Anda di halaman 1dari 27

BAB III

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian dilakukan pada


Tanggal : Senin, 15 Januari 2018
Jam :13.00 WITA

I. PENGKAJIAN

A. BIODATA
Nama Pasien : Ny. S A
Usia : 31/12/1952 (65 th)
Status Perkawinan : Cerai Mati (Janda)
Jenis Kelamin : Perempuan
Aga ma : Islam
Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
Pendidikan : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alam at : Jl. Jend. Sudirman, gg. Gegara Pasar
Baru
Masuk Rumah Sakit ( Tanggal / Jam ) : Senin, 15 Januari 2018, Pukul. 10:00
wita
No. Register : 69.xx.xx
Diagnosa Medis / Klinis : Ca Recty
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama :
a. Saat masuk ( tanggal: Senin, 15 Januari 2018, Pukul. 12:53 ) :
Pasien mengatakan akan menjalani kemoterapi yang ke-6 sesuai yang di
jadwalkan dan pasien mengeluh nyeri pada perut.
b. Saat mengkaji (tanggal: Senin, 15 Januari 2018, Pukul. 13:00 ) :
Pasien mengeluh nyeri yang menetap pada perut yang terasa terusuk-tusuk
yang hilang timbul dengan durasi <30 detik dengan skala nyeri 5 dan pasien
mengeluh pusing serta jika Pasien BAB tidan terasa dan anus terasa panas.

29
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan Sekitar bulan September 2017 pasien mengeluh susah
BAB, dengan konsistensi padat dan keras disertai darah. Pasien lalu dibawa
oleh adik ipar ke salah satu Rumah Sakit di Sulawesi untuk memeriksakan diri.
Pasien lalu didiagnosa menderita kanker anus kemudian pasien dianjurkan
keluarga untuk berobat di Balikpapan ke Rumah Sakit Kanujoso Djatiwibowo.
Pasien mengatakan setelah diperiksa oleh dokter pasien dianjurkan untuk
operasi biopsi pada tanggal 16 Oktober 2017. Hasilnya terdapat kanker di usus.
Pasien mengatakan sudah menjalani kemoterapi selama 4 bulan setiap dua
minggu sekali dan sekarang pasien menjalani kemoterapi yang ke-6 dan
dirawat di ruang Matahari RS. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan 1 tahun yang lalu menjalani operasi kista di salah satu
Rumah Sakit di Sulawesi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit yang sama seperti dirinya
dan pasien juga mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular
dan keturunan seperti tekanan darah tinggi dan kencing manis.
5. Genogram Keluarga :

Keterangan
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

30
: Tinggal serumah

: Meninggal

C. DATA PSIKO-SOSIAL, EKONOMI :


Pasien mengatakan saat ini ingin cepat sembuh dan menerima penyakitnya
sekarang.
Pasien dapat berinteraksi dengan pasien/orang lain yang bisa memahami dan
berbahasa bugis. Pasien dapat berbahasa Indonesia namun kurang lancar, bahasa
sehari-hari adalah bahasa bugis.
Pasien mengatakan biaya selama di Rumah Sakit dan biaya Kemoterapi di
tanggung oleh BPJS.
D. DATA SPIRITUAL :
1. Dirumah : pasien mengatakan dirumah melaksanakan ibadah
sholat 5 waktu secara rutin.
2. Di RS : pasien mengatakan bahwa penyakitnya dari Allah SWT
dan selama di rumah sakit pasien mengatakan selalu berdoa untuk
kesembuhan dirinya dan pasien meyakini bahwa sakit yang ia
derita sekarang adalah cobaan dari ALLAH SWT.
E. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI :
1. Nutrisi ( Makan-Minum ) :
a. Di rumah :
Makan : 2x Sehari dengan porsi 1/2 piring, pasien mengatakan biasanya
mengkonsumsi nasi, sayur, dan ikan goreng. Pasien mengatakan tidak ada
riwayat alergi. Pasien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan makan
sedikit-sedikit.
Minum : pasien mengatakan minum air putih 4-6 gelas ukuran sedang
sehari, 1 botol air mineral besar (±1500 cc).
b. Di rumah sakit :
Makan : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi penuh dan
menghabiskannya. Pasien mengatakan mendapatkan makanan dari rumah
sakit berupa bubur, sayur, dan ikan. Pasien mengatakan makanan favoritnya
bubur.

