Anda di halaman 1dari 26

TUGAS FAMAKOTERAPI 1

Disusun Oleh :

Suhendar Permana 16334067

Dosen : Dr. Refdanita.,Msi.,Apt

S1 FARMASI
FAKULTAS FARMASI
INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL
2018/2019
1. Tuliskan dengan jelas hal-hal sebagai berikut :
A. SOAP pasien hamil
B. SOAP pasien ibu menyusui
C. SOAP pasien bayi dan anak
D. SOAP pasien orang tua (geriatry)
2. Jelaskan Tata Laksana nya dari poin A,B,C dan D pada No 1 ?
3. Tuliskan 2 contoh Studi Kasus dari poin A,B,C dan D pada No 1 ?

“Jawaban”

1. A. SOAP pasie hamil


SOAP pasien hamil adalah suatu catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan
tertulis. Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran
penatalaksaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam
rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. Model SOAP sering digunakan
dalam catatan perkembangan pasien ibu hamil. Seorang bidan hendaknya
menggunakan SOAP setiap kali dia bertemu dengan pasiennya.
(Mufdlilah, 2009).
B. SOAP pasien ibu menyusui
Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai
sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil, lama masa nifas yaitu 6-8
minggu, dengan adanya metode SOAP bisa mengetahui masa-masa ibu menyusui
dalam kedaan fisik atau jasmaninya.
(Sinopsis Obstetri Jilid I, hal 115)
Masa nifas (puerperium) dimulai setelah placenta lahir dan berakhir ketika alat-
alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung
selama kira-kira 6 minggu. Pada masa ini terjadi perubahan- perubahan fisiologis
yaitu : Perubahan fisik, Involusi uterus dan pengeluaran lochea, Lactasi/pengeluaran
ASI, Perubahan sistem tubuh lainnya, Perubahan psikis.
(Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal : hal 122)
C. SOAP pasien bayi dan anak
Menganjurkan ibu untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan anaknya dan
apabila ditemui salah satu yang menyimpang dari perkembangan seperti berat badan
dibawah garis merah atau anak nafsu makan kurang,sering muntah, panas/kejang
untuk segera memeriksa ke tenaga kesehatan.
Rasional : untuk mengetahui keadaan anak serta pertumbuhan dan perkembangan
anak.
Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan anak dengan cara memandikan 2x
sehari, keramas minimal 3x seminggu serta mengganti baju anak jika kotor.
Rasional : untuk menjaga kebersihan anak.
(dr. Soetjiningsih, 1995:38)

D. SOAP pasien orang tua (geriatry)


Geriatri adalah sebagai individu berusia di atas 60 tahun dan sering kali perubahan-
perubahan yang terjadi pada geriatri dibandingkan dengan keadaannya pada usia produktif
dikaitkan dengan terjadinya proses penuaan.
(WHO, 2013)
Dalam pemberian obat pada pasien geriatric perlu dipertimbangkan beberapa hal antara
lain adalah pengaturan dosisnya karena pada usis lanjut, seorang pasien lebih mudah
mengalami reaksi efek samping dan interaksi obat yang merugikan. Serta pada usia lanjut,
rentan terserang penyakit sehingga pemberian obat sering polifarmasi. Polifarmasi berarti
pemakaian banyak obat sekaligus pada seorang pasien, lebih dari yang dibutuhkan secara
logis-rasional dihubungkan dengan diagnosis yang diperkirakan.

1. Jelaskan Tata Laksana nya dari poin A,B,C dan D pada No 1 ?


A. SOAP pasien hamil
o Membina hubungan baik antara bidan dan pasien dengan cara bersikap ramah
dan sopan serta mendengarkan keluhan pasien.
o Memberitahukan kepada ibu hamil mengenai hasil pemeriksaan yang
telahdilakukan, Seperti :
 BB  HB Darah
 Tekanan Darah  Protein Urine
 Suhu  Reduksi Urine
 Nadi  Hasil pemeriksaan sudah
 Pernapasan diberitahukan
o Melakukan pemeriksaan palpasi Leopold, aukultasi DJJ dan memberitahukan
hasil pemeriksaan kepada ibu hamil, yaitu :
 TFU sepusat teraba bagian bulat, lunak dan tidak melenting atau
bagian bokong.
 Letak punggung janin berada disebelah kanan perut ibu (PU-KA)
 Presentasi kepala / Preskep
 Bagian terbawah janin belum masuk PAP (Convergent)
 DJJ (+) normal = 132 kali / menit.
o Pemeriksaan dan memberitahukan hasil pemeriksaan sudah dilakukan.

