Anda di halaman 1dari 117

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.T DAN NY.

W YANG
MENGALAMI STROKE HEMORAGIK DENGAN
KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN
CEREBRAL DI RUANG ICU RSUP
DR. SOERADJI TIRTONEGORO
KLATEN

DISUSUN OLEH :
YULI LESTARI
NIM.P.14056

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2017
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.T DAN NY.W YANG
MENGALAMI STROKE HEMORAGIK DENGAN
KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN
CEREBRAL DI RUANG ICU RSUP
Dr. SOERADJI TIRTONEGORO
KLATEN

Karya Tulis Ilmiah


Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Diploma Tiga Keperawatan

DISUSUN OLEH :
YULI LESTARI
NIM.P.14056

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2017

i
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Yuli Lestari
NIM : P14056
Program studi : D3 Keperawatan
Judul Karya Tulis Ilmiah : Asuhan Keperawatan Klien yang Mengalami
Stroke Hemoragik dengan Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Cerebral di Ruang ICU RSUP
Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis ini
benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambil alihan tulisan
atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri.
Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah
hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut sesuai
dengan ketentuan akademik yang berlaku.

Surakarta, 20 Juli 2017


Yang Membuat Pernyataan

YULI LESTARI
NIM.P.14056

ii
Motto :

Tidak ada kesuksesan tanpa do’a seorang ibu


Hormatilah ibumu maka kesuksesan akan menyertaimu
Ridho ibu ridho illahi

iii
LEMBAR PERSETUJUAN
KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.T DAN NY.W YANG
MENGALAMI STROKE HEMORAGIK DENGAN
KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN
CEREBRAL DI RUANG ICU RSUP
DR. SOERADJI TIRTONEGORO
KLATEN

Diajukan sebagai salah satu syarat guna memperoleh gelar


Ahli Madya Keperawatan (Amd. Kep)

Oleh:
YULI LESTARI
P14056

Surakarta, 20 Juli 2017

Menyetujui,
Pembimbing

Sutiyo Dani Saputro, S.Kep.,Ns


NIK. 201692156

iv
LEMBAR PENETAPAN DEWAN PENGUJI
Telah Diuji pada Tanggal :
Surakarta, 05 Agustus 2017

Dewan penguji :

Penguji 1 Erlina Windyastuti, S.Kep.,Ns.,M.Kep ( )


NIK. 201187065

Penguji 2 Sutiyo Dani Saputro, S.Kep.,Ns ( )


NIK. 201692156

v
HALAMAN PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah ini di ajukan oleh :


Nama : Yuli Lestari
NIM : P14056
Program Studi : D3 Keperawatan
Judul : Asuhan Keperawatan Klien yang Mengalami Stroke
Hemoragik dengan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Cerebral di Ruang ICU RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Klaten.

Telah di ujikan dan di pertahankan di hadapan


Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah
Prodi D3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta

Di tetapkan di : Surakarta
Hari/Tanggal : Sabtu/05 Agustus 2017

DEWAN PENGUJI
Penguji 1 : Erlina Windyastuti, S.Kep.,Ns.,M.Kep (………….)
NIK. 201187065

Penguji 2 : Sutiyo Dani Saputro, S.Kep.,Ns (………….)


NIK. 201692156

Mengetahui,
Ketua Program Studi D3 Keperawatan
STIKes Kusuma Husada Surakarta

Meri Oktariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep


NIK. 200981037

vi
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena
berkat, rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya
Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Klien Yang Mengalami Stroke
Hemoragik dengan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral di Ruang ICU
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat
bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada yang terhormat:
1. Meri Oktariani, S.Kep,Ns.,M.Kep selaku Ketua Program Studi D3
Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk menimba ilmu di
STIKes Kusuma Husada Surakarta.
2. Erlina Windyastuti, S.Kep,Ns.,M.Kep selaku Sekretaris Program Studi D3
Keperawatan sekaligus penguji yang telah memberikan kesempatan dan
arahan untuk dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.
3. Sutiyo Dani Saputro, S.Kep,Ns selaku dosen pembimbing sekaligus
sebagai penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan
masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta
memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
4. Semua dosen Program Studi D3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada
Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan
wawasannya serta ilmu yang bermanfaat.
5. Kedua orang tuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan
semangat, kepercayaan, kasih sayang, nasihat dan dukungan dalam segala
bentuk serta atas do’anya selama ini yang tidak terbalas oleh apapun untuk
menyelesaikan pendidikan.
6. Kakak dan adikku serta orang-orang yang menyayangiku yang selalu
memberikan semangat, do’a dan dukungan dalam setiap proses yang di
lalui penulis.

vii
7. Teman-teman mahasiwa Program Studi D3 Keperawatan STIKes Kusuma
Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu-
persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu


keperawatan dan kesehatan. Amin.

Surakarta, 20 Juli 2017

Yuli Lestari

viii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i
PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME .................................................. ii
MOTTO .......................................................................................................... iii
LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... iv
LEMBAR PENETAPAN DEWAN PENGUJI ............................................ v
LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... vi
KATA PENGANTAR .................................................................................... vii
DAFTAR ISI ................................................................................................... ix
DAFTAR TABEL .......................................................................................... xi
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xii
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xiii
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang......................................................................... 1
1.2. Batasan Masalah ...................................................................... 3
1.3. Rumusan Masalah ................................................................... 3
1.4. Tujuan ...................................................................................... 3
1.4.1. Tujuan Umum ............................................................... 3
1.4.2. Tujuan Khusus .............................................................. 3
1.5. Manfaat ..................................................................................... 4
1.5.1. Manfaat Teoritis ........................................................... 4
1.5.2. Manfaat Praktis ............................................................. 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit Stroke ......................................................... 6
2.1.1 Definisi ........................................................................ 6
2.1.2 Klasifikasi ................................................................... 7
2.1.3 Etiologi ........................................................................ 8
2.1.4 Faktor Resiko .............................................................. 10
2.1.5 Patofisiologi dan Pathway ........................................... 10
2.1.6 Manifestasi Klinik ....................................................... 14
2.1.7 Penatalaksanaan .......................................................... 14
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang .............................................. 16
2.1.9 Komplikasi .................................................................. 18
2.2 Asuhan Keperawatan ............................................................. 19
2.2.1 Pengkajian ................................................................... 19
2.2.2 Diagnosa Keperawatan................................................ 26
2.2.3 Intervensi ..................................................................... 27
2.2.4 Implementasi ............................................................... 37
2.2.5 Evaluasi ....................................................................... 37
BAB III METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian.................................................................... 38
3.2 Batasan Istilah ....................................................................... 38
3.3 Partisipan ................................................................................ 38
3.4 Lokasi Dan Waktu.................................................................. 39
3.5 Pengumpulan Data ................................................................. 39
3.6 Uji Keabsahan Data................................................................ 39

ix
3.7 Analisa Data ........................................................................... 40
BAB IV HASIL STUDI KASUS
4.1 Hasil ....................................................................................... 41
4.1.1 Gambaran Lokasi Pengambilan Data .......................... 41
4.1.2 Pengkajian .................................................................. 41
4.1.3 Analisa Data ............................................................... 46
4.1.4 Diagnosa Keperawatan................................................ 48
4.1.5 Intervensi .................................................................... 49
4.1.6 Implementasi ............................................................... 54
4.1.7 Evaluasi ...................................................................... 67
BAB V PEMBAHASAN
5.1 Pembahasan ............................................................................ 77
5.1.1 Pengkajian ................................................................... 77
5.1.2 Diagnosa Keperawatan................................................ 78
5.1.3 Intervensi ..................................................................... 79
5.1.4 Implementasi ............................................................... 81
5.1.5 Evaluasi ....................................................................... 82
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan ............................................................................. 84
6.1.1 Pengkajian .................................................................. 84
6.1.2 Diagnosa Keperawatan ............................................... 84
6.1.3 Intervensi .................................................................... 85
6.1.4 Implementasi .............................................................. 85
6.1.5 Evaluasi ....................................................................... 85
6.2 Saran .................................................................................... 86
6.2.1 Bagi Rumah Sakit ...................................................... 86
6.2.2 Bagi Perawat .............................................................. 86
6.2.3 Bagi Institusi Pendidikan ........................................... 86
6.2.4 Bagi Pembaca ............................................................. 86
6.2.5 Bagi Pasien dan Keluarga ........................................... 87
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

x
DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 4.1 Identitas Pasien ....................................................................... 41


Tabel 4.2 Riwayat Penyakit .................................................................... 41
Tabel 4.3 Pengkajian Fokus .................................................................... 42
Tabel 4.4 Pemeriksaan Fisik/Head to Toe .............................................. 43
Tabel 4.5 Hasil Pemeriksaan Diagnostik ................................................ 45
Tabel 4.1.3 Analisa Data ......................................................................... 46
Tabel 4.1.4 Diagnosa Keperawatan ........................................................ 48
Tabel 4.1.5 Intervensi .............................................................................. 49
Tabel 4.1.6 Implementasi ....................................................................... 54
Tabel 4.1.7 Evaluasi ................................................................................ 67
Tabel. 5.5.1 Hasil analisa saturasi oksigen pada pasien 1 dan 2 ............. 83

xi
DAFTAR GAMBAR

Halaman
Gambar 2.1.5 Pathway Stroke .............................................................. 13

xii
LAMPIRAN

Lampiran 1. Lembar Konsultasi


Lampiran 2. Daftar Riwayat Hidup
Lampiran 3. Lembar Audience
Lampiran 4. Jurnal
Lampiran 5. Asuhan Keperawatan

xiii
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Yuli Lestari


Tempat, tanggal lahir : Ngawi, 18 Januari 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat rumah : Pule RT/RW 01 Mantingan Ngawi
Riwayat pendidikan : TK Dharma Wanita Mantingan
SDN Mantingan 02
SMP N 1 Mantingan
SMA N 1 Sambungmacan
Riwayat organisasi :-

xiv
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Secara global stroke merupakan penyakit urutan kedua yang dapat

meyebabkan kematian serta kecacatan serius. Penyakit stroke adalah

gangguan fungsi otak akibat aliran darah ke otak mengalami gangguan

sehingga mengakibatkan nutrisi dan oksigen yang dibutuhkan otak tidak

terpenuhi dengan baik (Arum, 2015). World Health Organization (WHO)

menyatakan stroke atau Cerebrovascular disease adalah tanda-tanda klinis

yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global

karena adanya sumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak dengan

gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih (Arifianto, Sarosa

& Setyawati, 2014).

World Health Organization (WHO 2016) melaporkan bahwa penyakit

kardiovaskuler merupakan penyebab utama kematian di dunia, pada tahun

2012 terjadi 6,7 juta kematian akibat stroke. Menurut Departemen

Kesehatan Republik Indonesia, prevalensi stroke di Indonesia mencapai

angka 8,3 per 1.000 penduduk (Haryanto, Setyawan & Kusuma, 2014).

Berdasarkan riset kementerian kesehatan Indonesia tahun 2013 di Indonesia

sendiri prevalensi penyakit stroke tertinggi di Sulawesi Selatan sebanyak

17,9%, untuk prevalensi terendah terdapat di Riau sebanyak 5,2%

sedangkan prevalensi penyakit stroke di daerah Jawa Tengah sebanyak

12,3% (Riskesdas, 2013). Prevalensi kasus stroke di RSUP Dr. Soeradji

1
2

Tirtonegoro menjadi urutan nomor 4 dari 10 kasus terbesar di RSUP Dr.

Soeradji Tirtonegoro dengan angka kejadian sebanyak 771 kasus dengan

prosentase 77,1 % (Rekam medis RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro).

Pasien stroke dapat mengalami gangguan transfer oksigen atau

penurunan cerebro blood flow yang dapat menyebabkan terjadinya

penurunan perfusi jaringan hingga mengakibatkan iskemik. Penurunan

cerebro blood flow dapat dinilai dari nilai saturasi oksigen. Saturasi oksigen

adalah persentase oksigen yang telah bergabung dengan molekul

hemoglobin (Hb), oksigen bergabung dengan Hb dalam jumlah yang cukup

untuk memenuhi kebutuhan tubuh (Sunarto, 2013).

Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengantisipasi

gangguan transfer oksigen atau penurunan cerebro blood flow ialah dengan

cara memberikan posisi elevasi kepala dengan sudut 30º.

Penatalaksanaan posisi elevasi kepala ini merupakan salah satu bentuk

tindakan keperawatan dengan memposisikan pasien berbaring dengan posisi

kepala lebih tinggi dari jantung yang bertujuan untuk meningkatkan aliran

darah ke serebral dan memaksimalkan oksigenasi jaringan serebral (Sunarto,

2013).

Berdasarkan latar belakang diatas maka peneliti tertarik untuk

melakukan asuhan keperawatan pada pasien Stroke dengan Ketidakefektifan

Perfusi Jaringan Cerebral di Ruang ICU RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro.


3

1.2 Batasan Masalah

Masalah pada studi kasus ini dibatasi pada asuhan keperawatan klien

yang mengalami Stroke Hemoragik dengan Ketidakefektifan Perfusi

Jaringan Cerebral di Ruang ICU RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro.

1.3 Rumusan Masalah

Bagaimanakah asuhan keperawatan pada klien yang mengalami

Stroke Hemoragik dengan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral di

Ruang ICU RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro.

1.4 Tujuan

1.4.1 Tujuan Umum

Mendiskripsikan asuhan keperawatan pada Tn.T dan Ny.W dengan

Stroke Hemoragik dengan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral di

Ruang ICU RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.

1.4.2 Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus penulisan karya tulis ilmiah ini ialah :

1 Penulis mampu melakukan pengkajian pada Tn.T dan Ny.W yang

mengalami Stroke Hemoragik dengan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

Cerebral di Ruang ICU RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.

2 Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn.T dan

Ny.W yang mengalami Stroke Hemoragik dengan Ketidakefektifan

Perfusi Jaringan Cerebral di Ruang ICU RSUP Dr. Soeradji

Tirtonegoro Klaten.
4

3 Penulis mampu menyusun intervensi pada Tn.T dan Ny.W yang

mengalami Stroke Hemoragik dengan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

Cerebral di Ruang ICU RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.

4 Penulis mampu melakukan tindakan keperawatan pada Tn.T dan Ny.W

yang mengalami Stroke Hemoragik dengan Ketidakefektifan Perfusi

Jaringan Cerebral di Ruang ICU RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Klaten.

5 Penulis mampu melakukan evaluasi pada Tn.T dan Ny.W yang

mengalami Stroke Hemoragik dengan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

Cerebral di Ruang ICU RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.

6 Penulis mampu menganalisa hasil pemberian asuhan keperawatan pada

Tn.T dan Ny.W yang mengalami Stroke Hemoragik dengan

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral di Ruang ICU RSUP Dr.

Soeradji Tirtonegoro Klaten.

1.5 Manfaat Penulisan

1.5.1 Manfaat Teoritis

Meningkatkan pengetahuan pembaca agar dapat melakukan

pencegahan untuk menjaga diri sendiri maupun orang disekitarnya agar

tidak terkena stroke dan untuk melakukan perawatan yang benar pada orang

yang menderita stroke. Penulisan karya tulis ini juga berfungsi untuk

mengetahui kesinkronan antara teori dan kasus nyata yang terjadi

dilapangan, karena dalam teori yang sudah ada tidak selalu sama dengan

kasus yang terjadi sehingga disusunlah karya tulis ilmiah ini.


5

1.5.2 Manfaat Praktis

1. Bagi Rumah Sakit

Dapat dipakai untuk acuan dalam melakukan asuhan keperawatan

bagi pasien dengan gangguan sistem persarafan khususnya pada pasien

stroke hemoragik dan untuk melakukan pencegahan dengan memberikan

penyuluhan kepada pasien hipertensi karena bisa berakibat menjadi

penyakit stroke.

2. Bagi Perawat

Agar perawat dapat menentukan diagnosa keperawatan dan

intervensi yang tepat pada pasien yang mengalami stroke hemoragik

3. Bagi Instansi Akademik

Dapat digunakan sebagai referensi bagi institusi pendidikan untuk

mengembangkan dan meningkatkan mutu pendidikannnya di masa yang

akan datang.

4. Bagi Pasien dan Keluarga

Supaya pasien dan keluarga bisa mengerti gambaran umum tentang

stroke terutama stroke hemoragik beserta perawatannya agar penderita

mendapat perawatan yang tepat dalam keluarganya.

5. Bagi Pembaca

Menjadi sumber referensi dan informasi bagi yang membaca karya

tulis ini agar mengetahui dan lebih memperluas pengetahuannya tentang

cara merawat pasien yang terkena stroke terutama stroke hemoragik.


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Penyakit

2.1.1 Definisi

Stroke adalah gangguan fungsi otak akibat aliran darah ke otak

mengalami gangguan sehingga mengakibatkan nutrisi dan oksigen yang

dibutuhkan otak tidak terpenuhi dengan baik. Stroke dapat juga diartikan

sebagai kondisi otak yang mengalami kerusakan karena aliran atau suplai

darah ke otak terhambat oleh adanya sumbatan (ischemic stroke) atau

perdarahan (haemorrhagic stroke) (Arum, 2015). Ischemic stroke (non

hemoragik)/cerebro vaskuler accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak disebabkan

karena adanya thrombus atau emboli (Oktavianus, 2014).

Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah adanya

tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak

fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau

lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain selain

vaskular (Ode, 2012). Dari penjelasan diatas, dapat disimpulkan stroke

adalah gangguan fungsi otak karena penyumbatan, penyempitan atau

pecahnya pembuluh darah menuju otak. Hal ini menyebabkan pasokan

darah dan oksigen menuju ke otak menjadi berkurang.

6
7

2.1.2 Klasifikasi

Berdasarkan kelainan patologis, secara garis besar stroke dibagi dalam

2 tipe yaitu :

1. Stroke Hemorrhagic

Stroke ini terjadi akibat pecahnya pembuluh darah otak pada daerah

otak tertentu. Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal akut

yang disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi

secara spontan bukan karena trauma kapitis melainkan pecahnya

pembuluh arteri, vena dan kapiler. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu :

a. Perdarahan Intraserebral

Perdarahan intrasebral ialah keadaan pecahnya pembuluh darah

(mikroaneurisma) terutama karena hipertensi yang mengakibatkan

darah masuk ke dalam jaringan otak membentuk massa yang menekan

jaringan otak dan menimbulkan edema otak, jika peningkatan TIK

terjadi secara cepat dapat mengakibatkan kematian mendadak akibat

herniasi otak.

b. Perdarahan Subaraknoid

Perdarahan subaraknoid ialah keadaan pecahnya arteri dan

keluarnya darah ke ruang subaraknoid yang menyebabkan TIK

meningkat secara mendadak, menurunnya respon terhadap nyeri dan

vasospasme pembuluh darah cerebral yang berakibat disfungsi otak

global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal

(hemiparase, gangguan sensorik, afasia dll) (Wijaya & Putri, 2013).


8

2. Stroke Ischemic atau Stroke Non Hemoragik

Stroke ischemic terjadi akibat tersumbatnya pembuluh darah yang

menyebabkan sebagian atau seluruh aliran darah ke otak terhenti. Hal ini

disebabkan oleh plak aterosklerosis ataupun trombus.

