan menggunakan instrumen yang
tepat.
Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan instrumen yang disusun
berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah dilakukan pengumpulan data oleh masing-
masing unit dalam rumah sakit, maka rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data sebelum dilaksanakan pelaporan dan publikasi data. Proses internal di dalam Rumah
Sakit Islam Lumajang dalam rangka validasi data indikator mutu adalah dalam bentuk Ronde Kendali
Mutu, yaitu berupa kegiatan ronde keliling yang dilaksanakan oleh pimpinan atau yang mewakili dan
beberapa staf yang ditunjuk berdasarkan surat perintah, rombongan berkeliling untuk mengambil data
indikator mutu.
Penyahihan/ validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan
untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan.
Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran,
pemilihan indikator yang harus diukur, pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi
data dan penggunaan data untuk perbaikan. Tujuan dari validasi data ini adalah tersedianya data dan
informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta
respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
B. TUJUAN

a. Kegiatan ini dimaksudkan sebagai bahan evaluasi pencapaian indikator mutu Prioritas dari
tiap unit kerja di Rumah Sakit Islam Lumajang.
b. Tujuan kegiatan ini adalah:
1) Memberikan informasi tentang data indikator mutu prioritas yang valid sebagai dasar
menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta
respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
2) Memberikan gambaran dan masukan kepada setiap unit kerja tentang peningkatan
mutu yang telah dicapai.

C. RUANG LINGKUP
a) Regulasi data yang harus divalidasi, yaitu:
1. merupakan pengukuran area klinik baru;
2. bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber
data berubah;
3. bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain;
4. bila ada perubahan pengukuran;
5. bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
6. bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset
diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan
baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut:
1. mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan
data sebelumnya (data asli) menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang
sahih secara statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.
2. membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
 3. menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total
jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
4. jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya
data tidak Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
5. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat yang diharapkan

B. DASAR

a. Program kerja Rumah Sakit Islam Lumajang 2019 dalam bidang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
b. Program kerja serta kebijakan dan pedoman PMKP tentang kegiatan validasi data internal
indikator mutu Rumah Sakit Islam Lumajang.
 BAB 3

KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan validasi data mutu prioritas di Rumah Sakit Islam Lumajang terdiri dari:
1. Ketepatan waktu pemberian antibiotik profilaksis sebelum operasi
2. Kepatuhan prosedur desinfeksi sebelum tindakan operasi
3. Kepatuhan pelaksanaan prosedur pencukuran area operasi
4. Kepatuhan cuci tangan sebelum melakukan tindakan perawatan luka pada pasien post operasi
5. Kepatuhan penggunaan APD sebelum melakukan tindakan perawatan luka pada pasien post
operasi
6. Kepatuhan prosedur mandi sebelum operasi
7. Kepatuhan pengisian formulir bundle surveillance IDO
8. Angka pemberian edukasi gizi pada pasien post operasi
9. Kelengkapan lembar ringkasan pasien pulang
 BAB 4

HASIL KEGIATAN

A. PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Perencanaan
1) Menentukan jadwal waktu pelaksanaan pengambilan sampel data validasi.
2) Menentukan indikator mutu yang akan di validasi.
3) Menentukan jumlah sampel yang diambil sama dengan data pertama.
b. Pelaksanaan Kegiatan Kendali Mutu dilaksanakan pada bulan Desember- bulan Februari
2019.
B. HASIL KEGIATAN
Proses validasi yang dilakukan oleh tim validasi adalah untuk memastikan bahwa informasi
yang didapat adalah informasi atau data yang sahih, hasilnya sebagaimana tercantum pada tabel di
bawah ini.
 KEGIATAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS TAHUN 2019
A. HASIL VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
Hasil Perbandingan
pemantauan Hasil pantau pengambilan
No Indikator bulan sampling data PIC Kategori
Agustus- validasi (%) dengan data
Oktober (%) validasi
Ketepatan waktu
pemberian antibiotik
1 100% 100% 100% valid
profilaksis sebelum
operasi
Kepatuhan prosedur
2 desinfeksi sebelum 100% 100% 100% valid
tindakan operasi
Kepatuhan
pelaksanaan prosedur
3 100% 100% 100% valid
pencukuran area
operasi
Kepatuhan cuci
tangan sebelum
4 melakukan tindakan 98,51% 98,51% 100% valid
perawatan luka pada
pasien post operasi
Kepatuhan
penggunaan APD
sebelum melakukan
5 98% 98% 100% valid
tindakan perawatan
luka pada pasien post
operasi
Kepatuhan prosedur
6 mandi sebelum 94,8% 94,8% 100% valid
operasi
Kepatuhan pengisian
7 formulir bundle 62,5% 62,5% 100% valid
surveillance IDO
Angka pemberian
8 edukasi gizi pada 82,4% 82,4% 100% valid
pasien post operasi
Kelengkapan lembar
9 ringkasan pasien 95% 95% 100% valid
pulang
B. KAMUS INDIKATOR MUTU WAJIB RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
1 Nama indikator Kepatuhan petugas RSI dalam melakukan identifikasi pasien
dengan benar.
2 Definisi operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain:
 pemberian obat
 pemberian pengobatan termasuk nutrisi
 pemberian darah dan produk darah
 pengambilan specimen
 sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses
tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator mutu :
 Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
 Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
 Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah.
 Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
 Kepatuhan pengecekan identifikasi pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik (contoh : pungsi lumbal,
endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)
3 Tujuan Tergambarnya upaya Rumah Sakit dalam menjaga
keselamatan pasien, khususnya dalam prosedur pemberian
pelayanan kesehatan
4 Dimensi mutu Keselamatan dan fokus pada pasien
5 Dasar Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran/literature Rumah Sakit
6 Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
7 Denumerator Jumlah proses pelayanan yang di Concurrent
8 Kriteria Inklusi Semua Pasien
9 Kriteria Ekslusi -
10 Formula pengukuran N/D x 100%
11 Nilai 100%
Ambang/Standar
12 Metode Concurrent
pengumpulan data
13 Cakupan data Sampel
14 Frekuensi Bulanan
pengumpul data
 15 Freekuensi analisa 3 Bulanan
data
16 Metodologi analisis Tren dan Standar
data
17 Sumber data Check list Pengamatan prosedur identifikasi
18 Penanggung jawab PIC data di masing-masing unit pelayanan
pengumpulan data
19 Publikasi data Rapat Koordinasi

