Albumin Replacement in patients with

severe sepsis or septic shock

Caironi P, Tognohi G, Masson S, et al
 pendahuluan
Human albumin untuk mencapai tekanan onkotik dan volume intravaskuler telah
digunakan selama beberapa dekade

1998 2004 dst

Albumin berbahaya pada pasien sakit
kritis disbanding kristaloid (Cochrane
Injuries Group Albumin Reviewers)
• SAFE Study : Albumin 4% aman pada pasien
sakit krits, bahkan menurunkan risiko
kematian pada pasien sepsis berat
• Albumin bermanfaat pada pasien sakit kritis
bila target kadar serum 30 g/L
 Latar belakang
Beberapa rasionalisasi manfaat penggunaan sepsis selama sepsis berat

Protein utama
Karier senyawa
untuk pemeliharaan Antioksidan dan
endogen dan
tekanan osmotic anti-inflamasi
eksogen
koloid

Pembuang oksigen
Penyangga (buffer)
reaktif dan senyawa
asam basa
nitrogen
 TUJUAN PENELITIAN

Randomized Controlled Trial (RCT) untuk menyelidiki efek

pemberian albumin dan kristaloid bila dibandingkan kristaloid
tunggal, dengan target kadar albumin serum 30 g per liter
atau lebih pada populasi pasien sepsis berat
 DESAIN PENELITIAN
METODE

Desain Penelitian
• Disebut Albumin Italian Outcomes Sepsis (ALBIOS)

• Investigator-initiated, open-label, randomized, controlled-trial

• Melibatkan 100 ICU di Italia

• Didanai oleh Italian Medicines Agency

• Randomisasi blinded secara sentral dengan komputerisasi

 DESAIN PENELITIAN
METODE

Pasien
• Usia 18 tahun atau lebih

• Sepsis berat dalam 24 jam di ICU

 DESAIN PENELITIAN
METODE
Cara kerja

• Awal : Albumin 20% 300 cc • Larutan Kristaloid sesuai kebutuhan pasien

• Rumatan : Albumin20% untuk mencapai kadar Albumin 30
gr/L hr ke-1 sampai 28 (hingga keluar dari ICU)
• Larutan kristaloid sesuai kebutuhan pasien

Kelompok Albumin Kelompok Kristaloid

 DESAIN PENELITIAN
METODE
Outcome
Primer
• Kematian karena penyebab apapun 28 hari pasca randomisasi

Sekunder
• Kematian karena penyebab apapun 90 hari pasca randomisasi

Sekunder Tambahan
• Derajat penyakit  Sesuai skor Simplified Acute Physiology Score (0-163)
• Disfungsi organ dan derajatnya  Sesuai skor SOFA/Sequential Organ Failure Assessment  Skor 0-4 masing-
masing komponen organ (respirasi, kloagulasi, hepat, kardiovaskuler, ginjal)
• Gagal organ baru  perubahan skor tiap komponen organ pada skor SOFA
• Lama rawat di ICU dan Rumah Sakit
 DESAIN PENELITIAN
METODE
Outcome - lanjutan

Tersier
• Insidensi Acute Kidney Injury (AKI)
• Renal Replacement Theraphy
• Durasi ventilasi mekanik
• Waktu pemberian vasopressor atau inoropik
 DESAIN PENELITIAN
METODE
Analisis Statistik

Kekuatan
• 1350 pasien dianggap memberi kekuatan penelitian hingga
80% untuk mendeteksi perbedaan poin 7,5% antara kedua
kelompok dalam hal mortalitas pada hari ke-28 dengan
mortality baseline 45%
• Nilai P berpasangan < 0,05  signifikan
• Protokol penelitian  jumlah sampel bisa ditambah hingga
1800
 DESAIN PENELITIAN
METODE
Analisis Statistik - lanjutan
Volume Cairan dan Data Fisiologis
• Ujivarians 2 factor

Ketahanan hidup
• Estimasi  Metode Kaplan-Meier
• Uji log-rank

Outcome
• berpasangan  Chi Square
• kontinyu  uji Wilcoxon rank-sum
• Penyesuaian  regresi Poisson
• Primer dan sekunder pasien non syok  analisis post Hoc