Stroke ischemic dibagi menjadi 3 yaitu :

a. Stroke trombotik : terjadi akibat sumbatan oleh trombus/bekuan darah.

b. Stroke embolik : terjadi akibat tertutupnya pembuluh darah oleh

materi asing seperti plak aterosklerosis ataupun

trombus yang terbawa dalam aliran darah

c. Hipoperfusion sistemik : terjadi akibat aliran darah ke seluruh tubuh

berkurang karena adanya gangguan denyut

jantung (Pudiastuti, 2011).

2.1.3 Etiologi

1. Trombosis Cerebral

Trombosis Cerebral terjadi pada pembuluh darah yang mengalami

oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat

menimbulkan udema dan kongesti di sekitarnya.

Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan trombosis otak :

a. Aterosklerosis

Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta

berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.


9

1) Hypercoagulasi pada polysitemia

Hypercoagulasi pada polysitemia merupakan keadaan dimana

darah bertambah kental, peningkatan viscositas atau hematokrit

dapat memperlambat aliran darah serebral.

2) Arteritis (peradangan pada arteri)

2 Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak

oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari

trombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.

3 Haemoragi

Haemoragi atau perdarahan dapat terjadi karena atherosklerosis

dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan

perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan

penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan

sehingga terjadi infark, udema dan mungkin herniasi otak.

4 Hypoksia Umum

a. Hipertensi yang parah

b. Cardiac pulmonary arrest (henti curah jantung - paru)

c. Curah jantung turun akibat aritmia

5 Hipoksia Setempat

a. Spasme arteri serebral yang disertai peradangan subarachnoid

b. Vasokonstriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain (Nugroho,

Putri & Kirana, 2016)


10

2.1.4 Faktor Risiko

1 Faktor Risiko Medis

Faktor risiko medis yang memperparah stroke, antara lain :

a. Arterosklerosis atau pengerasan pembuluh darah

b. Adanya riwayat stroke dalam keluarga (faktor keturunan)

c. Migrain atau sakit kepala sebelah

d. Hipertensi

e. DiabetesMilitus

f. Penyakit jantung

g. Penyakit vaskuler perifer

2 Faktor Risiko Perilaku

a. Kebiasaan merokok

b. Mengkonsumsi minuman bersoda dan beralkohol

c. Kebiasaan menyantap makanan cepat saji (fast food dan junk food)

d. Kurangnya aktivitas gerak atau olahraga

e. Stres

f. Kontrasepsi oral

g. Narkoba

h. Obesitas (Pudiastuti, 2011).

2.1.5 Patofisiologi dan Pathway

Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di

otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan

besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area

yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak
11

dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus,

emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau karena gangguan umum

(hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Faktor pencetus pada stroke

non hemoragik dapat berupa adanya trombus, embolus, udara dan plak

aterosklerotik sedangkan untuk stroke hemoragik hipertensi menjadi faktor

pencetus utama. Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa

sebagai emboli dalam aliran darah yang mengakibatkan iskemia jaringan

otak yang disupalai oleh pembuluh darah yang bersangkutan, edema,

kongesti disekitar area dan nekrosis (Nugroho, 2016).

Umumnya perdarahan pada otak disebabkan oleh hipertensi pembuluh

darah. Hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan dan degeneratif

pembuluh darah yang dapat menyebabkan rupturnya arteri serebral

sehingga perdarahan menyebar dengan cepat dan menimbulkan perubahan

setempat serta iritasi pada pembuluh darah otak. Perdarahan intraserebral

yang sangat luas akan menyebabkan terjadinya destruksi massa otak,

peningkatan TIK dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak

pada falk serebri atau lewat foramen magnum (Batticaca, 2008).

Sirkulasi serebral yang terhambat dapat berkembang menjadi anoksia

cerebral, selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang

relatif banyak akan mengakibatkan peningkatan TIK dan penurunan tekanan

perfusi otak serta gangguan drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah

yang keluar dan periode iskemik akibat menurnnya tekanan perfusi

menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
12

perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak

(Muttaqin, 2008).
13
Pathway
Faktor – faktor risiko stroke

Aterosklerosis & hiperkoagulasi arteri Kerusakan katup jantung, AMI, fibrilasi & endokarditis Aneurisma, malformasi & arteriovenus

Trombosis cerebral Pennyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah atau lemak Perdarahan intracerebral

Pembuluh darah oklusi Emboli cerebral Perembesan darah ke dalam parenkim otak

Iskemik jaringan otak Penekanan jaringan otak

Edema & kongesti jaringan sekitar Peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial) Infark otak, edema & herniasi

Defisit neurologis

Herniasi falk serebri Kehilangan Defisit motorik Disfungsi bahasa Kemampuan batuk Disfungsi kandung
Penurunan perfusi & ke foramen magnum Kontrol volunter & komunikasi & produksi sekret kemih & saluran
jaringan cerebral cerna/ inkontinensia
Kompresi batang otak Hemiplegi Reflek menelan Disartria & disfasia Ketidakefektifan
& hemiparesis
Depresi saraf kardiovas Intake nutrisi bersihan jalan nafas Gangguan
elimimasi urin
kuler & pernafasan K tidak adekuat i eliminasi urin
Kerusakan Kerusakan
k & alvi
Koma Kegagalan kardiovas mobilitas fisik imbanga komunikasi verbal
Ketidakseimba
kuler & pernafasan
ngan nutrisi
Kematian

Penurunan tingkat Disfungsi persepsi


Kesadaran visual spasial
& kehilangan sensori

Risiko jatuh Per


Perubahan persepsi sensori
Risiko kerusakan integritas Skema 2.1.5 Pathway Stroke
Penekanan jaringan setempat jaringan (Muttaqin, 2008 & Oktavianus, 2014)

13
14

2.1.6 Manifestasi Klinik

1 Jika terjadi peningkatan Tekanan Intra Cranial( TIK) maka akan terjadi :

a. Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons

terhadap stimulus.

b. Perubahan gerak ekstremitas : kelemahan sampai paralysis

c. Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi. Unilateral

tanda dari perdarahan cerebral.

d. Perubahan tanda vital : peningkatan progresif tekanan darah, nadi

rendah (bradikardi), tekanan nadi melebar, nafas irreguler,

peningkatan suhu tubuh.

e. Keluhan pusing kepala

f. Muntah projectile (tanpa adanya rangsangan)

g. Penurunan cerebro blood flow

h. Kejang

2 Kelumpuhan dan kelemahan

3 Penurunan penglihatan

4 Defisit kognitif dan bahasa (komunikasi)

5 Pelo/disartria

6 Kerusakan nervus kranialis

7 Inkontinensia alvi dan urin (Padila, 2012).

2.1.7 Penatalaksanaan

1 Penatalaksanaan Medis

a. Pemenuhan cairan dan elektrolit

b. Mencegah peningkatan Tekanan Intra Cranial (TIK):


15

1) Pemberian antihipertensi

2) Pemberian diuretika untuk menurunkan edema

3) Pemberian vasodilator perifer untuk meningkatkan aliran darah

serebral (ADS)

4) Pemberian antikoagulan untuk mencegah terjadinya atau

memberatnya trombus

5) Pemberian diazepam untuk kejang

6) Pemberian anti tukak

7) Pemberian manitol untuk mengurangi udema otak

8) Kortikosteroid untuk mengurangi pembengkakan dan peningkatan

tekanan dalam otak

c. Tindakan operatif

1) Endosterektomi karotis

Endosterektomi karotis yaitu tindakan pembedahan untuk

membentuk kembali artei karotis dengan membuka arteri karotis

di leher

2) Revaskularisasi

Revaskularisasi merupakan tindakan pembedahan untuk

memperbaiki sistem vaskularisasi

3) Kraniotomi

Kraniotomi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala

yang bertujuan untuk mencapai otak untuk tindakan pembedahan

definitif (Padila, 2012).


16

2 Penatalaksanaan Keperawatan

a. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan melakukan

pengisapan lendir.

b. Pemberian oksigen

c. Mengendalikan tekanan darah klien dalam batas normal

d. Memperbaiki aritmia jantung

e. Perawatan kandung kemih

f. Memberikan kenyamanan pada klien dengan pemberian posisi yang

tepat dan lakukan perubahan posisi tiap 2 jam

g. Lakukan latihan gerak aktif maupun pasif (Muttaqin, 2008)

h. Kurangi asupan kolesterol dan lemak jenuh

i. Kontrol diabetes dan berat badan.

j. Koreksi adanya adanya kelainan gas darah

k. Perhatikan pemenuhan nutrisi (kalori) dan keseimbangan cairan

elektrolit.

l. Posisikan kepala dengan ditinggikan 30° (Nugroho, 2011).

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

1 CT Scan (Computed Tomography Scan)

CT Scan digunakan untuk memperlihatkan edema, hematoma,

iskemik dan adanya infark.

2 MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Pemeriksaan MRI dilakukan dengan menggunakan gelombang

magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan

otak.
17

3 Angiogram

Angiogram digunakan untuk membantu menentukan penyebab

stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri, oklusi/ruptur.

4 Ekokardiogram

Ekokardiogram merupakan pemeriksaan dengan menggunakan

gelombang suara pada jantung. Pemeriksaan ini bertujuan untuk

mengetahui fungsi katup-katup jantung, mengetahui ketebalan dinding

jantung dan melihat adanya gumpalan darah yang dapat menyebakan

stroke.

5 Lumbal Puncture atau Fungsi Lumbal

Lumbal Puncture atau fungsi Lumbal digunakan untuk

mengidentifikasi adanya tekanan normal hemoragik, Malformasi Arterial

Artirivena (MAV).

6 Ultrasonografi Doppler

Ultrasonografi doppler adalah sebuah tes untuk mengidentifikasi

penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis atau aliran darah).

7 EEG (Electro ensefalography)

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengidentifikasi masalah dengan

melihat gelombang pada otak

8 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan ini digunakan untuk memonitor reaksi obat terhadap

tubuh (Pudiastuti, 2011).


18

2.1.9 Komplikasi

1 Gangguan Komunikasi

a. Disfasia Reseptif

Disfasia Reseptif adalah kesulitan memahami perkataan orang

lain walaupun perkataan tersebut sering kali digunakan oleh pas

b. Disfasia Ekspresif

Disfasia Ekspresif adalah keadaan dimana penderita stroke

mengerti perkataan lawan bicara, tetapi mengalami kesulitan ketika

mengekspresikan apa yang akan dikatakan.

c. Disartria

Disartria adalah kesulitan berbicara pada penderita stroke

seperti tercekat di lidah dan tidak bisa diungkapkan atau bisa

diungkapkan tapi terdengar aneh, seperti orang mabuk.

d. Disleksia

Disleksia adalah kesulitan dalam mengeja kata dan membaca.

e. Preservasi

Preservasi adalah kesulitan dalam mengungkapkan kata-kata

yang runtut dan bervariasi sehingga terjadi pengulangan kata-kata

yang tidak sesuai.

2 Kesulitan Menelan

Beberapa pasien setelah mengalami stroke terjadi permasalahan

ketika mengunyah, kemudian merasa sakit ketika harus menelan

makanan tersebut bahkan tak jarang akan menimbulkan aspirasi.


19

3 Inkontinensia

Inkontinensia adalah ketidakmampuan seseorang untuk mengontrol

eliminasi urin maupun alvi. Inkontinensia terjadi akibat kerusakan pada

bagian otak yang mengatur eliminasi urin dan alvi sehingga

menyebabkan hilangnya kontrol sadar terhadap kedua kegiatan tersebut.

4 Luka Tekan

Luka tekan adalah kerusakan jaringan karena adanya kompresi

jaringan lunak diatas tulang yang menonjol dan adanya tekanan dari luar

dalam waktu yang lama, hal ini mengakibatkan pembuluh darah menjadi

tertekan dan aliran darah berkurang sehingga sel-sel kulit menjadi mati

karena kekurangan nutrisi. Faktor-faktor yang mempengaruhi luka tekan

diantaranya adanya :

a. Mobilitas dan Aktivitas

b. Penurunan Sensori Persepsi

c. Kelembaban

d. Tenaga yang Merobek (shear)

e. Gesekan (friction)

f. Usia

g. Temperatur Kulit (Arum, 2015).

2.2 Asuhan Keperawatan

2.2.1 Anamnesa

Pengkajian terdiri dari pengumpulan informasi subjektif dan objektif

(misalnya tanda vital, wawancara pasien atau keluarga, pemeriksaan fisik)


20

dan peninjauan informasi riwayat pasien pada rekam medik. Perawat juga

mengumpulkan informasi tentang kekuatan (untuk mengidentifikasi peluang

promosi kesehatan) dan resiko (area perawat dapat mencegah atau potensi

masalah yang dapat ditunda (Herdman & Kamitsuru, 2015).

1. Identitas Klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,

pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register

serta diagnosa medis

2. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan Utama

Alasan klien untuk meminta pertolongan tenaga kesehatan,

biasanya yang terjadi pada penderita stroke ialah kelemahan anggota

gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi dan

penurunan tingkat kesadaran.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Kehilangan komunikasi

2) Gangguan persepsi

3) Kehilangan motorik

4) Adanya kesulitan dalam aktifitas karena kelemahan, atau paralisis

(hemiplegia), merasa mudah lelah.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

1) Riwayat hipertensi

2) Riwayat penyakit kardiovaskuler

3) Riwayat tinggi kolesterol


21

4) Obesitas

5) Riwayat Diabetes Militus

6) Riwayat aterosklerosis

7) Kebiasaan merokok

8) Riwayat pemakaian kontrasepi yang disertai hipertensi dan

meningkatnya kadar estrogen

9) Riwayat konsumsi alkohol.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Adanya riwayat penyakit degeneratif dalam keluarga seperti,

hipertensi, Diabetes Militus dll

3. Pengkajian Fokus

a. B1 Breathing

Hal yang perlu dikaji diantaranya :

1) Adakah sumbatan jalan karena penumpukan sputum dan

kehilangan reflek batuk

2) Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang

3) Adakah suara nafas tambahan dengan cara melakukan auskultasi

suara nafas

4) Catat jumlah dan irama nafas

b. B2 (Blood/sirkulasi)

Kaji adanya tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan

tekanan darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah

nadi.
22

c. B3 (Brain/persarafan otak)

1) Kaji adanya keluhan nyeri kepala hebat, periksa adanya pupil

unilateral dan observasi tingkat kesadaran

2) Kaji status mental

Observasi penampilan, tingkah laku, gaya bicara, ekspresi wajah

dan aktifitas motorik

3) Kaji fungsi intelektual

Observasi adanya penurunan dalam ingatan dan memori baik

jangka pendek maupun jangka panjang serta penurunan

kemampuan berhitung dan kalkulasi

4) Kaji kemampuan bahasa

Kaji adanya disfasia baik disfasia reseptif maupun disfasia

ekspresif, disartria dan apraksia

5) Kaji Lobus Frontal

Kaji adanya kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis

seperti kesulitan dalam pemahaman, mudah lupa, kurang

motivasi, frustasi dan depresi.

6) Hemisfer

Stroke hemisfer kiri didapatkan hemiparase pada sisi

sebelah kanan dan sebaliknya.

d. B4 (Bladder/Perkemihan)

Kaji adanya tanda-tanda inkontinensia uri akibat ketidakmam -

puan untuk mengendalikan kandung kemih karena adanya kerusakan

kontrol motorik dan postural


23

e. B5 (Bowel/Pencernaan)

Kaji adanya kesulitannya menelan, nafsu makan menurun, mual

muntah & konstipasi

f. B6 (Bone/Tulang dan integumen )

Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan, kaji adanya dekubitus,

warna kulit dan turgor kulit (Padila, 2012).

4. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-Tanda Vital

1) Tekanan darah

2) Frekuensi nadi

3) Pernafasan

b. Status Gizi : BB dan TB

c. Pemeriksaan Head to Toe

1) Kepala

a) Rambut (kebersihan & warna rambut)

b) Mata (konjungtiva & ada/tidaknya penggunaan alat bantu)

c) Hidung (kebersihan & fungsi pembau)

d) Mulut (kebersihan & kelengkapan gigi)

e) Telinga (kebersihan & fungsi pendengaran)

f) Leher (ada/tidaknya pembesaran kelenjar tiroid)

2) Dada

a) Paru-paru (inspeksi ada/tidaknya pembesaran, penggunaan

otot bantu pernafasan, palpasi ada/tidaknya nyeri, massa,


24

perkusi batas paru normal, auskultasi ada/tidaknya suara

tambahan)

b) Jantung (inspeksi ada/tidaknya pembesaran jantung/vena,

ictus cordis, palpasi ada/tidaknya nyeri, perkusi batas normal

jantung, auskultasi bunyi tambahan).

c) Abdomen (inspeksi ada/tidaknya jaringan parut, auskultasi

pristaltik perut, perkusi, palpasi ada/tidaknya massa)

3) Ekstremitas (kekuatan otot & ROM) (Ode, 2012)

5. Pemeriksaan Neurologis

a. Status Mental

1) Tingkat kesadaran

2) Pemeriksaan kemampuan bicara

3) Orientasi (tempat, waktu & orang)

4) Pemeriksaan respon emosi

5) Pemeriksaan daya ingat

6) Pemeriksaan kemampuan berhitung

b. Nervus Kranialis

1) Nervus olfaktorius

Biasanya pada pasien stroke tidak ada kelainan pada fungsi

penciuman

2) Nervus optikus

Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori

primer di antara mata dan korteks visual.


25

3) Nervus okulomotorius, troklear, dan abducen

Pasien stroke yang mengalami paralisis pada satu sisi otot-

otot okularis akan menyebabkan terjadinya penurunan kemapuan

gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.

4) Nervus trigeminus

Beberapa keadaan stroke dapat menyebabkan paralisis

saraf trigeminus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan

mengunyah.

5) Nervus fasialis

Persepsi pengecapan pada pasien stroke dalam batas

normal, wajah asimetris dan otot wajah tertarik ke bagian sisi

yang sehat

6) Nervus vestibulokoklearis

Tidak ditemukan adanya tuli konduksi maupun tuli persepsi

7) Nervus glosofaringeus & vagus

Kemampuan menelan kurang baik dan adanya kesulitan

membuka mulut

8) Nervus accesories

Tidak ditemukan artrofi otot sternokleidomastoideus dan

trapezius

9) Nervus hipoglosus

Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi

serta indra pengecapan normal.


26

c. Fungsi Motorik

1) Inspeksi umum, didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu

sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan atau hemiparesis

pada salah satu sisi tubuh

2) Fasikulasi, didapatkan pada otot-otot ekstremitas

3) Tonus otot, didapatkan tonus otot meningkat

4) Kekuatan otot, penilaian kekuatan otot pada sisi yang sakit

didapatkan nilai 0

5) Keseimbangan dan koordinasi, didapatkan mengalami gangguan

karena hemiparase dan hemiplegia

6) Gerakan involunter, tidak ditemukan tremor, tic dan distonia

d. Pengkajian Sistem Sensoris

Pada penderita stroke terjadi kehilangan kemampuan untuk

merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh serta kesulitan dalam

menginterpretasikan stimulus baik visual, taktil maupun auditorius.

e. Fungsi Reflek

1) Kaji reflek biceps

2) Kaji reflek triceps

3) Kaji reflek patella

4) Kaji reflek achiles (Wijaya & Putri, 2013).

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon manusia

terhadap gangguan kesehatan atau proses kehidupan atau kerentanan respon


27

dari seorang individu, keluarga, kelompok atau komunitas (Heardman &

Kamitsuru, 2015).

