Anda di halaman 1dari 5

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS LEPO-LEPO
Jl. Christina Tiahahu ' 395 398 Kendari

No : 265 /443.32 / P.7471011101


Lampiran :

Perihal : Pendataan Murid SD

Kepada Yth
Kepala SDN 19 Baruga
Di
Tempat.

Menunjuk surat dari Kepala Dinas Kesehatan kota Kendari No.443.32 / 1557 perihal pelaksanaan
Bulan
Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) tahun 2015.
Dengan ini kami mohon infrmasinya data murid SD kelas 1 s /d 6 beserta nama-nama murid

Kelas 1 L= Kelas I V L =
P= P =

__________________ __________________

Kelas II L= Kelas V L=
P= P=

__________________ ___________________

Kelas III L= Kelas VI L=


P= P=

___________________ _______________________

Demikian penyampaian ini atas perhatianya di ucapkan terima kasih.

Kendari, Agustus 2015


Kepala puskesmas lepo-lepo

Dr.Jeni Arni Harli .T


Nip.19780125 200803 2 001
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS LEPO-LEPO

Jl. Christina Tiahahu ' 395 398 Kendari

Daftar nama – nama siswa hasil pelaksanaan BIAS di SDN 20 Baruga


Kel.Baruga Tanggal September 2015

Nama Nama
No Nama Siswa Kelas I Vaksin No Nama Siswa Kelas II Vaksin
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS LEPO-LEPO

Jl. Christina Tiahahu ' 395 398 Kendari

Daftar nama – nama siswa hasil pelaksanaan BIAS di SDN 20 Baruga


Kel.Baruga Tanggal September 2015

Nama Nama
No Nama Siswa Kelas III Vaksin No Nama Siswa Vaksin

Mengetahui Kendari , September 2015


Kepala Sekolah SDN 20 Baruga Pelapor

Nursayati Arif,AMK
NIP. NIP.19780521 200502 2 007
PENDATAAN SASARAN CRASH CAMPAK DAN POLIO TAHUN 2015

PUSKESMAS :
NAMA DESA :
NAMA POS PELAYANAN :

UMUR PEMBERIAN
NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA BAYI/ ALAMAT KET
ANAK CAMPAK POLIO

Mengetahui,
Petugas Imunisasi