Anda di halaman 1dari 14

Formulir Pendaftaran

Calon Mahasiswa
Jalur
Beasiswa Utusan Daerah (BUD)
(Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan)

No Registrasi : ........................................................... (diisi oleh IPB)


Nama : ...........................................................
Sekolah : ...........................................................
Penyandang Dana : ...........................................................

BUD INSTITUT PERTANIAN BOGOR


2017/2018
Penyandang Dana : .................................................................................
Kontak Person : .................................................................................
No. HP : .................................................................................

Nama : .................................................................................
Sekolah : .................................................................................

Daftar Kelengkapan Berkas


Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa
Program Sarjana Jalur BUD IPB

Checklist
No Daftar Kelengkapan Berkas
(diisi oleh IPB)
1 Lampiran A1 Kemampuan Diri Pelamar
2 Lampiran A2 Keadaan SMA/MA/SMK
3 Lampiran A3 Sosial Ekonomi Keluarga
4 Lampiran B1 Anda dan IPB
5 Lampiran B2 Biodata Pelamar
6 Lampiran B3 Surat Lamaran
7 Lampiran B4 Surat Kesediaan Tinggal di Asrama PKPU IPB
8 Lampiran B5 Pilihan Mayor di IPB
Lampiran C1 Daftar Penilaian Pelamar oleh Penyandang Dana
9
(asli/fotokopi)
Lampiran C2 Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa
10
(asli/fotokopi)
11 Fotokopi rapor yang telah dilegalisir semester 1
12 Fotokopi rapor yang telah dilegalisir semester 2
13 Fotokopi rapor yang telah dilegalisir semester 3
14 Fotokopi rapor yang telah dilegalisir semester 4
15 Fotokopi rapor yang telah dilegalisir semester 5
16 Fotokopi Akta Kelahiran
17 Pasfoto berwarna 3x4 cm terbaru pada lampiran A1
18 Pasfoto berwarna 3x4 cm terbaru pada Lampiran B2
19 Fotokopi bukti transfer biaya pendaftaran a.n Pelamar
20 Bukti pemakaian listrik di rumah

BUD
21 Keterangan penghasilan slip gaji orang tua
22 Fotokopi surat keterangan akreditasi sekolah
Profil perusahaan (khusus penyandang dana swasta dan selain
23
instansi pemerintah)
24 Berkas pendukung lainnya, jika ada (sesuai dengan yang tercantum
dalam formulir B2)
BERKAS LAMARAN HARUS DIKIRIM KE IPB
PALING LAMBAT PADA TANGGAL
31 MEI (CAP POS SETEMPAT)
PANDUAN MELAMAR JALUR BEASISWA UTUSAN DAERAH
PROGRAM SARJANA (S1) 2017/2018
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
A. Kelengkapan dari Siswa Pelamar (Lampiran A1, A2, A3, B1, B2, B3, B4 dan B5)
1. Kemampuan Diri Pelamar (Lampiran A1)
2. Keadaan SMA/MA/SMK (Lampiran A2)
3. Sosial Ekonomi Keluarga (Lampiran A3)
4. Anda dan IPB (Lampiran B1)
5. Biodata bermeterai diisi dengan tulisan tangan pelamar (Lampiran B2)
6. Surat lamaran bermeterai diisi dengan tulisan tangan oleh pelamar dan disetujui oleh orang tua/wali dan
penyandang dana bahwa ia bersungguh-sungguh ingin menjadi mahasiswa IPB dan tidak akan menyia-
nyiakan tempat yang diberikan kepadanya (Lampiran B3)
7. Surat Kesediaan Tinggal di Asrama PKPU IPB (Lampiran B4)
8. Pilihan Mayor di Institut Pertanian Bogor (Lampiran B5)
9. Fotokopi rapor mulai semester 1 s.d semester 5 SMA/MA/SMK yang dilegalisir/disahkan kepala sekolah
10. Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir
11. Dua pasfoto pelamar (terbaru dan berwarna) berukuran 3x4 cm, ditempatkan pada Lampiran A1 dan
Lampiran B2
12. Fotokopi bukti kewarganegaraan Indonesia yang diketahui kepala sekolah bagi pelamar WNI keturunan
asing
13. Melampirkan bukti foto kopi pembayaran uang pendaftaran sebesar Rp 400.000,- (empat ratus ribu
rupiah) per calon mahasiswa bersama dengan berkas lamaran calon mahasiswa