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d peningkatan TIK

2. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparase/hemiplegia.

3. Kerusakan komunikasi verbal b.d disartria,disfasia/afasia

4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan sekret,

kemampuan batuk menurun/batuk efektif

5. Gangguan persepsi sensori b.d disfungsi persepsi visual spasial dan

kehilangan sensori.

6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan menelan/reflek menelan turun.

7. Gangguan eliminasi alvi dan urin b.d disfungsi kandung kemih dan

saluran cerna/inkontinensia

8. Resiko kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik, hambatan

mobilitas fisik, tirah baring dan suhu lingkungan ekstrem

9. Resiko jatuh b.d keterbatasan mobilitas fisik

2.2.3 Intervensi

Intervensi keperawatan (perencanaan keperawatan) merupakan suatu

perawatan yang dilakukan perawat berdasarkan penilaian klinis dan

pengetahuan perawat untuk meningkatkan outcome pasien. Intervensi

keperawatan mencakup baik perawatan langsung dan tidak langsung yang

ditujukan pada individu, keluarga dan masyarakat serta orang-orang dirujuk

oleh perawat, dirujuk oleh dokter maupun pemberi pelayanan kesehatan

lainnya (Bulechek, et al 2016).


28

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d peningkatan TIK

Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan perfusi jaringan

serebral dapat adekuat dg kriteria hasil :

a. Tidak ada tanda-tanda pasien gelisah

b. Tingkat kesadaran membaik (GCS 12 – 15)

c. Tidak ada peningkatan TIK

d. Pupil isokor

e. Reflek cahaya positif

f. Tanda-tanda vital dalam batas normal (Nadi : 60 – 100x/ menit, RR :

16 – 24x/menit, suhu 36,5 – 37,5ºC)

g. Tekanan darah dalam batas normal (sistolik 110 – 139 mmhg dan

diastolik 80 – 89 mmhg)

Intervensi :

a. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan penurunan perfusi

cerebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK

b. Monitor TIK pasien dan respon neurologi terhadap aktifitas

perawatan

c. Monitor neurologi :

1) Pantau ukuran pupil, bentuk kesimetrisan dan reaktivitas

2) Monitor kesadaran dengan GCS

3) Monitor gangguan visual : diplopia, nistagmus, penyempitan

lapang pandang, penglihatan kabur & ketajamn visual


29

d. Monitor tanda-tanda vital :

1) Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan

2) Catat adanya fluktuasi tekanan darah (hipertensi/ hipotensi)

3) Auskultasi tekanan darah di kedua lengan dan bandingkan

4) Monitor irama jantung dan auskultasi adanya murmur

5) Monitor pola pernafasan abnormal seperti periode apnea dan

pernafasan cheyne stokes

e. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan

f. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi

cerebral 15º - 30º

g. Pertahankan keadaan tirah baring dan ciptakan lingkungan yang

tenang

h. Berikan terapi medis seperti antikoagulan, diuretik & cairan

elektrolit.

i. Hindari kegiatan yang bisa meningkatkan TIK seperti defekasi,

pernafasan yang memaksa (batuk terus menerus) dan valsava

manuver

2. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparase/hemiplegia

Tujuan dan kriteria hasi :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan hambatan

mobilitas fisik dapat teratasi dg kriteria hasil :

a. Kebutuhan klien terhadap pergerakan dapat dipenuhi

b. Klien mampu melakukan mobilisasi

c. Kekuatan otot meningkat


30

d. Klien mampu mempertahankan dan meningkatkan kekuatan dan

fungsi bagian tubuh yang terganggu

e. Klien mampu mepertahankan posisi fungsi yang optimal

sebagaimana dibuktikan dengan tidak terjadi footdrop, artrofi otot

dan kontraktur

Intervensi :

a. Kaji fungsi motorik

b. Dorong latihan ROM aktif dan pasif

c. Aplikasikan papan kaki untuk mencegah terjadinya footdrop

d. Ajarkan anggota keluarga untuk mengatur posisi pasien dan

melakukan ROM pasien secara tepat

3. Kerusakan komunikasi verbal b.d disartria,disfasia/afasia

Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan klien dapat

berkomunikasi dengan tepat sesuai dengan keadaannya dan dapat

mengemukakan kebutuhannya dengan kriteria hasil :

a. Terciptanya komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi

b. Klien mampu merespon saat berkomunikasi baik secara verbal

maupun isyarat

Intervensi :

a. Kaji tipe disfungsi, seperti afasia reseptif (tidak mengerti tentang

kata-kata atau afasia ekspresif (sulit berbicara)

b. Monitor kecepatan bicara, tekanan, kuantitas, volume dan diksi


31

c. Perintahkan klien untuk menyebutkan nama benda yang

diperlihatkan

d. Instruksikan pasien untuk berbicara pelan

e. Gunakan pertanyaan tertutup dengan jawaban sederhana

‘ya’/’tidak’

f. Sediakan metode alternatif untuk berkomunikasi dengan berbicara

misalnya menulis, papan komunikasi dengan gambar dan huruf.

g. Bicarakan topik-topik tentang keluarga, pekerjaan dan hobi

h. Lakukan terapi wicara

i. Kolaborasi dengan keluarga dan ahli terapi bahasa untuk

mengembangkan rencana komunikasi secara efektif

4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan sekret,

ketidakmampuan batuk/batuk efektif.

Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan klien mampu

meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan nafas dengan

kriteria hasil

a. Tidak ada suara nafas tambahan (ronkhi)

b. Frekuensi nafas normal (16 – 24x/menit)

c. Tidak ada penumpukan sekret di jalan nafas

d. Klien mampu mendemonstrasikan batuk efektif

Intervensi :

a. Auskultasi suara nafas pada kedua paru-paru

b. Lakukan pengisapan lendir bila diperlukan


32

c. Berikan minum hangat

d. Lakukan fisioterapi dada

e. Ajarkan batuk efektif

f. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk

g. Jelaskan pada klien tentang kegunaan batuk efektif

h. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian expectoran &

antibiotik

5. Gangguan persepsi sensori b.d disfungsi persepsi visual spasial dan

kehilangan sensori.

Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan ada peningkatan

persepsi sensori dengan kriteria hasil :

a. Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi

b. Klien dapat menunjukkkan perilaku untuk mengkompensasi

terhadap perubahan sensori

Intervensi :

a. Kaji respon dalam membedakan panas/dingin, tajam/tumpul.

b. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti dengan memberikan

benda kepada klien untuk disentuh/diraba

c. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.


33

6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan menelan/reflek menelan turun.

Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan nutrisi klien

dapat terpenuhi secara adekuat dengan kriteria hasil :

a. BB dapat dipertahankan/ditingkatkan

b. Albumin dalam batas normal

Intervensi :

a. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan dalam memenuhi nutrisi

b. Monitor kecenderungan dalam penurunan BB dan identifikasi

penurunan BB terakhir

c. Monitor turgor kulit, adanya mual muntah, aspirasi, penurunan

nafsu makan dan penurunan kemampuan menelan

d. Identifikasi adanya alergi atau intoleran makanan

e. Kaji kebutuhan nutrisi pasien baik parenteral, oral maupun enteral

f. Monitor intake nutrisi dan cairan secara tepat

g. Bantu pasien untuk duduk tegak (sebisa mungkin mendekati 90º

untuk makan/latihan makan)

h. Anjurkan klien untuk menggunakan sedotan ketika meminum air

untuk menurunkan resiko tersedak

i. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan asupan kalori harian

yang diperlukan untuk mampertahankan BB


34

7. Gangguan eliminasi alvi dan urin b.d disfungsi kandung kemih dan

saluran cerna/inkontinensia

Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan gangguan

eliminasi dapat teratasi dengan kriteria hasil :

a. Eliminasi alvi/urin terkontrol

b. Dapat merasakan dorongan ingin BAB/BAK

c. Mampu menahan BAB/BAK

Intervensi :

a. Kaji faktor fisik atau psikologis penyebab inkontinensia fekal

b. Kaji kejadian dan tipe inkontinensia, frekuensi dan berbagai

perubahan dalam fungsi bowel serta konsistensi fekal

c. Monitor diet dan kebutuhan cairan, keadekuatan BAB dan kebiasaan

BAB pasien

d. Monitor bising usus, tanda dan gejala diare, konstipasi dan impaksi

e. Konsultasikan dengan dokter dan pasien mengenai penggunaan

supositoria

f. Instruksikan pasien mengenai makanan tinggi serat

g. Ajarkan latihan defekasi secara konsisten dan terjadwal

h. Kaji kemampuan urgensi berkemih pasien

i. Identifikasi faktor apa saja penyebab inkontinensia pada pasien (urin

output, pola berkemih, masalah perkemihan & obat-obatan)

j. Monitor eliminasi urin (frekuensi, volume, warna dan bau) dan

kebiasaan BAK pasien


35

k. Instruksikan pasien untuk minum minimal 1500cc/hari dan batasi

makanan yang dapat mengiritasi kandung kemih seperti teh, kopi

dan soda

l. Tawarkan pot urin tiap 2-3 jam dan Instruksikan pasien dan keluarga

untuk mencatat pola dan jumlah urin

m. Sediakan popok kain yang nyaman serta melindungi dan pemakaian

selang urin bila perlu

n. Instruksikan pasien untuk menahan otot-otot sekitar uretra dan anus,

kemudian relaksasi seolah ingin menahan BAB/BAK

o. Ajarkan pasien untuk secara sengaja menahan urin diantara sesi

eliminasi

p. Berikan diuretik sesuai jadwal

8. Resiko kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanis, hambatan

mobilitas fisik, tirah baring dan suhu lingkungan ekstrem

Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan klien mampu

mempertahankan keutuhan jaringan dengan kriteria hasil :

a. Kulit elastis dan tidak terjadi jaringan parut pada kuit

b. Tidak ada pigmentasi abnormal

c. Tidak terjadi pengelupasan kulit, eritema, nekrosis dan lesi pada

kulit

Intervensi :

a. Tempatkan pasien diatas tempat tidur terapeutik/kasur anti dekubitus

b. Monitor kemampuan bergerak dan aktifitas pasien


36

c. Inspeksi kulit di area yang menonjol, periksa adanya kemerahan,

ruam, lecet, kehangatan ekstrim, pecah-pecah dan drainase

d. Monitor sumber tekanan dan gesekan

e. Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi dan latihan

ROM aktif dan pasif

f. Ubah posisi pasien tiap 2 jam atau sesuai dengan jadwal dan monitor

status oksigenasi (sebelum dan setelah perubahan posisi)

g. Minimalisir gesekan dan cidera ketika memposisikan dan

membalikkan tubuh

h. Hindarkan kulit dari kelembaban berlebihan yang berasal dari

keringat, inkontinensia fekal dan urin.

i. Berikan perlindungan pada kulit seperti krim pelembab dan hindari

pemijatan pada area yang menonjol serta pasang bantalan pada area

yang menonjol (siku dan tumit)

j. Jaga linen tetap bersih, kering bebas kerutan dan berikan pakaian

yang tidak ketat pada pasien

9. Resiko jatuh b.d keterbatasan mobilitas fisik

Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan klien tidak

mengalami jatuh dengan kriteria hasil :

a. Tidak ada laporan pasien jatuh

b. Tidak terdapat tanda-tanda potensial jatuh


37

Intervensi :

a. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien yang

mungkin meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu

b. Identifikasi lingkungan yang dapat membahayakan pasien

c. Gunakan alat perlindungan seperti teralis di sisi tempat tidur.

d. Kaji faktor pendukung terjadinya jatuh seperti kondisi klien

e. Bantu pasien dalam berpindah dan ambulasi

f. Dorong latihan ROM aktif dan pasif

g. Gali pengetahuan keluarga dan diskusikan mengenai upaya

pencegahan agar klien tidak jatuh.

2.2.4 Implementasi

Implementasi adalah suatu bentuk tindakan keperawatan yang

dilakukan oleh seorang perawat sesuai dengan rencana yang telah disusun

(Padila, 2012).

2.2.5 Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan.

Evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus–menerus dengan

melibatkan klien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini

diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi dan strategi

evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana

keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang

(Padila, 2012).
BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Desain yang digunakan adalah studi kasus. Studi kasus yaitu studi yang

mengeksplorasi suatu masalah/fenomena dengan batasan terperinci, memiliki

pengambilan data yang mendalam dan menyertakan berbagai sumber informasi

(Buku Panduan KTI Prodi D3 Keperawatan Stikes Kusuma Husada Surakarta,

2017). Studi kasus dibatasi oleh waktu dan tempat serta kasus yang dipelajari

berupa peristiwa, aktivitas atau individu. Studi kasus ini adalah studi untuk

mengekplorasi masalah asuhan keperawatan pada Tn.T dan Ny.W yang

mengalami Stroke Hempragik dengan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral

di Ruang ICU RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro.

3.2 Batasan Istilah

Batasan istilah (atau dalam versi kuantitatif disebut sebagai definisi

operasional) adalah pernyataan yang menjelaskan istilah-istilah kunci yang

menjadi fokus studi kasus yaitu asuhan keperawatan pada pasien yang

mengalami Stroke Hempragik dengan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral

di Ruang ICU RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro.

3.3 Partisipan

Partisipan dalam studi kasus ini adalah 2 pasien (2 kasus) dengan diagnosis

medis sama yaitu pada Tn.T dan Ny.W yang mengalami Stroke Hempragik

dengan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral.

38
39

3.4 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penyelenggaraaan asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami Stroke

Hempragik dengan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral telah

dilaksanakan di Ruang ICU RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro selama 2 minggu

pada tanggal 22 Mei - 3 Juni 2017. Asuhan keperawatan yang terdiri dari

pengkajian, diagnosis, perencanaan keperawatan (intervensi), implementasi dan

evaluasi.

3.5 Pengumpulan Data

Metode pengumpulan data yang digunakan :

1. Wawancara (hasil anamnesis berisi tentang identitas klien, keluhan utama,

riwayat penyakit sekarang, riawayat penyakit dahulu, riawayat penyakit

keluarga dan riwayat kesehatan lingkungan. Pengkajian fokus meliputi

breathing, blood, brain, bladder, bowel dan bone.

2. Observasi dan pemeriksaan fisik yang meliputi pemeriksaan Head To Toe

dengan pendekatan IPPA (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi).

3. Studi dokumentasi yang meliputi pemeriksaan diagnostik dan pemeriksaan

penunjang lainnya.

3.6 Uji Keabsahan Data

Uji keabsahan data dimaksudkan untuk menguji kualitas data/informasi

yang diperoleh sehingga menghasilkan data dengan validitas tingggi. Disamping

integritas peneliti (karena peneliti menjadi instrumen utama), uji keabsahan data

dilakukan dengan memperpanjang waktu pengamatan/tindakan. Sumber


40

informasi tambahan menggunakan triangulasi dari tiga sumber data utama yaitu

klien, perawat dan keluarga klien yang berkaitan dengan masalah yang diteliti.

3.7 Analisis Data

Analisis data yang dilakukan oleh peneliti yaitu :

1. Pengumpulan data

Data dikumpulkan dari hasil WOD (wawancara, observasi dan studi

dokumentasi). Hasil ditulis dalam bentuk catatan lapangan, catatan terstruktur

dalam bentuk catatan asuhan keperawatan.

2. Mereduksi data

Data hasil wawancara yang terkumpul dalam bentuk catatan lapangan

dijadikan satu dalam bentuk transkrip dan dikelompokkan menjadi data

subjektif dan data objektif, dianalisis berdasarkan hasil pemeriksaan

diagnostik kemudian dibandingkan dengan nilai normal.

3. Penyajian data

Penyajian data dapat dilakukan dengan tabel, gambar, bagan maupun

teks naratif. Kerahasiaan klien dijamin dengan jalan mengaburkan identitas

dari klien.

4. Kesimpulan

Dari data yang disajikan, kemudian data dibahas dan dibandingkan

dengan hasil penelitian terdahulu dan secara teoritis dengan perilaku

kesehatan. Penarikan kesimpulan dilakukan dengan metode induksi. Data

yang dikumpulkan terkait dengan data pengkajian, diagnosis, perencanaan,

tindakan dan evaluasi keperawatan.


BAB IV

HASIL

4.1 Hasil

4.1.1 Gambaran Lokasi Pengambilan Data

Pengambilan data untuk studi kasus ini dilakukan di RSUP Dr.

Soeradji Tirtonegoro Klaten di Ruang ICU selama 2 minggu terhitung dari

tanggal 22 Mei-03 Juni 2017.

4.1.2 Pengkajian

Tabel 4.1 Identitas Pasien


Identitas Pasien Pasien 1 Pasien 2

Nama Tn. T Ny. W


Umur 42 tahun 78 tahun
Agama Islam Islam
Pendidikan SLTA SD
Pekerjaan Buruh Sudah tidak bekerja
Status Perkawinan Kawin Kawin
Alamat Klaten Klaten
Tanggal MRS 20 Mei 2017 24 Mei 2017
Diagnosa Medis SH : IVH SH : SAH
No. Regristrasi 1010XXX 1010XXX

Tabel 4.2 Riwayat Penyakit


Riwayat Penyakit Pasien 1 Pasien 2

Keluhan Utama Pasien mengatakan pusing Keluarga pasien mengatakan


pasien tidak sadar
Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan
pasien datang ke IGD RSUP Dr. pasien dibawa ke IGD RSUP Dr.
Soeradji Tirtonegoro Klaten Soeradji Tirtonegoro pada
dengan keluhan tidak sadar pada tanggal 24 Mei 2017 pukul
tanggal 20 Mei 2017 pada pukul 08.00 WIB dengan keluhan tidak
16.50 WIB ,sebelum dibawa ke sadar, sebelumnya pasien sempat
IGD pasien mengeluhkan kepala jatuh dirumah dan keluar darah
pusing berputar–putar dan batuk. dari mulut dan hidung. Hasil
Hasil pemeriksaan di IGD pemeriksaan di IGD didapatkan
didapatkan nafas tidak adekuat, TD 100/80 mmHg, N 160
pernafasan gasping,TD 140/90 x/menit, RR 20 x/menit, suhu
mmHg, N 60 x/menit, RR 6 36ºC, GDS 214 mg/dL, GCS
x/menit, suhu 36,8ºC, GCS E1V1M1 (coma). Telah diberikan
E1V1M4 (sporokoma). Telah injeksi diazepam 5 mg, ranitidin
diberikan injeksi ranitidin 50 mg, 50 mg, asam traneksamat 500
manitol 200 cc, infus NaCl 20 mg, infus NaCl 20 tpm, telah

41
42

tpm, telah dipasang NGT dan dipasang NGT dan DC.