Software
• SAS versi 9,2
 HASIL
POPULASI PENELITIAN

1818 pasien sepsis berat dari Agustus 2008 hingga Februari 2012

dibagi menjadi dengan karakteristik dasar kedua kelompok hampir sama pada
kedua kelompok
 HASIL
POPULASI PENELITIAN
1818 pasien sepsis berat dari Agustus 2008 hingga Februari 2012
 HASIL
POPULASI PENELITIAN
1818 pasien sepsis berat dari Agustus 2008 hingga Februari 2012
 HASIL
POPULASI PENELITIAN
1818 pasien sepsis berat dari Agustus 2008 hingga Februari 2012
 HASIL
Terapi Cairan 7 hari pertama
• Kelompok albumin menerima kristaloid yang
signifikan lebih sedikit
• Median pemberian Albumin 20% harian  4,3%
(batas interquartile 2,9 – 5,8) dari total cairan
harian
• Median Jumlah cairan hairan tidak berbeda (Alb:
3738 vs Krist : 3825 cc, p=0,10))
TERAPI CAIRAN DAN EFEK TERAPI
Efek Terapi
• Kadar albumin signifikan lebih tinggi pada kelompok
Albumin hari ke-1 hingga 28
• Laju jantung (7 hari) signifikan lebih rendah dan
pada kelompok Albumin
• MAP (7 hari) signifikan lebih tinggi pada kelompok
Albumin
• Netto dan median ballans cairan harian lebih
rendah pada kelompok Albumin
HASIL
OUTCOME
HASIL
OUTCOME
HASIL
OUTCOME
HASIL
OUTCOME
 diskusi
• Tambahan albumin pada kristaloid selama 28 hari pertama terapi untuk memelihara kadar albumin 30 gr/L
aman diberikan

• Ketahanan hidup dan perbaikan fungsi organ

• Tidak memberikan manfaat (kontradiksi dengan penelitian SAFE)

• Keuntungan hemodinamik yang signifikan namun sedikit

• MAP lebih tinggi
• Laju jantung dan ballans cairan lebih rendah
• Rata-rata subskor kardiovaskuler SOFA lebih rendah
• Waktu pemberian vasopressor dan inotropik lebih singkat

• Efek terapi untuk kasus sepsis berat

• Distribusi cairan dalam kompartemen intravaskuler lebih besar
• Kadar albumin tinggi  membuang NO (vasodilator kuat) yang bahaya pada sepsis
 diskusi
• Bahaya albumin
• Subskor SOFA hepar tinggi  Kadar bilirubin tinggi (namun kadar nya pada perbatasan)
• Subskor SOFA koagulasi tinggi  hitung trombosit rendah (berkaitan dengan ekspansi
intravaskuler)

• Mortalitas
• Syok sepsis  mortalitas 90 hari lebih rendah
• Terkait perbaikan tekanan onkotik, anti-inflamasi, dan pembuang NO
• Bisa dimanfaatkan pada kasus yang paling parah seperti disfungsi kardiovaskuler

• Sepsis berat tanpa syok  mortalitas 90 hari lebih tinggi (tidak signifikan)
 Keterbatasan

• Konsentrasi albumin lebih besar dari SAFE (20% vs 4%)

• Volume albumin lebih rendah
• Target memang ditujukan untuk koreksi hipoalbuminemia, bukan
mengganti volume intravaskuler

• Observasi mortalitas 28 hari lebih rendah dari hipotesis awal 

kecenderungan penelitian lemah

• Hanya 1/3 sampel pasien yang diikutsertakan pada fase awal sepsis berat
 SIMPULAN
Penggunaan albumin sebagai tambahan kristaloid untuk koreksi
hipoalbuminemia, bila dibandingkan kristaloid tunggal pada pasien sepsis berat
selama perawatan di ICU tidak memberikan manfaat dalam ketahanan hidup 28
atau 90 hari, meskipun memperbaiki variabel hemodinamik

Manfaat klinik albumin yang terlihat pada analisis post hoc pada subgroup
pasien dengan syok sepsis memerlukan konfirmasi lebih lanjut.