B. Kelengkapan dari Penyandang Dana BUD (Lampiran C1 dan C2)


1. Daftar Penilaian Pelamar (Lampiran C1)
2. Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa (Lampiran C2)

C. Biaya Pendidikan Program BUD IPB


1. Pendaftaran Rp 400.000,- (disetor ke rekening BNI Cabang Bogor a.n Rektor IPB cq Kerjasama BUD
Nomor 3892859)
2. Biaya Pendidikan Rp 25.000.000,-/tahun
3. Biaya Asrama PKPU IPB Rp 1.200.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
4. Biaya Deposit Asrama Rp 100.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama). Biaya deposit asrama
digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapat diambil kembali setelah
memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuni asrama
5. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 700.000,-(hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
6. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 750.000,-
(hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
7. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa Rp. 500.000,-
(hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

D. Keterangan
1. Pelamar yang sudah didaftarkan oleh penyandang dana namun membatalkan keikutsertaan BUD IPB,
tidak dapat meminta kembali seluruh biaya yang telah dibayarkan.
2. Seluruh biaya disetorkan melalui rekening Rektor melalui loket/ teller di bank a.n Pelamar, pembayaran
melalui ATM dianggap tidak sah.
3. Berkas disusun seperti daftar kelengkapan berkas dan berkas masing-masing nama pelamar dimasukkan

BUD
ke dalam map BUD IPB atau stopmap buffalo ukuran folio berwarna biru.
4. Berkas yang tidak lengkap tidak akan diproses dan dinyatakan tidak lolos seleksi administrasi.
5. Berkas lengkap dikirim ke:
Sekretariat Beasiswa Utusan Daerah (BUD)
Direktorat Kerjasama dan Program Internasional
Institut Pertanian Bogor
Gedung Andi Hakim Nasoetion Lantai 1
Kampus IPB Darmaga Bogor 16680
Telp. /Fax. : 0251-8629882, 0251-8624092
Email : bud@ipb.ac.id / bud@apps.ipb.ac.id
Laman : www.bud.ipb.ac.id
Lampiran A1
KEMAMPUAN DIRI PELAMAR
(beri tanda 'X' pada pilihan yang benar) RAHASIA
I. a. Nama Pelamar :
(diisi dengan huruf kapital sesuai pada ijazah)

b. Nomor Induk : Tahun masuk SMA/MA/SMK :


1
Pernah tidak naik di kelas )
c. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
1
d. Pindahan dari SMA ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. NILAI RAPOR (dalam skala 1 - 100) DAN PERINGKAT DI SMA/MA/SMK

MATA PELAJARAN Kelas X Kelas XI Kelas XII


DAN PERINGKAT
Sem 3 Sem 4 Sem 5

Matematika
Fisika

Biologi

Kimia

No. Peringkat di kelas


Jumlah siswa dalam kelas

III. PRESTASI EKSTRA KURIKULER (lampirkan fotokopi piagam yang diperoleh)

TA

........., .................
K E PA L A S E K O L A H ,

Pasfoto
pelamar
terbaru
berwarna
3x4 cm
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1)
Keterangan : diisi sesuai dengan keperluan
Lampiran A2
KEADAAN SMA/MA/SMK
(diisi dengan huruf kapital atau beri tanda ‘X’ pada pilihan yang benar)

Nama Pelamar : …………………….………………….


No. Induk Pelamar : …………………….………………….

a. NAMA SEKOLAH :

NOMOR SEKOLAH :
(Kode Sekolah SNMPTN)

b. ALAMAT SEKOLAH :

Kabupaten/Kota : Kode Pos :

Provinsi :

Nomor Telepon : -

c. Banyaknya Guru Matematika, Fisika, Biologi, dan Kimia

d. Data siswa tahun ajaran terakhir

Apakah nomor urut kelas III IPA menunjukkan peringkat prestasi akademik siswa ? Ya Tidak

e. Apakah sekolah telah terakreditasi ? belum sudah, pada tahun


dengan peringkat ............................................ (lampirkan buktinya).

........., .................
K E PA L A S E K O L A H ,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SOSIAL EKONOMI KELUARGA Lampiran A3
Diisi oleh Orang Tua/Wali
Nama Pelamar : …………………….………………….
No. Induk Pelamar : …………………….………………….

