Anda di halaman 1dari 9

No.

Dokumen 026 /RCM/TGL/I/2018


Edisi / Revisi 01/00
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 16 Januari 2018
Halaman 1 dari 8

DOKUMEN IJIN KERJA


WORKING PERMIT DOKUMENT

INTERNAL / EKSTERNAL

PT. REXA CIPTA MANDIRI

FORM : WP 1A
No. Dokumen 026 /RCM/TGL/I/2018
Edisi / Revisi 01/00
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 16 Januari 2018
Halaman 2 dari 8

PERMOHONAN IJIN KERJA


Request For Clearance

Nomor : 026/RCM/TGL/I/2018

PERUSAHAAN : PT. REXA CIPTA MANDIRI


COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : PEMASANGAN TRAFO a.n KUSYANTO, MUJI JUROKHMAN, MUJI MUSLIM, TAMBAK
UDANG KEDUNG KELOR AURI (TEGAL TIMUR).
(SPBJ No : 0166.SPBJ/DAN.02.03/RYN.TGR/2017)
0170.SPBJ/DAN.02.03/RYN.TGR/2017
0167.SPBJ/DAN.02.03/RYN.TGR/2017
Masa Kerja :

JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________________YA / TIDAK____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _____________________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT. REXA CIPTA MANDIRI
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA :
JOB LOCATION/AREA
(Ruang, Lemari, Rak, Terminal) ____________________________________________________________

____________________________________________________________

PENANGGUNG JAWAB
PEKERJAAN : NURIL FAJARUDIN JABATAN : Direktur /Ahli K3
Umum
JOB DIRECTOR POSITION

PENGAWAS PEKERJAAN : KIRNO JABATAN : Teknisi Lapangan


JOB SUPERVISOR POSITION
No. Dokumen 026 /RCM/TGL/I/2018
Edisi / Revisi 01/00
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 16 Januari 2018
Halaman 3 dari 8

PENGAWAS K3 : NURIL FAJARUDIN JABATAN : Penanggungjawab Teknik


SAFETY SUPERVISOR POSITION

FORM : WP
1B

JOB SAFETY ANALYSIS :

Nama Pekerjaan : PEMASANGAN TRAFO a.n KUSYANTO, MUJI JUROKHMAN, MUJI MUSLIM, TAMBAK
UDANG KEDUNG KELOR AURI (TEGAL TIMUR).
(SPBJ No : 0166.SPBJ/DAN.02.03/RYN.TGR/2017)
0170.SPBJ/DAN.02.03/RYN.TGR/2017
0167.SPBJ/DAN.02.03/RYN.TGR/2017

Tanggal : 16 Januari 2018


Area/Rayon : Tegal / Tegal Timur
LOKASI : Tegal Timur KONDISI PERALATAN : -

N TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN


O
1 Luka Ringan Menggunakan APD
1 Penarikan Jaringan
2 Luka Berat

Pengawas Lapangan : 1. .................................. ......................

2. .................................. ......................

Dianalisa oleh : SPV Teknik .....................


( Rian Wahyuanto )

Diperiksa oleh : Pengawas K3 PT.Rexa Cipta Mandiri .....................


( Nuril Fajarudin )
No. Dokumen 026 /RCM/TGL/I/2018
Edisi / Revisi 01/00
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 16 Januari 2018
Halaman 4 dari 8

Disetujui : Manager Rayon Tegal Timur ....................


( Benny Primanta )

FORM : WP
1C

PELAKSANA :
CONDUCTED

1. Muhammad Jamroni 6. Ujang Supriyadi 11. Irchamudin 16. Sutikno


2. Kirno 7. Suharto 12. Wardianto
3. Taryudi 8. Tarsono 13. Muhamad Torik
4. Nasikhin 9. Rasidin 14. M. Ade Ikbal
5. Nasikhi 10. Sugiyanto 15. Jaenudin

TANGGAL DIMULAI : Tegal, 16 Januari 2018 JAM DIMULAI : 08.00


STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : - JAM SELESAI : 16.00


EXPIRING DATE EXPIRING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN :


SPECIAL CONDITION AND INFORMATION

Tegal, 16 Januari 2018

MENYETUJUI : PEMOHON :
Approved By Requested By

(RIAN WAHYUANTO) ( NURIL FAJARUDIN )


MENGETAHUI :
Acknowledged By
No. Dokumen 026 /RCM/TGL/I/2018
Edisi / Revisi 01/00
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 16 Januari 2018
Halaman 5 dari 8

(BENNY PRIMANTA)

REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/PONITS

SINGEL LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

NIHIL

CATATAN / NOTE

Tegal, 16 Januari 2018


MENYETUJUI : PEMOHON :
Approved By Requested By

(RIAN WAHYUANTO) ( NURIL FAJARUDIN )


MENGETAHUI :
Acknowledged By
No. Dokumen 026 /RCM/TGL/I/2018
Edisi / Revisi 01/00
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 16 Januari 2018
Halaman 6 dari 8

(BENNY PRIMANTA)
No. Dokumen 026 /RCM/TGL/I/2018
Edisi / Revisi 01/00
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 16 Januari 2018
Halaman 1 dari 8

GAMBAR KERJA

CATATAN
Tegal, 16 Januari 2018
Gambarkan single line diagram / lay out MENYETUJUI
MENGETAHUI PEMOHON
 Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
 Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
 Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan
(RIAN WAHYUANTO)
(BENNY PRIMANTA) ( NURIL FAJARUDIN )
SPV. TEKNIK RAYON TEGAL TIMUR MANAGER RAYON
TEGAL TIMUR
No. Dokumen 026/RCM/TGL/I/2018
Edisi / Revisi 04/00
FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS Berlaku Efektif 16 Januari 2018
Halaman 7 dari 8

JOB SAFETY ANALYSIS :

AREA/ TEGAL : TEGAL/ TEGAL TIMUR


LOKASI : TEGAL TIMUR
TANGGAL : Tegal, 16 Januari 2018
KONDISI PERALATAN : BEBAS TEGANGAN / BERTEGANGAN
NAMA PEKERJAAN : PEMASANGAN TRAFO a.n KUSYANTO, MUJI JUROKHMAN, MUJI MUSLIM, TAMBAK
UDANG KEDUNG KELOR AURI (TEGAL TIMUR).
(SPBJ No : 0166.SPBJ/DAN.02.03/RYN.TGR/2017)
0170.SPBJ/DAN.02.03/RYN.TGR/2017
0167.SPBJ/DAN.02.03/RYN.TGR/2017
Masa Kerja :

N TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN


O
1 Luka Ringan Menggunakan APD
1 Penarikan Jaringan
2 Luka Berat

Pengawas Lapangan : 1. .................................. ......................

2. .................................. ......................

Dianalisa oleh : SPV Teknik .....................


( Rian Wahyuanto )

Diperiksa oleh : Pengawas K3 PT.Rexa Cipta Mandiri .....................


( Nuril Fajarudin )

Disetujui : Manager Rayon Tegal Timur ....................


( Benny Primanta)
No. Dokumen 026/RCM/TGL/I/2018
Edisi / Revisi 04/00
FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS Berlaku Efektif 16 Januari 2018
Halaman 7 dari 8

Cheklist
PERALATAN KERJA DAN APD

KETERSEDIAAN KONDISI
NO. KETERANGAN
TIDAK
ADA BAIK RUSAK
ALAT KERJA / APD ADA
1 Helm √ √
2 Sarung Tangan √ √
3 Sepatu Safety √ √
4 Wearpack √ √
5 Pakaian Kerja √ √

Tegal, 16 Januari 2018


Dibuat oleh,

( Nuril Fajarudin )

Mengetahui,

Manager Rayon Tegal Timur Pengawas K3 PT.Rexa Cipta Mandiri SPV RayonTegal Timur

( BENNY PRIMANTA ) (NURIL FAJARUDIN) ( RIAN WAHYUANTO )