Anda di halaman 1dari 23

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka

panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri

ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau

berubah dan mengikuti perubahan kea rah yang lebih baik. Dengan demikian,

perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-

implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat

professional. Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan

terjadi pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi

dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan

keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih kea rah prosedur, tanpa adanya

penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat

logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai

proses keperawatan. Antara profesionalise keperawatan dengan dokumentasi

proses keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan

yang bertanggung jawab, baik adari aspek etik maupun aspek hukum
B. Rumusan masalah

1. Apa pentingnya standar dokumentasi asuhan keperawatan?

2. Apa karakteristik standar dokumentasi asuhan keperawatan?

3. Bagaimana standar individual professional accountability?

4. Bagaimana pencapaian indicator standar asuhan keperawatan?

C. Tujuan

1. Mengetahui pentingnya standar dokumentasi asuhan keperawatan

2. Mengetahui karakteristik standar dokumentasi asuhan keperawatan

3. Mengetahui standar individual professional accountability

4. Mengetahui pencapaian indicator standar asuhan keperawatan


BAB II

PEMBAHASAN

A. Standar Dokumentasi

Standart adalah ukuran atau model. Sedangkan satndar

dokumentasi adalah ukuran atau model yang merupakan pernyataan

kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dengan baik

dalam suatu situasi tertentu.

Standar dokumentasi juuga merupakan standar yang dapat

digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan

dokumentasi proses keperawatan. Perawat harus memiliki keterampilan

terhadap standar dokumentasi, yaitu : keterampilan untuk memenuhi dan

melaksanakan standar dokumentasi yang telah ditetapkan oleh instansi

atau rumah sakit yang bersangkutan dengan tepat mulai dari pengkajian,

diagnose keperawatan, rencana dan tindakan keperawatan sampai pada

tahap evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan kepada

klien.

Standar dokumentasi keperawatan meliputi :

1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang telah ditetapkan

oleh profesi keperawatan ataupun pemerintah

2. Standar profesi keperawatan yang dituliskan dalam catatan kesehatan

3. Peraturan tentang praktik keperawatan yang dapat dilihat pada catatan

pelayanankesehatan.
4. Pedoman akreditasi yang harus diikuti.

Karakteristik standar dokumentasi keperawatan dapat dilihat dari 2

sudut pandang, yaitu :

1. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang

perawat, yaitu :

a. Memberikan panduan dalam pertanggungjawaban professional.

b. Meningkatkan kepuasan perawat dengan adanya protokol dalam

praktik keperawatan.

c. Memberikan criteria hasil yang dapat mengevaluasi asuhan

keperawatan.

d. Memberikan kerangka kerja dalam pendekatan secara sistematis

terhadap pengambilan keputusan dan praktik keperawatan.

2. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien,

yaitu :

a. Memberitahukan klien tentang ide-ide mengenai : tanggung jawab

terhadap kualitas asuhan keperawatan.

b. Meningkatkan kepuasan klien.

c. Merefleksikan hak pasien

d. Memberikan batasan kepada klien tentang model pelayanan asuhan

keperawatan.

e. Penetapan kebutuhan pelayanan keperawatan dan keuntungan bagi

klien itu.
Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan

Pendokumentasian proses keperawatan perlu dilakukan berdasarkan prinsip-

prinsip sebagai berikut, yaitu :

1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah selesai melakukan kegiatan

keperawatan, yaitu mulai dari pengkajian pertama, diagnose keperawatan,

rencana dan tindakan serta evaluasi keperawatan.

2. Bila memungkinkan, catat setiap respon klien ataupun keluarga tentang

informasi atau data yang penting tentang keadaannya.

3. Pastikan kebenaran setiap data yang akan dicatat.

4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat.

Dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon klien pada

saat merawat pasien, dimulai dari pengkajian, diagnose keperawatan,

rencana dan tidakan serta evaluasi keperawatan.

5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi perubahan kondisi atau

munculnya masalah baru, serta respon klien terhadap bimbingan perawat.

6. Hindari dokumentasi yang baku, karena sifat individu atau pasien adalah

unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.

