IKRAR WAKAF

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
Yang bertandatangan di bawah ini saya :
Nama Lengkap:....................................
Tempat dan tanggal lahir/umur
Agama:....................................
Pekerjaan:....................................
Kewarganegaraan:....................................
Tempat tinggal:....................................
Bertindak untuk dan atas nama:...................................
Pada hari ini:
Tanggal

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya:

Berupa 1).:.....................................................................................................
Setifikat/persil 2) nomor:
Kelas Kelurahan:.....................................................................................................
Ukuran panjang:......................................................................................................
lebar:......................................................................................................
luas:.....................................................................................................
Terletak di:.....................................................................................................
Kelurahan:......................................................................................................
Kecamatan:.....................................................................................................
Kota2):.....................................................................................................
Propinsi:....................................................................................................

Dengan batas–batas: .............................................................................

Sebelah timur:......................................................................................................
barat:......................................................................................................
utara
selatan:......................................................................................................
Untuk keperluan tempat 3):......................................................................................................
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada

Wakaf dan tanah tersebut oleh Nazhir yang diwakili oleh :

Nama Lengkap:.......................................
Tanggal lahir/umur:.......................................
Agama:.......................................
Pekerjaan:......................................
Jabatan dalam Nadzir:.......................................
Kewarganegaraan:.......................................
Tempat tinggal:.......................................

Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) dihadapan PPAIW Kecamatan

Kota2)................Propinsi...............dengan disaksikan oleh saksi–saksi :

1.Nama Lengkap:..............................................................................................

Tanggal lahir/umur:.........................................................................................
Agama:...............................................................................

Pekerjaan:.................................................................................

Jabatan dalam Nazhir

Kewarganegaraan:..................................................................................

Tempat Tinggal

2.Nama Lengkap:..........................................................................................

Tanggal lahir/umur:..........................................................................................

Agama:.................................................................................

Pekerjaan:..........................................................................................

Jabatan dalam Nazhir:................................................................................

Kewarganegaraan:..................................................................................

Tempat Tinggal

Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga :

Lembar pertama untuk Nazhir.

Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif.

Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.Nazhir,
Wakif, Materai 6.000,

Nazhir Wakif

Mengetahui

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan.......................

Penjabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf.