Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Gampong Cot Ba’U Kecamatan Sukajaya

Kota Sabang Tahun Anggaran 2010
Jalan Yos Sudarso No. 07 Telp.
(0652) 3324200 Kode Pos
23522

Dokumen
Prakualifikasi
Tanggal Mei 2010

Pekerjaan :

Pengadaa
n
Komputer

Gampong Cot Ba’U

Kecamatan Sukajaya Kota
Sabang Tahun Anggaran
 PENGESAHAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

KEGIATAN : PENGEMBANGAN SARANA DAN PRASARANA

PENYULUHAN KEHUTANAN (DAK)

PEKERJAAN : PENGADAAN KOMPUTER/PC

SATUAN KERJA : GAMPONG COT BA’U KECAMATAN SUKAJAYA KOTA

SABANG

SUMBER DANA : APBK SABANG

TAHUN ANGGARAN : 2010

Menetapkan : Penyusun :
Pengguna Anggaran Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

ABDULLAH, SE ASRIL
Penata Muda TK. I NIP: 390008810
NIP: 390013589
 PEMERINTAH KOTA SABANG
SEKRETARIAT DAERAH
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (SKPD)
BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN SETDA KOTA SABANG
DANA APBK TAHUN ANGGARAN 2007

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
Nomor : 01/PJB-PL/GCB/VI/2010

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan pada Bagian Umum dan Perlengkapan Sekretariat Daerah
Kota Sabang mengundang Penyedia Barang/Jasa mengikuti Pemilihan Langsung untuk
pekerjaan sebagai berikut:
1. Nama pekerjaan : Pengadaan Pakaian Dinas Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
Sub. Bidang : Penjahit dan Konveksi (3.00.07)
Kualifikasi : K (Kecil)
HPS : Rp 79.772.000,- (Tujuh puluh sembilan juta tujuh ratus tujuh puluh
dua juta rupiah)
Sumber pendanaan : APBK Sabang Tahun Anggaran 2007
2. Persyaratan Pendaftaran dengan menunjukkan dokumen asli yang masih berlaku dan
menyerahkan 1 (satu) set fotokopi :
a. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya (jika ada).
b. Surat Izin Tempat Usaha (SITU).
c. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP).
d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
f. Sertifikat Registrasi Perusahaan (SRP)
3. Pendaftaran dilakukan oleh Direktur/Wakil Direktur atau Kuasa Direktur dengan
mununjukkan surat kuasa asli bermaterai Rp. 6.000,- serta menunjukkan identitas diri asli
KTP dan menyerahkan fotokopinya.
4. Bagi Perusahaan yang berminat untuk mengikuti proses pengadaan ini agar mendaftar dan
mengambil dokumen Prakualifikasi pada :
Tanggal : 16 s.d. 17 Juli 2007
Waktu : 09.00WIB s/d 12.00WIB
Tempat : PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA BAGIAN UMUM DAN
PERLENGKAPAN SETDA KOTA SABANG TAHUN ANGGARAN
2007 Jl. Diponegoro Sabang (Aula DPRD lama).
5. Panitia tidak melayani pendaftaran, pengambilan dokumen yang tidak memenuhi persyaratan
dan diluar waktu yang ditentukan.

Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sabang, 16 Juli 2007

Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Ketua,

ASRIL
NIP: 390008810
 Pasal 1

Lingkup Pekerjaan

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan melalui Panitia Pengadaan Barang/Jasa mengundang para
Penyedia Barang untuk mengikuti Prakualifikasi pekerjaan Pengadaan Pakaian Dinas Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah pada Bagian Umum dan Perlengkapan Setda Kota Sabang.
Total Harga Perkiraan Sendiri (HPS) untuk pengadaan ini adalah Rp 79.772.000,- (Tujuh puluh
sembilan juta tujuh ratus tujuh puluh dua juta rupiah).

Pasal 2

Sumber Dana

Pengadaan barang ini bersumber dari Kegiatan Pengadaan Pakaian Dinas Beserta
Perlengkapannya Bagian Umum dan Perlengkapan Setda Kota Sabang Dana APBK Sabang
Tahun Anggaran 2007.