B. SOAP pasien ibu menyusui


1. Beritahu ibu menyusui hasil pemeriksaan.
yaitu: keadaan ibu sedikit lemah, payudara terlihat bengkak dan merah mengkilap,
terasa keras, panas dan terdapat nyeri tekan pada payudara, tanda vital: TD 120/80
mmHg, nadi 89 x/menit, respirasi 24 x/menit, suhu 37,80C, TFU 3 jari dibawah
pusat, kontraksi baik, jumlah lochea rubra normal (± 50 cc), dan dari hasil
pemeriksaan, ibu mengalami bendungan ASI
2. Jelaskan tentang bendungan ASI yang ibu menyusui alami. Menjelaskan tentang
bendungan ASI yang ibu alami yaitu ASI yang tidak keluar karena adanya
sumbatan saluran ASI sehingga kelenjar ASI membesar/membengkak dan
menyebabkan rasa nyeri serta ASI tidak keluar. Penjelasan sudah disampaikan dan
ibu sudah mengerti.
3. Berikan ibu pengobatan. Memberikan ibu pengobatan, yaitu:
a) Paracetamol 500 mg sebanyak 9 tablet dengan dosis 3 x sehari untuk
mengurangi keluhan demam dan nyeri pada payudara ibu.
b) Amoxicilin 500 mg sebanyak 9 tablet dengan dosis 3 x sehari untuk
mencegah infeksi lebih lanjut (mastitis dan abses) pada payudara ibu
c) Vit C 3x1 untuk menjaga dan memperbaiki daya tahan tubuh ibu
d) Laktavit 500 mg sebanyak 6 tablet dengan dosis 2 x sehari untuk
memperlancar.

C. SOAP pasien bayi dan anak


1) Menjelaskan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yaitu keadaan umum bayi baik,
denyut jantung 133 x/menit, pernapasan 44 x/menit, suhu 36,7 oC, berat badan
3100 Gram, panjang badan 49 Cm, lingkar lengan 12 Cm, bayi dalam keadaan
baik.
2) Membersihkan tubuh bayi dan menjaga kehangatan bayi dengan meletakkan
bayi ditempat yang hangat, dan memakaikan pakaian bersih dan kering, sarung
tangan, sarung kaki dan topi.
3) Memberikan injeksi vitamin K 0,5 ml pada paha kiri 1/3 bagian luar secara
intramuscular untuk mencegah terjadinya perdarahan otak.
4) Memberikan salep mata pada bayi dari mata bagian luar sampai mata bagian
dalam untuk mencegah terjadinya infeksi mata.
5) Membedong bayi untuk menjaga kehangatan.

D. SOAP pasien orang tua (geriatry)


Intervensi dihentikan,
-mempertahankan tirah baring selama fase aktif
-memberikan tindakan non farmokologis untuk menghilangkan sakit kepala
-menghilangkan minimal aktifitas vasokontraksi yang dapat meningkatkan
sakit kepala.
-membantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.
-memberikan cairan,makanan lunak,perawatan mulut yang teratur bila terjadi
pendarahan hidung.
Kolaborasi:
-memberikan obat sesuai dengan indikasi analgesic.
-Anti ansientas.

2. 2 Contoh Studi Kasus


A. SOAP pasien hamil
 Kasusu pertama
Ny. Anna berusia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua.Dia sudah pernah
melakukan kuinjungan ANC I 3 bulan yang lalu.Usia kehamilannya pada saat itu adalah 12
minggu.Ia mengatakan bahwa ia baik-baik saja, pembesaran perut sesuai dengan usia
kehamilan.Ia mengeluh sering merasa letih, pernah operasi usus buntu pada usia 17 tahun. Ia
mengalami konstipasi dan gusi berdarah.
Dari hasil pemeriksaan ditemukan DJJ: 140 x/mnt, TD : 160/100 mmhg, S : 37o C, Pols:
84 x / mnt, Rr: 20 x / mnt, Hb: 12 gr%, TFU: 23 cm, kaki:Odema.
S=Subjek
Ny. A umur 26 tahun, periksa hamil tanggal 2 November 2012. Dengan keluhansering
merasa letih. Diketahui HPHT : 02 mei 2012.
O=Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
 Pemeriksaan TTV
TD = 160 / 100 mmHg Pols = 84 x / mnt
S = 37o C Rr = 20 x / mnt
 Pemeriksaan fisik : Head to toe
 Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 140 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu.
 Pemeriksaan Laboratorium Hb : 12 gram%.

A=Assesment
G1P0A0 hamil pada 24 minggu umur 26 tahun, Janin hidup tunggal intra uterin, letak
memanjang, presentasi kepala, konvergen 5/5 bagian dengan preeklamsi.
P=Planning
 Beritahu hasil pemeriksaan.
 Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
 Anjurkan kepada ibu untuk diet garam.
 Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
 Ibu mengerti hasil pemeriksaan.

