FORM MODEL D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN KOTA PALOPO
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. K. H. M. HASYIM NO.1 KOTA PALOPO
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KOTA PALOPO
BENDAHARA/PEMBUAT DAFTAR GAJI :-

1. Nama lengkap :-
2. NIP :-
3. Pangkat Golongan Ruang :-
4. TMT Golongan Ruang :-
5. Tempat Tanggal Lahir :-
6. Jenis kelamin :-
7. Agama/kebangsaan :-
8. Alamat lengkap :-
RT / RW :-
Desa/ kelurahan :-
Kecamatan : BARA
Kab / Kota : PALOPO
9. TMT Capeg : 01 Desember 2002
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS (Guru)
12. Digaji Menurut (PP / SK) : Peraturan Pemerintah No.30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp -
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Guru
15. Jumlah Keluarga Tanggungan : 3 Orang
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : III/b
17. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 10 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 16 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Palopo, 06 Desember 2018

Mengetahui,
Kepala Sekolah, Pegawai yang
bersangkutan,

---------------- -------------------
NIP : - NIP: -