Pasal 3

Persyaratan Dan Kualifikasi Peserta

Syarat-syarat peserta/perusahaan yang dapat mengikuti proses ini adalah :

Kualifikasi : K (Kecil)
Sub. Bidang : Penjahit dan Konveksi (5.00.07)

Pasal 4

Penilaian Kualifikasi

4.1 Formulir Penilaian Kualifikasi terdiri dari :

a. Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti pengadaan.
b. Pakta Integritas.
c. Formulir Isian Kualifikasi.
Peserta harus mengisi dan melengkapi Formulir Penilaian Kualifikasi.

4.2 Peserta memenuhi kualifikasi apabila :

a. Memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang dikeluarkan oleh instansi
pemerintah yang berwenang dan masih berlaku;

b. Memiliki Sertifikat Registrasi Perusahaan yang dikeluarkan oleh Asosiasi Pengadaan

barang dan masih berlaku;

c. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak pengadaan;

d. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan, dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana;
 e. Dalam hal melakukan kemitraan, penyedia barang wajib mempunyai perjanjian
kerjasama operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang
mewakili kemitraan;
f. Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir (SPT/PPh) serta memiliki laporan
bulanan PPh Pasal 25 atau pasal 23 atau PPN sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan yang
lalu;

g. Selama 4(empat) tahun terakhir pernah memiliki pengalaman menyediakan barang baik
lingkungan pemerintah atau swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali penyedia
barang yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;

h. Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di suatu
instansi;

i. Dalam hal bermitra yang diperhitungkan adalah kemampuan dasar dari perusahaan
yang mewakili kemitraan (lead firm);

j. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang

diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

k. Termasuk penyedia barang yang sesuai dengan nilai paket pekerjaan;

l. Tidak membuat pernyataan yang tidak benar tentang kompetensi dan kemampuan usaha
yang dimilikinya.

4.3 Dalam rangka efisiensi pelaksanaan penilaian kualifikasi sebagai pengganti dokumen yan
disyaratkan peserta akan mengisi formulir pengisian (formatnya terlampir bersama
dokumen ini) yang disediakan panitia yang memuat ringkasan informasi bersama dokumen
ini) yang disediakan panitia yang memuat ringkasan informasi dari persyaratan kualifikasi,
formulir isian tersebut juga disertai pernyataan penyediaan barang yang ditandatangani
diatas materai, bahwa informasi yang disampaikan dalam formulir tersebut adalah benar
dan bersedia untuk dituntut secara pidana serta bersedia dimasukkan dalam daftar hitam
sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun berikutnya, apabila terbukti informasi yang disampaikan
merupakan kebohongan.

4.4 Panitia akan memeriksa dan melakukan klarifikasi atas keabsahan dokumen, peserta wajib
menunjukkan dokumen asli jika panitia memintanya.

4.5 Peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi akan diundang untuk memasukkan
penawaran.

Pasal 5

Cara Penyampaian Dokumen Prakualifikasi

5.1 Formulir pengisian kualifikasi dimasukkan ke dalam sampul tertutup.

5.2 Sampul berwarna coklat tidak tembus pandang, tidak diperkenankan

ditulis/ditandatangani yang menunjukkan identitas rekaman, dilem dan dilak di lima
tempat.
 Contoh sampul :

DI LAK

Di alamatkan pada :
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN SETDA KOTA SABANG
DANA APBK SABANG TAHUN ANGGARAN 2007
Jalan Diponegoro Sabang

5.3 Sampul formulir pengisian kualifikasi harus di bawa sendiri oleh peserta dan disampaikan
kepada panitia.

5.4 Batas waktu dan tempat penyerahan :

Hari : Rabu
Tanggal : 18 Juli 2007
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Bagian Umum dan Perlengkapan Setda Kota Sabang Jl. Diponegoro
(Aula DPRD lama) Sabang

5.5 Panitia berhak menolak formulir pengisian kualifikasi yang masuk setelah batas waktu
yang ditentukan berakhir.

5.6 Setiap formulir pengisian kualifikasi yang masuk tidak dapat dirubah dan ditarik kembali.

Pasal 6

Undangan

Panitia akan mengundang perusahaan yang dinilai mampu untuk melaksanakan pengadaan
barang ini.