 Kasus Kedua
Kunjungan antenatal yang pertama. Ibu anisa berusia 21 tahun, seorang gravida 1 yang
datang ke klinik oleh karena ia sudah piker karena ia sudah hamil. Haidnya yang terakhir
adalah hamper 3 bulan yang lalu. Ia mengatakan bahwa ia sangat letih, merasa mual, dan
ingin muntah sesekali. Ia mengeluh tentang sakit kepala, ia khawatir oleh karena ia sering
harus buang air kecil. Ia mengatakan bahwa ia sudah diimunisasi TT.
S = Subjek
Tidak haid selama tiga bulan terakhir, mengeluh sakit kepala dan mutah sesekali. Sering,
tetapi tidak merasa sakit sewaktu kencing, mengaku tidak adanya masalah kesehatan di masa
lalu. Menyatakan sudah diimunisasi TT.
O = Objektif
Belum ada pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan fisik biasa-biasa saja. Tidak ada tanda-
tanda dehidrasi, perkiraan haid terakhir 3 bulan yang lalu.
A = Assesment
Umur 22 tahun G1, dengan anggapan sudah hamil selama 12 minggu. Rasa mual biasa dan
muntah pada awal-awal kehamilan. Telah diimunisasi TT.
P = Planning
Asuhan rutin untuk kunjungan antenatal pertama: laboratorium, zat besi/folate,
pendidikan. Langkah mengurangi rasa mual. Kaji ulang tanda-tanda bahaya. Rencana
kelahiran mulai. Kembali Tinjauan Kasus Ibu Hamil

B. SOAP pasien ibu menyusui


 Kasus Pertama
Ny. T 24 tahun datang ke BPS W pada tanggal 17 September 2012 pukul 19:30 WIB,
kebangsaan Indonesia, islam, pekerjaan IRT, dengan bersuamikan Tn. K 25 tahun, islam,
kebangsaan Indonesia, wiraswasta, Ciseureuh Rt.09/03 NO.142 Purwakarta. Ibu datang
bersama suami. Ibu nifas hari ke-2 mengeluh payudaranya terasa panas, bengkak, dan nyeri
serta ASI belum keluar sejak bayi dilahirkan.
S = Subjek
Ny. T 24 tahun datang ke BPS W pada tanggal 17 September 2012 pukul 19:30 WIB,
kebangsaan Indonesia, islam, pekerjaan IRT, dengan bersuamikan Tn. K 25 tahun, islam,
kebangsaan Indonesia, wiraswasta, Ciseureuh Rt.09/03 NO.142 Purwakarta.
O = Objektif
Keadaan umum : baik TD : 120/70 mmHg
Kesadaran : composmentis R : 28x/menit
Suhu : 37,8 °C Nadi : 89x/menit
 Pemeriksaan fisik :
Pada saat pemeriksaan Kepala terlihat rambut hitam, bersih, sedikit rontok dan
tidak berketombe. Muka terlihat tidak ada oedem. Mata terlihat conjungtiva
merah muda, sklera anikterik. Hidung terlihat bersih, tidak ada polip. dan tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid.
 Pemeriksaan Abdomen :
Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada striae dan linea. Kandung kemih kosong
dan tidak adanya mules. TFU 3 jari bawah pusat, tidak nyeri tekan padaperut
bagian bawah.
A = Assessment
Diagnose : P1A0 postpartum 2 hari dengan bendungan ASI.
Masalah : Bendungan ASI
Kebutuhan : Penyuluhan tentang post natal breast care
Potensial masalah : Mastitis
Tindakan segera : untuk saat ini tidak ada tindakan segera
P = Planning
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, yaitu:
keadaan ibu sedikit lemah, payudara terlihat bengkak dan merah mengkilap, terasa keras,
panas dan terdapat nyeri tekan pada payudara, tanda vital: TD 120/80 mmHg, nadi 89
x/menit, respirasi 24 x/menit, suhu 37,80C, TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi baik,
jumlah lochea rubra normal (± 50 cc), dan dari hasil pemeriksaan, ibu mengalami
bendungan ASI
2. Jelaskan tentang bendungan ASI yang ibu alami. Menjelaskan tentang bendungan ASI
yang ibu alami yaitu ASI yang tidak keluar karena adanya sumbatan saluran ASI
sehingga kelenjar ASI membesar/membengkak dan menyebabkan rasa nyeri serta ASI
tidak keluar. Penjelasan sudah disampaikan dan ibu sudah mengerti.
3. Berikan ibu pengobatan. Memberikan ibu pengobatan, yaitu:
e) Paracetamol 500 mg sebanyak 9 tablet dengan dosis 3 x sehari untuk mengurangi
keluhan demam dan nyeri pada payudara ibu.
f) Amoxicilin 500 mg sebanyak 9 tablet dengan dosis 3 x sehari untuk mencegah
infeksi lebih lanjut (mastitis dan abses) pada payudara ibu
g) Vit C 3x1 untuk menjaga dan memperbaiki daya tahan tubuh ibu
h) Laktavit 500 mg sebanyak 6 tablet dengan dosis 2 x sehari untuk memperlancar.