Lengkapi dan beri tanda X pada pilihan yang sesuai (di bagian bertanda *) boleh menandai lebih dari
satu)
Nama orang tua/wali: ....................................................................................................................
Pekerjaan orang tua/wali: .............................................................................................................
Rata-rata penghasilan bulanan ayah dan ibu/wali sebesar Rp.
Daya listrik di rumah orang tua/wali (lampirkan fotokopi rekening listrik/biaya sejenisnya bulan
terakhir)
o 450 watt o 900 watt o 1300 watt o 2200 watt o > 2200 watt o Lainnya, sebutkan..............
Uang pangkal putra/putri Anda pada saat masuk SMA/MA/SMK sebesar Rp.
dan saat ini uang sekolahnya per bulan sebesar Rp.
Sumber biaya pendidikan pelamar ketika diterima di IPB berasal dari *)
o orang tua o wali, sebutkan hubungannya………………………………. o beasiswa, sebutkan
……………………….………o Lainnya, sebutkan ……………………………………………..
Sejauh ini Anda dan putra/putri Anda mengenal program sarjana di IPB dari*)
o Guru o Kenalan/famili o Dosen IPB o Media/Pameran o Mahasiswa IPB o Alumni IPB
o Buku Panduan IPB/sejenisnya o Lainnya, sebutkan………………………………
Faktor utama yang mendorong putra/putri Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah *)
o Sesuai dengan cita-cita o Saran orangtua /famili o PTN unggulan dan masa studi relatif singkat
o Pilihan mayor – minor setelah setahun o Saran guru o Lulusannya cepat dapat pekerjaan
o Biaya pendidikan terjangkau o Biaya hidup mahasiswa terjangkau o Lainnya, sebutkan ............
Menurut pendapat Anda biaya pendidikan BUD IPB tergolong
o Sangat murah o Murah o Wajar o Mahal o Sangat mahal o Lainnya, sebutkan..................
Alasannya, ................................................................................................................................................
Menurut pendapat Anda biaya hidup mahasiswa di Bogor tergolong
o Sangat murah o Murah o Wajar o Mahal o Sangat mahal o Lainnya, sebutkan..................
Alasannya, ................................................................................................................................................
Biaya pendidikan di IPB dibandingkan dengan di perguruan tinggi negeri lain yang menjadi
pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong
o Lebih murah o Lebih mahal o Sama saja o Tidak tahu o Lainnya, sebutkan ...............
Alasannya, .........................................................................................................................
Biaya hidup mahasiswa di Bogor dibandingkan dengan di kota tempat perguruan tinggi negeri lain
yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong
o Lebih murah o Lebih mahal o Sama saja o Tidak tahu o Lainnya, sebutkan ...............
Alasannya, .........................................................................................................................
Dalam membiayai putra/putri Anda selama mengikuti pendidikan di IPB, Anda tergolong
o Sangat mampu o Mampu o Kurang mampu o Tidak mampu o Lainnya, sebutkan ...............
Alasannya, ............................................................................................................................................

…………….., ………………………..
Orang tua/wali pelamar, Mengetahui,
Kepala Sekolah,

(…………………………) (………………………)
Nama Pelamar : …………………….…………………. Lampiran B1
No. Induk Pelamar : …………………….………………….

ANDA DAN IPB


Petunjuk : Beri tanda X pada pilihan Anda berikut ini.
(boleh menandai lebih dari satu, kecuali disebutkan lain)

Sejauh ini Anda mengenal program sarjana di IPB dari :


o Guru o Orang tua/ famili o Dosen IPB o Media/ Pameran o Mahasiswa IPB
o Buku Panduan IPB/ sejenisnya o Alumni IPB o Lainnya, sebutkan .....................

Faktor utama yang mendorong Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah :
o Sesuai dengan cita-cita o Saran orangtua/ famili o PTN unggulan dan masa studi sekitar 4-5 tahun
o Saran guru o Lulusannya cepat dapat pekerjaan o Biaya pendidikan terjangkau
o Lainnya, sebutkan ...........................

Anda kelak ingin berkarir di sektor : o Industri o Jasa dan konsultasi oPerdagangan/ usaha mandiri
o Pendidikan o Penelitian oLainnya, sebutkan ...............

Apakah pernah mengikuti psikotes atau semacamnya untuk menentukan arah minat/ bakat Anda :
o Ya, di SMA o Ya, di SMP o Ya, di SD o Belum pernah

Mata pelajaran di SMA/MA/SMK yang menjadi andalan utama minat Anda menimba ilmu di IPB ialah :
o Matematika o Fisika o Kimia o Biologi o lainnya, sebutkan ...............................
karena o nilainya baik o hobi/ minat o tidak abstrak/ ada eksperimen o lainnya, sebutkan ....................

Dari aspek minat dan bakat Anda saat ini kira-kira cenderung termasuk pada individu yang ingin mendalami
(pilih satu dan hanya satu) :
o Matematika/ Statistika/ Ilmu Komputer o Pertanian o Kedokteran Hewan o Peternakan
o Ilmu Pengetahuan Alam o Kehutanan o Perikanan dan Kelautan o Ekonomi dan
Manajemen
Pilihan Anda itu sesuai dengan
o Saran guru o Saran dari orangtua/ wali/ keluarga o Saran Penyandang Dana
o Kesempatan kerja masih terbuka o Lainnya, sebutkan ..............................

Saat melamar ke IPB pemahaman Anda tentang setiap program pendidikan bidang keahlian utama (mayor)
yang tersedia di IPB tergolong :
o Sangat baik o Baik o Cukup o Kurang o Tidak tahu

Informasi yang diberikan oleh IPB tentang mayor/program studi:


o lengkap dan jelas o bahasanya sulit dimengerti o terlalu ringkas o lainnya, sebutkan .....................

Bidang keahlian utama (mayor) yang ada di IPB ialah:


A1 Manajemen Sumberdaya Lahan E1 Manajemen Hutan G6 Ilmu Komputer
A2 Agronomi dan Hortikultura E2 Teknologi Hasil Hutan G7 Fisika
Konservasi Sumberdaya Hutan dan
A3 Proteksi Tanaman E3 G8 Biokimia
Ekowisata
A4 Arsitektur Lanskap E4 Silvikultur G9 Aktuaria
B0 Kedokteran Hewan F1 Teknologi Mesin dan Biosistem H1 Ekonomi dan Studi Pembangunan
Teknologi dan Manajemen
C1 F2 Teknologi Pakan H2 Manajemen
Perikanan Budidaya
C2 Manajemen Sumberdaya Perairan F3 Teknologi Industri Pertanian H3 Agribisnis
Ekonomi Sumberdaya dan
C3 Teknologi Hasil Perairan F4 Teknik Sipil dan Lingkungan H4
Lingkungan
Teknologi dan Manajemen
C4 G1 Statistika H5 Ilmu Ekonomi Syariah
Perikanan Tangkap
C5 Ilmu dan Teknologi Kelautan G2 Metereologi Terapan I1 Ilmu Gizi
D1 Teknologi Produksi Ternak G3 Biologi I2 Ilmu Keluarga dan Konsumen
Sains Komunikasi dan
D2 Nutrisi dan Teknologi P akan G4 Kimia I3
Pengembangan Masyarakat
D3 Teknologi Hasil Ternak G5 Matematika K1 Bisnis
Lampiran B2
Hal : 1/2

Foto
BIODATA PELAMAR berwarna
(diisi dengan huruf kapital atau beri tanda 'X' pada pilihan yang benar) terbaru
3x4 cm

I. DATA DIRI
Nama lengkap :
Jenis Kelamin : oLaki-laki oPerempuan Golongan Darah : oA oB oO oAB
Agama : oIslam oProtestan oKatolik oHindu oBudha oKong Hu Chu
Tempat/tanggal lahir : / - -
Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg
Pernah menderita sakit : oHepatitis oJantung oDiabetes oParu-paru oTipus oHipertensi o .....
II. KELUARGA
Nama Ayah/ Wali 1) : Usia tahun
Nama Ibu : Usia tahun

Pendidikan tertinggi: [a][i] Tidak Tamat SD [a][i] SD [a][i] SLTP


[a]=Ayah/Wali 1) [i]=Ibu [a][i] SLTA [a][i] Diploma [a][i] Sarjana Muda
[a][i] Sarjana [a][i] S2/Master [a][i] S3/Doktor
Pekerjaan orangtua/wali1) :
[a][i]Pegawai Negeri (1) [a][i]Pensiunan Peg. Negeri (2) [a][i]TNI/POLRI (3)
[a][i]Purnawirawan (4) [a][i]Veteran (5) [a][i] Karyawan Swasta/Buruh (6) [a][i]BUMN (7)
[a][i]Wiraswasta (8) [a][i]Eksekutif/Profesional (9) [a][i] Rohaniawan (10) [a][i]Petani (11)
[a][i] Nelayan (12) [a][i]Buruh (13) [a][i] Lainnya,sebutkan (14)...............................................