DC. Kemudian pada pukul 19.30 Kemudian pada pukul 14.00
WIB pasien dipindahkan ke WIB pasien dipindahkan ke
ruang ICU dan pada pukul 21.30 ruang ICU. Hasil pemeriksaan
WIB dilakukan pemasangan ET awal di ICU didapatkan TD
dan ventilator, ventilator dilepas 134/71 mmHg, N 76x/menit, RR
pada tanggal 21 Mei 2017 pada 32x/menit, suhu 36,7ºC
pukul 09.00 WIB.
Riwayat Penyakit Dahulu a. Penyakit yang pernah dialami a. Penyakit yang pernah
- Kanak-kanak : tidak ada dialami
- Kecelakaan : tidak ada - Kanak-kanak : tidak ada
- Pernah dirawat : tidak - Kecelakaan : post jatuh
pernah dirumah
- Operasi : tidak pernah - Pernah dirawat : 1 bulan
b. Alergi : alergi ikan yang lalu karena penyakit
c. Imunisasi : lengkap (BCG, yang sama
DPT, polio, campak dan - Operasi : tidak pernah
hepatitis) b. Alergi : tidak ada
d. Kebiasaan : merokok c. Imunisasi : lengkap (BCG,
DPT, polio, campak dan
hepatitis)
d. Kebiasaan : tidak ada
kebiasaan buruk seperti
merokok, alkohol dll
Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien mengatakan ada Keluarga pasien mengatakan
riwayat penyakit hipertensi dari tidak ada riwayat penyakit
ibu pasien keturunan dalam keluarga
seperti hipertensi dan Diabetes
Militus
Riwayat Kesehatan Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan
Lingkungan pasien tinggal di daerah pasien tinggal di daerah
pedesaan, lingkungan rumah pedesaan, lingkungan rumah
bersih, terdapat ventilasi, sarana bersih, terdapat ventilasi, sarana
MCK dan pembuangan sampah. MCK dan pembuangan sampah.

Tabel 4.3 Pengkajian Fokus


Pengkajian Fokus Pasien 1 Pasien 2

Breathing Jalan nafas paten, tidak ada suara Jalan nafas paten, tidak ada suara
tambahan, RR 27 x/menit, tidak ada tambahan, RR 28 x/menit, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan,
terpasang O2 nasal kanul 5 lpm SPO2 terpasang O2 NRM 5 lpm SPO2 96%,
96% terdapat sianosis.
Blood TD 200/90 mmHg, nadi 60 x/menit, TD 110/65 mmHg, nadi 60 x/menit,
akral dingin, adanya IVH (Intra akral dingin, adanya SAH
Ventrikuler Hemoragie), adanya (Subarachnoid Hemoragie), adanya
tanda-tanda peningkatan TIK tanda-tanda peningkatan TIK
(Tekanan Intracranial) (Tekanan Intracranial)
Brain GCS E3V5M5 (apatis), pasien GCS E1M1V1 (coma), pasien tidak
mengatakan kepala pusing berputar- sadar, pupil anisokor, diameter pupil
putar, penglihatan kabur, tidak ada ka/ki ¾, tidak ada aktifitas motorik.
masalah dalam memori, komunikasi
dan tidak ada kelemahan anggota
gerak baik hemiparase maupun
hemiplegia
Bladder Terpasang DC, urin produktif dan Terpasang DC, urin produktif dan
tidak ada inkontinensia,analisa tidak ada inkontinensia, analisa
43

keseimbangan cairan selama 3 jam keseimbangan cairan selama 6 jam


didapatkan balance cairan -62 cc didapatkan balance cairan +363 cc
Bowel Terpasang NGT, tidak ada mual Terpasang NGT, tidak ada mual
muntah, aspirasi dan konstipasi muntah, aspirasi dan konstipasi
A(antropometri) : BB 60 kg A(antropometri) : BB 50 kg
TB 165 cm TB 165 cm
IMT 22 IMT 18,3
B(Biochemical) : Hb 12,5 gr/dL B(Biochemical) : Hb 10,2 gr/dL
lbumin 3,3 gr/dL Albumin 1,7 gr/dL
Hematokrit 37% Hematokrit 38,4%
C(Clinical) : - kulit tampak pucat C(Clinical) : - kulit tampak pucat
- mukosa bibir kering - mukosa bibir kering
- pasien terpasang NGT - pasien terpasang NGT
D(Diet) : Diet sonde diberikan D(Diet) : Diet sonde diberikan
melalui NGT ± 200 cc melalui NGT ± 200 cc
sebanyak 3x1 sehari sebanyak 3x1 sehari
Bone Tidak ada fraktur, dekubitus, Tidak ada fraktur, dekubitus,
kekuatan otot ke empat ekstremitas 4 kekuatan otot ke empat ekstremitas
dan tidak ada kelemahan anggota tidak terkaji.
gerak baik hemiparase maupun
hemiplegia

Tabel 4.4 Pemeriksaan Fisik/Head to Toe


Observasi Pasien 1 Pasien 2
Keadaan umum Lemah Berat

Kesadaran Apatis, GCS 13 E3V5M5 Koma, GCS 3 E1V1M1


Tanda-tanda vital

- Tekanan darah : Pre Op 200/90 mmHg 110/65 mmHg


Post Op 130/65 mmHg
- Nadi Pre Op Post Op
Frekuensi 60 x/menit 65 x/menit 60 x/menit
Irama Teratur Teratur Teratur
Kekuatan Sedang Sedang Lemah
- Respirasi Pre Op Post Op
Frekuensi 27 x/menit 20 x/menit 28 x/menit
Irama Ireguler Reguler Ireguler
Pre Op (37°C)
- Suhu Post Op (38,9°C) 37,8°C
Kepala

- Bentuk Kepala Mesochepal Mesochepal


- Kulit Kepala Bersih Bersih
- Rambut Bersih dan mulai beruban Bersih dan mulai beruban
Muka Bentuk simetris, tidak ada Bentuk simetris, tidak ada
luka/jejas luka/jejas
Mata

- Palpebra Tidak ada udema Udema


- Konjungtiva An anemis (merah muda) Anemis
44

- Sclera An ikterik (putih keruh) An ikterik (putih)


- Pupil Anisokor Anisokor
- Diameter ka/ki Tidak sama 2/3 Tidak sama 3/4
- Reflek terhadap cahaya +/+ +/+
- Penggunaan alat bantu penglihatan Tidak ada Tidak ada
Bersih, terpasang NGT dan Bersih, terpasang NGT dan
Hidung O2 nasal kanul 5 lpm O2 NRM5 lpm
Mulut Kotor, mukosa bibir kering Kotor , mukosa bibir kering
Kotor, gigi nampak Kotor, nampak beberapa
Gigi berjajar rapi gigi yang sudah tanggal
Bersih, tidak ada serumen Bersih, tidak ada serumen
Telinga berlebih berlebih
Leher Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran vena
vena jugularis dan kelenjar jugularis dan kelenjar
thyroid thyroid
Paru-paru Bentuk simetris, tidak ada
Bentuk simetris, tidak ada
- Inspeksi luka/jejas, tidak ada
luka/jejas, tidak ada retraksi,
retraksi, tidak ada
tidak ada penggunaan otot
penggunaan otot bantu
bantu pernafasan
pernafasan
- Palpasi Tidak ada nyeri tekan,
ekspansi paru kanan dan Ekspansi paru kanan dan kiri
kiri sama sama
- Perkusi Sonor Sonor
- Auskultasi Vesikuler Vesikuler
Jantung Bentuk simetris, tidak ada Bentuk simetris, tidak ada
- Inspeksi luka/jejas, ictus cordis luka/jejas, ictus cordis tidak
tidak tampak tampak
- Palpasi Tidak ada nyeri tekan,
ictus cordis teraba di ICS 5 Ictus cordis teraba di ICS 5
- Perkusi Pekak (batas jantung kanan Pekak (batas jantung kanan
atas di ICS 2, kanan bawah atas di ICS 2, kanan bawah
di ICS 4, kiri atas di ICS 2, di ICS 4, kiri atas di ICS 2,
kiri bawah di ICS 4) kiri bawah di ICS 4)
- Auskultasi Reguler S1 lub S2 dub,
tidak ada suara tambahan Mur-mur
Abdomen Bentuk simetris, tidak ada Bentuk simetris, tidak ada
- Inspeksi luka/jejas luka/jejas
- Auskultasi Bising usus 15x/menit Bising usus 7x/menit
- Perkusi Tympani (kuadran 2,3,4), Tympani (kuadran 2,3,4),
pekak (kuadran 1) pekak (kuadran 1)
- Palpasi Tidak ada nyeri tekan Tidak teraba massa
Genetalia Bersih, terpasang DC Bersih, terpasang DC
Rektum Bersih Bersih
Ekstremitas

Atas
- Kekuatan otot ka/ki 4/4 -
- ROM ka/ki Aktif/aktif Pasif/pasif
- Capilary refil time >2 detik >2 detik
45

- Perubahan bentuk tulang Tidak ada Tidak ada


- Perabaan akral Dingin Dingin
Bawah

- Kekuatan otot ka/ki 4/4 -


- ROM ka/ki Aktif/aktif Pasif/pasif
- Capilary refil time >2 detik >2 detik
- Perubahan bentuk tulang Tidak ada Tidak ada
- Perabaan akral Dingin Dingin
- Hasil pengkajian dekubitus 16 10
- Hasil pengkajian risiko jatuh 40 60

Tabel 4.5 Hasil Pemeriksaan Diagnostik


Pemeriksaan Pasien 1 Pasien 2

Laboratorium
DARAH RUTIN
Hemoglobin 12,5 g/ g/dL (L) 10,2 g/dL (L)
Eritrosit 4,06 10^6/uL (L) 3,50 10^6/uL
Lekosit 12,3 10^3/uL (H) 16,0 10^3/uL (H)
Trombosit 311 10^3/uL 152 10^3/uL
Hematokrit 37,0 % 38,4 %
MCV 91,1 fL -
MCH 30,8 fL -
MCHC 33,8 g/dL -
DIFF COUNT -
Neutrofil 83,6 % (H) -
Limfosit 9,1 % (L) -
MXD 7,3 % -
RDW 12,0 %
KIMIA KLINIK
Total protein 5,82 g/dL (L) -
Albumin 3,3 g/dL (L) 1,7 g/dL (L)
Globulin 2,5 g/dL (L) -
Ureum 26,2 mg/dL 273,2 g/dL (H)
Creatinin 0,60 mg/dL (L) 5,42 mg/dL (H)
BUN 12,2 mg/dL 127,9 mg/dL (H)
ALT(GPT) 30,3 u/L -
ELEKTROLIT
Natrium 136,0 mmol/L
Kalium 4,20 mmol/L 142,2 mmol/L
Chlorida 98,0 mmol/L 4,20 mmol/L
AST(GOT) 34,4 u/L 109,5 mmol/L (H)
Gula darah sewaktu 92,30 mg/Dl -
-
CT Scan - Oedema cerebri - Sugestif infark dengan
- IVH di seluruh sistema transfomasi perdarahan di
ventrikel lobus parietalis dextra
- Hidrochepalus disertas
obstruktif,suspect di - SAH regio frontoparietalis
foramen lusca dan dextra
magendi - Edema cerebri
Menunjukkan adanya bronchitis
X-Ray (foto thorax)
46

Tabel 4.1.3 Analisa Data


Tanggal/jam Data Etiologi Problem

Pasien 1
Pre Op DS : Pasien mengatakan kepala pusing Ketidakefektifan Peningkatan TIK
22 Mei 2017 berputar-putar dan penglihatan kabur perfusi jaringan (Tekanan Intra
08.00 WIB DO : - Pasien nampak acuh tak acuh dalam cerebral (00201) Cranial)
menjawab pertanyaan
- Kesadaran menurun (apatis)
- GCS 13 E3V5M5
- Pupil anisokor
- Diameter pupil ka/ki 2/3
- TTV
TD 200/90 mmHg
N 60x/menit
RR 27x/menit
S 37ºC
- SPO2 96%, akral dingin, sianosis,
CRT >2detik
- Hasil CT Scan nampak adanya
perdarahan (Intra Ventrikuler
Hemoragie)
08.15 WIB DS : - Hambatan mobilitas Gangguan
DO : - Pasien nampak kesulitan dalam Fisik (00085) neuromuskular
membolak-balikkan posisi tubuh
- Nampak adanya keterbatasan rentang
gerak
- Adanya penurunan kemampuan
motorik kasar
- Adanya penurunan kekuatan otot
(kekuatan 4)
- Masa otot turun
08.20 WIB DS : Pasien mengatakan kepala pusing dan Risiko jatuh (00155) Gangguan
penglihatan kabur neuromuskular
DO : - Adanya penurunan kesadaran (apatis)
- GCS 13 E3V5M5
- Adanya gangguan visual (pupil an-
isokor, diameter pupil ka/ki 2/3)
- Pasien nampak lemas
- Adanya gangguan keseimbangan dan
gangguan mobilitas
-Penggunaan restrain yang tidak
lengkap/kurang disiplin
- TTV
TD 200/90 mmHg
N 60x/menit
RR 27x/menit
S 37ºC
Post Op DS : Pasien mengatakan nyeri pada luka Nyeri akut (00132) Agen cidera fisik
08.00 WIB bekas operasi
P : Nyeri bertambah pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk, terasa
panas
R : Kepala kiri atas
S :7
T : Hilang timbul
47

DO : - Pasien nampak kesakitan


- Pasien nampak memegangi kepala
- TTV
TD 130/65 mmHg
N 65x/menit
RR 20x/menit
S 38,9ºC
08.15 WIB DS : - Risiko infeksi Prosedur invasif
DO : - Hasil pemeriksaan lab : (00004)
Lekosit 12,3 ribu/uL
- Pasien mendapat terapi obat antibiotik
(Ceftriaxone 1 gr/12 jam)
- Hemoglobin menurun 12,5
(normal 14,0 – 18,0 gr/dL)
- Terdapat luka di kepala kiri atas
- Terpasang drain, NGT dan DC
- Suhu 38,9ºC (normal 36,5ºC – 37,5ºC)
- Adanya nyeri pada luka post op
08.30 WIB DS : Pasien mengatakan terdapat luka di Kerusakan integritas Luka post op
kepala kiri atas kulit (00047)
DO: - Terdapat luka post op di kepala bagian
kiri atas
- Terdapat jahitan sebanyak 11
- Keadaan luka kering
- Tidak terjadi perdarahan
- Luka tampak tertutup balutan kasa
steril

Pasien 2

30 Mei 2017 DS: - Ketidakefektifan Peningkatan TIK


08.00 WIB DO: - Tingkat kesadaran koma perfusi jaringan (Tekanan Intra
- GCS 3 E1V1M1 serebral (00201) Cranial
- Pupil anisokor
- Diameter pupil ka/ki ¾
- TTV
TD 110/65 mmHg
N 60x/menit
RR 28x/menit
S 37,8ºC
- SPO2 96%, akral dingin
- Sianosis, CRT >2detik
- Hasil CT Scan nampak adanya
perdarahan(Subarachnoid Hemoragie)
08.15 WIB DS : - Risiko jatuh (00155) Gangguan
DO : - Adanya penurunan kesadaran (koma) neuromuskuler
- GCS 3 E1V1M1
- Adanya gangguan visual/nervus
opticus (pupil anisokor, diameter pupil
ka/ki ¾)
- Adanya penggunaan restrain yang
tidak lengkap/kurang disiplin
- TTV
TD 110/65 mmHg
N 60x/menit
48

RR 28x/menit
S 37ºC
08.20 WIB DS : - Risiko infeksi Proses penyakit
DO : - Hasil pemeriksaan lab (lekosit 16,0 (00004)
ribu/uL)
- Pasien mendapat terapi obat antibiotik
(ceftriaxone 1 gr/12 jam)
- Hemoglobin turun 10,2 gr/dL
- Terpasang DC dan NGT
- Suhu 37,8ºC
- Adanya penyakit kronis : bronchitis
08.30 WIB DS :- Ketidakseimbangan Faktor biologis
DO : - A (antropometri) nutrisi kurang dari
BB 50 kg kebutuhan tubuh
TB 165 cm (00002)
IMT 18,3 (kurang)
- B (biochemical)
Hemoglobin 10,2 gr/dL
Hematokrit 38,4%
Albumin 1,7 gr/dL
- C (clinis)
Kulit tampak pucat
Konjungtiva anemis
Mukosa bibir kering
Pasien terpasang NGT
- D (diet)
Diet sonde diberikan melalui NGT
±200cc sebanyak 3x1 dalam sehari
08.45 WIB DS : - Risiko kerusakan Faktor mekanik
DO : - Terjadi penurunan kesadaran (koma) integritas jaringan
- GCS 3 E1V1M1 (00248)
- Adanya posisi terlentang/tirah baring
- Adanya kelembaban pada tubuh
pasien
- Adanya gesekan antara tubuh pasien
dengan pakaian, linen/tempat tidur
- Adanya tekanan diatas tulang
menonjol seperti punggung dan siku
- Adanya imobilitas
- Adanya faktor usia ekstrem ≥65
th,dimana usia pasien 78 th
- Adanya sianosis di daerah yang
tertekan

Tabel 4.1.4 Diagnosa Keperawatan


Pasien 1

Pre Op :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral bd peningkatan TIK (Tekanan Intra Cranial)
2. Hambatan mobilitas fisik bd gangguan neuromuskuler
3. Risiko jatuh bd gangguan neuromuskuler
Post Op
4. Nyeri akut bd agen cidera fisik
5. Risiko infeksi bd prosedur infasif
6. Kerusakan integritas kulit bd luka post op
49

Pasien 2

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral bd peningkatan TIK (Tekanan Intra Cranial)


2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd faktor biologis
3. Risiko infeksi bd proses penyakit
4. Risiko jatuh bd gangguan neuromuskuler
5. Risiko kerusakan integritas jaringan bd faktor mekanik