31
Minum : pasien mengatakan minum kurang lebih 1 botol air mineral besar
(±1500 cc).
2. Eliminasi :
Alvi dan urine :
a. Di Rumah :
BAK : ± 4-5 kali/hari dengan warna kuning jernih.
BAB : pasien mengatakan BAB tidak terasa, pasien mengatakan
menggunakan pampers. Pampers diganti 3x/hari. BAB berwarna kuning
dengan konsistensi Feses : encer, berampas, berbau khas dan disertai darah.
Pasien mengatakan saat BAB anus terasa panas dan setelah BAB anus
terasa sakit.
b. Di Rumah Sakit :
BAK : ± 5-6 kali/hari dengan warna kuning jernih
BAB : pasien mengatakan BAB tidak terasa, pasien mengatakan
menggunakan pampers. Pampers diganti 3x/hari. BAB berwarna kuning
dengan konsistensi Feses : encer, berampas, berbau khas dan tidak
bercampur darah. Pasien mengatakan BAB tidak terasa dan anus terasa
panas.
3. Istirahat dan Tidur :
a. Di rumah :
Pasien mengatakan tidur siang selama 30 menit. Pasien tidur malam ±
selama 5 jam dari pukul 01.00 sampai 06.00.
b. Di rumah sakit :
Pasien mengatakan tidur siang selama 30 menit sampai 1 jam. Pasien
mengatakan selama di rumah sakit tidur malam dari jam 22.00 dan
terbangun jam 06.00. Pasien juga mengatakan kadang terbangun karena
ingin berkemih, minum, dan merasa nyeri. Total jam tidur pasien ± 7 jam.
4. Aktivitas dan Gerak :
a. Di rumah :
Pasien mengatakan selama di rumah melakukan aktivitas sehari-hari seperti
memasak, menyapu, dan lain-lain secara mandiri.
b. Di rumah sakit :
Pasien mengatakan aktivitas di Rumah Sakit hanya berbaring sesekali ke
Kamar mandi untuk BAK, pasien beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan.

32
5. Personal Hygiene :
a. Di rumah :
Pasien mengatakan selama di rumah pasien mandi 2x sehari, keramas 2 hari
sekali, gosok gigi 2x sehari dilakukan secara mandiri, kebersihan kuku
pendek, kuku kusam, dan berganti pakaian 2 kali sehari.
b. Di rumah sakit :
Pasien mengatakan selama di rawat di rumah sakit hanya mandi 1x sehari,
pasien mengatakan hanya mencuci muka 1 kali dan menggosok gigi 1 kali.
pasien mengatakan dalam sehari mengganti baju 1 kali/hari, kuku pendek
dan terlihat kusam, tidak ada kotoran pada kuku.
F. PEMERIKSAAN FISIK ( INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI )
1. Keadaan Umum : Baik
a. Kesadaran (GCS) : E4 V5 M6 = 15 (compos mentis)
b. Tinggi Badan : 150 cm
c. Berat Badan : 52 Kg (15 Januari 2018)
Kemo sebelumnya (kemo ke-5 tanggal 1 Januari
2018) : 52 Kg
Sebelum sakit : 60 Kg (September 2017)
IMT = 52/(1.5)2=52/2.25= 23
2. Tanda-Tanda Vital :
TD : 120 /70 mmHg
Nadi : 81 x/menit
Suhu Badan : 36,3 OC
RR : 20 x/menit
3. Kepala :
a. Rambut : tidak bercabang, rambut teraba kasar, tidak rontok,
penyebaran rambut merata.
b. Kulit kepala : kulit kepala tidak ada ketombe, tidak ada lesi/benjolan,
tidak bekas luka, tidak ada nyeri tekan.
c. Wajah : simetris, ekspresi wajah meringis, tidak ada lesi, tidak
terdapat jerawat, terdapat flek hitam.
d. Mata : mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
kantung mata kehitaman, palpebra dapat menutup dan membuka secara
sempurna, pupil mata isokor, miosis 2 mm saat diberikan cahaya.