 Kasusu Kedua
 Pengujian
Tanggal : 15 Februari 2010
Waktu : 16.30 WIB
Tempat : BPS Siti Musa’adah
 Biodat
Nama ibu : Ny. N Nama suami : Tn. S
Umur : 22 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dukuh RT.04/02, Ngaliyan Alamat : Dukuh RT.04/02,
Ngaliyan
 Subyektif
1. Alasan Datang : Ibu nifas
Keluhan Utama : Ibu mengatakan perutnya mules
2. Riwayat Obstetri :
a. Riwayat menstruasi :
Menarche : 13 tahun
Lama : ± 7 hari
Banyak : 2-3x ganti pembalut/hari
Siklus : ± 28 hari
b. Riwayat Kehamilan/Persalinan :
Yang lalu : Ini merupakan kehamilan dan persalinan yang pertama
Sekarang :
G1P0A0
Tempat persalinan : bidan
Jenis persalinan : normal
Komplikasi persalianan : tidak ada
Keadaan plasenta dan tali pusat : plasenta dan tali pusat lahir
lengkap, ukuran dan berat normal, tidak ada infark
 Objektif
1) Keadaan umum : baik
2) Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
T : 37oC
RR : 22x/menit
3) Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Mesocephal, kulit kepala bersih, rambut hitam, tidak mudah rontok
Muka : Tidak ada oedema
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
Dada : Simetris, gerak nafas teratur
Perut : Tidak ada pembesaran hati dan limpa
4) Pemeriksaan Obstetri :
Muka : Tidak ada oedema
Payudara : Membesar, putting menonjol, air susu telah keluar
Abdomen : Tidak ada bekas operasi, TFU 1 jari di bawah pusat, uterus keras
Genetalia : Tidak ada oedema, tidak ada varises, jahitan perineum baik
PPV : Lochea rubra, jumlah ± 50 cc, bau : amis/khas, warna :merah

 Assesment
Ny. N, P1A0, umur 22 tahun, 2 jam post partum, fase taking in, dengan kebutuhan
nutrisi dan ambulasi dini
 Planning
Tanggal 15 Februari 2010, jam 16.35 WIB
1) Memberitahu ibu bahwa kondisinya dalam keadaan normal
Hasil : ibu mengetahui kondisinya normal
2) Menganjurkan ibu untuk makan dan minum guna mengembalikan tenaganya
Hasil : ibu bersedia makan dan minum
3) Menjelaskan pada ibu bahwa perut mulas adalah hal yang wajar saat ibu dalam masa
awal-awal nifas
Hasil : ibu mengerti bahwa perut terasa mulas merupakan hal yang wajar
4) Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
Hasil : ibu bersedia istirahat yang cukup

C. SOAP pasien bayi dan anak


 Kausu pertama
Bayi Baru lahir 1 jam
Tanggal/Waktu Pengkajian : 28 November 2016/ 12.05WIB
Tempat : BPM Indah
Pengkaji : Bidan
 Subjektif
1) Biodata Bayi
Nama : Bayi Ny.Fatimah
Tanggal lahir : 28 November 2016
Jam : 11.05 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke : 1 (Satu)
2) Biodata Orang Tua
Biodata Ibu :
Nama : Ny.Fatimah
Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Margoluwih RT/RW 07/07 Daleman Klaten
Biodata Ayah :
Nama : Tn. Hadi
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Margoluwih RT/RW 07/07 Daleman Klaten
3) Alasan Masuk/Kunjungan
Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaan bayinya
4) Keluhan Utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada bayiny
5) Riwayat Antenatal
a) Kehamilan ke : 1 (satu)
b) Riwayat ANC : Teratur
Frekuensi : 15 kali
Tempat : Bidan
Keluhan : Mual muntah
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : Fe, Kalak
c) Kenaikan BB : 14 kg (selama hamil)
6) Riwayat Intranatal
a) Usia gestasi : 40 minggu
b) Tanggal/Pukul : 28 November 2016/ 11.05 WIB
c) Jenis persalinan : Spontan
d) Penolong : Bidan
e) Komplikasi : Ibu tidak ada hipertensi, KPD, Perdarahan Janin tidak
ada gawat janin, tidak ada lilitan tali pusat
f) Keadaan bayi baru lahir : Menangis spontan, gerakan aktif, warna kemerahan
 Objektif
1) Pemeriksaan Kusus
Keadaan umum : Bayi menangis kuat, tonus otot baik, warna kulit kemerahan

2) Tanda vital
Nadi : 133 x/menit
Pernapasan : 44 x/menit
Suhu : 36,7 oC
Berat Badan (BB) : 3100 Gram
Panjang Badan : 49 Cm
3) Eliminasi
Miksi : Sudah keluar
Mekonium : Sudah keluar
4) Pemeriksaan fisik
Kepala : Simetris, tidak ada caput secsedanium, tidak hydrocephalus,
tidak ada massa yang abnormal
Lingkar kepala : 34 Cm
Mata : Simetris, tidak ada tanda infeksi, tidak strabismus (juling)
Hidung : Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung
Mulut : Simetris, tidak ada labioscisis, palatoscisis, labiopalatoscisis,
reflek hisap baik
Telinga : Simetris, terdapat gendang telinga
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, parotis, dan limfe
Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Payudara : Simetris
Paru-paru : Tidak ada bunyi wheezing
Jantung : Detak jantung normal dan teratur
Lingkar dada : 32 Cm
Abdome : Tidak ada benjolan/massa, perut keras pada saat menangis
Tali pusat : Bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada penonjolan tali pusat
pada saat menangis
LILA : 12 Cm
Ekstremitas bawah : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap, warna kuku merah
muda
Anus : Berlubang
Punggung : Tidak ada spina bifida
Kulit : Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda infeksi, terdapat
vernik caseosa
 Assesment
Neonatus cukup bulan umur satu jam normal.
 Planning
1) Menjelaskan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yaitu keadaan umum bayi baik,
denyut jantung 133 x/menit, pernapasan 44 x/menit, suhu 36,7 oC, berat badan 3100
Gram, panjang badan 49 Cm, lingkar lengan 12 Cm, bayi dalam keadaan baik.
2) Membersihkan tubuh bayi dan menjaga kehangatan bayi dengan meletakkan bayi
ditempat yang hangat, dan memakaikan pakaian bersih dan kering, sarung tangan,
sarung kaki dan topi.
3) Memberikan injeksi vitamin K 0,5 ml pada paha kiri 1/3 bagian luar secara
intramuscular untuk mencegah terjadinya perdarahan otak.
4) Memberikan salep mata pada bayi dari mata bagian luar sampai mata bagian dalam
untuk mencegah terjadinya infeksi mata.
5) Membedong bayi untuk menjaga kehangatan.

 Kasus Kedua
Hari/Tanggal Pengkajian : Rabu,10 Oktober 2012
Jam : 16.00 wib
Tempat : BPS
Nama Pengkaji : Rizqi dan Diana
 Biodata bayi
Nama Anak : An.T
Umur : 1 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : ♀
Alamat : G.Melintang
 Biodata Ibu
Nama Ibu : Ny.B
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Serawai/Indonesia
Alamat : G.Melintang

 Biodata Ayah
Nama Suami :Tn.L
Umur : 28 tahun
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Serawai
Alamat : G.Melintang
 Subjektif
1) Ibu mengatakan ingin Memeriksakan anaknya
2) Ibu mengatakan ingin menimbang anaknya
 Objektif
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : CM
1) Pemeriksaan TTV
Pols : 120X/Menit
RR : 40X/Menit
Suhu : 36,7ºC
Tinggi Badan : 73 cm
Berat Badan : 12 kg
2) Pemeriksaan Fisik
Kepala :
o Rambut : Bersih
o Distribusi : Merata
o Kebersihan : Bersih
o Warna : Hitam
o Nyeri tekan : Tidak Ada
o Benjolan : Tidak ada

Muka :

o Warna : Tidak Pucat

Mata :

o Bentuk : Simetris
o Sklera : An Itenik
o Konjungtiva : An anemis

Hidung

o Kebersihan : Bersih
o Polip : Tidak Ada
o Pengeluaran cairan/Secret : Tidak Ada

Mulut

o Bibir : Lembab
o Caries : Tidak ada
o Gusi : Tidak ada

Telinga

o Bentuk : Simetris
o Kebersihan : Bersih
o Pengeluaran secret : Tidak Ada
o Pendengaran :+
o Leher Pembesaran Vena Jugularis : T/ada
o Pembesaran kelenjar Limfe : T/ada
 Assesment
An.M Umur 1 tahun, Jika ♀, KU baik dengan balita normal
 Planning
1) Menjelaskan pada ibu tentang keadaan baik, Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
tentang keadaan anaknya saat ini.
2) Menjelaskan pada ibu tentang asupan nutrisi anaknya yaitu beri anak makan yang
bergizi, ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang asupan nutrisi untuk
anaknya.
3) Menjelaskan pada ibu tentang pertumbuhan dan perkembangan anaknya yaitu BB
meningkat sesuai dengan usia, ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang
perkembangan pertumbuhan anaknya.
4) Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hyginenya yaitu 2X sehari
dibersihkan, ibu mengerti dan ingin melakukannya.
5) Menjelaskan pada ibu tentang kebutuhan anaknya, ibu mengerti dan ingin
memenuhi kebutuhan anaknya.
6) Menjelaskan pada ibu tentang bahaya pada anaknya yaitu demam tinggi, ibu
mengerti dengan penjelasan bidan tentang bahaya pada anaknya.
7) Menjelaskan pada ibu tentang aktivitas anaknya yaitu dengan memberikan mainan
mobil, ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang aktivitas anaknya.
8) Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang satu bulan yang akan datang, Ibu
tahu kapan harus kunjungan ulang kebidanan.

