Anda di halaman 1dari 13

BAB II

ASSESMENT

A. Anamnesis
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
RMK : 1-42 49- 11
Ruang : Bedah umum RG.Digestif / Kamar 3
Tanggal masuk : 8 April 2019
Tanggal kasus : 9 April 2019
Alamat : Handil Barabai
Diagnosa medis : Ileus Obstruksi Parsial

2. Riwayat Penyakit
Nyeri pada perut sebelah kanan bagian atas, kembung, dan nafsu makan menurun.
Keluhan Utama Nyeri pada perut kanan bagian atas, kembung, dan
nafsu makan menurun,

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien didiagnosa Ileus Obstruksi Parsial

Riwayat Penyakit Dahulu (-)

Riwayat Penyakit Keluarga (-)

3. Riwayat Gizi
Kebiasaan makan pasien sebelum masuk rumah sakit yaitu makan utama 3 kali
sehari, tahu dan tempe 2 kali seminggu, buah 1 kali sehari, suka makan yang pedas-
pedas dan suka pisang goreng, makanan kesukaan pasien memakan sayur bayam.
Saat dirawat inap,nafsu makan pasien berkurang dikarenakan pasien merasa
mual,sakit pada bagian perutnya.
Suku Banjar

Data Sosial Ekonomi Menengah kebawah, pasien seorang


petani .

Aktifitas Fisik :

Jumlah jam kerja 6-8 jam


Jumlah jam tidur 8 jam

Alergi Makanan
Pantangan makanan (-)

Masalah Gastrointestinal Pasien mengeluh sakit dibagian perut


kanan atas,karena riwayat sebelum
sakit sering telat makan

Penyakit kronik (-)

Kesehatan mulut Tidak ada

Suplemen/ Vitamin Tidak ada

Perubahan Berat Badan Tidak tahu

Riwayat/ Pola Makan FFQ


Nasi : 3 kali sehari 1centong @100 gr
= 300 gr/hari
Kentang : 2 kali seminggu @ 200 gr =
57 gr/hr
Ikan : 3 kali sehari 1 potong @75 gr=
225 gr/hr
Ayam : 2 kali seminggu 1 potong@75
gr=22 gr/hr
Daging sapi : 1x sebulan 1 potong
@100gr= 4gr/hr
Telur :3 kali seminggu 1 butir @60 gr=
26 gr/hr
Tahu : 3 kali/ seminggu @50 gr=
22gr/hr
Tempe : 3 kali seminggu @50 gr =
22gr/hari
Cabai rawit : 1 kali sehari @5 gr/hr
Pisang : 1 kali sehari @50 gr/hr

Minyak goreng : 1 kali sehari @

15gr/hr

 Hasil FFQ :
Energi :1216.5 kkal
Protein :61,4 gr
Lemak : 36,1 gr
Karbohidrat : 158,4 gr
 Nilai AKG (laki-laki kelompok
umur 50-64 tahun) :
Energi : 2325kkal
Protein : 65 gr
Lemak : 65 gr
Karbohidrat : 349 gr
 Tingkat Konsumsi :
Energi = (1216,5 kkal/2325 kkal) x
100% = 52.32% (kurang)
Protein = (61,4 gr/65 gr) x 100% =
94 % (baik)
Lemak = (36,1 gr/65 gr) x 100% =
55,54 (kurang)
Karbohidrat = (139,3 gr/349 gr) x
100% = 45 % (kurang)

Kategori tingkat kecukupan zat gizi


yaitu sebagai berikut (WNPG, 2004):
Baik : 80-110% AKG
Kurang : <80% AKG
Lebih : >110% AKG
Jadi asupan energi berdasarkan hasil
FFQ dengan perbandingan AKG untuk
energi 52,32%, protein 94% lemak
55,54% dan karbohidrat 45%.
Riwayat Nutrisi Dahulu - Pasien suka mengonsumsi makanan
gorengan seperti pisang goreng dengan
frequensi makan 4 x seminggu dan dan
makanan yang pedas setiap hari.

