Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS DHF

RUANG IMC MINA RSU PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Disusun oleh:
AULIA PARAMEDIKA
201110206012

PROGRAM PROFESI NERS-PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2011
Nama Mahasiswa : AULIA PARAMEDIKA
Tempat praktek : Bangsal IMC MINA RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Tanggal praktek : senin, 21 Maret 2011

I. DATA IDENTITAS
1. Nama : An. nabila
2. TTL : Yogyakarta, 4 Agustus 2004
3. Pekerjaan ayah : Pengacara
4. Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
5. Alamat : Tegalrejo, Sleman, Yogyakarta
6. Agama : Islam
7. Suku bangsa : Indonesia
8. Pendidikan ayah : PT
9. Pendidikan ibu : SMA

II. KELUHAN UTAMA

Pindahan dari bangsal shofa Pasien mengeluh panas hari ke-4, sakit kepala, lemah,
nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

Tidak ada data spesifik tantang kesehatan masa lalu.

IV. RIWAYAT SOSIAL


1. Yang mengasuh : Orang Tua
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Dekat, orang tua adalah orang yang
terpenting ( ayah )
3. Hubungan dengan teman sebaya : Hubungan dengan teman sebaya
baik, mempunyai banyak teman
4. Pembawaan secara umum : Orang tua menyatakan An. Nabila
aktif, senang bergaul dengan teman temanya

V. KEBUTUHAN DASAR
1. Makanan yang disukai :-
a. Selera makan :
 Frekuensi : Sebelum sakit anak makan 3 X
sehari, ketika sakit selera makan menurun, makan sehari 1 kali harus
dipaksa
 Porsi makanan : Ketika sakit, An. Nabila hanya
makan 3 – 4 sendok dari porsi yang diberikan dari RS
 Pola makan : Sebelum sakit tidak susah makan.
( lahap)
2. Pola tidur
a. Ritual/kebiasaan sebelum tidur : Berdo’a
b. Tidur siang : sering
3. Mandi : Sebelum sakit mandi sendiri sehari
2 kali, ketika sakit di bantu oleh Orang tua
4. Aktivitas bermain : An. Nabila suka bermain boneka
bersama teman-temannya, ketika sakit jarang bermain karena badan lemas lemas
5. Eliminasi
 BAK : Lancar, tidak ada masalah. Sehari
3-4 Kali
 BAB : Pasien hari ini belum bisa BAB

VI. KESEHATAN SAAT INI


1. Diagnosis medis : Obserfasi DHF
2. Tindakan operasi :-
3. Status nutrisi : Nafsu makan menurun, diet dari RS
bubur
4. Obat-obatan :
 Oral taxegram 3 x 500mg
 Sanmol syrup 3 x 3ml
IV kalmethason 2 x ½ amp @2mg
Cernevit + Nacl 100mg
 Infuse Ring As 30 tpm
5. Tindakan keperawatan :
 Memberikan serta memonitor pemberian cairan infuse Ring As 30
tpm.
 Memonitor tanda-tanda vital
 Memberikan obat oral Sanmol sirup, di berikan penjelasan
diberikan kepada An. Nabila jika panas saja
6. Hasil laboratorium
 Tanggal 21 maret 2011
HMT 33 % (normal 35%-45%)
AT 209.000 (normal 150.000-500.000)
PP 5,6

VII. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan umum : Compos Mentis, lemah
2. BB : 34 Kg
3. Mata : Tidak ada kelainan, tidak ada anemis
4. Hidung : Tidak ada polip
5. Mulut : ada perdarahan
6. Telinga : Tidak ada cairan keluar dari teling, bersih
7. Dada : Simetris, tidak ada luka
8. Jantung : Suara jantung normal lup dup, tidak ada suara
jantung tambahan
9. Paru-paru : Suara nafas Vesikuler, tidak ada suara tambahan
10. Perut : Tidak asites
11. Punggung : Tidak ada luka
12. Ekstrimitas : Hangat
13. Warna kuku : Ping
14. Kulit : Cubit kulit perut kembali < 3 detik
15. Tanda vital : Suhu: 38,50C Denyut nadi: 80X/M TD : 120/80

