University / Universitas :
Faculty / Fakultas :
Married Status / Status perkawinan ***) :
Child Total / Jumlah anak :
Religion / Agama :
EMERGENCY Number / NO. EMERGENCY (Orang yang di hubungi dalam keadaan darurat)
Name / Nama :
Address / Alamat :
Telephone / Telepon :
Relationship / Hubungan :
FAMILY / KELUARGA
Telephone / Telepon :
Date Of Bird / Tanggal Lahir : ……./……../………….
Telephone / Telepon :
Date Of Bird / Tanggal Lahir : ……./……../………….
Last Education / Pendidikan terakhir :
Working / Pekerjaan :
Company / Perusahaan :
Nationality / Kewarganegaraan :
Telephone / Telepon :
Date Of Bird / Tanggal Lahir : ……./……../………….
Last Education / Pendidikan terakhir :
Working / Pekerjaan :
Company / Perusahaan :
Nationality / Kewarganegaraan :
Name / Nama Address / Alamat Telephone / Date Of Bird / Tgl Lahir L/P Education / Pendidikan Child of / Anak
Telepon
Name / Nama Address / Alamat Telephone / Date Of Bird / L/P Education / Pendidikan Working /
Telepon Tgl Lahir Pekerjaan
Name Of Training / Nama Training Date Start / Tgl Date Finish / Location / Tempat Institute / Pelaksana
Mulai Tgl Selesai
Description / Uraian Company I / Perusahaan I Company II / Perusahaan II Company III / Perusahaan III
Address / Alamat
Telephone / Telepon
Date In / Tanggal Masuk
Date Out / Tanggal Keluar
Position / Jabatan
Bussines Sectors / Bidang Usaha
Last Salary / Gaji Terakhir (Rp)
Description Of Resign / Alasan Keluar
Hereby I declare to fact that the data / information I provide above is true, I claim responsibility for the data and are responbilityfor any
consequence that will result
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa data / informasi yang saya berikan, di atas adalah benar. Saya
menyatakan bertanggung jawab atas data yang saya berikan tersebut dan bertanggung jawab atas segala akibat yang ditimbulkan.
Sign Employee / Ttd Karyawan Acknowledge by (Personel HR) Processed by, (HR System)
ID No : ID No : ID No :
Date : Date : Date :
Catatan / Note :
*) Diisi oleh HR System ***) NPWP, Buku Tabungan, KTP dan KK