Riwayat Nutrisi Sekarang Sesudah masuk rumah sakit :

-berdasarkan hasil keterangan pasien


mempunyai kebiasaan makan 3 kali
sehari dengan porsi bubur makan ½
porsi, ikan dan sayuran sering
dihabiskan kecuali sayuran yang
bersantan pasien tidak bisa memakan
makanan yang bersantan.

Kesimpulan :
Keluhan utama Pasien mengalami nyeri pada perut sebelah kanan bagian atas,

kembung, dan nafsu makan menurun. Penyakit penyerta pasien yaitu Ileus obstruksi

Parsial.

Pada saat dirawat di RSUD Ulin Banjarmasin pasien didiagnosa oleh dokter Ileus

Obstuksi Parsial. Dari riwayat makan, pasien suka mengonsumsi makanan yang pedas

dan suka gorengan. Setelah pasien didiagnosa Ileus Obstuksi Parsial pada tanggal 9

April 2019 pasien mulai membatasi makanan yang pedas-pedas, gorengan,makanan

yang berlemak. Berdasarkan dari segi riwayat pola makan pasien didapatkan tingkat

kecukupan energi pasien adalah kurang (52,53%), tingkat kecukupan protein baik

(94%), tingkat kecukupan lemak adalah kurang (55,54%), dan tingkat kecukupan

karbohidrat pasien adalah kurang(45%).


B. Antropometri
LILA : 27 cm
ULNA : 27 cm
BBI : 62,1 kg
Berat badan : 64 kg
Tinggi badan : 159 cm
27
Lila standar : 𝑥 100
31,7
: 85,17 %
Status Gizi berdasarkan Lila adalah kurang Yaitu 85,17%.

Kategori Status gizi berdasarkan LLA/U :

 Obesitas > 120 % standar


 Overweight 110 – 120 % standar
 Normal 90 – 110 % standar
 Kurang 60 – 90 % standar
 Buruk < 60 % standar

Kesimpulan :
Dari hasil pengukuran antropometri didapatkan BB estimasi 64 kg, TB estimasi
159 cm, BBI 62,1 kg dan status gizi pasien yang diketahui dari pengukuran LILA/U
adalah kurang (85,17 %)
Pembahasan :
Pengukuran antropometri dilaksanakan pada tanggal 9 April 2109. Dari hasil
pengukuran berdasarkan LILA terhadap pasien, didapatkan status gizi pasien
berdasarkan persentase LILA/U adalah kurang. Hal tersebut terjadi karena terlihat dari
tingkat konsumsi energi, lemak dan karbohidrat berdasarkan AKG adalah kurang (<80%
AKG )bisa terlihat dari keadaan fisik pasien yang terlihat kurus ditandai dengan
penurunan nafsu makan. Pengukuran status gizi pasien diukur dengan menggunakan
perhitungan %LILA dikarenakan pasien tidak dapat berdiri. Lingkar Lengan Atas
(LILA) dewasa ini merupakan salah satu pilihan untuk penentuan status gizi, karena
mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat-alat yang sulit diperoleh. Alat yang
digunakan merupakan suatu pita pengukur yang terbuat dari fiberglass/jenis kertas
tertentu berlapis plastik (Supariasa, 2012). Sedangkan tinggi badan pasien dilakukan
dengan cara mengukur lengan bawah pasien. Oleh karena itu, formula dari panjang
tulang ulna dapat menjadi alternatif estimasi tinggi badan.