33
e. Mulut :Terdapat 5 gigi yang tanggal, terdapat caries pada gigi, dan
papilla lidah tertutup selaput putih.
f. Bibir : sudut bibir simetris, bibir lembab dan tidak terdapat
stomatitis.
g. Hidung : hidung simetris, septum ditengah, tidak ada lesi, tidak ada
konka, tidak ada nyeri tekan pada empat sinus (maxilaris, frontalis
etmoidalis, dan spenoidalis), dapat membedakan bau/aroma.
h. Telinga : telinga simetris, terdapat serumen, tidak ada lesi, aurikel
bersih, tidak ada nyeri pada tragus, mastoid dan aurikel, dapat
mendengarkan gesekan jari (tidak mengalami gangguan pendengaran).
4. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi, vena jugularis 5-1 cmH 2O,
nadi karotis teraba kuat, krikoit teraba naik turun saat pasien diminta untuk
menelan.
5. Dada :
a. Dada : simetris, tidak ada lesi, perkembangan dinding dada simetris, irama
nafas teratur, tidak menggunakan otot bantu nafas (seperti trapezius,
diafragma, dan sternocleidomastoideus), tidak menggunakan alat bantu
nafas, RR = 20x/menit, tidak ada nyeri tekan, suara napas vesikuler, suara
lapang paru sonor, SpO2 = 100 %.
b. Jantung : ictus cordis tidak terlihat, suara jantung redup, dan bunyi jantung I
dan II (regular/lup-dup).
6. Abdomen :
Tidak ada asites, tidak ada spider navi, terdapat bekas jahitan (post op kista) di
abdomen ±15 cm dari region umbilikalis sampai hipogastrium (simfisis pubis)
dengan insisi vertical dan kondisi luka kering, bising usus = 36x/menit, pada
abdomen regio hipogastrium terdapat benjolan yang teraba lunak saat berbaring
dan teraba keras saat duduk, pasien mengeluh nyeri pada perut terasa terusuk-
tusuk yang hilang timbul dengan durasi <30 detik dengan skala nyeri 5.
7. Genitalia :
Disribusi rambut pubis merata, pasien mengatakan sudah menopause dan tidak
ada keluhan akan keputihan.

34
8. Anus :
Tidak ada warna kemerahan sekitar anus, tidak ada hemoroid, terdapat polip-
polip kecil berjumlah 4 dengan ukuran 0,3 cm disekitar anus. Pasien
mengatakan BAB tidak terasa dan anus terasa panas.
9. Tungkai : tungkai simetris, tumit pecah-pecah, pergerakan sendi luwes, pasien
dapat melakukan gerak Range of Motion (ROM) secara mandiri.
10. Punggung : tidak ada kemerahan, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada
kelainan tulang belakang (kifosis, lordosis, skoliosis).
11. Lengan : tidak ada kemerahan, tidak ada edema, tangan kanan terpasang
infus pump dengan cairan Nacl 20 tpm, jari manis kanan bengkok karena cincin
yang kecil dipaksa untuk di lepas 20 tahun yang lalu namun dapat digerakkan.
12. Kulit : kulit lembab, tugor kulit kembali <2 detik. CRT kembali < 2 detik.
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :
1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 12 Januari 2018
No Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 9,9 12,0 – 15,0 g/dL
2 Leukosit 5.020 4500 – 11.500 10*3/uL
3 Eritrosit 3,5 4,0 – 5,4 10*6/uL
4 Hematokrit 30,1 35,0 – 49,0 %
5 Trombosit 150.000 –
285.000 10*3/uL
450.000
6 MCV 86,0 80,0 – 94,0 fL
7 MCH 28,3 26,0 – 32,0 Pg
8 MCHC 32,9 32,0 – 36,0 g/dL
9 RDW-CV 18,1 11,5 – 14,5 %
10 Hitung Jenis
Eosinophil 5,8 1,0 – 3,0 %
Basofil 1,0 0,0 – 2,0 %
Segmen 51,0 50,0 – 70,0 %
Limfosit 28,7 18,0 – 42,0 %
Monosit 13,5 2,0 – 11,0 %
11 Immature Granulosit 0,4 0–5 %
12 NRBC 0,2 0 /100WBC
KIMIA DARAH
13 SGOT 19,2 10,0 – 35,0 U/L
14 SGPT 17,9 10,0 – 35,0 U/L
15 Ureum 17,0 21,0 – 43,0 mg/dL
16 Kreatinin 0,65 0.50 – 0,90 mg/dL
17 Glukosa Sewaktu 122 76 – 180 mg/dL
2. Rontgen : -
3. E K G :