2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit)

1 Nama indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan
Gawatdarurat ≤ 5 menit)
2 Definisi operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter. Triage adalah usaha
pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya
yang ada.
3 Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampumenyelamatkan pasien gawat darurat
4 Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
5 Dasar Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran/literature Rumah Sakit
6 Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu
≤ 5 menit.
7 Denumerator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-
darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di
rumah sakit tersebut
8 Kriteria Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat
darurat;
9 Kriteria Ekslusi situasi bencana (disaster)/musibah missal
10 Formula N/D x 100%
pengukuran
11 Nilai 100%
Ambang/Standar
12 Metode Retrospektif
pengumpulan data
13 Cakupan data Total
14 Frekuensi Bulanan
pengumpul data
15 Freekuensi analisa 3 Bulanan
data
16 Metodologi analisis Tren dan Standar
data
17 Sumber data Retrospektif
18 Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data
 19 Publikasi data Rapat Koordinasi

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

1 Nama indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
2 Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh
dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran
adalah waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah
waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis
3 Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja
yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
4 Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, aksesibilitas fokus pada pasien dan
kesinambungan pelayanan
5 Dasar Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran/literature Rumah Sakit
6 Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
7 Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
8 Kriteria Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
9 Kriteria Ekslusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat
dipanggil
10 Formula pengukuran N/D x 100%
11 Nilai Ambang/Standar ≤ 60 menit
12 Metode pengumpulan Retrospektif
data
13 Cakupan data Total
14 Frekuensi pengumpul Bulanan
data
15 Freekuensi analisa 3 Bulanan
data
16 Metodologi analisis Tren dan Standar
data
17 Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
18 Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
pengumpulan data
19 Publikasi data Rapat Koordinasi

4. Penundaan Operasi Elektif

1 Nama indicator
2 Definisi operasional
3 Tujuan
Penundaan Operasi Elektif
Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi
yang direncanakan. Operasi Elektif adalah operasi atau
tindakan yang dijadwalkan. Tindakan operasi elektif
termasuk mata, paru
Tujuannya supaya diketahui kecepatan antrian pelayanan
bedah
 4 Dimensi mutu Keselamatan dan focus pada pasien
5 Dasar Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran/literature Rumah Sakit
6 Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
7 Denumerator Jumlah pasien operasi elektif
8 Kriteria Inklusi Semua pasien operasi elektif yang dijadwalkkan
9 Kriteria Ekslusi Penundaan atas indikasi medis
10 Formula pengukuran N/D
11 Nilai Ambang/Standar < 5 pasien
12 Metode pengumpulan Retrospektif
data
13 Cakupan data Total
14 Frekuensi pengumpul Bulanan
data
15 Freekuensi analisa 3 Bulanan
data
16 Metodologi analisis Tren dan Standar
data
17 Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
operasi. Data kamar operasi, kamar tindakan
18 Penanggung jawab Kepala Instalasi Kamar Operasi
pengumpulan data
19 Publikasi data Rapat Koordinasi