Rata-rata penghasilan (P) orangtua/wali1) (ayah dan Ibu) per bulan :


(lampirkan surat keterangan penghasilan dari:
o Instansi pemerintah untuk pekerjaan 1s/d 5; £ P < 250.000 £ 250.000 ≤P< 500.000
o Perusahaan untuk pekerjaan 6 dan 7; £ 500.000 ≤P< 1.000.000 £ 1.000.000≤P< 2.500.000
o Sekolah untuk pekerjaan 8 s/d 14 ) £ 2.500.000≤P<5.000.000 £ 5.000.000≤P<7.500.000
£ ≥ 7.500.000

Alamat orangtua/wali1) :
Kota/Kab/kode pos :
Telepon/HP :
/
-
Anda adalah anak ke dari orang bersaudara sekandung.
Daftar nama saudara kandung dicantumkan di bawah ini.

Keterangan : 1) Coret yang tidak perlu


III. PENDIDIKAN
A. FORMAL
Lampiran B2
Hal : 2/2

Berapa kali Anda pernah tidak naik kelas? o0x o1x o 2x , di oSD oSMP oSMA/MA/SMK
karena : oSetiap tahun naik oSakit oKecelakaan o Lainnya, sebutkan ………………………………
Minat terhadap mata pelajaran selama di SMA/MA/SMK.

B. NON FORMAL

Kemampuan berbahasa asing Organisasi sekolah yang diikuti

Mandarin
Korea
Arab

Waktu belajar Anda teratur setiap hari?


oTidak oYa,
pada waktu : o Pagi oSore oMalam Secara : oSendiri oKelompok
Pernahkah Anda memperoleh beasiswa di SMA/MA/SMK?
oTidak oYa, Sebutkan sumber dan besarnya : ……………………………………………….
IV. KEGIATAN WAKTU LUANG (Tambahkan kertas lain bila perlu)
1. Apakah rekreasi yang paling Anda sukai ? ...........................................................................................................
Apakah aktivitas sosial/organisasi yang Anda sukai ? ..........................................................................................
Tuliskan daftar nama klub, organisasi, kelompok di luar sekolah di mana Anda pernah menjadi anggotanya.....
................................................................................................................................................................................
2. Apakah Anda senang membaca ? . ........... mengenai apa ? .................................................................................
Sebutkan beberapa judul yang Anda anggap baik. ................................................................................................
Mengapa buku-buku tersebut Anda anggap baik ? ...............................................................................................
3. Sebutkan jenis-jenis musik yang Anda kuasai .......................................................................................................
Sebutkan alat musik yang dapat Anda mainkan ? ..................................................................................................
4. Apakah Anda suka main drama ? ..........................................................................................................................
5. Sebutkan jenis kesenian lain yang Anda kuasai .....................................................................................................
6. Sebutkan cabang-cabang olahraga yang Anda kuasai ...........................................................................................
Lampirkan semua fotokopi dari piagam yang Anda peroleh.
Biodata ini saya buat dengan sadar dan jujur tanpa paksaan dari siapapun dan saya bersedia menaati segala keputusan dan
peraturan IPB. Bila ternyata ada keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima sanksinya, termasuk pembatalan hak
sebagai calon mahasiswa.
........... , ..........................
Mengetahui Pelamar,
Orangtua/Wali Pelamar,
Meterai
6000

( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Lampiran B3
SURAT LAMARAN
Kepada Yth
Rektor
Institut Pertanian Bogor
di
Bogor

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini


Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Telp/HP :
Asal SMA/MA/SMK :
Alamat SMA/MA/SMK :

Penyandang Dana BUD :


Alamat Penyandang Dana :

Telp/Faks :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi mahasiswa IPB melalui Jalur Beasiswa Utusan
Daerah (BUD). Jika diterima, saya berjanji akan bersungguh-sungguh menjadi mahasiswa IPB jalur BUD dan tidak
akan menyia-nyiakan tempat yang telah diberikan kepada saya.