35
Pemeriksaan EKG dilakukan pada tanggal 17 Januari 2018.
Hasil kesimpulan Normal (sinus ritme)
4. E E G : -
5. CT Scan : -
6. Endoskopi : -
7. E C H O : -
8. Lain-lain : Pemeriksaan Histopatologi dilakukan pada tanggal 19 Oktober 2017
Hasil Kesimpulan : Adenokarsinoma kolon rectum, moderate differentiated.
H. PENATALAKSANAAN/THERAPI/DIET :
Diit : Bubur lauk dan sayur (BB)
Hari /tanggal Obat Kemoterapi
Selasa, 16 Pemberian hari ke 1
Januari 2018 - IVFD avastin 250mg dalam Ns 100 ml (90 menit)
- IVFD Rexta 110mg dalam D5% 250ml (2 jam)
- IVFD 5 fu bolus 600mg dalam Ns 100ml (bolus
15 menit)
- IVFD 5 fu 900mg dalam Ns 1000ml (22 jam)
Rabu, 17 Pemberian hari ke 2
Januari 2018 - IVFD 5fu bolus 600mg dalam Ns 100ml (bolus
15 menit)
- IVFD 5 fu 900mg dalam Ns 1000ml (22 jam)
Injeksi premedikasi
Dexametason 5mg/1ml ------- iv
Ondancentron 8mg/4ml ------ iv
Ranitidin 50mg/2ml ---------- iv
Diphenhidramin 10mg/1ml – iv
Injeksi post medikasi
Dexametason 5mg/1ml ------- iv
Ondancentron 8mg/4ml ------ iv
Ranitidin 50mg/2ml ---------- iv
Injeksi tambahan
Calcium gloconas 1 amp ------------- iv
Obat oral
- Amlodipine 5 mg 1 x 1 tablet
- Curcuma 3 x 1 tablet
- Neorodex 2 x 1 tablet

36
- Hemobion 1 x 1 tablet
- Kalium diclofenak 2 x 1 tablet
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm

II. DATA FOKUS :


A. Data Subyektif :
1. Pasien mengeluh nyeri
P : Nyeri Perut
Q : Tertusuk-tusuk
R : Menetap
S : Skala 5
T : Hilang timbul durasi <30 detik
2. Pasien mengatakan pampers diganti 3x/hari.
3. Pasien mengatakan BAB tidak terasa dan anus terasa panas.
4. Minum : pasien mengatakan minum kurang lebih 1 botol air mineral besar
(±1500 cc).
5. Makan : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi penuh dan
menghabiskannya. Pasien mengatakan mendapatkan makanan dari rumah sakit
berupa bubur, sayur, dan ikan. Pasien mengatakan makanan favoritnya bubur.
B. Data Obyektif :
1. Tanda-Tanda Vital :
TD: 120 /70 mmHg,
Nadi :81 x/menit,
Suhu Badan : 36,3 OC
RR: 20 x/menit,
2. Ekspresi wajah meringis
3. Pada abdomen regio hipogastrium terdapat benjolan yang teraba lunak saat
berbaring dan teraba keras saat duduk.
4. BAB berwarna kuning dengan konsistensi Feses : encer, berampas, dan berbau
khas.
5. Terdapat polip-polip kecil berjumlah 4 dengan ukuran 0,3 cm disekitar anus
6. Pasien memakai pampers
7. Diit : Bubur lauk dan sayur (BB)