7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan

yang dicatat. Dalam hal ini pencatatan harus sesuai dengan yang disepakati

atas kebijakan institusi setempat.

8. Data harus ditulis secara sah dengan menggunakan tinta dan jangan

menggunakan pensil, agar tidak mudah dihapus.


9. Untuk memperbaiki kesalahan dalam pencatatan atau salah tulis,

sebaiknya data yang salah di coret dan diganti dengan data yang benarnya,

kemudian ditanda tangani.

10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu, tanda tangan, dan

nama jelas penulis.

11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan yang lain,

sebelum menulis dan terakhir yang akan dicatat.

12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.

Komponen Model Dokumentasi Keperawatan

Dalam memahami dokumentasi keperawatan diperlakukan tiga komponen model

keperawatan yang saling berhubungan, sejalan, dan saling ketergantungan.

Adapun ketiga komponen model dokumentasi keperawatan tersebut adalah :

1. Keterampilan berkomunikasi

Keterampilan berkomunikasi dalam model ini adalah keterampilan

berkomunikasi secara tertulis. Dalam hal ini diperlukan adanya

keterampilan perawat dalam mencatat informasi-informasi yang

berhubungan dengan perawatan klien secara jelas dan mudah dimengerti.

Informasi-informasi yang dicatat oleh perawat harus akurat dan secara

tepat dan diinterpretasikan oleh orang lain.


Efektifitas pola penulisan komunikasi dalam dokumentasi keperawatan

adalah :

a. Dapat digunakan kembali untuk keperluan yang bermanfaat.

b. Dapat mengomunikasikan proses keperawatan kepada perawat dan

profesi kesehatan lain.

c. Penulisan dokumentasi dapat menggambarkan sesuatu yang kreatif.

2. Keterampilan mendokumentasikan

Keterampilan mendokumentasikan dalam model ini adalah

keterampilan perawat dalam mendokumentasikan proses keperawatan

mulai dari keterampilan perawat dalam mendokumentasikan hasil

pengkajian pasien, mendokumentasikan hasil penegakan diagnose

keperawatan, mendokumentasikan rencana keperawatan yang disusun dan

mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada

klien serta keterampilan perawat dalam mendokumentasikan hasil evaluasi

dari semua asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien.

Dibawah ini merupakan cara pendokumentasian proses keperawatan yang

efektif, yaitu :

a. Menggunakan standart terminology

Dalam hal ini, pendokumentasian proses keperawatan ini harus dicatat

sampai tahap akhir pemberian asuhan keperawatan mulai dari pertama

kali mengkaji pasien, penegakan diagnose keperawatan, penyusun


rencana dan tindakan keperawatan sampai kepada tahap evaluasi

terhadap asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien tersebut.

b. Mengumpulkan dan mendokumentasikan data yang bermanfaat dan

relevan sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen, meliputi

1) Data yang masuk dituliskan pada lembar pengkajian klien pada

waktu yang khusus atau sewaktu-waktu.

2) Data meliputi : observasi keadaan fisik atau emosional klien,

keputusan keperawatan dan kegiatan klien, dan juga hasil-hasil

pemeriksaan lain yang dilakukan pada klien.

c. Menegakkan dan mendokumentasikan diagnosis keperawatan

berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang akurat.

d. Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan.

e. Mendokumentasikan tindakan keperawatan (termasuk pendidikan

kesehatan) secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu.

f. Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktunya (selama dirawat,

dirujuk, pulang, ataupun perubahan keadaan klien, termasuk respon

klien terhadap intervensi keperawatan dan medis).

g. Merevisi rencana asuhan keperawatan sesuai hasil evaluasi.