Tabel 4.1.5 Intervensi


No.Dx Diagnosis Intervensi (NIC)
(Tujuan dan Kriteria Hasil) (NOC)
Pasien 1

Pre Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 Monitor TIK (2590)
Op jam, diharapkan perfusi jaringan serebral dapat adekuat - Monitor tanda-tanda peningkatan TIK
1. dengan kriteria hasil : - Berikan informasi kepada
a. Tidak ada tanda–tanda pasien gelisah pasien/keluarga pasien mengenai
b. Tingkat kesadaran membaik GCS (14-15) peningkatan TIK
c. Pupil isokor Monitor neurologi (2620) :
d. TTV dalam batas normal - Pantau ukuran pupil, bentuk
(nadi 60-100 x/menit, RR 16-24 x/menit, suhu 36,5- kesimetrisan dan reaktivitas
37,5ºC, TD sistolik 110-139 mmHg dan diastolik 80- - Monitor tingkat kesadaran dengan GCS
89 mmHg) - Monitor gangguan visual : diplopia,
e. SPO297-100%, akral hangat nistagmus, penyempitan lapang
f. Tidak ada sianosis, CRT<2detik pandang, penglihatan kabur dan
ketajaman visual
- Monitor balutan drainase kraniotomi
- Monitor gerakan motorik
- Monitor tanda-tanda vital (6680) :
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan
status pernafasan (irama)
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor tanda dan gejala adanya
hipertermi/hipotermi
- Monitor sianosis sentral dan perifer
- Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
Pengaturan hemodinamik (4150) :
- Monitor dennyut nadi perifer,pengisian
kapiler,suhu dan warna
- Tinggikan kepala tempat tidur/berikan
posisi kepala posisi elevasi
30º
- Monitor keefektifan pemberian posisi
elevasi
- Berkolaborasi sesuai indikasi
(pemberian oksigen dan pemberian
obat)
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 Monitor neurologi (2620) :
jam, diharapkan hambatan mobilitas fisik dapat - Monitor gerakan motorik/observasi
berkurang dengan kriteria hasil : fungsi motorik
a. Pasien mampu melakukan mobilisasi Terapi latihan ambulasi (0221) :
b. Kebutuhan pasien terhadap pergerakan dapat dipenuhi - Bantu pasien dalam berpindah dan
c. Kekuatan otot meningkat ambulasi
d. Tidak terjadi footdrop, artrofi otot dan kontraktur - Konsultasikan pada ahli terapi fisik
50

e. ADL pasien meningkat mengenai rencana ambulasi sesuai


kebutuhan
Pengaturan posisi neurologis (0844) :
- Berikan posisi yang terapeutik
(aplikasikan papan kaki untuk
mencegah terjadinya footdrop)
- Lakukan ROM pasif pada ekstremitas
yang terganggu
- Ajarkan keluarga untuk mengatur posisi
dan melakukan ROM bagi pasien secara
tepat
Bantuan perawatan diri (1800) :
- Monitor kemampuan perawatan diri
secara mandiri
- Berikan bantuan sampai pasien mampu
melakukan perawatan diri mandiri
(bantu ADL pasien)
Peningkatan latihan (0200) :
- Libatkan keluarga dalam merencanakan
dan meningkatkan program latihan
- Informasikan individiu mengenai
manfaat kesehatan dan efek dari
fisologis latihan
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 Identifikasi resiko (6610) :
jam, diharapkan pasien tidak mengalami jatuh dengan - Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu
kriteria hasil : - Identifikasi resiko biologis, lingkungan
a. Tidak ada laporan pasien jatuh dan perilaku yang dapat mengakibatkan
b. Kesadaran membaik GCS (14-15) jatuh
c. TTV dalam batas normal - Monitor tanda-tanda vital (6680) :
(nadi 60-100 x/menit, RR 16-24 x/menit, suhu 36,5- - Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan
37,5ºC, TD sistolik 110-139 mmHg dan diastolik 80- status pernafasan (irama)
89 mmHg) Manajemen lingkungan keselamatan
(6486) :
- Gunakan peralatan pelindungan (teralis
tempat tidur) untuk membatasi
mobilitas fisik atau akses pada situasi
yang membahayakan
Terapi latihan ambulasi (0221)
- Bantu pasien dalam berpindah dan
ambulasi
- Konsultasikan pada ahli terapi fisik
mengenai rencana ambulasi sesuai
kebutuhan
- Berikan pengetahuan dan diskusikan
dengan keluarga mengenai risiko jatuh
Dan upaya pencegahan agar pasien
tidak jatuh
Post Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 Lakukan manajmen nyeri (1400) :
op jam, diharapkan nyeri dapat berkurang dengan kriteria - Lakukan pengkajian nyeri secara
4. hasil : komprehensif meliputi lokasi,
a. Nyeri berkurang karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
b. Pasien tidak gelisah intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
c. Pasien nampak rileks pencetus
d. Skala nyeri turun - Ajarkan penggunaan teknik relaksasi
nafas dalam untuk menurunkan nyeri
- Dukung istirahat/tidur yang adekuat
untuk membantu penurunan nyeri
- Berikan individu penurunan nyeri yang
51

optimal dengan peresepan analgesik


(kolaborasi)
- Berikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri dirasakan
- Monitor tanda-tanda vital (6680) :
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan
status pernafasan
Manajemen lingkungan kenyamanan
(6482) :
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan
mendukung
5. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 Kontrol infeksi (6540) :
jam, diharapkan risiko infeksi dapat teratasi/tidak terjadi - Monitor tanda–tanda infeksi
infeksi dengan kriteria hasil : - Cuci tangan sebelum dan sesudah
a. Tidak ada tanda–tanda infeksi kegiatan perawatan
b. Lekosit dalam batas normal (4,8-10,8 ribu/uL) - Jaga lingkungan aseptik yang optimal
c. TTV dalam batas normal - Pastikan teknik perawatan luka yang
(nadi 60-100 x/menit, RR 16-24 x/menit, suhu 36,5- tepat
37,5ºC, TD sistolik 110-139 mmHg dan diastolik 80- - Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan
89 mmHg) sebelum dan sesudah keluar dari
ruangan pasien
- Berikan terapi antibiotik yang sesuai
6. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 Perawatan daerah sayatan (3440) :
jam, diharapkan kerusakan integritas kulit dapat teratasi - Periksa daerah sayatan (luka) terhadap
dengan kriteria hasil : kemerahan, bengkak
a. Keadaan luka baik (kering) - Monitor proses penyembuhan luka
b. Tidak terjadi perdarahan - Bersihkan daerah sekitar sayatan
c. Tidak terdapat pus dengan pembersihan yang tepat
d. Luka tertutup dengan kasa steril (perawatan luka) dan bersihkan area
selang drainase
- Gunakan kapas steril untuk
pembersihan luka jahitan
- Jelaskan prosedur pada keluarga pasien
mengenai kondisi kulit/luka post op
Pemberian obat kulit (2316) :
- Berikan obat di atas kulit sesuai
kebutuhan
Pasien 2

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 Monitor TIK (2590)


jam, diharapkan perfusi jaringan serebral pasien dapat - Monitor tanda-tanda peningkatan TIK
adekuat dengan kriteria hasil : - Berikan informasi kepada
a. Tidak ada tanda–tanda pasien gelisah pasien/keluarga pasien mengenai
b. Tingkat kesadaran membaik GCS (12-15) peningkatan TIK
c. Pupil isokor Monitor neurologi (2620) :
d. TTV dalam batas normal - Pantau ukuran pupil, bentuk
(nadi 60-100 x/menit, RR 16-24 x/menit, suhu 36,5- kesimetrisan dan reaktivitas
37,5ºC, TD sistolik 110-139 mmHg dan diastolik 80- - Monitor tingkat kesadaran dengan GCS
89 mmHg) - Monitor gangguan visual : diplopia,
e. SPO2 97-100%, akral dingin nistagmus, penyempitan lapang
f. Tidak ada sianosis, CRT < 2 detik pandang, penglihatan kabur dan
ketajaman visual
- Monitor balutan drainase kraniotomi
- Monitor gerakan motorik
- Monitor tanda-tanda vital (6680) :
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan
52

status pernafasan (irama)


- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor tanda dan gejala adanya
hipertermi/hipotermi
- Monitor sianosis sentral dan perifer
- Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
Pengaturan hemodinamik (4150) :
- Tinggikan kepala tempat tidur/berikan
posisi kepala posisi elevasi
30º
- Monitor keefektifan pemberian posisi
elevasi
- Monitor denyut nadi perifer,pengisian
kapiler,suhu dan warna
Berkolaborasi sesuai indikasi
(pemberian oksigen dan pemberian
obat)
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 Manajemen nutrisi (1100) :
jam, diharapkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari - Identifikasi status gizi pasien dan
kebutuhan tubuh dapat berkurang dengan kriteria hasil : kemampuan untuk memenuhi
a. Tidak terjadi penurunan BB kebutuhan gizi
b. BB stabil/dapat dipertahankan Manajemen gangguan makan (1030) :
c. Intake adekuat - Timbang BB pasien secara rutin
d. Albumin dalam batas normal - Monitor intake dan asupan cairan secara
tepat
Manajemen elektrolit/cairan (2090) :
- Berikan nutrisi sesuai indikasi melalui
selang makan
Manajemen nutrisi :
- Anjurkan pada pasien dan keluarga
mengenai kebutuhan diet untuk kondisi
sakit stroke sehubungan dengan
hipertensi yaitu diet rendah garam
Manajemen gangguan makan :
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
untuk mengembangkan rencana
perawatan terkait pemenuhan nutrisi
pasien
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 Kontrol infeksi (6540) :
jam, diharapkan risiko infeksi dapat teratasi/tidak terjadi - Monitor tanda–tanda infeksi
infeksi dengan kriteria hasil : - Cuci tangan sebelum dan sesudah
a. Tidak ada tanda – tanda infeksi kegiatan perawatan
b. Lekosit dalam batas normal (4,8-10,8 ribu/uL) - Jaga lingkungan aseptik yang optimal
c. TTV dalam batas normal - Pastikan teknik perawatan luka yang
(nadi 60-100 x/menit, RR 16-24 x/menit, suhu 36,5- tepat
37,5ºC, TD sistolik 110-139 mmHg dan diastolik 80- - Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan
89 mmHg) sebelum dan sesudah keluar dari
ruangan pasien
- Berikan terapi antibiotik yang sesuai
4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 Identifikasi resiko (6610) :
jam, diharapkan pasien tidak mengalami jatuh dengan - Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu
kriteria hasil : - Identifikasi resiko biologis, lingkungan
a. Tidak ada laporan pasien jatuh dan perilaku yang dapat mengakibatkan
b. Kesadaran membaik GCS (14-15) jatuh
c. TTV dalam batas normal - Monitor tanda-tanda vital (6680) :
(nadi 60-100 x/menit, RR 16-24 x/menit, suhu 36,5- - Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan
37,5ºC, TD sistolik 110-139 mmHg dan diastolik 80- status pernafasan (irama)
53

89 mmHg) Manajemen lingkungan keselamatan


(6486) :
- Gunakan peralatan pelindungan (teralis
tempat tidur) untuk membatasi
mobilitas fisik atau akses pada situasi
yang membahayakan
Terapi latihan ambulasi (0221)
- Bantu pasien dalam berpindah dan
ambulasi
- Konsultasikan pada ahli terapi fisik
mengenai rencana ambulasi sesuai
kebutuhan
- Berikan pengetahuan dan diskusikan
dengan keluarga mengenai risiko jatuh
dan upaya pencegahan agar pasien tidak
jatuh
5. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 Pengecekan kulit (3590) :
jam, diharapkan risiko kerusakan integritas jaringan - Monitor kulit di area yang menonjol,
dapat teratasi dengan kriteria hasil : periksa adanya kemerahan, ruam dan
a. Kulit elastis tidak terjadi jaringan parut lecet
b. Tidak ada tanda pigmentasi abnormal pada kulit - Periksa kondisi luka operasi,dengan
c. Tidak ada pengelupasan kulit, eritema nekrosis dan tepat
lesi pada kulit - Monitor adanya tekanan dan gesekan
Pengaturan posisi (0840) :
- Dorong pasien untuk terlibat dalam
perubahan posisi dan latihan ROM
aktif/pasif
- Balikkan/ubah posisi pasien tiap 2 jam
- Minimalkan gesekan dan cidera ketika
memposisikan dan membalikkan tubuh
pasien
Pencegahan luka teka (3540) :
- Hindarkan kulit dari kelembaban
berlebihan seperti dari keringat
- Berikan perlindungan pada kulit seperti
krim pelembab
- Pasang bantalan pada siku dan tumit
jika dibutuhkan
- Jaga linen tetap bersih, kering dan
bebas kerutan
Manajemen tekanan (3500) :
- Berikan pakaian yang tidak ketat
Tabel 4.1.6 Implementasi
Diagnosa
Keperawa 22 Mei 2017 23 Mei 2017 24 Mei 2017
tan
Pasien 1
Implementasi
Pre Op 08.00 Memonitor TIK pasien 08.00 Memonitor TIK pasien 08.00 Memonitor tanda-tanda vital
Ketidak S : Pasien mengatakan kepala pusing S :Pasien mengatakan pusing dan S:-
efektifan berputar-putar dan penglihatan penglihatan kabur sudah mulai O : TD 140/90 mmHg
perfusi kabur berkurang N 70 x/menit
jaringan O : - Pasien nampak acuh tak acuh O : - Pasien nampak acuh tak acuh RR 20 x/menit (reguler)
serebral bd - GCS 13 E3V5M5 - GCS 13 E3V5M5 S 37,8°C, SPO2 100%
peningka - Pupil anisokor - Pupil anisokor
tan TIK - Diameter pupil ka/ki 2/3 - Diameter pupil ka/ki 2/3 08.15 Memonitor TIK
- TTV : TD 200/90 mmHg - TTV : TD 130/65 mmHg S : Pasien mengatakan sudah tidak
N 60 x/menit N 65 x/menit pusing dan penglihatan sudah tidak
RR 27 x/menit (ireguler) RR 20 x/menit (reguler) kabur
S 37°C S 38,9°C O : - Orientasi pasien baik
- SPO2 96% - SPO2 98% - GCS 14 E3V5M6
- Pupil isokor
08.30 Memonitor tanda-tanda vital 08.15 Memonitor tanda-tanda vital - Diameter pupil ka/ki 2/2
S:- S:- - TTV : TD 140/90 mmHg
O : TD 200/90 mmHg O : TD 130/65 mmHg N 70 x/menit
N 60 x/menit N 65 x/menit RR 20 x/menit (reguler)
RR 27 x/menit (ireguler) RR 20 x/menit (reguler) S 37,8°C, SPO2 100%
S 37°C, SPO2 96% S 38,9°C, SPO2 98%
08.25 Memberikan posisi elevasi
08.35 Memberikan posisi elevasi 08.30 Mengobservasi neurologi S:-
S:- S:- O : - RR 20 x/menit (reguler)
O : - RR 27 x/menit (ireguler) O : - Kesadaran tetap (apatis) - SPO2 99%
- SPO2 96% - GCS 13 E3V5M5 - Pasien nampak dalam posisi elevasi
- Pasien nampak dalam posisi elevasi - Penglihatan kabur mulai berkurang
- Nampak adanya ketidakmampuan 08.28 Memonitor balutan drainase
08.40 Memberikan oksigen sesuai kebutuhan 5 mengunyah dan menelan S : - Terdapat tampungan darah dalam
lpm - Kekuatan otot ke empat ekstremitas 4 drainase ±100 cc
S:- - Darah berwarna merah darah

54
O : - Terpasang O2 nasal kanul 5 lpm 08.35 Memberikan posisi elevasi 08.30 Mengobservasi neurologi
- RR 26 x/menit, SPO2 97% S:- S:-
O : - RR 20 x/menit (reguler) O : - Kesadaran membaik (CM)
09.05 Memantau keefektifan posisi elevasi - SPO2 98% - GCS 14 E3V5M6
S:- - Pasien nampak dalam posisi elevasi - Penglihatan sudah tidak kabur
O : - RR 24 x/menit (reguler) - Nampak adanya ketidakmampuan
- SPO2 98% 08.38 Memonitor balutan drainase mengunyah dan menelan
S:- - Kekuatan otot ke empat ekstremitas
09.40 Memonitor tanda-tanda vital O : - Terdapat tampungan darah dalam 4
S:- drainase ±200 cc
O : - TD 180/90 mmHg - Darah berwarna merah darah 08.55 Memantau keefektifan pemberian posisi
- N 70 x/menit elevasi
- RR 24 x/menit (reguler) 09.05 Memantau keefektifan pemberian posisi S:-
- S 37°C, SPO2 98% elevasi O : - RR 20 x/menit (reguler)
S:- - SPO2 100%
10.30 Berkolaborasi dalam pemberian obat O : - RR 20 x/menit (reguler)
(valsartan 80 mg,infus manitol 125 cc) - SPO2 100% 13.00 Berkolaborasi dalam pemberian obat
S:- (phenytoin 100 mg,infus manitol 125 cc,
O:- Obat valsartan 80 mg masuk 13.00 Berkolaborasi dengan medis dalam kalnex 500 mg)
melalui selang infus, tidak ada pemberian obat (phenytoin 100 S:-
alergi obat mg,manitol 125 cc O : - Obat phenytoin 100 mg dan kalnex
- Obat/infus manitol 125 cc masuk, S:- 500 mg masuk melalui selang
tidak ada alergi O : - Obat phenytoin 100 mg masuk infus, tidak ada alergi
melalui selang infus, tidak ada - Obat/infus manitol 125 cc masuk
13.00 Memonitor tanda-tanda vital alergi melalui selang, tidak ada alergi
S:- - Obat/infus manitol 125 cc masuk
O : - TD 180/90 mmHg melalui selang, tidak ada alergi 13.05 Memonitor tanda-tanda vital
- N 85 x/menit S:-
- RR 20 x/menit (reguler) 13.05 Memonitor tanda-tanda vital O : TD 130/90 mmHg
- S 37°C, SPO2 98% S:- N 80 x/menit
O : TD 120/80 mmHg RR 20 x/menit (reguler)
13.05 Memonitor TIK pasien N 100 x/menit S : 37,5°C, SPO2 100%
S : Pasien mengatakan kepala pusing RR 18 x/menit (reguler)
berputar-putar dan penglihatan S : 37,8°C, SPO2 100% 13.08 Memonitor TIK pasien
kabur S : Pasien mengatakan sudah tidak
O : - Pasien nampak acuh tak acuh pusing dan penglihatan sudah tidak

55
- GCS 13 E3V5M5 13.08 Memonitor TIK pasien kabur
- Pupil anisokor S : Pasien mengatakan kepala pusing O : - Orientasi pasien baik
- Diameter pupil ka/ki 2/3 berputar-putar dan penglihatan kabur - GCS 14 E3V5M6
- TTV : TD 180/90 mmHg sudah mulai berkurang - Pupil isokor
N 85 x/menit O : - Pasien nampak acuh tak acuh - Diameter pupil ka/ki 2/2
RR 20 x/menit (reguler) - GCS 13 E3V5M5 - TTV : TD 130/90 mmHg
S 37°C - Pupil anisokor N 80 x/menit
- SPO2 98% - Diameter pupil ka/ki 2/3 RR 20 x/menit (reguler)
- TTV : TD 120/80 mmHg S 37,5°C, SPO2 100%
N 100 x/menit
RR 18 x/menit (reguler)
S 37,8°C
- SPO2 100%

Hambatan 08.10 Membantu ADL pasien (personal 08.10 Membantu ADL pasien (personal hygiene) 08.20 Membantu ADL pasien (personal
mobilitas hygiene) S:- hygiene)
fisik bd S:- O : - Pasien nampak bersih S:-
gangguan O : - Pasien nampak bersih - Bau badan pasien hilang O : - Pasien nampak bersih
neuromus - Bau badan pasien hilang - Gigi dan mulut pasien nampak bersih, - Bau badan pasien hilang
kular - Gigi dan mulut pasien nampak mukosa bibir lembab - Gigi dan mulut pasien nampak
bersih, mukosa bibir lembab - Nutrisi cair sebanyak ±200 cc masuk bersih, mukosa bibir lembab
- Nutrisi cair sebanyak ±200 cc melalui NGT - Nutrisi cair sebanyak ±200 cc
masuk melalui NGT masuk melalui NGT
08.40 Membantu pasien dalam berpindah dan
08.45 Mengobservasi fungsi motorik pasien ambulasi (mika/miki) 08.45 Membantu pasien dalam berpindah dan
S:- S:- ambulasi
O : - Tidak ada hemiparase maupun O :Pasien nampak dalam posisi miring S:-
hemiplegia kanan dan kiri secara bergantian O : Pasien nampak dalam posisi miring
- Tidak ada kontraktur dan tremor kanan dan kiri secara bergantian
- Pasien nampak kesulitan dalam
membolak-balikkan posisi tubuh 10.45 Melakukan ROM pasif
- Nampak adanya keterbatasan S:-
rentang gerak O : Pasien nampak melakukan gerakan
- Nampak adanya penurunan ROM dengan dibantu perawat
motorik kasar
- Kekuatan otot 4, massa otot turun

56
09.20 Mengajarkan keluarga untuk mengatur
posisi pasien dan ROM bagi pasien
S : Keluarga pasien mengatakan faham
dengan penjelasan dari perawat
mengenai cara pengaturan posisi
pasien + ROM bagi pasien
O:Keluarga pasien nampak
memperhatikan penjelasan dari
perawat dengan seksama