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

1 Nama indicator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
2 Definisi operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP
adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.
1. Catatan
2. Pasien baru masuk
3. Batasan pukul 14.00
4. hari libur
5. RS. Swasta
3 Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketepatan waktu memberikan pelayanan medis kepada
pasien yang menjadi tanggung jawabnya.
4 Dimensi mutu Efisoensi, Aksesibitas dan fokus pada pasien
5 Dasar Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran/literature Rumah Sakit
6 Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari
berjalan

7 Denumerator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

8 Kriteria Inklusi Semua pasien rawat Inap
9 Kriteria Ekslusi -
10 Formula pengukuran N/D x 100%
11 Nilai ≥ 80%
 Ambang/Standar
12 Metode Concurrent
pengumpulan data
13 Cakupan data Sample
14 Frekuensi Bulanan
pengumpul data
15 Freekuensi analisa 3 Bulanan
data
16 Metodologi analisis Tren dan Standar
data
17 Sumber data
Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik

18 Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap

pengumpulan data
19 Publikasi data Rapat Koordinasi

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

1 Nama indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
2 Definisi operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam
waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil
pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang
ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk
dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
3 Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
4 Dimensi mutu Keselamatan
5 Dasar Akreditasi SNARS
pemikiran/literature
6 Numerator Jumlah kumulatif waktu pemeriksaan laboratorium kritis
yang dilaporkan < 30 menit
7 Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
8 Kriteria Inklusi -
9 Kriteria Ekslusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium
yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category
Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik
kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui
 sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti
10 Formula pengukuran N/D x 100%
11 Nilai 100%
Ambang/Standar
12 Metode Retrospektif
pengumpulan data
13 Cakupan data Total
14 Frekuensi Bulanan
pengumpul data
15 Freekuensi analisa 3 Bulanan
data
16 Metodologi analisis Tren dan Standar
data
17 Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

1 Nama indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS
Provider BPJS
2 Definisi operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien
sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional
3 Tujuan Terwujudnya efisiensi efisiensi pelayanan pelayanan obat
obat kepada kepada pasien pasien berdasarkan
berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional.
daftar yang ditetapkan secara nasional
4 Dimensi mutu Efisiensi, Efektifitas, Kesinambungan Pelayanan
5 Dasar Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran/literature Rumah Sakit
6 Numerator Jumlah R/ pasien BPJS yang patuh dengan formularium
nasional
7 Denumerator Jumlah seluruh R/ pasien BPJS
8 Kriteria Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
9 Kriteria Ekslusi Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi
dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan
rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan
persetujuan dari Direktur.
Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok
obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
10 Formula pengukuran N/D x 100%
11 Nilai ≥ 80%
Ambang/Standar
12 Metode Retrospektif
pengumpulan data
13 Cakupan data Total
14 Frekuensi Bulanan
pengumpul data
15 Freekuensi analisa 3 Bulanan
 data
16 Metodologi analisis Tren dan Standar
data
17 Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
18 Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
pengumpulan data
19 Publikasi data Rapat Koordinasi

8. Kepatuhan Cuci Tangan

1 Nama indikator Kepatuhan Cuci Tangan
2 Definisi operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha
yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang
tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis
alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian

kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5
indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan
setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien,
baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai

WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan
di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri
dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang
bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik,
pekarya, cleaning service)

3 Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan kesehatan yang yang

berorientasi pada standar keselamatan pasien untuk
mengurangi risiko infeksi yang terkait keselamatan pasien
untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.
4 Dimensi mutu Fokus kepada pasien
5 Dasar Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran/literature
6 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
7 Denumerator Peluang kebersihan tangan
8 Kriteria Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
9 Kriteria Ekslusi -
10 Formula pengukuran N/D x 100%
11 Nilai ≥ 85%
Ambang/Standar
12 Metode Concurrent
pengumpulan data
13 Cakupan data Sample
14 Frekuensi Bulanan
pengumpul data
15 Freekuensi analisa 3 Bulanan
data
16 Metodologi analisis Tren dan Standar
data
17 Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua
unit pelayanan pasien
18 Penanggung jawab Komite PPI
pengumpulan data
19 Publikasi data Rapat Koordinasi

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
1 Nama indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh pada pasien Rawat Inap
2 Definisi operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
3. Assesment Ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh
5. Edukasi pencegahan pasien jatuh
 Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan
standar yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Islam Lumajang
Catatan :
Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
3 Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan
efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien
4 Dimensi mutu Keselamatan, Fokus kepada pasien
5 Dasar Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran/literature
6 Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
pasien jatuh
7 Denumerator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
8 Kriteria Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
9 Kriteria Ekslusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa
yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak
edukasi.
10 Formula pengukuran N/D x 100%
11 Nilai 100%
Ambang/Standar
12 Metode Retrospektif
pengumpulan data
13 Cakupan data Sample
14 Frekuensi Bulanan
pengumpul data
15 Freekuensi analisa 3 Bulanan
data
16 Metodologi analisis Tren dan Standar
data
17 Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
18 Penanggung jawab Kepala Unit Rawat Inap
pengumpulan data
19 Publikasi data Rapat Koordinasi