C. Pemeriksaan Biokimia (8 April 2019 )


Pemeriksaan Satuan/Nilai Nilai Kategori
Normal
Hemoglobin 14.0 – 18.0 g/dl 13,3 Normal

Lekosit 4.0 – 10.5 ribu/ul 5.8 Normal

Eritrosit 4.10 – 6.00 juta/ul 4.87 Normal

Hematokrit 40.0 – 58.0 % 38,9 Normal

Trombosit 150 – 450 ribu/ul 388 Normal

RDW – CV 12.1 – 14.0% 13.3 Normal

MCV 75.0 – 96.0 fl 81.7 Normal

MCH 28.0 – 32.0 pg 27,3 Normal

MCHC 33.0 – 37.0 33.7 Normal

Eosinofil % 1,0 – 3,0 4 Tinggi

Monosit % 2.0 – 8.0 13 Tinggi

Sumber :Rekam Medik April 2019

Kesimpulan:

 Berdasarkan data pemeriksaan laboratorium diatas Hb, hematokrit, MCH

rendah, tetapi masih mendekati normal. Sedangkan eosinofil, dan monosit

tinggi.
D. Pemeriksaan fisik klinis
Fisik : badan terasa lemas, nyeri diperut bagian kanan atas,
Klinis
Pemeriksaan biokimia pada tanggal 10 April 2019
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Keterangan

TD 110/70-140/90 150/70 mmHg Tinggi


mmhg
Nadi 60 – 100 x/mnt 89x menit Normal

RR 16– 20 x/menit 20x menit Normal

Suhu 36,0°C – 36,3°C Normal


37,5°C
Sumber : DepKes

Kesimpulan :

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan klinis pasien mengatakan sebelum masuk

rumah sakit sudah mulai terasa sakit pada perut sebelah kanan bagian atas disertai mual

,muntah dan kembung.

Pembahasan :
Batasan hipertensi dengan memperhatikan usia dan jenis kelamin sebagai berikut :

(DepKes)

Laki-laki, usia > 30 tahun di katakan hipertensi apabila tekanan darah 110/70-140/90

mmHg. Bila tekanan darah penderita hipertensi berbeda dengan klasifikasi, maka derajat

hipertensi ditentukan dari tekanan sistolik (TDS) karena merupakan tekanan yang terjadi

ketika jantung berkontraksi memompakan darah (Irianto, 2014) hasil pemeriksaan tekanan

darah adalah 160/80 mmHg yang merupakan tekanan darahya tinggi dikarenakan pasien

susah tidur,yang menyebabkan peningkatan tekanan darah.


E. Asuhan Zat Gizi
Hasil recall 24 jam diet RS
Tanggal 10 April 2018

Energi Protein Lemak Karbohidrat

Asupan 112.6
912.8 47.8 35.0
Makanan
Makanan RS 1234,8 kkal 57 gr 33,2gr 220,8gr

% Asupan 73,85% 83,85% 105,42 % 51%

Ket Kurang Baik Baik Kurang

Kesimpulan :berdasarkan data recall diatas untuk zat gizi energi dan karbohidrat kurang
protein dan lemak baik.

Kategori asupan menurut WNPG 2004 yaitu sebagai berikut.


Baik : 80-110%
Kurang : <80%
Lebih : >110 %
F. Terapi Medis
Jenis Obat/ Dosis Fungsi Interaksi obat
Tindakan dengan zat
makanan

Infus NACL 20 Untuk mengatur jumlah air -


TPM atau cairna didalam tubuh.

Mengatasi mual dan


muntah yang disebabkan
Metoclopramide 10 mg IV sebagai oleh beberapa kondisi. -
dosis tunggal, Mual dan muntah adalah
diberikan selama 1- gajela yang umum muncul
2 menit
akibat gangguan pada
saluran pencernaan seperti
penyakit asam lambung
dan kondisi lainnya. Penurunan
omz 1x 40mg Penyerapan
Meredakan gejala seperti vitamin B12 dan
nyeri ulu hati dan zat besi
membantu menyembuhkan
kerusakan perut dan
esophagus karena asam,
Sucralfate membantu mencegah
ulkus, dan mungkin
membantu mencegah
kanker esophagus.