Risiko 09.00 Mengobservasi kondisi pasien yang 08.40 Membantu pasien dalam berpindah dan 08.45 Membantu pasien dalam berpindah dan
jatuh bd dapat mengakibatkan jatuh ambulasi ambulasi
gangguan S : Pasien mengatakan pusing dan S:- S:-
neuromus penglihatan kabur O : Pasien nampak dalam posisi miring O : Pasien nampak dalam posisi miring
kular O : - Adanya penurunan kesadaran kanan dan kiri secara bergantian kanan dan kiri secara bergantian
- GCS 13 E3V5M5
- Adanya gangguan visual (pupil an- 10.55 Menggunakan teralis tempat tidur untuk
isokor, diameter pupil ka/ki 2/3) melindungi pasien
- Pasien nampak lemas S:-
- Adanya gangguan keseimbangan O : Teralis tempat tidur pasien nampak
dan mobilitas terpasang dengan lengkap
- Adanya penggunaan restrain yang
kurang lengkap/disiplin
- TTV : TD 200/90 mmHg
N 60 x/menit
RR 24 x/menit
S 37°C

09.15 Menggunakan teralis tempat tidur untuk


melindungi pasien
S:-
O: Teralis tempat tidur (restrain) nampak
terpasang dengan lengkap

57
09.30 Memberikan pengetahuan kepada
keluarga dan mendiskusikan mengenai
upaya pencegahan agar pasien tidak jatuh
S : Keluarga pasien mengatakan faham
dengan penjelasan dari perawat
mengenai upaya pencegahan agar
pasien tidak jatuh
O:Keluarga pasien nampak
memperhatikan dengan seksama
penjelasan dari perawat

Post Op Pada hari pertama belum muncul nyeri 08.15 Memonitor tanda-tanda vital 08.00 Memonitor tanda-tanda vital
Nyeri akut akut S:- S:-
bd agen O : TD 130/65 mmHg O : TD : 140/90 mmHg
cidera fisik N 65 x/menit N : 70 x/menit
RR 20 x/menit RR 20 x/menit (reguler)
S 38,9°C, SPO2 97% S 37,8°C, SPO2 100%

10.40 Mengkaji karakteristik nyeri 10.58 Memonitor tanda-tanda vital


S : Pasien mengatakan nyeri pada luka S:-
post op O : TD : 130/90 mmHg
P : Nyeri bertambah saat bergerak N : 80 x/menit
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk, RR 22 x/menit (reguler)
terasa panas S 38°C, SPO2 100%
R : Kepala kiri atas
S:7 13.00 Berkolaborasi dalam pemberian obat
T : Hilang timbul (tramadol 50 mg)
O : - Pasien nampak kesakitan S:-
- Pasien nampak memegangi kepala O : Obat tramadol 50 mg masuk melalui
selang infus, tidak ada alergi
13.00 Berkolaborasi dengan medis dalam
pemberian obat (ketorolac 30 mg)
S:-
O : Obat ketorolac 30 mg masuk melalui
selang infus, tidak ada alergi

58
Risiko Pada hari pertama belum muncul 11.00 Memonitor tanda-tanda infeksi 11.10 Menjaga lingkungan aseptik (perawatan
infeksi bd diagnosa risiko infeksi S:- luka yang tepat dengan teknik steril)
prosedur O : - Hasil pemeriksaan lab lekosit (12,3 S:-
infasif ribu/uL) O : - Luka nampak bersih, tidak ada pus,
- Pasien mendapat terapi antibiotik tidak ada perdarahan
ceftriaxone 1 gr/12 jam - Luka nampak diberikan hipafix dan
- Hemoglobin turun 12,5 dibalut dengan kasa steril secara
- Terdapat luka di kepala kiri atas rapi
- Suhu 38,9°C
- Adanya nyeri pada luka post op 13.00 Berkolaborasi dalam pemberian obat
(paracetamol 1 gr)
11.15 Menganjurkan pengunjung untuk cuci S:-
tangan sebelum dan sesudah keluar dari O : Obat paracetamol 1 gr masuk melalui
ruangan pasien selang infus, tidak ada alergi
S : Keluarga pasien mengatakan faham
dengan penjelasan mengenai
pentingnya cuci tangan sebelum dan
sesudah keluar dari ruangan pasien
O : Keluarga pasien nampak melakukan
cuci tangan sebelum dan sesudah
keluar dari ruangan pasien

13.00 Berkolaborasi dengan medis dalam


pemberian obat (ceftriaxone 1 gr)
S:-
O : Obat ceftriaxone 1 gr masuk melalui
selang infus, tidak ada alergi obat

Kerusakan Pada hari pertama belum muncul 11.25 Memeriksa kondisi luka bekas operasi 11.05 Memonitor proses penyembuhan luka
integritas diagnosa kerusakan integritas S:- S:-
kulit bd O : - Keadaan luka nampak baik (kering) O : - Keadaan luka membaik (kering,
luka post - Tidak ada perdarahan tidak ada pus ataupun perdarahan)
op - Terdapat 11 jahitan
- Tidak ada pus 11.10 Menjaga lingkungan aseptik (perawatan
- Luka nampak tertutup kasa steril luka yang tepat dengan teknik steril)
S:-

59
11.30 Memeriksa daerah sayatan (luka) terhadap O : - Luka nampak bersih, tidak ada pus,
kemerahan dan bengkak tidak ada perdarahan
S:- - Luka nampak diberikan hipafix dan
O : - Tidak ada kemerahan pada luka dibalut dengan kasa steril secara
- Tidak ada pembengkakan rapi

11.35 Menjelaskan kepada keluarga pasien


mengenai kondisi kulit/luka post op
S : Keluarga pasien mengatakan faham
dengan penjelasan perawat mengenai
kondisi kulit/luka post op
O : - Nampak ada luka post op
- Terdapat 11 jahitan pada luka
- Luka nampak tertutup dengan kasa
steril

Diagnosa
Keperawa 30 Mei 2017 31 Mei 2017 1 Juni 2017
tan
Pasien 2
Implementasi
Ketidak 08.00 Memonitor TIK pasien dan tanda-tanda 08.00 Memonitor TIK pasien dan tanda-tanda 08.00 Memonitor tanda-tanda vital
efektifan vital vital S:-
perfusi S:- S:- O : TD 100/50 mmHg
jaringan O : - Kesadaran pasien koma O : - Kesadaran pasien koma N 100 x/menit
serebral bd - GCS 3 E1V1M1 - GCS 3 E1V1M1 RR 30 x/menit (ireguler)
peningka - Pupil anisokor - Pupil anisokor S 37,3°C, SPO2 93%
tan TIK - Diameter pupil ka/ki ¾ - Diameter pupil ka/ki ¾
- TTV - TTV 08.40 Memberikan posisi elevasi
TD 110/65 mmHg TD 115/60mmHg S:-
N 60 x/menit N 110 x/menit O : - RR 32 x/menit (ireguler)
RR 29 x/menit (ireguler) RR 26 x/menit (ireguler) - SPO2 91%
S 37,8°C S 37°C

60
- SPO2 94%, akral dingin - SPO2 94%, akral dingin 08.45 Memonitor TIK
- Sianosis, CRT >2 detik - Sianosis, CRT >2 detik S:-
O : - Kesadaran pasien koma
09.05 Memonitor tanda-tanda vital 08.05 Mengobservasi neurologi - GCS 3 E1V1M1
S:- S:- - Pupil anisokor
O : TD 95/60 mmHg O : - Kesadaran koma - Diameter pupil ka/ki ¾
N 90 x/menit - GCS 3 E1V1M1 - TTV
RR 29 x/menit (ireguler) - Kekuatan otot tidak terkaji TD 59/69mmHg
S 37,6°C, SPO2 94% - Nampak adanya gangguan visual N 65 x/menit
(pupil anisokor,diameter pupil RR 32 x/menit (ireguler)
09.10 Memberikan posisi elevasi ka/ki ¾) S 37,3°C
S:- - SPO2 91%, akral dingin
O : - RR 29 x/menit (ireguler) 08.10 Memberikan posisi elevasi - Sianosis, CRT >2 detik
- SPO2 94% S:- - Pasien nampak kejang
- Pasien nampak dalam posisi O : - RR 29 x/menit (ireguler)
elevasi - SPO2 94% 09.00 Mengobservasi neurologi
- Pasien nampak dalam posisi elevasi S:-
09.15 Memberikan oksigen sesuai kebutuhan O : - Kesadaran koma
12 lpm 08.40 Memonitor keefektifan pemberian posisi - GCS 3 E1V1M1
S:- elevasi - Kekuatan otot tidak terkaji
O : - Terpasang O2 NRM 10 lpm S:- - Nampak adanya gangguan visual (pupil
- RR 27 x/menit (ireguler) SPO2 O : - RR 29 x/menit (ireguler) an isokor,diameter pupil ka/ki ¾)
95% - SPO2 95%
09.10 Memonitor keefektifan pemberian posisi
09.40 Memonitor pemberian posisi elevasi 13.00 Memonitor tanda-tanda vital elevasi
S:- S:- S:-
O : - RR 26 x/menit (ireguler) O : TD 100/70 mmHg O : - RR 32 x/menit (ireguler)
- SPO2 96% N 110 x/menit - SPO2 92%
RR 28 x/menit (ireguler)
10.00 Berkolaborasi dalam pemberian obat S 37°C, SPO2 94% 13.00 Memonitor tanda-tanda vital
(metil prednisolone 125 mg) S:-
S:- 13.05 Berkolaborasi dalam pemberian obat O : TD 70/45 mmHg
O : Obat metil prednisolone 125 mg (kalnex 500 mg) N 55 x/menit
masuk melalui selang infus, tidak S:- RR 35 x/menit (ireguler)
ada alergi obat O : Obat kalnex 500 mg masuk melalui S 37,3°C, SPO2 89%
selang infus, tidak ada alergi obat

61
13.08 Memonitor tanda-tanda vital 13.08 Memonitor TIK pasien 13.05 Berkolaborasi dalam pemberian obat (kalnex
S:- S:- 500 mg)
O : TD 140/90 mmHg O : - Kesadaran pasien koma S:-
N 110 x/menit - GCS 3 E1V1M1 O : Obat kalnex 500 mg masuk melalui
RR 27 x/menit (ireguler) - Pupil anisokor selang infus, tidak ada alergi obat
S 37°C, SPO2 96% - Diameter pupil ka/ki ¾
- TTV 13.08 Memonitor TIK pasien
13.10 Memonitor TIK pasien TD 100/70 mmHg S:-
S:- N 110 x/menit O : - Kesadaran pasien koma
O : - Kesadaran pasien koma RR 29 x/menit (ireguler) - GCS 3 E1V1M1
- GCS 3 E1V1M1 S 37°C - Pupil anisokor
- Pupil anisokor - SPO2 94%, akral dingin - Diameter pupil ka/ki ¾
- Diameter pupil ka/ki ¾ - Sianosis, CRT >2 detik - TTV
- TTV TD 70/45 mmHg
TD 140/90 mmHg N 55 x/menit
N 110 x/menit RR 35 x/menit (ireguler)
RR 27 x/menit (ireguler) S 37,3°C
S 37°C - SPO2 89%, akral dingin
- SPO2 96%, akral dingin - Sianosis, CRT >2 detik
- Sianosis, CRT >2 detik - Pasien nampak kejang

13.15 Berkolaborasi dengan medis dalam


pemberian obat (kalnex 500 mg)
S:-
O : Obat kalnex 500 mg masuk melalui
selang infus, tidak ada alergi

Ketidaksei 08.10 Mengobservasi status gizi pasien 08.15 Memberikan nutrisi sesuai indikasi 08.30 Memberikan nutrisi sesuai indikasi melalui
mbangan (melalui IMT dan mengobservasi ke - melalui selang makan selang makan
nutrisi mampuan pasien dalam memenuhi S:- S:-
kurang dari kebutuhan nutrisi. O : Diet nutrisi cair rendah garam tinggi O : Diet nutrisi cair rendah garam tinggi
kebutuhan S:- protein sebanyak ±200 cc masuk protein sebanyak ±200 cc masuk
tubuh bd O : Pasien mengalami penurunan melaui selang NGT melaui selang NGT
faktor kesadaran sehingga pasien
biologis terpasang selang NGT untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi,

62
IMT pasien 18,3 (BB kurang) 12.00 Memberikan diet nutrisi melalui selang 12.00 Memberikan diet nutrisi melalui selang NGT
NGT S:-
08.15 Memberikan diet nutrisi melalui selang S:- O : Diet nutrisi cair rendah garam tinggi
NGT O : Diet nutrisi cair rendah garam tinggi protein sebanyak ±200 cc masuk
S:- protein sebanyak ±200 cc masuk melaui selang NGT
O : Diet nutrisi cair rendah garam melaui selang NGT
tinggi protein sebanyak ±200 cc 13.05 Berkolaborasi dengan medis dalam
masuk melaui selang NGT 13.05 Berkolaborasi dengan medis dalam pemberian obat (vitamin B19 dan
pemberian obat (vitamin B19 dan metronidazole 500 mg)
09.30 Menganjurkan/memberikan edukasi metronidazole 500 mg) S:-
pada keluarga pasien mengenai S:- O:- Obat metronidazole 500 mg masuk
kebutuhan diet untuk pasien O:- Obat metronidazole 500 mg masuk melalui selang infus, tidak ada alergi
S : Keluarga pasien mengatakan faham melalui selang infus, tidak ada alergi - Vitamin B19 masuk melalui selang
dengan penjelasan dari perawat - Vitamin B19 masuk melalui selang infus, tidak ada alergi
mengenai kebutuhan diet untuk infus, tidak ada alergi
kondisi stroke sehubungan dengan
hipertensi yaitu pembatasan garam 13.12 Menganjurkan/memberikan edukasi pada
dan tinggi protein keluarga pasien mengenai kebutuhan diet
O : Keluarga pasien nampak untuk pasien
memperhatikan dengan S : Keluarga pasien mengatakan faham
seksama penjelasan dari dengan penjelasan dari perawat
perawat mengenai kebutuhan diet untuk
kondisi stroke sehubungan dengan
12.00 Memberikan nutrisi sesuai indikasi hipertensi yaitu pembatasan garam
melalui selang makan dan tinggi protein
S:- O : Keluarga pasien nampak
O : Diet nutrisi cair rendah garam memperhatikan dengan
tinggi protein sebanyak ±200 cc seksama penjelasan dari
masuk melaui selang NGT perawat

13.00 Memonitor asupan/intake cairan pasien


secara tepat (balance cairan)
S:-
O : Intake : makanan 400cc
infus 400cc
total 800cc

63
Output urine 250cc
IWL 187cc
total 437cc
Balance cairan : intake – output
: 800–437 = +363 cc

13.15 Berkolaborasi dengan medis dalam


pemberian obat (vitamin B19 dan
metronidazole 500 mg)
S:-
O:- Obat metronidazole 500 mg masuk
melalui selang infus, tidak ada
alergi
- Vitamin B19 masuk melalui selang
infus, tidak ada alergi

Risiko 08.20 Memonitor tanda-tanda infeksi 13.05 Berkolaborasi dengan medis dalam 13.05 Berkolaborasi dengan medis dalam
infeksi bd S:- pemberian obat (ceftriaxone 1 gr) pemberian obat (ceftriaxone 1 gr)
proses O : - Hasil pemeriksaan lab (lekosit S:- S:-
penyakit 16,0 ribu/uL) O : Obat ceftriaxone 1 gr masuk melalui O : Obat ceftriaxone 1 gr masuk melalui
- Pasien mendapat terapi antibiotik selang infus, tidak ada alergi selang infus, tidak ada alergi
ceftriaxone sebanyak 1 gr/12 jam
- Hemoglobin turun 10,2 13.10 Menganjurkan pengunjung untuk cuci 13.10 Menganjurkan pengunjung untuk cuci
- Suhu 37,8°C tangan sebelum dan sesudah keluar dari tangan sebelum dan sesudah keluar dari
ruangan pasien ruangan pasien
08.30 Menganjurkan pengunjung untuk cuci S : Keluarga pasien mengatakan faham S : Keluarga pasien mengatakan faham
tangan sebelum dan sesudah keluar dari dengan penjelasan mengenai dengan penjelasan mengenai pentingnya
ruangan pasien pentingnya cuci tangan sebelum dan cuci tangan sebelum dan sesudah keluar
S : Keluarga pasien mengatakan faham sesudah keluar dari ruangan pasien dari ruangan pasien
dengan penjelasan mengenai O : Keluarga pasien nampak melakukan O : Keluarga pasien nampak melakukan cuci
pentingnya cuci tangan sebelum cuci tangan sebelum dan sesudah tangan sebelum dan sesudah keluar dari
dan sesudah keluar dari ruangan keluar dari ruangan pasien ruangan pasien
pasien
O : Keluarga pasien nampak
melakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah keluar dari ruangan

64
pasien

13.15 Berkolaborasi dengan medis dalam


pemberian obat (ceftriaxone 1 gr)
S:-
O:- Obat ceftriaxone 1 gr masuk
melalui selang infus, tidak ada
alergi

Risiko 08.45 Mengobservasi kondisi pasien yang 08.30 Membantu pasien dalam berpindah dan 09.15 Membantu pasien dalam berpindah dan
jatuh bd dapat mengakibatkan jatuh ambulasi (mika/miki) ambulasi (mika/miki)
gangguan S:- S:- S:-
neuromus O : - Adanya penurunan kesadaran O : Pasien nampak miring kanan dan kiri O : Pasien nampak miring kanan dan kiri
kular - GCS 3 E1V1M1 secara bergantian secara bergantian
- Adanya gangguan visual (pupil
ka/ki ¾, anisokor) 08.45 Menggunakan teralis tempat tidur untuk
- Adanya penggunaan restrain yang melindungi pasien
tidak lengkap/kurang disiplin S:-
- TTV : TD 110/65 mmHg O : Teralis tempat tidur (restrain)
N 60 x/menit terpasang dengan lengkap
RR 28 x/menit
S 37°C

09.00 Menggunakan teralis tempat tidur


untuk melindungi pasien
S:-
O : Teralis tempat tidur (restrain)
terpasang dengan lengkap

09.20 Memberikan pengetahuan kepada


keluarga dan mendiskusikan mengenai
upaya pencegahan agar pasien tidak
jatuh
S : Keluarga pasien mengatakan faham
dengan penjelasan dari perawat
mengenai upaya pencegahan agar

65
pasien tidak jatuh
O:Keluarga pasien nampak
memperhatikan dengan seksama
penjelasan dari perawat

Risiko 09.40 Memonitor kulit di area yang 08.30 Membantu pasien dalam berpindah dan 09.15 Membantu pasien dalam berpindah dan
kerusakan menonjol, periksa adanya kemerahan, ambulasi (mika/miki) ambulasi (mika/miki)
integritas ruam/lecet S:- S:-
jaringan bd S:- O : Pasien nampak miring kanan dan kiri O : Pasien nampak miring kanan dan kiri
faktor O : -Tidak ada kemerahan, ruam/lecet secara bergantian secara bergantian
mekanik
09.45 Memonitor adanya tekanan dan 10.35 Memasang bantalan pada area yang 11.30 Memasang bantalan pada area yang
gesekan menonjol (siku dan tumit) menonjol (siku dan tumit)
S:- S:- S:-
O : - Nampak adanya tekanan di atas O : Nampak terpasang bantalan pada O :Nampak terpasang bantalan pada kedua
tulang yang menonjol seperti kedua siku dan tumit siku dan tumit
punggung dan siku
- Nampak adanya gesekan antara
tubuh pasien dengan
linen/tempat tidur
- Nampak adanya imobilitas
-Nampak adanya posisi
terlentang/tirah baring