37
III. ANALISA DATA
PENGELOMPOKAN DATA MASALAH PENYEBAB

38
Ds: Pasien mengeluh nyeri Nyeri Akut Agen Cedera Biologis
P : Nyeri Perut (neoplasma)
Q : Tertusuk-tusuk
R : Menetap
S : Skala 5
T : Hilang timbul durasi < 30
detik
Do: Tanda-Tanda Vital :
TD: 120 /70 mmHg,
Nadi :81 x/menit,
Suhu Badan : 36,3 OC
RR: 20 x/menit,
Ekspresi wajah meringis
Pada abdomen regio
hipogastrium terdapat benjolan
yang teraba lunak saat
berbaring, teraba keras saat
duduk.
Ds:
 Pasien mengatakan BAB Inkontinensia Defekasi Abnormalitas Sfingter Rektal
tidak terasa dan anus terasa
panas.
 Pasien mengatakan
menggunakan pampers.
Pampers diganti 3x/hari.
 Minum : pasien mengatakan
minum kurang lebih 1 botol
air mineral besar (±1500 cc).
Do:
 BAB berwarna kuning
dengan konsistensi Feses :
encer, berampas, dan berbau
khas.
 Pasien memakai pampers

39
Ds: Resiko Infeksi Penyakit kronis
 Pasien mengatakan BAB
tidak terasa dan menggunakan
pampers. Pampers diganti
3x/hari.
Do:
 Tidak ada warna kemerahan
sekitar anus, tidak ada
hemoroid
 BAB berwarna kuning dengan
konsistensi Feses : encer,
berbau khas, dan berampas.
 Terdapat polip-polip kecil
berjumlah 4 dengan ukuran
0,3 cm disekitar anus,
 Pasien memakai pampers
 Leukosit = 5.020 10*3/uL
 Suhu Badan : 36,3 OC

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :


1. Nyeri Akut b.d Agen Cedera Biologis (neoplasma)
2. Inkontinensia Defekasi b.d Abnormalitas Sfingter Rektal
3. Resiko Infeksi b.d Penyakit kronis

40
V. RENPRA
RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSA
TGL/JAM TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN

41
NOC : NIC :
Nyeri Akut b.d Agen Cedera Pain Level, Pain Management
Biologis (neoplasma) pain control, 1.1 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Setelah dilakukan tingakan keperawatan presipitasi
selama 2x8 jam nyeri berkurang dari 1.2 Ukur vital sign
skala 5 menjadi 3, dengan kriteria hasil: 1.3 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
1.4 Anjurkan tingkatkan istirahat
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 1.5 Atur posisi yang nyaman
penyebab nyeri, mampu 1.6 Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam,
menggunakan tehnik relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
nonfarmakologi untuk mengurangi 1.7 Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
nyeri, mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
Senin, 15
nyeri
Januari 2018 3. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
13.00 WITA
4. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
TD: 110-130/60-90
N: 60-90x/menit
RR: 16-20x/menit
Suhu: 36-37,5oC
6. Tidak mengalami gangguan tidur
42
Inkontinensia Defekasi b.d NOC NIC
Abnormalitas Sfingter Rektal · Bowel Continence Bowel Inkontinence Care

Setelah dilakukan tindakan 2x 24 jam 2.1 Kaji frekuensi dan konsistensi dari bowel pasien
inkontinensia defekasi pada pasien 2.2 Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran
berkurang, dengan kriteria hasil: feses
2.3 Bowel Training
1. Defekasi lunak dan berampas 2.4 Evaluasi status BAB secara rutin
2. Penurunan insiden inkontinensia usus
3. Status nutrisi makanan dan minuman
Senin, 15 adekuat
4. Integritas jaringan kulit dan membran
Januari 2018 mukosa baik
13.20 WITA

43
Senin, 15
Resiko Infeksi b.d Penyakit NOC: NIC:
Januari 2018 Kronis Risk Control Infection Control
Knowledge: Infection Control
13.30 WITA
3.1 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi (kalor, dolor,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan tumor, rubor dan Fungsiolaesa)
selama 2 x 24 jam diharapkan infeksi pada 3.2 Observasi hasil pemeriksaan laboratorium pasien
pasien tidak terjadi, dengan Kriteria Hasil: 3.3 Tingkatkan asupan nutrisi tinggi protein dan tinggi kalori
3.4 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala
1. Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada perawat
infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, 3.5 Ajarkan cara cuci tangan kepada pasien dan keluarga pasien
dan Fungsiolaesa) dengan benar
2. Menunjukkan kemampuan untuk 3.6 Kolaborasi pemberian terapi antibiotik yang sesuai
mencegah timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas
normal:
4.500-11.500

