LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PUSBAN/POLIND

PUSBAN/POLINDES : Batu Lepoq PELAPORAN BULAN :

DESA : Batu Lepoq PERMINTAAN BULAN/PERIODE :
KECAMATAN : KARANGAN

STOK
NO NAMA OBAT SATUAN PENERIMAAN PERSEDIAAN
AWAL

1 2 3 4 5 6
JENIS TABLET /KAPSUL/KAPLET
1 Aminofilin 200 mg Tablet
2 Amoksisilin 500 mg Tablet 300
3 Antasida Tablet 100
4 Asam askorbat (vitamin C) 50 mg Tablet
5 Asam folat 0,4 mg Tablet
6 Asam folat 1 mg Tablet
7 Asam folat 5 mg Tablet
8 Asam Mefenamat 250 mg Capsul
9 Atapulgit Tablet
10 Domperidon 10 mg Tablet 100
11 Ferro sulfat-asam folat (kombinasi) Tablet
12 Fitomenadion (Vit K1) 10 mg Tablet
13 Furosemid 40 mg Tablet
14 Hidroklortiazid 25 mg Tablet
15 Ibuprofen 200 mg Tablet 200
16 Isosorbid Dinitrat 5 mg Tablet
17 Kalsium Laktat (Kalk) 500 mg Tablet
18 Kaolin-pektin komb Tablet
19 Kaptopril 25 mg Tablet 400
20 Kotrimoksazol 480 mg Tablet
21 Kotrimoksazol forte 960 mg tablet
22 Nifedipin 10 mg Tablet
23 Parasetamol 500 mg Tablet 300
24 Pirantel Pamoat 125 mg Tablet
25 Pirantel Pamoat 250 mg Tablet
26 Salbutamol 4 mg Tablet 0
27 Sianokobalamin (vit B12) 50 mcg Tablet
28 Vitamin B Kompleks Tablet 100
OBAT JENIS SYRUP
1 Amoksisilin Syrup Kering 125 mg/5ml Botol 10
2 Antasida Suspensi Botol 0
3 Ferro sulfat sy 150 mg/5ml botol
4 Kotrimoksazol Suspensi 240 mg/ 5 ml Botol
5 Nistatin susp 100.000 IU/ml botol
6 Parasetamol 120 mg / 5 ml Syrup Botol 10
7 Pirantel pamoat susp 125 mg / 5 ml Botol
8 Salbutamol sy 2 mg/5 ml botol
9 Zink drop 10 mg/ml botol
10 zink syrup 10 mg/5 ml botol
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI DAN BAHAN LABORATORIUM
1 Etanol cairan 70% botol
2 Hidrogen peroksida cairan 3% botol
 3 Kalsium hipoklorit serbuk botol
4 Klorheksidin lar 15% botol
5 Povidon Iodin lar 100 mg/ml botol
OBAT SUNTIK / INJEKSI / INHALASI ( AMPUL / VIAL )
1 Deksametason Injeksi 5 mg/ml Ampul
2 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml Ampul
3 Epinefrin Injeksi 0,1 % ml Ampul
4 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 10 mg/ml Ampul
5 Glukosa 40 % Infus Botol
6 Glukosa 5 % Infus Botol
7 Lidocain inj 2% Ampul
8 Lidokain 2% + epinefrin inj 2 ml Ampul
9 Magnesium Sulfat 20 % flakon
10 Natrium Klorida 0,9% infus Botol
11 Ringer asetat infus botol
12 Ringer laktat infus Botol
13 sianokobalamin (vit B12) Inj 500 mcg/m Ampul
14 Tetanus toxoid inj Ampul
OBAT LUAR ( TUBE,POT DAN SUPPO )
1 Anti Bakteri Komb : tube
Basitrasin+Polimiksin salep kulit

2 Anti fungi komb : as benzoat+as tube

salisilat salep kulit
3 Anti Hemoroid kombinasi Suppo
4 Bedak Salisil serb 2% Botol
5 Gentamicin Tetes Mata 0,3% Tube
6 Hidrokortison 2,5 % Cream Tube 0
7 Kalamin lotio Botol
8 Natrium fusidat salep 2% tube
9 Nistatin tab vaginal 100.000 IU Tablet
10 Salep 2-4 Pot
OBAT PROGRAM ( PAKET,SET,BUNGKUS)
1 Albendazol susp 200 mg/ 5 ml Botol
2 Albendazol 400 mg Tablet
3 Artesunat inj 60 mg Vial
4 Garam Oralit Kombinasi serbuk Bungkus
5 Kuinin inj 25% Ampul
6 Metil Ergometrin 0,2 mg/ml Ampul
7 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml Ampul
8 Prednison 5 mg Tablet
9 Retinol (Vit A) 100.000 IU kapsul
10 Retinol (Vit A) 200.000 IU kapsul
11 Tetrasiklin salep mata 1% tube
12 Vaksin hepatitis rekombinan 0,5 ml Uniject
13 Zink 20 mg Tablet 0
OBAT GIGI / PERAWATAN GIGI
1 Etil Klorida Spray 100 ml botol
OBAT ITEM TAMBAHAN
1 fe Tablet 100
2 Deksametason Tablet 200
3 Metformin Tablet 100
4 Amlodipin Tablet 100
5 Cotrimoxazole Tablet 0
6 Betahistin maleate Tablet 0
7 Asam mefenamat 500 mg Tablet 100
8 Omeprazole Tablet 100
 9 Thiamphenicol Tablet 0
10 GG Tablet 0
 Yang Meminta Mengetahui/ Menyetujui
Kepala Pusban/Polindes Kepala UPT PUSKESMAS

......................................... …………………………………………
NIP : NIP:
TAAN OBAT PUSBAN/POLINDES

ULAN : FORM : LPLPO PUSBAN/POLINDES

ULAN/PERIODE : Maret NO / TGL DOKUMEN
IFP
PB/PLD
PUSKES

SISA
PEMAKAIAN PERMINTAAN Masa ED KETERAN
STOK GAN

7 8 9 11 12

180 120 100

100 0 200

80 20 100

170 30 100

120 280 100

300 0 200

0 0 100

100 0 100

5 5 5
0 0 10

10 0 10
 0 0 5

0 0 100

90 10 100
200 0 100
60 40 100
90 10 100
0 0 100
0 0 100
100 0 100
70 30 100
0 0 100
0 0 200
 Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas Instalasi Farmasi Petugas PUSBAN/POLINDES

…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.