09.50 Memonitor adanya kelembaban


S:-
O : Nampak adanya kelembabapan
pada tubuh pasien

66
67

Tabel 4.1.7 Evaluasi

Hari/tanggal/jam No.Dx Evaluasi

Pasien 1

Senin, 22 Mei 1. S : Pasien mengatakan kepala pusing berputar-putar dan penglihatan kabur
2017 O : - Pasien nampak acuh tak acuh
13.10 WIB - GCS 13 E3V5M5
- Pupil anisokor
- Diameter pupil ka/ki 2/3
- TTV
TD 180/90 mmHg
N 85x/menit
S 37ºC
RR 20x/menit
- SPO2 98%, akral hangat, tidak ada sianosis, CRT <2 detik
- Pasien mendapat terapi valsartan 80 mg/24 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TIK pasien
- Monitor neurologi pasien
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan posisi kepala posisi elevasi 30º
- Berikan oksigen sesuai indikasi
- Kolaborasi medis dalam pemberian obat

13.15 WIB 2. S:-


O : - Pasien nampak kesulitan dalam membolak-balikkan posisi tubuh
- Nampak adanya keterbatasan rentang gerak
- Nampak adanya penurunan kemampuan motorik kasar, ADL nampak
dibantu perawat (personal hygiene)
- Kekuatan ke empat ekstremitas 4
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi fungsi motorik
- Dorong ROM aktif maupun pasif
- Bantu pasien dalam berpindah dan ambulasi
- Bantu ADL pasien
- Ajarkan keluarga untuk mengatur posisi dan ROM bagi pasien

13.20 WIB 3. S : Pasien mengatakan pusing dan penglihatan kabur


O : - Adanya penurunan kesadaran
- GCS 13 E3V5M5
- Adanya gangguan visual (pupil anisokor, diameter pupil ka/ki 2/3)
- Paien nampak lemas
- Adanya gangguan keseimbangan dan gangguan mobilitas
- TTV
TD 180/90 mmHg
N 85x/menit
S 37ºC
RR 20x/menit
- Nampak penggunaan restrain sudah lengkap
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi kondisi pasien yang dapat mengakibatkan jatuh
- Gunakan restrain secara lengkap
68

- Bantu pasien dalam berpindah dan ambulasi


- Berikan pengetahuan kepada keluarga dan diskusikan mengenai upaya
pencegahan agar pasien tidak jatuh

Selasa, 23 Mei 1. S : Pasien mengatakan kepala pusing dan penglihatan kabur sudah mulai
2017 berkurang
13.10 WIB O : - Pasien nampak acuh tak acuh
- GCS 13 E3V5M5/kesadaran tetap
- Pupil anisokor
- Diameter pupil ka/ki 2/3
- TTV
TD 120/80 mmHg
N 100x/menit
S 37,8ºC
RR 18x/menit
- SPO2 100%, akral hangat, tidak ada sianosis, CRT < 2 detik
- Pasien mendapat terapi infus manitol 125 cc/6 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TIK pasien
- Monitor neurologi pasien
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan posisi kepala posisi elevasi 30º
- Kolaborasi medis dalam pemberian obat

13.15 WIB 2. S:-


O : - Pasien nampak kesulitan dalam membolak-balikkan posisi tubuh
- Nampak adanya keterbatasan rentang gerak
- Nampak adanya penurunan kemampuan motorik kasar, ADL nampak
dibantu perawat (personal hygiene)
- Kekuatan ke empat ekstremitas 4
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi fungsi motorik
- Dorong ROM aktif maupun pasif
- Bantu pasien dalam berpindah dan ambulasi
- Bantu ADL pasien
- Ajarkan keluarga untuk mengatur posisi dan ROM bagi pasien

13.20 WIB 3. S : Pasien mengatakan pusing dan penglihatan kabur sudah mulai berkurang
O : - Kesadaran tetap (apatis)
- GCS 13 E3V5M5
- Adanya gangguan visual (pupil anisokor, diameter pupil ka/ki 2/3)
- Paien nampak lemas
- Adanya gangguan keseimbangan dan gangguan mobilitas
- TTV
TD 120/80 mmHg
N 100x/menit
S 37,8ºC
RR 18x/menit
- Nampak penggunaan restrain yang sudah lengkap
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi kondisi pasien yang dapat mengakibatkan jatuh
- Gunakan restrain secara lengkap
- Bantu pasien dalam berpindah dan ambulasi
- Berikan pengetahuan kepada keluarga dan diskusikan mengenai upaya
pencegahan agar pasien tidak jatuh
69

13.25 WIB 4 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas op


P :Nyeri bertambah pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum,terasa panas
R : Kepala kiri atas
S:7
T : Hilang timbul
O : - Pasien nampak kesakitan
- Pasien nampak memegangi kepala
- Pasien mendapat terapi ketorolac 30 mg/8 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji karakteristik nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Monitor tanda-tanda vital
- Kolaborasi dalam pemberian analgesik
- Berkan pengetahuan kepada pasien mengenai nyeri

13.30 WIB 5. S:-


O : - Hasil pemeriksaan lab (lekosit 12,3 ribu/uL)
- Pasien mendapat terapi antibiotik cefriaxone 1 gr/12 jam
- Hemoglobin 12,5 gr/dL
- Terdapat luka di kepala kiri atas
- Suhu 37,8ºC
- Adanya nyeri pada luka post op
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
- Jaga lingkungan aseptik yang optimal
- Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
- Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan sebelum dan sesudah keluar dari
ruangan pasien
- Berikan terapi antibiotik yang sesuai

13.45 6. S:-
O : - Keadaan luka nampak baik (kering)
- Tidak ada perdarahan
- Terdapat 11 jahitan
- Tidak ada pus
- Luka nampak tertutup kasa steril
- Tidak ada kemerahan pada luka
- Tidak ada pembengkakan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Periksa kondisi luka bekas op
- Periksa daerah sayatan (luka) terhadap kemerahan dan bengkak
- Monitor proses penyembuhan luka
- Bersihkan daerah sekitar sayatan dengan pembersihan yang tepat
- Gunakan kapas steril untuk pembersihan luka jahitan
- Jelaskan kondisi luka/keadaan kulit pada keluarga pasien
- Berikan terapi obat yang sesuai indikasi
- Monitor jahitan pada luka

Rabu, 24 Mei 1. S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing dan penglihatan sudah tidak kabur
2017 WIB O : - Orientasi pasien baik
13.10 - GCS 14 E3V5M6
- Pupil isokor
- Diameter pupil ka/ki 2/2
70

- TTV
TD 130/90 mmHg
N 80x/menit
S 37,5ºC
RR 20x/menit
- SPO2 100%, akral hangat, tidak ada sianosis, CRT < 2 detik
- Pasien mendapat terapi infus manitol 125 cc/6 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TIK pasien
- Monitor neurologi pasien
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan posisi kepala posisi elevasi 30º
- Kolaborasi medis dalam pemberian obat

13.15 WIB 2. S:-


O : - Pasien nampak kesulitan dalam membolak-balikkan posisi tubuh
- Nampak adanya penurunan kemampuan motorik kasar
- ADL nampak dibantu perawat (personal hygiene)
- Kekuatan ke empat ekstremitas 4
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi fungsi motorik
- Dorong ROM aktif maupun pasif
- Bantu pasien dalam berpindah dan ambulasi
- Bantu ADL pasien
- Ajarkan keluarga untuk mengatur posisi dan ROM bagi pasien

13.20 WIB 3. S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing dan penglihatan sudah tidak kabur
O : - Kesadaran composmentis
- GCS 13 E3V5M6
- Nampak sudah tidak ada gangguan visual (pupil isokor, diameter pupil ka/ki
2/2)
- TTV
TD 130/90 mmHg
N 80x/menit
S 37,5ºC
RR 20x/menit
- Teralis tempat tidur nampak terpasang dengan lengkap
- Tidak ada tanda-tanda potensi pasien jatuh
- Tidak ada laporan pasien jatuh
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

13.25 WIB 4. S : Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas op


P : Nyeri bertambah pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum,terasa panas
R : Kepala kiri atas
S:7
T : Hilang timbul
O : - Pasien nampak kesakitan
- Pasien nampak memegangi kepala
- Pasien mendapat terapi tramadol 50 mg/8 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji karakteristik nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Monitor tanda-tanda vital
71

- Kolaborasi dalam pemberian analgesik


- Berikan pengetahuan kepada pasien mengenai nyeri

13.30 WIB 5. S: -
O : - Hasil pemeriksaan lab (lekosit 12,3 ribu/uL)
- Pasien mendapat terapi antibiotik cefriaxone 2 gr/12 jam
- Hemoglobin 12,5 gr/dL
- Terdapat luka di kepala kiri atas
- Suhu 37,5ºC
- Adanya nyeri pada luka post op
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
- Jaga lingkungan aseptik yang optimal
- Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
- Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan sebelum dan sesudah keluar dari
ruangan pasien
- Berikan terapi antibiotik yang sesuai

13.45 WIB 6. S:-


O : - Keadaan luka nampak baik (kering)
- Tidak ada perdarahan
- Terdapat 11 jahitan
- Tidak ada pus
- Luka nampak tertutup kasa steril
- Tidak ada kemerahan pada luka
- Tidak ada pembengkakan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Periksa kondisi luka bekas op
- Periksa daerah sayatan (luka) terhadap kemerahan dan bengkak
- Monitor proses penyembuhan luka
- Bersihkan daerah sekitar sayatan dengan pembersihan yang tepat
- Gunakan kapas steril untuk pembersihan luka jahitan
- Jelaskan kondisi luka/keadaan kulit pada keluarga pasien
- Berikan terapi obat yang sesuai indikasi
- Monitor jahitan pada luka

Pasien 2

Selasa, 30 Mei 1. S:-


2017 O : - Kesadaran koma
13.20 WIB - GCS 3 E1V1M1
- Pupil anisokor
- Diameter pupil ka/ki ¾
- TTV
TD 140/90 mmHg
N 110x/menit
RR 27x/menit
S : 37ºC
- SPO2 96%, akral dingin, sianosis, CRT>2detik
- Pasien mendapat terapi obat kalnex 500 mg/8 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TIK pasien
- Monitor neurologi pasien
- Monitor tanda-tanda vital
72

- Berikan posisi kepala posisi elevasi 30º


- Berikan oksigen sesuai indikasi
- Kolaborasi medis dalam pemberian obat

13.25 WIB 2. S:-


O: - Pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga terpasang NGT untuk
dapat memenuhi kebutuhan nutrisi
- Diet cair diberikan 3x1sebanyak 200 cc dalam 1 hari
- IMT 18,3 (BB kurang)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi status gizi pasien (melalui IMT) dan observasi kemampuan pasien
dalam memenuhi kebutuhan nutrisi
- Berikan diet nutrisi melalui selang NGT
- Anjurkan kepada keluarga mengenai kebutuhan diet pasien
- Monitor asupan/intake nutrisi pasien

13.30 WIB 3. S:-


O : - Hasil pemeriksaan lab (lekosit 16,0 ribu/uL)
- Pasien mendapat terapi antibiotik ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Hemoglobin turun 10,2
- Terpasang DC dan NGT
- Suhu 37ºC
- Adanya penyakit kronis : bronchitis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
- Jaga lingkungan aseptik yang optimal
- Pastikan teknik perawatan luka yang tepat, bila ada luka
- Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan sebelum dan sesudah keluar dari
ruangan pasien

13.35 WIB 4. S:-


O : - Kesadaran koma
- GCS 3 E1V1M1
- Nampak adanya gangguan visual (pupil ka/ki ¾, anisokor)
- Nampak adanya adanya penggunaan restrain yang sudah lengkap
- TTV
TD 140/90 mmHg
N 110x/menit
RR 24x/menit
S : 37ºC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi kondisi pasien yang dapat mengakibatkan jatuh
- Gunakan restrain secara lengkap
- Bantu pasien dalam berpindah dan ambulasi
- Berikan pengetahuan kepada keluarga dan diskusikan mengenai upaya
pencegahan agar pasien tidak jatuh

13.40 WIB 5. S:-


O : - Nampak adanya sianosis di atas area tulang yang menonjol
- Tidak ada kemerahan, ruam/lecet
- Nampak adanya tekanan di atas tulang yang menonjol seperti punggung dan
siku
- Nampak adanya gesekan antara tubuh pasien dengan pakaian/linen/tempat
tidur
73

- Nampak adanya imobilitas


- Nampak adanya posisi terlentang/tirah baring
- Nampak ada kelembaban pada kulit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kulit di area yang menonjol, periksa adanya kemerahan, ruam dan
lecet
- Monitor adanya tekanan dan gesekan
- Ubah posisi pasien tiap 2 jam
- Hindarkan kulit dari kelembaban berlebihan seperti dari keringat
- Pasang bantalan pada area yang menonjol (siku dan tumit)
- Jaga linen tetap bersih, kering bebas kerutan
- Berikan pakaian yang tidak ketat

Rabu, 31 Mei 1. S:-


2017 O : - Kesadaran koma
13.15 WIB - GCS 3 E1V1M1
- Pupil anisokor
- Diameter pupil ka/ki ¾
- TTV
TD 100/70 mmHg
N 110x/menit
RR 29x/menit
S : 37ºC
- SPO2 94%, akral dingin, sianosis, CRT>2detik
- Pasien mendapat terapi obat kalnex 500 mg/8 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TIK pasien
- Monitor neurologi pasien
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan posisi kepala posisi elevasi 30º
- Berikan oksigen sesuai indikasi
- Kolaborasi medis dalam pemberian obat

13.20 WIB 2. S:-


O: - Pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga terpasang NGT untuk
dapat memenuhi kebutuhan nutrisi
- Diet cair diberikan 3x1sebanyak 200 cc dalam 1 hari
- IMT 18,3 (BB kurang)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi status gizi pasien (melalui IMT) dan observasi kemampuan pasien
dalam memenuhi kebutuhan nutrisi
- Berikan diet nutrisi melalui selang NGT
- Anjurkan kepada keluarga mengenai kebutuhan diet pasien
- Monitor asupan/intake nutrisi pasien

13.30 WIB 3. S:-


O : - Hasil pemeriksaan lab (lekosit 16,0 ribu/uL)
- Pasien mendapat terapi antibiotik ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Hemoglobin turun 10,2
- Terpasang DC dan NGT
- Suhu 37ºC
- Adanya penyakit kronis : bronchitis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi
74

- Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan


- Jaga lingkungan aseptik yang optimal
- Pastikan teknik perawatan luka yang tepat, bila ada luka
- Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan sebelum dan sesudah keluar dari
ruangan pasien

13.35 WIB 4. S:-


O : - Kesadaran koma
- GCS 3 E1V1M1
- Nampak adanya gangguan visual (pupil ka/ki ¾, anisokor)
- Nampak adanya adanya penggunaan restrain yang sudah lengkap
- TTV
TD 100/70 mmHg
N 110x/menit
RR 28x/menit
S : 37ºC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi kondisi pasien yang dapat mengakibatkan jatuh
- Gunakan restrain secara lengkap
- Bantu pasien dalam berpindah dan ambulasi
- Berikan pengetahuan kepada keluarga dan diskusikan mengenai upaya
pencegahan agar pasien tidak jatuh

13.40 WIB 5. S:-


O : - Nampak adanya sianosis di atas area tulang yang menonjol
- Tidak ada kemerahan, ruam/lecet
- Nampak adanya tekanan di atas tulang yang menonjol seperti punggung,
siku dan tumit
- Nampak adanya gesekan antara tubuh pasien dengan pakaian/linen/tempat
tidur
- Nampak adanya imobilitas
- Nampak adanya posisi terlentang/tirah baring
- Nampak ada kelembaban pada kulit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kulit di area yang menonjol, periksa adanya kemerahan, ruam dan
lecet
- Monitor adanya tekanan dan gesekan
- Ubah posisi pasien tiap 2 jam
- Hindarkan kulit dari kelembaban berlebihan seperti dari keringat
- Pasang bantalan pada area yang menonjol (siku dan tumit)
- Jaga linen tetap bersih, kering bebas kerutan
- Berikan pakaian yang tidak ketat

Kamis, 1 Juni 1. S:-


2017 O : - Kesadaran koma
13.15 WIB - GCS 3 E1V1M1
- Pupil anisokor
- Diameter pupil ka/ki ¾
- TTV
TD 70/45 mmHg
N 55x/menit
RR 35x/menit
S : 37,3ºC
- SPO2 89%, akral dingin, sianosis, CRT>2detik
- Pasien mendapat terapi obat kalnex 500 mg/8 jam
- Pasien nampak kejang 2x dengan durasi setiap kejang ±30 menit
75

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TIK pasien
- Monitor neurologi pasien
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan posisi kepala posisi elevasi 30º
- Berikan oksigen sesuai indikasi
- Kolaborasi medis dalam pemberian obat

13.18 WIB 2 S:-


O : - Pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga terpasang NGT untuk
dapat memenuhi kebutuhan nutrisi
- Diet cair diberikan 3x1sebanyak 200 cc dalam 1 hari
- IMT 18,3 (BB kurang)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi status gizi pasien (melalui IMT) dan observasi kemampuan pasien
dalam memenuhi kebutuhan nutrisi
- Berikan diet nutrisi melalui selang NGT
- Anjurkan kepada keluarga mengenai kebutuhan diet pasien
- Monitor asupan/intake nutrisi pasien

13.20 WIB 3. S:-


O : - Hasil pemeriksaan lab (lekosit 16,0 ribu/uL)
- Pasien mendapat terapi antibiotik ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Hemoglobin turun 10,2
- Terpasang DC dan NGT
- Suhu 37,3ºC
- Adanya penyakit kronis : bronchitis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
- Jaga lingkungan aseptik yang optimal
- Pastikan teknik perawatan luka yang tepat, bila ada luka
- Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan sebelum dan sesudah keluar dari
ruangan pasien

13.25 WIB 4. S:-


O : - Kesadaran koma
- GCS 3 E1V1M1
- Nampak adanya gangguan visual (pupil ka/ki ¾, anisokor)
- Nampak adanya adanya penggunaan restrain yang sudah lengkap
- TTV
TD 70/45 mmHg
N 55x/menit
RR 35x/menit
S : 37,3ºC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi kondisi pasien yang dapat mengakibatkan jatuh
- Gunakan restrain secara lengkap
- Bantu pasien dalam berpindah dan ambulasi
- Berikan pengetahuan kepada keluarga dan diskusikan mengenai upaya
pencegahan agar pasien tidak jatuh
76

13.30 WIB 5. S:-


O : - Nampak adanya sianosis di atas area tulang yang menonjol
- Tidak ada kemerahan, ruam/lecet
- Nampak adanya tekanan di atas tulang yang menonjol seperti punggung,
siku dan tumit
- Nampak adanya gesekan antara tubuh pasien dengan pakaian/linen/tempat
tidur
- Nampak adanya imobilitas
- Nampak adanya posisi terlentang/tirah baring
- Nampak ada kelembaban pada kulit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kulit di area yang menonjol, periksa adanya kemerahan, ruam dan
lecet
- Monitor adanya tekanan dan gesekan
- Ubah posisi pasien tiap 2 jam
- Hindarkan kulit dari kelembaban berlebihan seperti dari keringat
- Pasang bantalan pada area yang menonjol (siku dan tumit)
- Jaga linen tetap bersih, kering bebas kerutan
- Berikan pakaian yang tidak ketat
BAB V

PEMBAHASAN

5.1 Pembahasan

Pada bab ini penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan

dengan stroke pada Tn.T dan Ny.W yang dilaksanakan pada tanggal 22 Mei

2017-24 Mei 2017 dengan masalah ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral dengan etiologi adanya peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial).