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN


1. Kemandirian : sebelum sakit, An. Nabila melakukan
kebutuhannya secara mandiri. Seperti makan, mandi, ganti baju

IX. RINGKASAN RIWAYAT KESEHATAN


Keluarga menyatakan demam sudah 4 hari. Muntah sudah 3 hari, pada hari pertama
muntah 8 kali dalam sehari

X. ANALISA DATA

No Data Klien Etiologi Problem


1. DS: Keluarga menyatakan An. Proses penyakit Hipertermia
Nabila panas sudah 4 hari,
sudah diberikan bodrekcin
tapi tidak turun
DO: 38,90 C, teraba hangat,
akral hangat. Kulit terlihat
kemerahan

2. DS: Keluarga menyatakan An Muntah Resiko kekurangan


Nabila muntah-muntah volume cairan
sudah 3 hari, pada hari
pertama sehari hingga 8 kali
muntah
DO: Anak tampak lemah,
mukosa kering, mata
cekung
3. DS: An. Nabila tidak Krisis situasional Cemas
menyatakan sambil
berteriak tidak mau
dilakukan tindakan uang
berhubungan dengan jarum
suntik karena cemas dan
takut
DO: An. Nabila tampak
ketakutan, ekspresi wajah
terlihat cemas, berteriak-
teriak ketika dilakukan
tindakan pemasangan infuse

Diagnosa prioritas:
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah
3. Cemas berhubungan dengan krisis situasional
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional


keperawatan
1. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan  Pantau suhu tubuh klien,  Mengetahui akan adanya
berhubungan keperawatan selama ± 3x24 jam, perhatikan badan klien jangan tanda-tanda DSS
dengan proses An. I suhu tubuh normal, dengan sampai menggigil  Menurunkan panas tanpa
penyakit kriteria:  Berikan kompres hangat, pemberian obat
 Temperatur: 360C – 370 C hindari penggunaan alkohol  Untuk mengetahui
 Tidak kedinginan  Monitor warna kulit, Vital sign perkembangan suhu pada
 Terbebas dari fakto-faktor  Anjurkan klien untuk sering klien
kedinginan minum  Menghindari dehidrasi
 Anjurkan makan sedikit-sedikit  Memenuhi kebutuhan
tapi sering energi bagi tubuh
 Kolaborasi pemberian  Pemberian obat untuk
antibiotik penurun panas
2. Resiko kekurangan Setelah dilakukan tindakan  Pantau output (keluaran urin),  Mengetahui keseimbangan
volume cairan keperawatan selama ± 2x24 jam, input (infuse dan minum) cairan pada klien
berhubungan resiko kekurangan volume cairan  Pantau tekanan darah serta  Mengetahui tanda-tanda
dengan muntah dapat teratasi dengan kriteria hasil : denyut nadi syok
Membran mukosa bibir  Kaji membran mukosa, turgor  Memantau pemberian
tidak kering kulit cairan
Klien tidak muntah  Kolaborasi pemberian infuse  Mengetahui tanda-tanda
Mata tidak cekung  Memantau tanda-tanda dehidrasi
Turgor kulit baik dehidrasi  Mengetahui penyebab
 Pantau hasil laboratorium demam
3. Cemas Setelah dilakukan tindakan  Berikan informasi kepada  Mengurangi kecemasan
berhubungan keperawatan selama ± 1x 24 jam, keluarga dan pasien tentang pada keluarga sehingga
dengan krisis cemas berhubungan dengan krisis tindakan yang akan dilakukan keluarga dapat memberikan
situasional situasional dapat teratasi dengan pada pasien pengertian, ketenangan pada
kriteria hasil:  Berikan informasi pada sang anak dan kecemasan
Klien tidak tampak cemas, keluarga proses penyakit yang pada keluarga serta anak pun
ekspresi wajah klien tidak dialami pada pasien dapat berkurang
tegang  Validasi perasaan keluarga
Jika klien akan dilakukan bahwa kecemasan pada anak pada
tindakan klien tidak takut saat proses tindakan keperawatan
merupakan proses yang normal

