1 Unit Kerja / Instansi : UPT PUSKESMAS KARANGAN

2 Alamat : Jln. Poros Propinsi Km.5 Desa Karangan Seberang 75384 Perjalanan Dinas Pus
3 E-Mail :
4 Kode Rekening : 5.2.2.15.01 Tahun Anggaran 2017 19 Kuasa Pengguna Anggaran
5 Nomor : 445.1.001.10/ /SPPD/UPT.PKM-KRG/TU/ II/2017 Pangkat/Golongan
6 Tanggal diperintahkan : 19 Juni 2017 Nip
7 Tanggal Dibayarkan : ………………………… 2017 Jabatan
Nama dr. Carlos Alfons Sibarani 20 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pejabat Yg Memberi Golongan Pangkat/Golongan

8
Perintah NIP/NRPTT/NRTK 19780520 201412 1 001 Nip
Jabatan Kepala UPT Puskesmas Karangan Jabatan
Nama A.Chumaidi Fajri, A.Md. Kep
Pangkat/ Gol. Ruang - 21 Biaya Transport
9 Yang diperintahkan NIP Uraian
Jabatan Staf Puskesmas Karangan Biaya Transport 5 org X
10 Jangka waktu 1 (Satu) Hari
11 Tanggal Berangkat 20 Juni 2017
12 Tanggal Kembali 20 Juni 2017
13 Dari UPT Puskesmas Karangan
14 Tujuan Desa Karangan Ilir
Kunjungan Rumah Kasus Balita Penderita Diare Jumlah
15 Keperluan
Terbilang =
 Nama Sutri Halisa, A.Md. Keb
16 Pengikut NIP.

Jabatan 22 Bendahara Pengeluaran

Nama Jabir Nama
Pangkat/ Gol. Ruang Pangkat/Golongan
17 Pejabat Yang dituju
NIP. NIP
Jabatan Kepala Desa Karangan Ilir Jabatan

Memahami dan dapat mengaplikasikan cara pengisian Koesioner

Balita
18 Hasil Perjalanan Dinas
nan Dinas Pusban ke Induk

Idi Muhammad Amin, SKM

-
19690316 199101 1 008
Kuasa Pengguna Anggaran
Ayu Pratiwi Sabir, A.Md. Keb

19920812 201503 2 003

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Jumlah
1 hr X Rp 200,000 Rp 1,000,000

Rp 1,000,000
Satu Juta Rupiah
Rahmawatii, Amd.Keb

19871028 201001 2 008

Bendahara Pengeluaran BOK
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN KARANGAN
UPT PUSKESMAS KARANGAN
Jln. Poros Propinsi Km.5 Desa Karangan Seberang 75384

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

Kepada Yth : Kepala UPT Puskesmas Karangan

Dari : A.Chumaidi Fajri, A.Md. Kep
Tanggal : 20 Juni 2017
Perihal : Kunjungan Rumah Kasus Balita Penderita Diare

I Pendahuluan

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : Surat Perintah Tugas Nomor: 445.1.001.10/ /SPPD/UPT.PKM-KRG/TU/ II/2017

2. Waktu dan Tempat : Tanggal : 20 Juni 2017 s/d 20 Juni 2017

Tempat : Desa Karangan Ilir

II Maksud dan Tujuan

Kunjungan Rumah Kasus Balita Penderita Diare

III Pokok-Pokok Kegiatan

Kunjungan Rumah Kasus Balita Penderita Diare

IV Hasil-hasil Kegiatan / Pelaksanaan Tugas

Hasil dari Perjalanan Dinas dalam hal pelaporan hasil tugas akan dilaksanakan kembali berdasarkan
intruksi atau perintah dari atasan untuk melaksanakan tugas selanjutnya.

V Kesimpulan
- Memahami dan dapat mengaplikasikan cara pengisian Koesioner Balita
-

VI Penutup
Demikian laporan ini disampaikan sebagai pertanggung jawaban pelaksanaan tugas.

Pengadan, 20 Juni 2017

Yang Membuat Laporan

1. A.Chumaidi Fajri, A.Md. Kep .........................................

 Berangkat dari : Puskesmas Karangan
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR (Tempat kedudukan): Puskesmas Karangan
KECAMATAN KARANGAN Pada Tanggal : 20 Juni 2017

UPT PUSKESMAS KARANGAN

Kepala UPT Puskesmas Karangan

Jln. Poros Propinsi Km.5 Desa Karangan Seberang 75384

dr. Carlos Alfons Sibarani
NIP.19780520 201412 1 001
I. Tiba di :Desa Karangan Ilir Berangkat dari : Puskesmas Karangan
Pada Tanggal : 20 Juni 2017 Ke Desa Karangan Ilir
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Kepala Desa Karangan Ilir
Pada Tanggal : 20 Juni 2017
Nomor : 445.1.001.10/ /SPPD/UPT.PKM-KRG/TU/ II/2017 Kepala Desa Karangan Ilir