Pembahasan pada bab ini berisi tentang perbandingan antara tinjauan

pustaka dengan tinjauan kasus yang disajikan untuk membahas fokus pada

diagnosa keperawatan yang akan dijadikan perbandingan pada pasien 1 dan

pasien 2. Setiap temuan perbedaan diuraikan dengan konsep. Isi

pembahasan sesuai tujuan khusus yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan,

intervensi, implementasi dan evaluasi.

5.1.1 Pengkajian

Pengkajian terhadap pasien 1 didapatkan keluhan utama pasien

pusing, kesadaran menurun dengan GCS E3V5M5, adanya gangguan visual

(pupil anisokor dan diameter pupil ka/ki 2/3), TTV (TD 200/90 mmHg, N

60 x/menit, RR 27 x/menit, S 37°C), SPO2 96%, akral dingin, sianosis, CRT

>2detik sedangkan pada pasien 2 didapatkan pasien tidak sadar dengan GCS

E1V1M1 (coma), adanya gangguan visual (pupil anisokor dan diameter pupil

ka/ki ¾), TTV (TD 110/65 mmHg, N 60 x/menit, RR 28 x/menit, S 37,8°C,

SPO2 96%, akral dingin, sianosis, CRT >2detik.

77
78

Pada pasien stroke dimungkinkan mengalami penurunan perfusi

jaringan cerebral ditunjukkan dengan adanya gangguan transfer oksigen

atau penurunan cerebro blood flow dengan nilai rata-rata SPO2 97-98%

sehingga dapat mengakibatkan iskemik (Sunarto, 2015). Pasien stroke

mengalami penurunan tekanan sistemik yang akan menimbulkan penurunan

cerebral perfusion selanjutnya akan menurunkan cerebral blood flow

sehingga menimbulkan hipoksia jaringan otak (Sunardi, 2012). Hal tersebut

sesuai dengan teori Arum yang menyatakan stroke adalah gangguan fungsi

otak akibat aliran darah ke otak mengalami gangguan sehingga

mengakibatkan nutrisi dan oksigen yang dibutuhkan otak tidak terpenuhi

dengan baik (Arum, 2015).

Berdasarkan data pengkajian pada pasien 1 dan 2 terdapat

kesenjangan dengan teori, dimana dalam teori menyebutkan pasien stroke

dengan gangguan transfer oksigen atau penurunan cerebro blood flow

memiliki nilai rata-rata SPO2 97-98%.

Pada pasien 1 dan 2 keduanya memiliki nilai SPO2 96%. Hal ini terjadi

akibat faktor kondisi dari masing-masing pasien dimana pada pasien 1

didapatkan adanya riwayat keturunan hipertensi dan perdarahan pada otak

sedangkan pada pasien 2 selain terdapat perdarahan juga ditemukan adanya

riwayat jatuh dan muntah projectile.

5.1.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan pada pasien 1 dan 2 diambil ketidakefektifan

perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan adanya peningakatan TIK

karena ditemukan adanya perdarahan.


79

Diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

berhubungan dengan adanya peningakatan TIK ditandai dengan adanya

tanda dan gejala peningkatan TIK diantaranya adanya perubahan tingkat

kesadaran, perubahan gerak ekstremitas (adanya kelemahan), perubahan

ukuran pupil, perubahan tanda vital (peningkatan pregresif tekanan darah,

nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu

tubuh), keluhan pusing kepala, kejang, muntah projectile, penurunan

penglihatan, defisit kognitif dan bahasa (komunikasi), kerusakan nervus

kranialis, inkontinensia alvi dan urin dan penurunan cerebro blood flow

(Padila, 2012).

Berdasarkan teori dan data fakta pada pasien 1 dan 2 terdapat

kesesuaian, dimana pada pasien 1 dan 2 ditemukan adanya penurunan

kesadaran, gangguan visual (diameter pupil), perubahan TTV dan

penurunan cerebro blood flow sehingga munculah diagnosa keperawatan

ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan adanya

peningakatan TIK.

5.1.3 Intervensi

Berdasarakan fokus diagnosa keperawatan yang akan dibahas dan

dibuat perbandingan pada pasien 1 dan 2 yaitu ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral berhubungan dengan adanya peningkatan TIK, maka

penulis menyusun rencana keperawatan dengan tujuan umum setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 8 jam diharapkan perfusi

jaringan cerebral adekuat. Tujuan khususnya setelah dilakukan tindakan


80

keperawatan selama 3 x 8 jam diharapkan nilai SPO2 dalam batas normal

(97-100%).

Intervensi yang akan dilakukan pada pasien 1 dan 2 sesuai dengan

diagnosa keperawatan diatas yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

berhubungan dengan adanya peningkatan TIK berfokus pada intervensi

untuk mengatasi gangguan transfer oksigen atau penurunan cerebro blood

flow dengan pemberian posisi elevasi 15°-30°. Pemberian posisi elevasi

dilakukan dengan memposisikan pasien berbaring dengan kepala diletakkan

lebih tinggi dari jantung yang bertujuan untuk memfasilitasi aliran darah ke

serebral dan memaksimalkan oksigenasi jaringan otak (Sunarto, 2015).

Pemberian posisi elevasi kepala dapat memperbaiki drainase vena, perfusi

serebral dan menurunkan tekanan intrakranial. Elevasi kepala dapat

menurunkan tekanan intrakranial melalui beberapa cara yaitu menurunkan

tekanan darah, perubahan ventilasi, meningkatkan aliran vena melalui vena

jugular yang tak berkatup sehingga menurunkan volume darah vena sentral

yang menurunkan tekanan intrakranial (Affandi dan Reggy, 2016).

Penulis akan melakukan intervensi pemberian posisi elevasi 30°. Hal

ini disesuaikan dengan SOP (Standar Operasional Prosedur) yang berlaku

di rumah sakit mengenai pemberian posisi elevasi bagi pasien stroke, untuk

frekuensi pemberian posisi dalam sehari dan jangka waktu pemberian posisi

tidak disebutkan ketentuannya dalam jurnal namun penulis menerapkan

pemberian posisi dengan frekuensi setiap hari 1x selanjutnya

mempertahankan konsistensi posisi tersebut kemudian melakukan

monitoring keefektifan pemberian posisi setelah 30 menit dengan melihat


81

nilai saturasi oksigen (SPO2) untuk mengetahui keefektifan pemberian

posisi elevasi dan untuk jangka waktu pemberian posisi dilakukan selama 3

hari dengan melihat perkembangan nilai saturasi oksigen.

5.1.4 Implementasi

Implementasi pemberian posisi elevasi dan monitoring keefektifan

pemberian posisi pada pasien 1. Senin, 22 Mei 2017 pukul 08.35 WIB

dilakukan pemberian posisi elevasi dengan respon subyektif tidak ada dan

respon obyektif SPO2 96%. Pukul 09.05 WIB dilakukan monitor keefektifan

pemberian posisi dengan respon subyektif tidak ada dan untuk respon

obyektif SPO2 98%.

Selasa, 23 Mei 2017 pukul 08.35 WIB dilakukan pemberian posisi

elevasi dengan respon subyektif tidak ada dan respon obyektif SPO2 98%.

Pukul 09.05 WIB dilakukan monitor keefektifan pemberian posisi dengan

respon subyektif tidak ada dan respon obyektif SPO2 100%.

Rabu, 24 Mei 2017 pukul 08.25 WIB dilakukan pemberian posisi

elevasi dengan respon subyektif tidak ada dan respon obyektif SPO2 99%.

Pukul 08.55 WIB dilakukan monitor keefektifan pemberian posisi dengan

respon subyektif tidak ada dan respon obyektif SPO2 100%.

Implementasi pemberian posisi elevasi dan monitoring keefektifan

pemberian posisi pada pasien 2. Selasa, 30 Mei 2017 pukul 09.10 WIB

dilakukan pemberikan posisi elevasi dengan respon subyektif tidak ada dan

respon obyektif SPO2 94%. Pukul 09.40 WIB dilakukan monitor keefektifan

pemberian posisi dengan respon subyektif tidak ada dan respon obyektif

SPO2 96%.
82

Rabu, 31 Mei 2017 pukul 08.10 WIB dilakukan pemberian posisi

elevasi dengan respon subyektif tidak ada dan respon obyektif SPO2 95%.

Pukul 08.40 dilakukan monitor keefektifan pemberian posisi elevasi dengan

respon subyektif tidak ada dan respon obyektif SPO2 95%.

Kamis,1 Juni 2017 pukul 08.40 WIB dilakukan pemberian posisi

elevasi dengan respon subyektif tidak ada dan respon obyektif SPO2 91%.

Pukul 09.10 WIB dilakukan monitor keefektifan pemberian posisi elevasi

dengan respon subyektif tidak ada dan respon obyektif SPO2 92%.

Pemberian posisi elevasi 30° pada pasien 1 dan 2 dilakukan satu kali

sehari dan evaluasinya dilakukan diobservasi setelah 30 menit pemberian

posisi. Hal ini pada teori jurnal tidak dijelaskan.

5.1.5 Evaluasi

Evaluasi yang dilakukan pada pasien 1 berdasarkan fokus diagnosa

keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan

adanya peningkatan TIK berfokus pada gangguan transfer oksigen, pada

tanggal 22 Mei 2017 didapatkan nilai SPO2 yaitu 98%. Evaluasi hari ke dua

pada tanggal 23 Mei 2017 didapatkan nilai SPO2 SPO2 100%. Evaluasi hari

ke tiga pada tanggal 23 Mei 2017 didapatkan nilai SPO2 100%.

Evaluasi yang dilakukan pada pasien 2 dengan diagnosa keperawatan

yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan adanya

peningkatan TIK berfokus pada gangguan transfer oksigen pada tanggal 30

Mei 2017 didapatkan nilai SPO2 yaitu 96%. Evaluasi hari ke dua pada

tanggal 31 Mei 2017 didapatkan nilai SPO2 94%. Evaluasi hari ke tiga pada

tanggal 1 Juni 2017 didapatkan nilai SPO2 89%.


83

Kemudian untuk pengaplikasian jurnal penelitian tentang tindakan

pemberian posisi elevasi 30° didapatkan hasil bahwa antara teori dengan

hasil studi kasus tidak ada kesenjangan. Hal ini terbukti dengan data/nilai

saturasi oksigen sebelum dan sesudah dilakukan tindakan sebagai berikut :

Tabel. 5.5.1 Hasil analisa saturasi oksigen pada pasien 1 dan 2 setelah 30

menit pemberian posisi

Nilai SPO2 Pasien 1 Nilai SPO2 Pasien 2


Hari/tanggal Hari/tanggal
Pre Post Pre Post
Senin, 22 Mei 2017 97% 98% Selasa, 30 Mei 2017 94% 96%

Selasa, 23 Mei 2017 98% 100% Rabu, 31 Mei 2017 94% 95%

Rabu, 24 Mei 2017 99% 100% Kamis, 1 Juni 2017 91% 92%

Berdasarkan hasil studi kasus ini didapatkan bahwa saturasi oksigen

(SPO2) setelah dilakukan tindakan pemberian posisi elevasi 30° terjadi

peningkatan saturasi oksigen dengan nilai tara-rata 0-2. Hal ini sesuai

dengan penelitian yang dilakukan oleh Sunarto yang menyebutkan bahwa

dalam penelitiannya dengan sampel pasien stroke sebanyak 26 responden

keseluruhannya mengalami peningkatan nilai saturasi oksigen dengan nilai

tara-rata 0-2 (Sunarto, 2015).

Evaluasi keperawatan pada pasien 1 dan 2 didapatkan bahwa terjadi

peningkatan nilai saturasi oksigen (SPO2). Hal tersebut sesuai dengan teori

yang menyebutkan bahwa pemberian posisi elevasi 30° dapat menaikkan

nilai saturasi oksigen.


BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan

Kesimpulan pada bab ini penulis akan menyimpulkan proses

keperawatan dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi

dan evaluasi tentang asuhan keperawatan pada pasien 1 (Tn.T) dan pasien 2

(Ny.W) dengan Stroke Hemoragik di ruang ICU RSUP Dr. Soradji

Tirtonegoro dengan metode studi kasus maka dapat ditarik kesimpulan :

6.1.1 Pengkajian

Pada pasien 1 didapatkan data keluhan utama pusing berputar-putar,

kesadaran apatis dengan GCS 13 E3V5M5, penglihatan kabur, tidak ada

kelemahan, pupil anisokor dengan diameter pupil ka/ki 2/3, TTV (TD

200/90 mmHg, N 60 x/menit, RR 27 x/menit, S 37°C), SPO2 96%, akral

dingin, sianosis, CRT >2detik.

Pada pasien 2 didapatkan data pasien tidak sadar (koma) dengan GCS

3 E1V1M1, pupil anisokor dengan diameter pupil ka/ki ¾, tidak ada aktifitas

motorik, TTV (TD 110/65 mmHg, N 60 x/menit, RR 28 x/menit, S 37,8°C,

SPO2 96%, akral dingin, sianosis, CRT >2detik.

6.1.2 Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan data pengkajian yang didapatkan pada pasien 1 dan 2

maka dapat dirumuskan diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral berhubungan dengan adanya peningkatan TIK.

84
85

6.1.3 Intervensi

Intervensi yang akan dilakukan pada pasien 1 dan 2 berfokus pada

intervensi untuk mengatasi gangguan transfer oksigen atau penurunan

cerebro blood flow dengan pemberian posisi elevasi 30° yang dilakukan

dengan frekuensi setiap hari 1x selanjutnya pertahankan konsistensi posisi

tersebut kemudian melakukan monitoring keefektifan pemberian posisi

setelah 30 menit pemberian posisi untuk mengetahui keefektifan pemberian

posisi elevasi dengan melihat nilai saturasi oksigen (SPO 2) dan untuk jangka

waktu pemberian posisi dilakukan selama 3 hari dengan melihat

perkembangan nilai saturasi oksigen.

6.1.4 Implementasi

Dalam asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien 1 dan 2

dengan Stroke Hemoragik di ruang ICU RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

telah sesuai dengan yang penulis rumuskan. Penulis menekankan pada

pemberian posisi elevasi 30° untuk memfasilitasi aliran darah ke serebral

dan memaksimalkan oksigenasi jaringan otak dan melakukan monitoring

keefektifan pemberian posisi setelah 30 menit pemberian posisi untuk

mengetahui keefektifan pemberian posisi elevasi dengan melihat nilai

saturasi oksigen (SPO2).

6.1.5 Evaluasi

Evaluasi masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan adanya peningkatan TIK pada fokus

penatalaksanaan gangguan transfer oksigen pasien 1 dan 2 terjadi

peningkatan nilai saturasi oksigen dengan nilai rata-rata 0-2. Hal ini sesuai
86

dengan jurnal penelitian yang dilakuakan oleh Sunarto yang menyebutkan

adanya rata-rata perubahan/peningkatan nilai saturasi oksigen setelah

tindakan elevasi kepala antara 0-2 (Sunarto, 2015).

6.2 Saran

6.2.1 Bagi Rumah Sakit

Diharapkan dapat memberikan pelayanan secara optimal dengan

memanfaatkan sarana dan prasarana yang tersedia demi tercapainya

pemenuhan kebutuhan secara maksimal pada pasien Stroke Hemoragik

khususnya yang mengalami gangguan transfer oksigen.

6.2.2 Bagi Perawat

Diharapkan mampu melaksanakan tugas dan tanggung jawab dalam

melakukan asuhan keperawatan pada pasien Stroke Hemoragik sesuai

dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) demi tercapainya pemenuhan

kebutuhan pasien secara maksimal.

6.1.3 Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan institusi pendidikan dapat meningkatkan mutu pendidikan

dengan meningkatkan sarana dan prasarana seperti dengan melengkapi

perpustakaan dengan buku-buku keperawatan terbaru terutama buku tentang

sistem persyarafan khususnya Stroke Hemoragik.

6.2.4 Bagi Pembaca

Diharapkan dapat menambah ilmu pengetahuan pembaca tentang

asuhan keperawatan pada pasien Stroke Hemoragik dengang gangguan

transfer oksigen.
87

6.2.5 Bagi Pasien dan Keluarga

Diharapkan setelah dilakukan asuhan keperawatan pada pasien Stroke

Hemoragik dengan gangguan transfer oksigen kebutuhan pasien dan

keluarga dapat terpenuhi secara maksimal.


Daftar Pustaka

Affandi,Indra Gunawan & Panggabean Reggy. 2016. Pengelolaan Tekanan


Tinggi Intrakranial pada Stroke. CDK-238/ vol.43 no.3, th. 2016.

Arifianto,Aji Seto, Sarosa,Moechammad, Setyawati,Onny. 2014. Klasifikasi


Stroke Berdasarkan Kelainan Patologis dengan Learning Vector
Quantization. Jurnal EECCIS Vol.8, No.2.

Arum, Seria Puspita. 2015. Stroke : Kenali Cegah dan Obati. Yogyakarta :
Notebook

Batticaca,Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan


Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Bulecheck, et al. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi 6. 2016 .


Singapore : Elsevier

Haryanto,Ghoffar Dwi Agus, Setyawa Dody & Kusuma,Muslim Argo Bayu.


2014. Pengaruh Terapi AIUEO terhadap Kemampuan Bicara pada Pasien
Stroke yang Mengalami Afasia Motorik di RSUD Tugurejo Semarang.
Jurnal Ilmu Keperawatan dan Kebidanan (JIKK).

Herdman Heather T & Kamitsuru Shigemi. Nursing Diagnoses : Definitions and


Classification 2015-2017. Edisi 10. 2015. Jakarta : EGC

Moorhead et al. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi 5. 2016.


Singapore : Elsevier

Muttaqin Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem


Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Nugroho Taufan. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah dan


Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika

Nugroho Taufan, Putri,Bunga Tamara & Putri,Dara Kirana. 2016. Teori Asuhan
Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta : Nuha Medika

Ode,Sarif La. 2012. Asuhan Keperawatan Gerontik. Yogyakarta : Salemba


Medika

Oktavianus. 2014. Asuhan Keperawatan pada Sistem Neurobehavior. Yogyakarta


: Graha Ilmu

Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha Medika

Pudiastuti. 2011. Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta : Nuha Medika


Rekam Medis RSUP dr Soeradji Tirtonegoro Tahun 2015.

Riskesdas. 2013. Penyakit Tidak Menular : Stroke. Badan Penelitian dan


Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013.

Sunardi. 2012. Posisi Kepala dalam Stabilitasi Tekanan Intrakranial.

Sunarto. 2015. Peningkatan Nilai Saturasi Oksigen pada Pasien Stroke


Menggunakan Model Elevasi Kepala. Jurnal Terpadu Ilmu Kesehatan,
Volume 4, Nomor 1.

Wijaya,Andra Saferi& Putri,Yessie Mariza. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2.


Yogyakarta : Nuha Medika

World Healt Organization (WHO). 2016. Global NCD Target Prevent Heart
Attacks and Strokes Through Drug Theraphy and Counselling.
LAMPIRAN

Anda mungkin juga menyukai