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

1 Nama indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
2 Definisi operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para
staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway
untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit
atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS tersebut berdasarkan:
  Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi (High Volume)
 Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High
Risk
 Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi
(High Cost)
 Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman
dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS,
obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang
telah distandarisasi dalam C
3 Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya
variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang
tepat waktu serta penggunaan sumber daya yg efisien dan
konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang
tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis
bukti.
4 Dimensi mutu Efisiensi, Efektifitas, Kesinambungan Pelayanan
5 Dasar Akreditasi SNARS
pemikiran/literature Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan
kedokteran
6 Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5
clinical pathways
7 Denumerator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical
pathways yang ditetapkan
8 Kriteria Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam
CP
9 Kriteria Ekslusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan.
Pasien yang meninggal
10 Formula pengukuran N/D X 100%
11 Nilai 80%
Ambang/Standar
12 Metode pengumpulan Retrospektif
data
13 Cakupan data Total
14 Frekuensi pengumpul Bulanan
data
15 Freekuensi analisa 3 Bulanan
data

16 Metodologi analisis Tren dan Standar

data
17 Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
18 Penanggung jawab Komite Medik
pengumpulan data
19 Publikasi data Rapat Koordinasi
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

1 Nama indikator Kepuasan pasien dan keluarga

2 Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan berdasarkan nilai
ambang yang ditentukan
3 Tujuan Mampu memberikan kepuasan pada pelanggan
4 Dimensi mutu 5 DimensiKepuasan
5 Dasar SPM 129 tahun 2008, SNARS
pemikiran/literature PerMenPan no 14 tahun 2017
6 Numerator Jumlah Pasien dengan skor ≥80%
7 Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey (minimal
n=50)
8 Kriteria Inklusi Pasien yang di rawat inap ≥ 3 hari
9 Kriteria Ekslusi Pasien yang di rawat inap < 3 hari
10 Formula pengukuran N/D x 100%
11 Nilai 80%
Ambang/Standar
12 Metode
Kuesioner
pengumpulan data
13 Cakupan data Sampel
14 Frekuensi
Bulanan
pengumpul data
15 Freekuensi analisa
3 Bulanan
data
16 Metodologi analisis
Tren
data
17 Sumber data Cheklist kepuasan pelanggan
18 Penanggung jawab
Humas
pengumpulan data
19 Publikasi data Rapat koordinasi

12. Kecepatan respon Terhadap Komplain

1 Nama indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain
2 Definisi operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan
atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning),
Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak
lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi,
poptensi kerugian material dll.
 Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori
Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
3 Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
4 Dimensi mutu Fokus kepada pasien dan Kesinambungan
5 Dasar UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
pemikiran/literature
6 Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjut
7 Denumerator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
8 Kriteria Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
9 Kriteria Ekslusi -
10 Formula pengukuran N/D x 100%
11 Nilai 75%
Ambang/Standar
12 Metode Retrospektif
pengumpulan data
13 Cakupan data Total
14 Frekuensi Bulanan
pengumpul data
15 Freekuensi analisa 3 bulanan
data
16 Metodologi analisis Tren dan Standar
data
17 Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
18 Penanggung jawab Humas (Hubungan Masyarakat)
pengumpulan data
19 Publikasi data Rapat Koordinasi
 BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pengumpulan data indikator mutu tahun 2019 dari semua unit kerja telah
dilaksanakan pemantauan data sampling dan divalidasi sebanyak 12 indikator Mutu Wajib, hasil
validasi dari indikator mutu tersebut dinyatakan valid (akurat) sehingga data dapat dipublikasikan dan
siap diinformasikan ke dalam Website Rumah Sakit Islam Lumajang.
B. SARAN

1. Sistem monitoring pelaporan indikator mutu lebih ditingkatkan sehingga peningkatan mutu
dapat lebih membudaya.
2. Indikator mutu wajib yang telah di validasi dan sudah dinyatakan data valid bisa segera
disosialisasikan.
3. Data indikator yang sudah divalidasi dan dinyatakan valid bisa di publikasikan dan
diinformasikan melalui website sesuai dengan ketentuan publikasi data Rumah Sakit Islam
Lumajang sehingga bisa bermanfaat bagi masyarakat.
 BAB 6
PENUTUP
A. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan pelaksanaan ronde kendali mutu tentang validasi data internal
Rumah Sakit Islam Lumajang, disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan
dan masukan untuk meningkatkan pelayanan mutu Rumah Sakit.

Lumajang, 3 November 2018

Mengetahui,
KETUA SEKRETARIS
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

dr. R Pamungkas Galih P, Sp. B Dian Kusuma Wardani, S.Kep,Ners,M.Si

NIK. 01.80.0011 NIK. 02.87.0045