 Mengatasi dan mencegah -


tukak lambung dan ulkus
duodenum, mengatasi
peradangan pada lambuja
(gastritis), mencegah
pendarahan pada saluran
pencernaan
BAB III
DIAGNOSA GIZI

A. Problem Gizi
1. Asupan oral tidak adekuat (Energi, Lemak,protein dan KH)
2. Gangguan fungsi gastro intestinal
3. Meningkatkan kebutuhan zat gizi
B. Penentuan Diagnosa Gizi

1. NI 2.1 Asupan oral tidak adekuat terkait dengan nafsu makan yang menurun ditandai

dengan hasil recall energi kurang yaitu 52,32%.

2. NC 1.4 Gangguan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan ileus obstruksi parsial

ditandai dengan nyeri perut bagian kanan atas

3. NI.5.1 Meningkatkan kebutuhan zat gizi berkaitan dengan hasil pengukuran LLA/U

yang kurang ditandai dengan status gizi 85,17% (kurang)


BAB IV
INTERVENSI

A. Planning
1. Terapi Diet
a. Bentuk makanan : BB
b. Jenis diet : Sisa Rendah II, RG III
c. Rute : Oral
d. Frekuensi : 3 x makana utama dan 2x selingan

2. Tujuan Diet
Tujuan Diet Sisa Rendah II
1. Mengusahakan memberikan agar keadaan pasien kembali seperti semula
2. Memberi makanan secukupnya yang sedikit mungkin meninggalkan sisa
sehingga dapat membatasi volume feses.
3. Tidak merangsang saluran cerna.

Tujuan Diet Rendah Garam

1. Membantu menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi

3. Syarat Diet
1) Energi cukup yaitu1748,32 gram
2) Protein cukup, yaitu 65,56
3) Lemak sedang, yaitu 38,85
4) Karbohidrat cukup ,yaitu 262,24
5) Jumlah natrium dibatasi sekitar 1000-1200 mg /hari (4 sdt/hari)
6) Menghindari makanan berserat tinggi dan sedang sehingga asupan serat
maksimal 8 gr/hr. Pembatasan ini disesuaikan dengan toleransi perorangaan.
7) Menghindari daging berserat kasar sesuai toleransi perorangan.
8) Menghindari makanan berlemak, terlalu manis, asam, dan berbumbu tajam.
9) Makanan dimasak hingga lunak dan suhu tidak dingin,
10) Makanan diberikan dalam porsi kecil tapi sering.
11) Jika diberikan dalam jangka yang lama, disertai suplemen vitamin dan mineral,
makanan formula, atau parentral.
4. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi
Perhitungan:
- Usia : 56 tahun
- BB : 64 kg
- TB : 159 cm
- LILA : 27 cm
- ULNA : 27 cm
- Status gizi : 85,17 % (kurang)

BBI = ( TB – 100) -10% (TB -100)

= (169 -100)-10% (169-100)

= 69 – 6,9

= 62,1 kg

Perhitungan :

Keb.Energi = 66 + (13,5 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U )

= 66 + (13,5 x 64) + (5 x 169) – (6,8 x 56 )

= 1394,2 kkal

TEE = BEE x FA x FS

= 1394,2 x 1,2 x1,14

= 1748,32 kkal

Protein = 15% x 1748,32

= 262,24 : 4

= 1748,32 65,56 gram 38,85 262,24

Lemak =20% x 1748,32kkal


= 349,66 : 9
= 38,85 gram
Karbohidrat =60% x 1748,32 kkal

= 1048,99 : 4

= 262,24 gram

PERENCANAAN KASUS HARI I (70%)

Keb.Energi = 1223,6 kkal ( 1345,96 – 1101,24 )

Protein = 45,89 gr (50,47 – 41,31 gr)

Lemak = 27,17 gr (29,90 – 24,46 gr)

Karbohidrat = 183,56 gr (201,91 – 165,2 gr )