Lingkup dokumentasi proses keperawatan secara spesifik, meliputi :

a. Data awal ketika klien pertama kali masuk Rumah sakit.

b. Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan-pemeriksaan yang

dilakukan kepada klien.


c. Diagnosis keperawatan.

d. Rencana keperawatan.

e. Tindakan keperawatan termasuk pendidikan kesehatan.

f. Evaluasi dan perencanaan selanjutnya.

g. Sistem perujukan

h. Persiapan pulang

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian proses

dokumentasi yang efektif, adalah :

a. Simplicity (kesederhanaan)

Dalam hal ini, pendokumentasian harus menggunakan bahasa yang

sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti dan perlu menghindari

istilah dan singkatan-singkatan yang dibuat-buat sehingga mudah

dibaca dan dimengerti.

b. Conservatism (Akurat)

Dokumentasi keperawatan harus didasari oleh informasi dari data yang

dikumpulkan dari pasien dan sesuai dengan keadaan pasien tersebut.

c. Patience (Kesabaran)

Dalam hal ini dibutuhkan kesabaran perawat dalam pembuatan

dokumentasi keperawatan, termasuk meluangkan waktu untuk

memeriksa kebenaran dari data pasien yang telah atau sedang

diperiksa.
d. Precision (Ketepatan)

Dokumentasi keperawatan yang telah dibuat harus tepat sesuai dengan

keadaan pasien. Untuk memperoleh ketepatan dalam

pendokumentasian proses keperawatan tersebut perlu dicantumkan

pemeriksaan-pemeriksaan, seperti : penilaian terhadap gambaran klinis

dari pasien, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan tambahan

yang lain beserta hasil dari pemeriksaan-pemeriksaan tersebut.

e. Irrefutability (Jelas dan Objektif)

Dokumentasi proses keperawatan memerlukan kejelasan dan

objektivitas dari data-data yang ada, bukan ada yang samar-samar

sehingga tidak menimbulkan keracunan.

B. Karakteristik Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dokumentasi proses keperawatan mempunyai karakteristik dan prinsip

yang harus diketahui oleh perawat sehingga apa yang didokumentasikan

dapat komunikatif dan efektif. Menurut Kozier,dkk (2004), karakteristik

dan prinsip yang dimaksud adalah :

1. Tuliskan nama lengkap dan tanda tangan perawat yang bersangkutan.

Catatan kesehatan pasien adalah catatan permanen yang sah, sehingga

inisial dan nama yang tidak lengkap dan catatan yang tidak

ditandatangani dapat membuat bingung, menyebabkan salah

identifikasi ataupun berpotensi mengakibatkan timbulnya tuntutan

terhadap pembuatan berkas.


2. Tulisan harus singkat, teliti, dapat dibaca, menggunakan ejaan yang

benar, serta menggunakan alat tulis tinta hitam atau biru (nukan pensil

karena bisa dihapus)

3. Penulisan ditulis secara berurutan, lengkap, akurat, benar dan apa

adanya (sesuai dengan respon pasien ataupun keluarga, termasuk

perubahannya), obyektif (bukan merupakan penafsiran perawat).

4. Hindari istilah yang tidak jelas (kecuali merupakan hasil kesepakatan

dan kebijaksanaan institusi setempat, misalnya TD untuk tekanan

darah, BB untuk berat badan)

5. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan

tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

6. Jangan menuliskan kritikan tentang klien ataupun tenaga kesehatan

lain.

7. Bila ada suatu order (hasil kolaborasi) yang meragukan, lakukan

klarifikasi terlebih dahulu atau catat bahwa perlu klarifikasi.

8. Catatlah apa yang dilakukan sendiri, jangan mencatat apa yang

dilakukan oleh perawat lain.

9. Dalam pendokumentasian harus dibedakan antara materi hasil

observasi dan interpretasi.

10. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan lain sebelum

menulis data terakhir untuk melihat kondisi pasien.


11. Catat data subyektif dari pasien dengan membubuhkan tanda kutip (‘’)

pada kalimat pasien, misalnya : pasien mengatakan : “ Saya sudah

muntah 3x hari ini, 1 kali muntah kurang lebih 100 cc ”

12. Harus segera didokumentasikan untuk menghindari kealpaan,

walaupun kealpaan yang tidak sengaja.

13. Catatan ditulis dalam perintah kronologis dan tidak loncat-loncat.

Jangan ada ruang antara kata terakhir dengan tanda tangan. Bila ada

ruang yang kosong, istilah dengan coretan atau garis sepanjang ruang

tersebut.