Pasal 7

Metode dan Evaluasi Penawaran

7.1 Dalam proses pengadaan ini metode evaluasi penawaran yang dipakai adalah sistem gugur;

7.2 Panitia akan mengadakan koreksi aritmatik penawaran yang masuk;

7.3 Evaluasi administrasi dilakukan terhadap penawaran yaang memenuhi syarat pada
pembukaan penawaran. Evaluasi dilakukan terhadap kelengkapan dan keabsahan syarat
administrasi. Panitia akan menetapkan peserta memenuhi syarat administrasi atau tidak
memenuhi syarat administrasi. Penawaran yang memenuhi syarat administrasi adalah;

a. Syarat-syarat yang diminta berdasarkan dokumen pengadaan dilengkapi/dipenuhi dan

isi setiap dokumen benar dan ditandatangani oleh orang yang berwenang;

b. Surat penawaran ditandatangani oleh orang yang berwenang, bermaterai dan bertanggal,
berlaku untuk 60 (enam puluh) hari kalender, jangka waktu pelaksanaan tidak melebihi
jangka waktu yang ditetapkan yaitu 60 (enam puluh) hari kerja.

c. Memiliki daftar kuantitas dan harga satuan stiap jenis/item sesuai dengan dokumen
pengadaan.

d. Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir, dibuktikan dengan melampirkan

fotocopy bukti pajak SPT (Surat Pajak Tahunan) dan SSP (Surat Setoran Pajak).

7.4 Terhadap penawar yang memenuhi syarat administrasi panitia akan mengadakan evaluasi
teknis, penawaran yang memenuhi persyaratan teknis adalah :

a. Memenui spesifikasi teknis arang yang sesuai lampiran dokumen pengadaan ini;

b. Jadwal waktu penyerahan tidak melampaui batas waktu yang ditetapkan;

c. Identitas barang yang ditawarkan tercantum jelas;

d. Jumlah barang yang ditawarkan tidak kurang dari jumlah barang pada dokumen
pengadaan;

Panitia akan melanjutkan proses terhadap penawar yang memenuhi persyaratan teknis dan
menggugurkan penawar yang tidak memenuhi persyaratan teknis. Terhadap penawar yang
memenuhi persyaratan teknis panitia akan melanjutkan dengan evaluasi kewajaran harga;

7.5 Unsur-unsur yan diteliti dalam evaluasi kewajaran harga;

a. apabila total penawaran melebihi pagu anggaran dinyatakan gugur dan apabila semua
penawaran memiliki total diatas pagu anggaran penawaran dinyatakan batal;

b. untuk harga satuan timpang (110% dari HPS) apabila setelah dilakukan klarifikasi
ternyata harga satuan tersebut timpang, maka haarga satuan hanya berlaku untuk
volume sesuai dengan dokumen pengadaan;

c. mata pembayaran yang harga satuannya nol atau tidak ditulis dilakukan klarifikasi dan
kegiatan tersebut harus tetap dilaksanakan, dianggap termasuk dalam harga satuan
pekerjaan lainnya;

d. apabila antara total penawaran yang ditulis dengan angka dan huruf terdapat perbeaan
maka panitia menganggap total penawaran yang diakui adalah yang tertulis dengan
huruf;
7.6 Terhadap penawar yang akan diusulkan sebagai pemenang panitia akan melakukan
verifikasi terhadap semua data dan informasi yang ada dalam formulir isian kualifikasi
dengan meminta dokumen asli yang sah dan bila diperlukan dilakukan konfirmasi dengan
instansi terkait.
Pasal 8

Negosiasi Dan Klarifikasi

8.1 Terhadap penawar yang telah melewat evalusi administrasi, evalusi teknis dn evaluasi
kewajaran harga maka panitia akan melakukan negosiasi dan klarifikasi. Acuan untuk
melakukan negosiasi dan klarifikasi ini adalah harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang telah
disiapkan panitia sebelumnya.

8.2 Untuk harga satuan timpang (110% dari HPS) apabila setelah dilakukan klarifikasi ternyata
harga satuan tersebut timpang, maka harga satuan timpang, maka harga satuan hanya
berlaku untuk volume sesuai dengan dokumen pengadaan.

8.3 Panitia akan melakukan negosiasi dengan penawar terhadap harga satuan yang lebih tinggi
dari HPS.

8.4 Panitia dan penawar akan menandatangani Berita Acara Negosiasi dan klarifikasi setelah
terjadi kesepakatan harga.

8.5 Bila setelah negosiasi dan klarifikasi tidak terjadi kesepakatan dengan penawar dan total
harga penawaran diatas pagu anggaran maka panitia akan mengundang penawar yang baru
dan memulai proses pengadaan ini lebih awal.