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Karangan Jabir Jabir
2. Nama Pegawai yang diperintah : A.Chumaidi Fajri, A.Md. Ke NIP.
3. a. Pangkat & Golongan menurut PGPS Tahun 1986 :- II. Tiba di : Berangkat dari :
b. Jabatan : Staf Puskesmas Karangan Pada Tanggal : Ke :
c. Gaji Pokok : Pada Tanggal :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Kasus Balita Penderita Diare
:
5. Alat Angkut yang dipergunakan : Ojek Motor
6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Karangan III. Tiba di : Berangkat dari :
b. Tempat Tujuan : Desa Karangan Ilir Pada Tanggal : Ke :
7. a. Lama Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari Kepala Pada Tanggal :
b. Tanggal Berangkat : 20 Juni 2017 Kepala
c. Tanggal harus kembali : 20 Juni 2017
8. Pengikut-Pengikut :
1 Sutri Halisa, A.Md. Keb NIP.
2 NIP. IV. Tiba di :Puskesmas Karangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 20 Juni 2017 perjalanan di atas benar dilaksanakan atas
9. Pembebanan Anggaran : Kepala UPT Puskesmas Karangan perintah dan semata-mata untuk kepentingan
a. Instansi : BOK UPT Puskesmas Karangan Tahun 2017 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
b. Mata Anggaran :
10.Keterangan lain-lain : Setibanya tempat yang dituju supaya SPPD ini diketahui oleh dr. Carlos Alfons Sibarani
Pejabat yang berwenang ditempat tersebut. NIP.19780520 201412 1 001
V. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Karangan
Pada Tanggal : 19 Juni 2017
VI. Pejabat yang berwenang memberikan SPPD pegawai yang melaksanakan perjalanan Dinas
Kepala UPT Puskesmas Karangan para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan proyek yang
bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita
rugi akibat kelalaian dan kealpaan (angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan
tanggal 30 April, 1974 BP,296/1/1974).
 bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita
rugi akibat kelalaian dan kealpaan (angka 8 lampiran surat keputusan Menteri Keuangan
tanggal 30 April, 1974 BP,296/1/1974).
dr. Carlos Alfons Sibarani

NIP.19780520 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Telp (0549) 21059 Fax (0549) 21058
SENGATA
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN KARANGAN
UPT PUSKESMAS KARANGAN
Jln. Poros Propinsi Km.5 Desa Karangan Seberang 75384

PERNYATAAN KEBENARAN PENGELUARAN BIAYA TRANSPORTASI RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A.Chumaidi Fajri, A.Md. Kep
NRPTT :
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Staf Puskesmas Karangan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

a. Tanggal : 19 Juni 2017
b. Nomor : 445.1.001.10/ /SPPD/UPT.PKM-KRG/TU/ II/2017

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Biaya Transport 1 kali 1 Org X Rp 200,000 Rp 1,000,000

J U M L A H Rp 1,000,000

Terbilang = Satu Juta Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1, diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Rekening Umum Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangan, 20 Juni 2017

Mengetahui/Menyetujui; Staf Puskesmas Karangan

Kuasa Pengguna Anggaran Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Idi Muhammad Amin, SKM A.Chumaidi Fajri, A.Md. Kep

NIP. 19690316 199101 1 008 NRPTT.
 KABUPATEN KUTAI TIMUR
MATAN KARANGAN
KESMAS KARANGAN
Propinsi Km.5 Desa Karangan Seberang 75384
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN KARANGAN
UPT PUSKESMAS KARANGAN
Jln. Poros Propinsi Km.5 Desa Karangan Seberang 75384

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 445.1.001.10/ /SPPD/UPT.PKM-KRG/TU/ II/2017

Tanggal : 19 Juni 2017

1. Pejabat yang memberi perintah : dr. Carlos Alfons Sibarani

2. a. Nama pegawai yang diperintahkan : A.Chumaidi Fajri, A.Md. Kep
b. Pangkat dan golongan Ruang Gaji menurut PP No.6 Tahun 1997 :
c. Jabatan/Instansi : Staf Puskesmas Karangan
d. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

3. Biaya Perjalanan

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) Keterangan

1 Biaya Transport 1 kali 1 Orang X Rp 200,000 Rp 1,000,000

JUMLAH Rp 1,000,000

Terbilang = Satu Juta Rupiah

Telah dibayar uang sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,000,000 Rp 1,000,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,

Rahmawatii, Amd.Keb A.Chumaidi Fajri, A.Md. Kep

NIP. 19871028 201001 2 008 NRPTT.