44
VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Jam Tindakan Evaluasi Proses


1 Senin, 15 1.1 Melakukan pengkajian nyeri S: pasien mengatakan nyeri
Januari 2018 secara komprehensif termasuk pada daerah perut, nyerinya
15.00
lokasi, karakteristik, durasi,
terasa tertusuk-tusuk,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi biasanya hilang timbul
dengan durasi <30 detik.
O: wajah pasien meringis.
15.05 1.2 Mengukur vital sign S: Pasien mengatakan
merasa nyeri pada perut.
O: TD: 120/70 mmHg N:
82x/menit RR: 18x/menit T:
36,3oC
Struktur: jam tangan,
thermometer,
spignomanometer, stetoskop.
15.09 1.5 Mengatur posisi yang nyaman S : pasien mengatakan
nyaman dengan posisinya
O : posisi tidur supine.
15.13 1.4 Menganjurkan pasien untuk S: pasien mengatakan
meningkatkan istirahat banyak berbaring di tempat
tidur.
O: pasien mengangguk dan
menyatakan paham dengan
apa yang telah disampaikan.
15.15 1.6 Mengajarkan tentang teknik S : pasien mengatakan baru
non farmakologi: napas dalam pertama kali diajarkan cara
napas dalam untuk
mengontrol nyeri. Pasien
mengatakan merasa lebih
45
nyaman.
O : pasien dapat
mempraktekkan napas dalam
untuk mengontrol nyeri.
15.19 2.1 Mengkaji frekuensi dan S: pasien mengatakan BAB
konsistensi dari bowel pasien
tidak terasa, anus terasa
panas. Pasien mengatakan
menggunakan pampers.
Pampers diganti 3x/hari.
O: BAB berwarna kuning
dengan konsistensi Feses :
encer, berbau khas dan
berampas.
15.25 2.2 Menginstruksikan pasien/keluarga S: Keluarga pasien pasien
untuk mencatat keluaran feses
memakai pampers.
O: pampers pasien terisi
feses.
15.30 3.1 Memonitor adanya tanda dan S: Pasien mengatakan anus
gejala infeksi (kalor, dolor, tumor,
terasa panas
rubor dan Fungsiolaesa)
O: Tidak ada warna
kemerahan sekitar anus,
tidak ada hemoroid. Suhu
36,3oC
15.35 3.4 Mengajarkan pasien dan keluarga S: pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi
mengatakan paham dengan
apa yang disampaikan, tanda
gejala yaitu: demam atau
terasa panas, nyeri, bengkak
dan kemerahan.
O: pasien dan keluarga dapat
menyebutkan tanda dan
46
gejala infeksi, pasien dan
keluarga mengangguk dan
menyatakan paham.
15.38 3.5 Mengajarkan cara cuci tangan S: pasien dan keluarga
kepada pasien dan keluarga pasien
mengatakan baru diajarkan,
dengan benar
pasien dan keluarga
mengatakan paham.
O: pasien dan keluarga dapat
melakukan cuci tangan 6
langkah, namun kurang
benar.
15.42 3.3 Meningkatkan asupan nutrisi S: pasien mengatakan akan
tinggi protein dan tinggi kalori
melakukan sesuai anjuran.
O: pasien mengangguk
menyatakan paham.
16.00 1.2 Mengukur vital sign S : pasien mengatakan masih
merasa nyeri tapi sudah
mulai berkurang di banding
yang tadi
O:
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 19x/menit
T : 36,2 oC
16.04 1.1 Lakukan pengkajian nyeri secara S : pasien mengatakan
komprehensif termasuk lokasi, nyerinya mulai berkurang.
karakteristik, durasi, frekuensi, P: nyeri pada perut
kualitas dan faktor presipitasi (neoplasma)
Q: rasa tertusuk-tusuk
berkurang
R: daerah perut yang
47
menetap
S: 5
T: hilang timbul ±30 det.
O : wajah rileks
16.10 1.6 Mengajarkan tentang teknik non S : : pasien mengatakan
farmakologi: napas dalam
sudah melakukan sendiri
tekhnik napas dalam, pasien
mengatakan sudah lebih
nyaman.
O: pasien terlihat lebih rileks
19.50 1.2 Mengukur vital sign S : pasien mengatakan tidak
ada keluhan
O:
TD : 120/70 mmHg
N : 78x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,4 oC
19.55 1.1 Lakukan pengkajian nyeri secara S : pasien mengatakan tidak
komprehensif termasuk lokasi,
merasa nyeri.
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi O : wajah rileks
20.00 2.2 Mengkaji frekuensi dan S : klien mengatakan tadi
konsistensi dari bowel
jam 18.00 ganti pampers dan
hari ini sudah ganti pampers
3 kali.
O : terdapat feses pada
pampers klien dengan
konsistensi lunak dan
berwarna kuning kecoklatan,
bebau khas.
2 Selasa, 16 1.2 Mengukur vital sign S : pasien mengatakan tidak
Januari 2018
ada keluhan
07.30
48
O:
TD : 120/80 mmHg
N : 83x/menit
RR : 19x/menit
T : 36,0 oC
07.35 1.1 Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan tidak
secara komprehensif termasuk merasa nyeri.
lokasi, karakteristik, durasi,
O : wajah rileks
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
07.40 2.1 Mengkaji frekuensi dan S: pasien mengatakan baru
konsistensi dari bowel pasien
mengganti pampers. Pasien
mengatakan fesesnya tadi
berwarna kuning, lunak dan
berampas.
O: Pampers pasien bersih
07.48 3.1 Memonitor adanya tanda dan S: Pasien mengatakan anus
gejala infeksi (kalor, dolor, tumor,
masih terasa panas
rubor dan Fungsiolaesa)
O: Tidak ada warna
kemerahan sekitar anus.
Suhu 36,0oC
07.55 3.4 Mengajarkan cara cuci tangan S: pasien dan keluarga
kepada pasien dan keluarga pasien
mengatakan sudah tahu cara
dengan benar.
mencuci tangan yang benar
O: pasien dan keluarga dapat
melakukan cuci tangan 6
langkah, dengan benar.
08.00 3.3 Meningkatkan asupan nutrisi S: pasien mengatakan tadi
tinggi protein dan tinggi kalori
makan bubur, lauk, dan
sayur.
O: porsi makan habis .
11.30 1.2 Mengukur vital sign S : pasien mengatakan