D. SOAP pasien orang tua (geriatry)


 Kasus Pertama
 Data biografi
Nama : Supiah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : Jember
Umur : 90 tahun
Pendidikan terakhir : – (tidak sekolah)
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda (Cerai mati)
TB/BB : 145 Cm / 42 Kg
Penampilan : Tampak bersih, memakai sarung dan kebaya
Ciri-ciri tubuh : Sudah bungkuk dan menggunakan tongkat
Alamat : Kampung tempean Jember Telp : –
Orang yang dekat dihubungi : tidak ada
Lama tinggal dipanti : ± 10 tahun
 Genogram
Klien adalah anak kedua dari 2 bersaudara, menikah 2 kali. Dari suami pertama yang
sudah meninggal memiliki anak pertama laki-laki dan dua orang lagi perempuan yang ketiga
anak tersebut sudah meninggal dunia. Dari suami kedua yang juga sudah meninggal memiliki
anak pertama laki-laki yang sudah meninggal dan yang kedua laki-laki masih hidup dan
sudah menikah serta memiliki anak perempuan enam orang sedangkan laki-laki satu orang,
sehingga Ny. S memiliki cucu 6 orang. Tapi klien tidak tahu keberadaannya sehingga tinggal
di panti.

Riwayat Pekerjaan :
Pekerjaan saat ini : tidak ada, hanya tinggal dipanti sosial tresna werdha
sejahtera Pandaan-Bangkalan (Wisma Seruni)
Alamat pekerjan : JL. DR Sutomo Telp. ( 0343) 631255 Pandaan
Alat transportasi :–
Pekerjaan sebelumnya : Wiraswata (koki di Jakarta & terakhir di Sulawesi ± 12 th)
Sumber–sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
Ny. S mengatakan “sekarang segala kebutuhan saya hanya didapatkan dari panti
tempat tinggal saya disini”.

Riwayat Lingkungan Hidup


Tipe tempat tinggal : permanen
Jumlah kamar : 1 kamar ukuran 3×3 meter dengan 2 tempat tidur
jumlah tongkat : 1 buah
Kondisi tempat tinggal : pencahayaan cukup terang, ventilasi baik tidak lembab, bersih
tidak pengap

Riwayat rekreasi
Hobby/minat : Suka bersih-bersih kamar semampunya dan piara kucing.
Keanggotaan organisasi : –
Liburan perjalanan :
Sejauh ini selama di Panti Ny. S belum pernah melakukan perjalanan jauh dengan
alasan tidak tahu tujuan dan tidak punya tenaga karena sudah tua. Ny. S mengaku lebih
banyak tinggal didalam wisma dan ngobrol dengan sesama anggota yang tinggal di
wisma Seruni.

Sistem pendukung
Di panti terdapat klinik yang melayani kesehatan lansia dan tenaga dibantu oleh
seorang perawat yang melayani kesehatan seluruh penghuni panti serta tenaga dokter
yang melakukan pemeriksaan / kontrol kesehatan 1 kali dalam seminggu. Pada tiap-tiap
wisma dikoordinir oleh satu orang petugas dari Pekerja Sosial.
Panti sudah menjalin kerja sama dengan Puskesmas serta RSUD pandaan untuk
keperluan bila ada anggota wisma yang perlu dirujuk.
 Subyektif
Ny. S mengatakan “saat ini sendi-sendi tangan dan jari terasa linu-linu, demikian
juga panggul, pinggang dan kaki terasa sakit dan terasa tidak kuat untuk berdiri
lama dan bekerja”
 Obyektif
Sesekali terdengar bunyi persendian/ tulang ketika bergerak, dan klien mengeluh
sakit, wajah tampak meringis. Skala nyeri 3 (sedang)
 Assessment
Nyeri teratasi sebagian besar, tujuan tercapa
 Planning
Intervensi dihentikan, Mata sebelah kanan visusnya masih 6/300 yaitu hanya bisa
melihat gerak jari-jari dari jarak 6 meter. Penerangan ruangan cukup, lantai
kering/tidak licin, kalau berjalan klien tampak hati-hati. Saat dievaluasi Ny. S sedang
duduk berjemur didepan wisma dan tidak tampak adanya