14. Tidak dibenarkan memusnahkan data dan dokumen. Menghilangkan

atau membuang data dapat menyebabkan ketidakakuratan interpretasi

atau informasi. Pembuangan data tersebut dapat merusak dan

menjadikan dokumen tidak akurat. Jika terdapat kesalah mennulis,

maka jangan gunakan tip-ex. Cara yang paling baik adalah dengan

mencoret di tempat yang salah dan mengganti dengan data yang benar.

Jangan lupa menuliskan “salah” atau “salah mencatat” kemudian diberi

tanda tangan.

Gambar: Contoh Pendokumentasian yang Kronologis

Tanggal Jam No. Catatan Keperawatan Paraf


DX
8/8/05 08.00 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital :
Hasil : Tekanan darah : 150/90
mmHg, nadi 82 x/mnt,
pernapasan 20 x/mnt, suhu 37,0 °
C
Bestari
Mengobservasi status neurologi
09.00 1 Hasil : kesadaran apatis, GCS E3
M6, pupil isokor, reflek cahaya
(+/+), tidak ada keluhan mual,
klien masih mengalami nyeri
kepala

12.00 1 Memberikan obat sesuai hasil A


kolaborasi : Brain act 500 mg Daus
melalui parenteral
Hasil : obat dapat masuk dengan
baik, tidak ditemukan alergi

Bestari

C. Standar Individual Profesional Accountability

Standar individual profesional accountability yaitu

menggambarkan tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian

praktik keperawatan berdasarkan proses keperawatan. Tanggung jawab

untuk bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan meliputi kegiatan

dokumentasi yang independen dan interpenden.

1. Sepuluh Standar Tindakan Keperawatan (dari ANA, 1973)

Perawat mempunyai tanggung jawab :

a. Memberi pelayanan dengan menghargai klien sebagai makhluk hidup.

b. Melindungi hak pasien (privacy; rahasia).

c. Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan

mengenal pasien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap

tindakannya.
d. Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya diakibatkan

oleh orang lain yang tidak kompeten,tidak etik,dan ilegal.

e. Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima

tanggung jawab dan pelimpahan tugas dalam tindakan keperawatan

kepada tenaga kesehatan lainnya.

f. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak reponden dilindungi.

g. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan

standar praktik pelayanan keperawatan dan pendidikan.

h. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga

perawat lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi.

i. Mempromosikan kesehatan dengan bekerja sama terhadap

masyarakat dan tenaga kesehatan lainnya.

j. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau

menjual produk komersial, pelayanan atau hiburan lainnya.

2. Lingkup Kegiatan Independen

Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan

dokumentasi, meliputi :

a. Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayanan keperawatan,

bersama dengan data dan hasil memonitor, observasi, dan evaluasi

status kesehatan klien, supaya dokumentasi tetap konsisten dengan

program dokter dan tindakan keperawatan.


b. Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk

mengurangi atau mencegah resiko pasien dan mempertahankan

keselamatan.

c. Mencatat semua tindakan keperawatan pasien. Perawat

merespon terhadap situasi klinis dan menentukan rencana tindakan

selanjutnya. Respon – respon tersebut termasuk penilaian mengenai

pemberian pengobatan, tindakan keperawatan untuk memberi istirahat

yang nyaman, rencana untuk pendidikan klien, penentuan tingkat

perawatan diri, dan penilaian tentang hasil konsultasi dengan tim

kesehatan lainnya.

d. Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan

waktu pelaksanaannya. Komponen – komponen ini termasuk

pengkajian ulang, diagnosa keperawatan, rencana tindakan modifikasi

tujuan, dan catatan pengajaran klien.

3. Lingkup Tindakan Interdependen

Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan, yang

dilakukan secara tim dengan profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan,

keterampilan dan fokus praktik keperawatan merupakan aktivitas yang

interdependen. Dokumentasi dari segmen keseluruhan rencana medis

yang diawali oleh departemen – departemen lain (seperti farmasi atau

bank darah) tetapi dilakukan oleh perawat.