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I


No Diagnosa keperawatan Implementasi Rasionalisasi Evaluasi
1. Hipertermia berhubungan Tanggal 21 Maret 2011 Jam 10.10  mengetahui Tanggal 21 Maret 2011 jam 13.45
dengan proses penyakit WIB peningkatan suhu WIB
 Memantau suhu tubuh klien, tubuh, memudahkan S: Keluarga pasien menyatakan
intervensi badan An.nabila masih terasa
memperhatikan badan klien
 mengurangi panas panas
tampak tidak menggigil
dengan pemindahan
Jam 10.50 WIB O: KU lemah, CM.
panas secara konduksi.
 Memberikan kompres hangat Air hangat mengontrol Badan dan akral teraba panas,
pada ketiak, leher serta panggal pemindahan panas Suhu 38,30C.
paha secara perlahan tanpa pemberian sanmol sudah masuk.
 Memonitor warna kulit, serta menyebabkan Klien tampak kedinginan.
Temperatur hipotermi atau An nabila tidak ada tanda-tanda
 Menganjurkan klien untuk menggigil. DSS
Untuk mengganti
sering minum walau sedikit- A: Masalah belum teratasi
cairan tubuh yang
sedikit P: Kolaborasi pemberian sanmol
hilang akibat
Jam 12.00 WIB evaporasi. Berikan kompres hangat
 Kelola pemberian antibiotik Memberikan rasa Monitor temperatur. Lanjutkan
nyaman dan pakaian intervensi.
Au yang tipis mudah
lia p menyerap keringat dan
tidak merangsang
Aulia p
peningkatan suhu
tubuh.
Mendeteksi dini
kekurangan cairan
serta mengetahui
keseimbangan cairan
dan elektrolit dalam
tubuh. Tanda vital
merupakan acuan
untuk mengetahui
keadaan umum pasien.
Pemberian cairan
sangat penting bagi
pasien dengan suhu
tubuh yang tinggi. Obat
khususnya untuk
menurunkan panas
tubuh pasien.
2. Resiko kekurangan Tanggal 21 Maret 2011 jam 10.20 Vital sign membantu Tanggal 27 Maret 2011 jam 13. 50
volume cairan WIB mengidentifikasi fluktuasi WIB
cairan intravaskuler
berhubungan dengan  Memantau keseimbangan S: Klien menyatakan An.Nabila dari
muntah cairan infuse, minum, pagi ini muntah 1 kali
pembuangan urin tiap jam Keluarga menyatakan An.Nabila
 Memantau klien masih belum mau minum karena
muntah atau tidak tenggorokan pahit.
Jam 10.50 WIB Keluarga menyatakan An.Nabila
 Memantau tekanan daran, hari ini sudah pipis 2 kali
denyut nadi O: Sisa infus 200 cc
Jam 11.15 WIB TD: 120/80 nadi 80 x/menit
 Kolaborasi pemberian cairan Hasil labolatorium : HMT 43 %,
infus ring as 30tpm AT 209.000 , PP 7,0
 Memantau tanda -tanda Membran mukosa bibir tampak
dehidrasi kering.
Jam 13.00 Mata tampak cekung.
 Memantau hasil laboratorium Cubit perut kembali < 3 detik
A: Masalah kurang volume cairn
belum teratasi
Aulia p P: Lajutkan intervensi
Aulia p

TTD

TTD
3. Cemas berhubungan Tanggal 21 Maret 2011 jam 10.15 Tanggal 21 Maret 2011 jam 13.00
dengan krisis situasional WIB WIB
 Memberikan informasi S: Klien menyatakn mengerti akan
kepada keluarga dan pasien penjelasan yang telah diberikan
prosedur tindakan yang akan O: An.nabila sudah tampak lebih
diberikan tidak untuk menyakiti tenang dan tidak takut jika ada
akan tetapi untuk memberikan petugas kesehatan yang masuk ke
tindakan pengobatan agar cepat ruanganya
sembuh Klien tampak mengerti dengan
 Memberikan informasi penjelasan yang diberikan
kepada keluarga proses penyakit A: Masalah teratasi
yang dialami pasein P: Hentikan intervensi
 Menvalidasi perasaan
keluarga bahwa kecemasan pada
anak adalah wajar
Aulia p