Pasal 9

Penutup

Apabila terdapat kekurangan dalam dokumen prakualifikasi ini yang diketahui dikemudian hari,
panitia akan membuat addendum dari dokumen ini yang akan disampaikan secara tertulis kepada
semua peserta yang telah mendaftar.
 FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN PAKAIAN DINAS KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA SABANG
TAHUN ANGGARAN 2007

Formulir Penilaian Kualifikasi terdiri dari:

(a) Surat Pernyataan Minat
(b) Pakta Integritas
(c) Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
 Formulir Penilaian Kualifikasi (a)

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN
PENGADAAN PAKAIAN DINAS KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................[nama wakil sah jika badan usaha/Kemitraan. Jika

bukan badan usaha maka nama orang perseorangan]

Jabatan : ........................... [jika orang perseorangan maka cukup diberi tanda ”-”]

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/Orang Perseorangan ...........................

dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

Alamat : ...........................

Telepon/Fax : ...........................

Email : ...........................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
Bagian Umum dan Perlengkapan Sekretariat Daerah Kota Sabang Tahun Anggaran 2007 maka dengan
ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti pekerjaan Pengadaan Pakaian Dinas Kepala Daerah
dan Wakil Kepala Daerah sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

...................., ...... ................... 2007

PT/CV..............................

[tanda tangan]

(Nama lengkap wakil)

Jabatan
 Formulir Penilaian Kualifikasi (b)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pekerjaan Pengadaan Pakaian Dinas Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah pada Bagian Umum dan Perlengkapan Sekretariat Daerah Kota
Sabang dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, dan penyelesaian
pengadaan;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

......................[tempat], ........[tanggal] ................[bulan] 20......

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan: ...................................., MUHAMMAD AMIN, SE

2. Panitia Pengadaan Barang/Jasa:

a. ................................., A S R I L

b. ................................., ROMY SARO, A.Md

c. ................................., DANNY DHARMADI, ST

d. ................................., M. Z A K I

e. ................................., JAUHARI, ST

3. Penyedia Barang : ..................................., ...................[nama lengkap] [cantumkan

tanda tangan dan nama wakil sah/Penyedia Barang Perseorangan. Jika
Kemitraan maka cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota
Kemitraan]
 Formulir Penilaian Kualifikasi (c)

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................... [nama wakil sah jika badan usaha/Kemitraan. Jika bukan
badan usaha maka nama orang perseorangan]

Jabatan : ........................... [jika orang perseorangan maka cukup diberi tanda ”-”]

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/Orang Perseorangan ........................... [pilih

dan atas nama yang sesuai dan cantumkan nama]

Alamat : ...........................

Telepon/Fax : ...........................

Email : ...........................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

........................... [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas
nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya. Jika Kemitraan maka Surat
dimaksud adalah Perjanjian Kemitraan. Jika orang perseorangan maka cukup diberi tanda ”-” ];

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional saya;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.

5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/
Koperasi/Kemitraan/ : ...........................
Perorangan) [pilih yang sesuai]

2. Status [tidak diisi jika Kemitraan/orang Pusat Cabang

:
perseorangan]

3. Alamat : ...........................

No. Telepon : ...........................

No. Fax : ...........................

E-Mail : ...........................

4. Alamat Kantor Pusat :

[diisi jika Peserta Pengadaan adalah
No. Telepon : cabang perusahan/bukan perusahaan

No. Fax : pusatnya. Jika Kemitraan/orang

perorangan maka cukup diberi tanda ”-” ]
E-Mail :

B. Izin Usaha

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : ........................... Tanggal ...........................

Masa berlaku izin usaha : ...........................

Instansi pemberi izin usaha : ...........................

* Pilih yang sesuai

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan [jika orang perseorangan maka cukup diberi tanda
”-”]

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi

a. Nomor Akta : ...........................
b. Tanggal : ...........................
c. Nama Notaris : ...........................
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : ...........................
b. Tanggal : ...........................
c. Nama Notaris : ...........................
D. Pengurus

1. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma) [jika orang
perseorangan maka cukup diberi tanda ”-”]

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

: __________
terakhir Nomor/Tanggal

3. Laporan bulanan PPh/PPN tiga

: __________
bulan terakhir Nomor/ Tanggal

F. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/subbidang yang sesuai)

Pemberi Tugas /
Pejabat Tanggal Selesai
Kontrak *)
Bidang/ Pelaksana Teknis Menurut
Nama Kegiatan
Sub
No. Paket
Bidang Lokasi
Pengadaan
Pengadaan BA.
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10