Selama kegiatan interdependen, perawat membuat rencana

keperawatan dengan anggota tim kesehatan lain (dokter, farmasi,ahli


gizi, fisioterapis). Catatan keperawatan perlu merefleksikan gambaran

dimana suatu proses dilaksanakan. Pada tahap ini penting untuk

melakukan pendokumentasian alasan – alasan “penghapus”suatu

kegiatan.

Kegiatan keperawatan independen memerlukan suatu bukti yang

terdokumenter dimana tatanan atau petunjuk medis dihubungkan denga

aktivitas – aktivitas keperawatan yang memerlukan adanya “program

medis” khusus untuk pengobatan yang diberikan, penanganan,

prosedur, tes/pemeriksaan lain,masuk rumah sakit, rujukan, ataupun

pemulangan klien.

Kegiatan – kegiatan dokumentasi interdependen :

Contoh – contoh program medis atau rekomendasi tim kesehatan

lainnya, perawat harus mendokumentasian didalamnya meliputi :

tanda – tanda vital, penghisapan sekret, perawatan tracheostomy,

pengaturan posisi, informasi dari rekaman cardia, pacemaker,

dukungan, pemberian enema, pengobatan iritasi atau aktivitas

interdependen lainnya. Pembuatan rencana keperawatan

menggabungkan sutau gambaran aktivitas atau prosedur yang

melengkapi/tidak respon klien. Dokumentasi pasien masuk dan

rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan program dokter


D. standar asuhan keperawatan

Standar 1 : komunikasi

Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang akurat,

relefan dan komrehensif mengenai kondisi klien, kebutuhan klien, interfensi

keperawatan dan hasil kesehatan klien,

Indicator perawat

a. memberikan tanda tangan lengkap atau inisial, dan gelar professional dengan

semua dokumentasi ;

b. memberikan tanda tangan lengkap, inisial dan penunjukan pada daftar master

saat initialing dokumentasi.

c. memastikan bahwa dokumentasi tulisan tangan terbaca dan selesai pada tinta

permanen.

d. menggunakan singkatan dan symbol tepat dengan memastikan bahwa masing-

masing memiliki interpretasi yang berbeda dan muncul dalam daftar dengan

penjelasan penuh disetujui oleh pengaturan organisasi atau praktik.

E. mendokumentasikan saran, perawatan, atau layanan yang diberkan kepada

individu dalam kelompok, kelompok, komunityas atau populasi (missal, sesi

pendidikan kelompok).

f. mendokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan ketika menggunakan

informasi dan telekomunikasi teknologi (misalnya memberikan nasihat telepon).

g. mendokumentasikan inform concernt ketika perawat memberikan pengobatan

atau intervensi tertentu dan advokasi kebijakan dokumentasi yang jelas dan

prosedur yang konsisten dengan standar asuhan keperawatan (SAK).


Seorang perawat dapat memenuhi standar berdasarkan :

a. memastikan dokumentasi yang merupakan catatan lengkap ntentang asuhan

keperawatan disediakan dan mencerminkan semua aspek proses keperawatan,

termasuk penalaian, perencanaan, intervensi ( independen dan koaboratif) dan

evaluasi.

b. mendokumentasikan informasi baik berupa nobyektif maupun data subjektif.

c. memastikan bahwa rencana perawatan jelas, saat ini, relevan dan individual

untuk memenuhi kebutuhan klen dan keinginan.

d. meminimalkan duplikasi informasi dalam catatan kesehatan.

e. mendokumentasikan komunikasi yang signifikan dengan anggota keluarga atau

orang lain yang signifikan, pengganti pengambil keputusan dan penyedia

perawatan lainnya.

f. memastikan bahwa informasi perawatan klien yang relevan disimpan dalam

dokumen hard copy sementara (seperti kardex, laporan shift atau buku

komuniikasi) ditangkap dalam catatan kesehatan permanen. Sebagai contoh, jika

system elektronik tidak tersedia, perawat harus memastikan bahwa informasi yang

ditangkap dalam dokumen sementara yang dimasukkan dalam system elektronik

bila telah tersedia lagi.