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : ###

Yang telah dibayar Semula : ### (-)
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Mengetahui / Menyetujui:
Kepala Desa Karangan Ilir

Jabir
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN KARANGAN
UPT PUSKESMAS KARANGAN
Jln. Poros Propinsi Km.5 Desa Karangan Seberang 75384

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445.1.001.10/ /SPPD/UPT.PKM-KRG/TU/ II/2017

Kepala UPT Puskesmas Karangan

Kabupaten Kutai Timur

Memberikan Tugas kepada :

1. Nama : A.Chumaidi Fajri, A.Md. KeNRPTT.

Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Staf Puskesmas Karangan
Pengikut : 1. Sutri Halisa, A.Md. Sutri NIP.
2. NIP.
2. Tugas Yang Dilakukan : 1. Kunjungan Rumah Kasus Balita Penderita Diare
2.
3. Tempat Tujuan : Desa Karangan Ilir

Jangka Waktu : 1 (Satu) Hari

a. Tanggal : 20 Juni 2017
b. Tanggal kembali : 20 Juni 2017

Setibanya kembali dari melaksanakan tugas harus memberikan laporan kepada yang memberi tugas.

Dikeluarkan di : Karangan
Pada Tanggal : 19 Juni 2017

Kepala UPT Puskesmas Karangan

dr. Carlos Alfons Sibarani

NIP. 19780520 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN KARANGAN
UPT PUSKESMAS KARANGAN
Jln. Poros Propinsi Km.5 Desa Karangan Seberang 75384

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445.1.001.10/ /SPPD/UPT.PKM-KRG/TU/ II/2017

Kepala UPT Puskesmas Karangan

Kabupaten Kutai Timur

Memberikan Tugas kepada :

1. Nama : A.Chumaidi Fajri, A.Md. KeNRPTT.

Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Staf Puskesmas Karangan
Pengikut : 1. Sutri Halisa, A.Md. Sutri NIP.
2. NIP.
2. Tugas Yang Dilakukan : 1. Kunjungan Rumah Kasus Balita Penderita Diare
2.
3. Tempat Tujuan : Desa Karangan Ilir

Jangka Waktu : 1 (Satu) Hari

a. Tanggal : 20 Juni 2017
b. Tanggal kembali : 20 Juni 2017

Setibanya kembali dari melaksanakan tugas harus memberikan laporan kepada yang memberi tugas.

Dikeluarkan di : Karangan
Pada Tanggal : 19 Juni 2017

Mengetahui: Kepala UPT Puskesmas Karangan

Kepala Desa Karangan Ilir

dr. Carlos Alfons Sibarani

Jabir NIP. 19780520 201412 1 001
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN KARANGAN
UPT PUSKESMAS KARANGAN
Jln. Poros Propinsi Km.5 Desa Karangan Seberang 75384

Daftar Tanda Terima Biaya Transport dari UPT Puskesmas Karangan Ke

Desa Karangan Ilir

Tanggal Biaya Transport dari UPT

No. Nama Petugas Puskesmas Karangan ke Desa Jumlah Tandatangan
Berangkat Kembali Karangan Ilir

1 2 3 4 5 6 7

1 dr. Carlos Alfons Sibarani20 Juni 2017 20 Juni 2017 5 Org X 1 kali Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 1..........................

J U M L AH Rp 1,000,000

Terbilang = Satu Juta Rupiah

Karangan, 20 Juni 2017

Kepala Desa Karangan Ilir Bendahara Pengeluaran

Jabir Rahmawatii, Amd.Keb

NIP. NIP. 19871028 201001 2 008
UNTUK DINAS Tahun Anggaran :
Lembar Ke : ………… Nomor Bukti :
M.A.K :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur
Jumlah Uang : Rp 6,300,000
Terbilang : Enam Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Transfort Kader Posyandu Ke gedung Rahmat dalam
pertemuan Kader Bulan Penimbangan, Pada Tanggal 17 Februari 201
Rosita Baharuddin.SKM

Karangan, Februari 2016

Penerima Uang

Rosita.Baharuddin.SKM
NRTK2D. 6908.0211.0040
Mengetahui: Setuju dan Lunas dibayar Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran BOK

dr.Heru Kustono Rahmawati.Amd.Keb

Nip.19820228 201001 1 023 Nip. 19871028 201101 2 008
 2017

526115

ANSI / BUKTI PEMBAYARAN

guna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur

Enam Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah

nsfort Kader Posyandu Ke gedung Rahmat dalam rangka
Kader Bulan Penimbangan, Pada Tanggal 17 Februari 2016 Oleh
aruddin.SKM

Karangan, Februari 2016

Penerima Uang

Rosita.Baharuddin.SKM
NRTK2D. 6908.0211.0040
………………………… 2017
Bendahara Pengeluaran BOK

Rahmawati.Amd.Keb
Nip. 19871028 201101 2 008