49
merasa nyeri di perut
O:
TD : 120/90 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5 oC
11.40 1.1 Lakukan pengkajian nyeri secara S : pasien mengatakan
komprehensif termasuk lokasi, merasa nyerinya diperut.
karakteristik, durasi, frekuensi, P: nyeri pada perut
kualitas dan faktor presipitasi (neoplasma)
Q: rasa tertusuk-tusuk
R: daerah perut yang
menetap
S: 4
T: hilang timbul ±30 det.
O : wajah meringis
11.48 1.6 Mengajarkan tentang teknik non S : : pasien mengatakan
farmakologi: napas dalam. sudah melakukan sendiri
tekhnik napas dalam, pasien
mengatakan sudah lebih
nyaman.
O: pasien terlihat lebih rileks
11.56 2.1 Mengkaji frekuensi dan S : Pasien mengatakan
konsistensi dari bowel pasien
anusnya terasa panas
O : terpasang pempres
dengan kondisi pempres
terdapat feses berwarna
kuning, lunak dan berampas.
12.03 3.1 Memonitor adanya tanda dan S: pasien mengatakan
gejala infeksi (kalor, dolor,
anusnya terasa panas
tumor, rubor dan Fungsioleasa)
O: T : 36,5oC
50
12.35 3.3 Meningkatkan asupan nutrisi S : pasien mengatakan tadi
tinggi protein dan tinggi kalori
makan siang menghabiskan
bubur, sayur dan ikan.
O: piring makan kosong
12.38 1.4 Menganjurkan pasien untuk S: pasien mengatakan akan
meningkatkan istirahat tidur siang
O: pasien bersiap untuk
tidur.
15.50 1.2 Mengukur vital sign S : pasien mengatakan
merasa nyeri di perut
O:
TD : 120/80 mmHg
N : 83x/menit
RR : 19x/menit
T : 36,4 oC
15.58 1.3 Lakukan pengkajian nyeri secara S: pasien mengatakan
komprehensif termasuk lokasi, nyerinya berkurang di daerah
karakteristik, durasi, frekuensi, perut, nyerinya terasa
kualitas dan faktor presipitasi tertusuk-tusuk, hilang timbul
dengan durasi <15 detik.
O: wajah pasien meringis
16.05 1.6 Mengajarkan tentang teknik non S : klien mengatakan mulai
farmakologi: napas dalam. merasa nyaman
O : wajah lebih rileks
16.10 2.1 Mengkaji frekuensi dan S : pasien mengatakan
konsistensi dari bowel pasien anusnya panas
O : pampers berisi feses
warna kuning, lunak dan
berampas.
16.15 3.1 Memonitor adanya tanda dan S : pasien menagtakan
gejala infeksi (kalor, dolor, tumor, anusnya panas