 Kasus Kedua
 Data Biografi
Nama : Tn. A No Register:
Umur : 40 tahun
Suku/bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Basuki Rahmat
Tanggal masuk RS : 6 Juni 2010
Catatan kedatangan : Kursi roda (), Ambulans (√), Brankar (√)
 Riwayat Kesehatan/ Keperawatan
1) Keluhan utama/ alasan masuk RS
Tn.A (40th) dating ke RS.dr.M.Yunus Bengkulu pada tanggal 6 Juni 2010 jam 09.20
WIB dengan keluhan sakit kepala,disertai rasa berat di tengkuk,sakit kepala
berdenyut.
2) Riwayat kesehatan sekarang : Faktor pencetus: k/ mengatakan sakit kepala muncul
setelah melakukan aktivitas yang berat.
Sifat keluhan : klien mengatakan sakit kepala dan pusing muncul
perlahan-lahan,terus menerus dan bertambah dengan aktivitas.
Lokasi dan sifatnya : menyebar
Munculnya Keluhan : k/ mengatakan sakit kepala sejak 3hari sebelum masuk
RS
Keluhan saat pengkajian : klien juga mengatakan adanya perdarahan dari
hidung,klien merasa pusing,dan kelelahan,lemas,gelisah,keletihan,klien mengatakan
kesulitan bernapas,klien juga mengatakan ia merasa mual dan muntah sehingga tidak
nafsu makan,dia hanya mampu menghabiskan ¼ porsi setiap kali makan
(pagi,siang,malam). Klien mengatakan pandangannya menjadi kabur.
3) Riwayat kesehatan dahulu:
k/ mengatakan pernah menderita penyakit Hipertensi,DM
k/ mengatakan ada riwayat alergi terhadap makanan.
Riwayat merokok ±1 bungkus perhari.
4) Riwayat kesehatan keluarga:
k/ mengatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti
jantung,hipertensi,obesitas,dll.
5) Pola nutrisi dan metabolism
k/ mengatakan ia merasakan mual dan muntah sehingga tidak nafsu makan,dia hanya
mampu menghabiskan ¼ porsi setiap kali makan (pagi,siang,malam)
 Pemeriksaan Fisik
1) keadaan umum :
penampilan umum : Klien tampak lemah, klien tampak letih dan klien tampak
gelisah.
BB: 66Kg(turun 4kg dari 70kg menjadi 66kg)
TB: 155cm
2) Tanda tanda vital :
TD: 150/100 mmHg
ND: 120 x/menit
RR: 32 x/menit
S :38 oC
3) Kulit
Turgor kulit: buruk(tidak elastis)

4) Mulut dan tenggorokan


Mukosa bibir : kering dan pucat.
5) Leher
Terdapat bising karotis,adanya suara napas tambahan seperti ronchi,wheezing.
6) Pernapasan
Adanya dipsnea,epistaksis dan kelemahan otot atau perubahan mental.
7) Abdomen:
Terdapat bising dan peristaltic dan adanya edema

 Pemeriksaan Penunjang
1) Hasil Foto rongten : Menunjukan pembesaran jantung,vaskularisasi atau aorta
Yang lebar.
2) Hasil EKG : Menunjukkan adanya pembesaran ventrikel kiri, pembesaran
Atrium kiri,dan adanya penyakit jantung koroner/aritmia.
3) Hasil Laboratorium : Fungsi ginjal terdapat urine lengkap (urinalisa),dan asam urat.
4) Echocardiogram : Tampak adanya penebalan dinding ventrikel,dan terjadi
dilatasi dan gangguan fungsi sistolik dan diastolic

Tabel : Data Pasien dengan SOAP


No Hari/tgl Dx kep Implementasi Evaluasi
1. Senin, Risiko tinggi terhadap Pukul 08. 00 wib Pukul 10. 00 wib
28 juni penurunan curah jantung b.d Mandiri:
2010 peningkatan -memantau Subjektif :
afterload,vasokontriksi,hipertrofi tekanan darah, - Klien mengatakan
dan iskemia miokardia ukur tangan/paha, tidak adanya
untuk evaluasi perdarahan dihidung.
awal - Kien mengatakan
-mencatat merasa tidak pusing
keberadaan, lagi.
kualitas denyutan- Klien mengatakan
sentral dan perifer merasa tidak kelelahan
-mengauskultasi lagi
tonus jantung dan- Klien mengatakan
bunyi nafas merasa tidak lemas
-mengamati lagi.
warna kulit, - Klien mengatakan
kelembaban suhu, merasa tidak gelisah
dan masa lagi.
pengisiaan kapiler- Klien mengatakan
-mencatat edema tidak kesulitan
umum dan bernapas.
tertentu
-memberikan Objektif :
lingkungan - Klien tampak tenang
tenang, nyaman, - Klien tampak tidak
kurangi letih.
aktivitas/keributan
- Klien tampak tidak
lingkungan lemah.
-mempertahankan- Tanda tanda vital :
pembatasan TD:120/80 mmHg
aktifitas ND: 95 x/menit
-melakukan RR: 37,5 x/menit
tindakan yang - Turgor kulit baik
nyaman (elastis)
-menganjurkan - Kuku tidak pucat
tekhnik relaksasi,- Pada leher tidak
panduan terdapat bising karotis
imajinasi, - Tidak adanya suara
aktivitas napas tambahan :
pengalihan Ronchi,wheezing.
-memantau - Pada abdomen adanya
respons terhadap edema.
obat untuk A=
mengontrol Masalah teratasi, Klien
tekanan darah. jadi tenang,tidak letih
Kolaborasi: dan lemahTanda tanda
-memberikan vital :TD:120/80
obat-obatan sesuai mmHg,ND: 95
indikasi x/menit,RR: 37,5
-memberikan x/menit,Turgor kulit
pembatasan cairan baik (elastis),Kuku
dan diit natrium tidak pucat,Pada leher
sesuai indikasi. tidak terdapat bising
karotis,Tidak adanya
suara napas tambahan
:Ronchi,wheezing,Pada
abdomen adanya
edema.