Standar 2: akuntabilitas dan kewajiban

Perawat dokumen sesuai dengan standar professional dan etika, peraturan

dan kebijakan yang relevan dari rumah sakit.


Indicator perawat :

a. Pendokumentasian perawatan dlakukan sesegera mungkin setelah tindakan

perawatan dilakukan.

b. Penulisan tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan perawatan.

c. Dokumentasi dibuat berdasarkan urutan kronologis kejadian.

d. Pendikumentasian tidak boleh meninggalkan baris kosong pad lembar

dokumentasi. Perawat harus menutup bagian yang kosong itu dengan garis

yang memenuhi lembar dokumentasi. Bilamana dokumentasi

menggunakan system elektronik perawat harus menahan diri sampai

koreksi entri yang keliru sambil memastikan bahwa informasi asli tetap

terlihat sesuai dengan kebijakan aturan rumah sakit.

e. mengkoreksi entri keliru sambil memastikan bahwa informasi asli tetap

terlihat.

f. Dilarang menghapus, mengubah atau memodifikasi dokumentasi orang

lain.

g. Dokumen apapun yang tak terduga, kejadian tak terduga atau abnormal

untuk klien, harus direkam berdasarkan fakta kejadan dengan berkaitan

dengan proses keperawatan.

Standar 3 : keamanan

Perawat melindungi klien terhadap informasi kesehatan dengan menjaga

kerahasiaan dan menyimpan informasi sesuai dengan prosedur yang konsisten


sesuai dengan standar professional dan etika berdasarkan peraturan perundang-

undangan yang relevan.

Indicator perawat

a. Memastikan bahwa informasi perawatan klien yang relevan diambil dalam

catatan kesehatan klien, seperti nyang didefinisikan oleh kebijakan rumah

sakit.

b. Mempertahankan kerahasiaan klien, informasi kesehatan, termasuk

password atau informasi yang diperlukan untuk mengakses catatan

kesehatan klien.

c. Memahami dan mematuhi kebijakan, standar dan peraturan perundang-

undangan yang berkaitan dengan kerahasiaan, privasi dan keamanan.

d. Mengakses informasi hanya perawat yang memiliki kebutuhan

professional untuk memberikan perawatan.

e. Menjaga kerahasiaan klien lain dengan menggunakan insial atau kode

ketika mengacu pada klien lain dalam catatan kesehatan klien (misalnya,

menggunakan inisial ketika mengutip teman sekamar lainnya).

f. Memfasilitasi hak-hak klien untuk mengakses informasi kesehatan tentang

dirinya.

g. Memeriksa dan mendapatkan salinan catatan kesehatan, seperti yang

didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.

h. Memperoleh persetujuan dari klien atau pengganti pen gambil keputusan

untuk menggunakan dan mengungkapkan informasi kepaada orang lain di

luar lingkaran perawatan, sesuai dengan peraturan yang relevan.


i. Menggunakan metode yang aman untuk mengirimkan informasi kesehatan

klien (misalnya menggunakan garis aman untuk fax atau e-mail).

j. Mempertahankan catatan kesehatan untuk periode kebijakan dan peraturan

organisasi menetapkan bila diperlukan sebagai bagian dari tanggung jawab

perawat, dan

k. Memastikan penghancuran dokumen yang aman dan rahasia dokumen

tetap terjaga.
BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang

keperawatan asuhan keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan

keperawatan berkaitan erat dengan ke dokumentasi keperawatan.

Dokumentasi keperawatan adalah merupakan informasi yang akan

menjadi dasar desiminasi tentang keadaan klien kepada lembaga orang

yang berkepentingan merupakan catatan yang dapat menginformasiikan

status kesehatan pasien atau klien, perubahan-perubahan yang terjadi,

perkembangan kesehatan dari waktu setiap kali klien mendapatkan

bantuan layanan kesehatan


DAFTAR PUSTAKA

Suara, Mahyar, dkk. 2010. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: CV TRANS

INFO MEDIA

Hutahaean, Serri. 2010. Konsep dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: CV

TRANS INFO MEDIA