Keterangan, data dan nilai yang saya peroleh dan saya cantumkan dalam formulir ini adalah hal yang benar. Saya
bersedia dinyatakan batal menjadi mahasiswa IPB jika ada keterangan, data dan nilai yang tidak sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

,
Mengetahui,
Orang Tua Pelamar

( ) ( )

Menyetujui,
Penyandang Dana

( )

Jabatan
Lampiran B4
SURAT KESEDIAAN
TINGGAL DI ASRAMA PKPU IPB
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Telp/HP :
Asal SMA/MA/SMK :
Alamat SMA/MA/SMK :

Penyandang Dana BUD :


Alamat Penyandang Dana :

Telp/Faks :

Dengan ini menyatakan jika saya diterima menjadi mahasiswa IPB melalui jalur Beasiswa Utusan
Daerah (BUD), saya bersedia untuk tinggal di Asrama PKPU IPB selama dua semester dari awal
perkuliahan sampai dengan berakhirnya ujian akhir semester genap tahun pertama di IPB serta
bersedia :
- Mengikuti kegiatan Program Pembinaan Akademik dan Multi Budaya
- Mematuhi kode etik dan tata tertib kehidupan Asrama PKPU IPB
- Membayar biaya asrama dan deposit asrama
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

,
Mengetahui,
Orang Tua Pelamar

Meterai
6000

( ) ( )

Menyetujui,
Penyandang Dana

( )

Jabatan
Nama Pelamar : .................................................. Lampiran B5
No. Induk Pelamar : ..................................................
Nama SMA : ..................................................
Penyandang Dana : .................................................. WAJIB DIISI

PILIHAN MAYOR DI INSTITUT PERTANIAN BOGOR


Tuliskanlah Sandi Mayor (lihat daftar di bawah)
pada kotak di bawah ini sesuai dengan prioritas
Prioritas ke : 1 2
Sandi :
Apabila tidak diterima pada mayor pilihan 1 dan 2, bersediakah anda disalurkan ke mayor yang akan ditentukan
oleh IPB? Bersedia Tidak Bersedia (beri tanda “X” pada pilihan Anda)
Daftar Sandi
Lampiran C1
PENILAIAN PENYANDANG DANA TERHADAP PELAMAR BUD IPB
RAHASIA
PENYANDANG DANA :

Petunjuk : 1. C=Cemerlang; B=Baik; S=Sedang; K=Kurang (Penyandang Dana)


2. Diisi dengan huruf kapital dan lingkari pada pilihan yang sesuai
................... .....

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
(Nama, Jabatan, Tanda Tangan dan Stempel Instansi)
Lampiran C2
KOP PENYANDANG DANA BUD

SURAT PERNYATAAN
No. ....................................................

(Nama penyandang dana BUD) …….......................................................………………… dengan ini


menyatakan kesediaan untuk memberikan beasiswa kepada :

(diisi nama seperti yang tercantum dalam Lampiran C1)


1. Sdr…………………………………………..
2. Sdr…………………………………………..
3. Sdr…………………………………………..
4. Sdr…………………………………………..
5. Sdr…………………………………………..
6. Sdr…………………………………………..
7. Sdr…………………………………………..
8. Sdr…………………………………………..
9. Sdr…………………………………………..
10. Sdr…………………………………………..
(Dapat dibuat dalam lembar terpisah jika jumlah calon mahasiswa lebih banyak)
Jika yang bersangkutan diterima sebagai mahasiswa IPB melalui jalur BUD.

Beasiswa yang akan diberikan meliputi :


1. Pendaftaran Rp 400.000,-
2. Biaya Pendidikan Rp 25.000.000,-/tahun
2. Biaya Asrama TPB IPB Rp 1.200.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
Pada tahun pertama mahasiswa wajib tinggal di asrama PKPU IPB.
3. Biaya Deposit Asrama Rp 100.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
Biaya deposit asrama digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapat
diambil kembali setelah memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuni
asrama.
4. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 700.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun
pertama)
5. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 750.000,- (hanya sekali dibayarkan pada
tahun pertama)
6. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa/POM IPB Rp 500.000,- (hanya sekali dibayarkan
pada tahun pertama)

Biaya hidup sejumlah Rp ................... /bulan ditanggung oleh (pilih salah satu) :
o Keluarga calon mahasiswa yang bersangkutan
o Penyandang dana

………… , …………………
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai
6000
dan
stempel instansi

( Nama )
Jabatan

Keterangan: Lampiran ini merupakan contoh untuk ditik ulang dan dicetak menggunakan kertas berkop surat penyandang
dana