51
rubor dan Fungsiolaesa) O : T : 36,4oC
19.55 1.2 Mengukur vital sign S : Pasien tidak ada keluhan
O : TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,6 oC
20.04 1.1 Lakukan pengkajian nyeri secara S : klien mengatakan masih
komprehensif termasuk lokasi, merasa nyeri tapi masih bisa
karakteristik, durasi, frekuensi, ditahan
kualitas dan faktor presipitasi P : nyeri abdomen
Q : nyut-nyutan
R : Abdomen
S:4
T : Hilang timbul <15 detik
20.10 1.6 Mengajarkan tentang teknik non S : klien mengatakan
farmakologi: napas dalam. nyerinya sudah mulai
berkurang
O : wajah rileks
20.15 2.1 Mengkaji frekuensi dan S : pasien mengatakan
konsistensi dari bowel pasien anusnya panas.
O : pampers berisi feses
kuning, lunak, berampas.
20.20 3.1 Memonitor adanya tanda dan S : pasien mengatakan anus
gejala infeksi (kalor, dolor, tumor, terasa panas.
rubor dan Fungsiolaesa) O : 36,6oC

52
V. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL NO. ( S. O. A. P )
JAM DIAGNOSA

53
Rabu, 17 januari 2018 1 S: pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
10:00 dan sekarang merasa lebih nyaman.
Pasien juga mengatakan sudah
mempraktekan napas dalam saat nyeri
muncul, pasien mengatakan skala nyeri
yang dirasakan turun menjadi 3.

P : Nyeri Perut

Q : tertusuk-tusuk

R : Hilang Timbul

S:3

T : <15 detik

O : pasien terlihat rileks, pasien dapat


mempraktekkan kembali napas dalam
untuk mengontrol nyeri.

Tanda-tanda vital :

TD: 120/70 mmHg

N: 75 x/menit

RR: 19 x/menit

T: 36,5 oC

A: Masalah nyeri akut teratasi.

P: pertahankan intervensi
1.4 Tingkatkan istirahat
1.5 Atur posisi yang nyaman
1.6 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
1.7 Kolaborasi pemberian analgetik untuk
54
Rabu, 17 Januari 2018 2 S: pasien mengatakan BABnya masih tidak
10:15 dapat dirasakan, namun terasa panas pada
anus.

O: feses pasien lunak berampas berwarna


kuning, integritas kulit sekitar anus tidak
terjadi iritasi maupun kemerahan.

A: Inkontinensai defekasi sebagian teratasi.

P: Lanjutkan Intervensi.
2.1 Kaji frekuensi dan konsistensi dari
bowel pasien
2.4 Evaluasi status BAB secara rutin
2.5 Tambah Status nutrisi

Rabu, 17 Januari 2018 S: pasien mengatakan panas pada anus,


3
10:25 pasien mengatakan ia tidak demam

O: tidak terdapat iritasi dan kemerahan pada


permukaan anus pasien, suhu tubuh
pasien: 36,5, tidak terdapat darah ataupun
pus pada area anus dan pampers pasien.

A: infeksi tidak terjadi.

P: Pertahankan Intervensi
3.1 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
(kalor, dolor, tumor, rubir dan
Fungsioleasa)
3.2 Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
3.5 Ajarkan cara cuci tangan kepada pasien
dan keluarga pasien dengan benar

55