Aulia p

TTD

TTD
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2

No Diagnosa Implementasi Evaluasi


keperawatan
1. Hipertermia Tanggal 22 Maret 2011 Jam 10.00 WIB Tanggal 22 Maret 2011 jam 13.45 WIB
berhubungan  Memantau suhu tubuh klien, memperhatikan S: Keluarga pasien menyatakan badan An.I sudah lebih
dengan proses badan klien tampak tidak menggigil enakan, tidak menggigil, badan tidak panas lagi. An.
penyakit Jam 10.50 WIB nabila sudah mau kanan dan minum. Obatnya juga sudah
 Memonitor warna kulit, serta Temperatur diminum
 Menanyakan kepada klien apakan An.nabila O: An. I tampak sudah jalan-jalan dari luar ruangan. Suhu
sudah mau minum serta makan 37, 30 C. Pemberian sanmol sudah masuk. Klien tidak
Jam 13.00 WIB kedinginan
 Kelola pemberian antibiotik, menjelaskan A: Masalah teratasi sebagian
kepada keluarga diberikan jika anak panas saja P: Kolaborasi pemberian sanmol jika anak panas saja
Monitor temperatur. Lanjutkan intervensi.
TTD TTD

Aulia p
Aulia p
2. Resiko Tanggal 22 Maret 2011 Jam 10.20 WIB Tanggal 22 Maret 2011 jam 13. 50 WIB
kekurangan  Memantau keseimbangan cairan infuse, S: Klien menyatakan An.I dari pagi ini sudah tidak muntah
volume cairan minum, pembuangan urin lagi
berhubungan  Memantau klien masih muntah atau tidak Keluarga menyatakan An.I sudah mau minum karena
dengan muntah Jam 10.15 WIB sedikit-sedikit
 Memantau tekanan daran, denyut nadi Keluarga menyatakan An.I hari ini sudah pipis 2 kali
Jam 11.15 WIB O: Sisa infus 400 cc. TD: 100/70 nadi 76 x/menit
 Kolaborasi pemberian cairan infus Ka En 25 Hasil labolatorium : HMT 42 %, AT 250.000 , PP 7,2
tpm Membran mukosa bibir tampak kering. Mata tidak cekung
 Memantau tanda -tanda dehidrasi Cubit perut kembali < 3 detik
Jam 12.00 A: masalah teratasi sebagian
 Memantau hasil laboratorium P: lajutkan intervensi
TTD
TTD

TTD
TTD

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3

No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi


1. Hipertermia Tanggal 29 Maret 2011 Jam 15.00 WIB Tanggal 29 Maret 2011 jam 16.50 WIB
berhubungan dengan  Memantau suhu tubuh klien, S: Keluarga menyatakan An. I sudah tidak panas dari
proses penyakit memperhatikan badan klien tampak tidak semalam. An.I sudah mau makan 1 porsi yang diberikan
menggigil dari RS
 Kelola pemberian antibiotik, O: Suhu 36,50 C.
menjelaskan kepada keluarga diberikan A: Masalah teratasi
jika anak panas saja P: Kolaborasi pemberian sanmol jika anak panas saja
Jam 15.30 WIB Visit dari dokter klien sudah boleh pulang
 Menanyakan kepada klien bagaimana Hentikan intervensi.
nafsu makan dan minum An. I hari ini
TTD TTD

TTD TTD
2. Resiko kekurangan Tanggal 29 Maret 2011 Jam 15.20 WIB Tanggal 29 Maret 2011 jam 17.00 WIB
volume cairan  Memantau keseimbangan cairan infuse, S: Klien menyatakan An.I tidak muntah, mau minum, BAK
berhubungan dengan minum, pembuangan urin 4 kali
muntah Jam 13.40 O: Membran mukosa basah, turgor kulit baik
 Memantau hasil laboratorium TD: 100/70 nadi 80 x/menit
Jam 14.15 WIB Hasil labolatorium : HMT 44 %, AT 237.000 , PP 7,2
 Memantau tekanan daran, denyut nadi Mata tidak cekung. Cubit perut kembali < 3 detik
A: Masalah teratasi
TTD P: Hentikan intervensi
TTD

TTD
TTD