Planning :
Intervensi di hentikan.

2 Kamis, Nyeri akut:sakit kepala b.d Pukul 12. 00 wib Pukul 16. 00 wib
27 mei peningkatan tekanan vaskuler Mandiri:
2010 serebral pada region sub -mempertahankan Subjektif :
oksipital tirah baring - klien mengatakan
selama fase aktif tidak sakit kepala lagi.
-memberikan - klien mengatakan
tindakan non tidak sakit kepala
farmokologis setelah melakukan
untuk aktivitas yang berat.
menghilangkan - klien mengatakan
sakit kepala merasa tidak pusing
-menghilangkan lagi.
minimal aktifitas - Klien mengatakan
vasokontraksi merasa tidak gelisah
yang dapat lagi.
meningkatkan - klien mengatakan
sakit kepala. pandangannya tidak
-membantu pasien kabur lagi.
dalam ambulasi - Klien mengatakan
sesuai kebutuhan. merasakan tidak mual
-memberikan dan muntah lagi.
cairan,makanan
lunak,perawatan Objektif :
mulut yang - Klien tampak tidak
teratur bila terjadi gelisah lagi
pendarahan - klien tampak lemah
hidung. lagi.
Kolaborasi: - klien tampak tidak
-memberikan obat letih lagi.
sesuai dengan - TTV
indikasi analgesic. TD: 120/80mmHg
-Anti ansientas. RR:37,5x/i
ND:95x/i
- Pada pemeriksaan
Echocardiogram tidak
tampak adanya
penebalan dinding
ventrikel,dan tidak
terjadi dilatasi dan
gangguan fungsi
sistolik dan diastolik.

Assesment :
- Masalah teratasi,
Klien tampak tidak
gelisah dan lemah,letih
lagi,TTV:TD:
120/80mmHg,RR:37,5
x/I,
- ND:95x/I,Pada
pemeriksaan
Echocardiogram tidak
tampak adanya
penebalan dinding
ventrikel,dan tidak
terjadi dilatasi dan
gangguan fungsi
sistolik dan diastolik.

Planning :
Intervensi di hentikan
3 Jumat, Intoleransi aktivitas berhubungan Pukul 09. 00 wib Pukul 13. 00 wib
28 mei dengan ketidak seimbangan antara Mandiri:
2010 suplai dan kebutuhan oksigen(O2) -mengkaji respon Subjektif :
pasien terhadap - Klien mengatakan

aktivitas, tidak lemas lagi.

perhitungan - Klien mengatakan

frekuensi nadi tidak kelelahan lagi.

lebih dari - Klien mengatakan


20x/menit di atas merasa tidak pusing
frekuensi istirahat lagi.
-Instruksikan - Klien mengatakan
pasien tentang tidak gelisah lagi.
teknik
penghematan Objektif :
energy - klien tampak tidak
-memberikan gelisah lagi
dorongan untuk
- klien tampak tidak
melakukan lemah lagi
aktifitas - klien tampak tidak
perawatan diri letih lagi.
terhadap jika
- TTV
dapat di toleransi- TD :120/80mmHg
- ND : 95 x/i
- RR : 37,5 x/i
- Tidak ada dipsnea
- Tidak adanya
kelemahan otot
- Tidak ada Perubahan
mental.
- hasil EKG : tidak
adanya pembesaran
ventrikel kiri,tidak
adanya pembesaran
atrium kiri,dan tidak
adanya penyakit
jantung
koroner/aritmia.

Assesment :
Masalah teratasi, klien
tampak tidak
gelisah,lemah dan letih
lagi,TTV:TD
:120/80mmHg,ND : 95
x/I,RR : 37,5 x/I,Tidak
ada dipsnea,Tidak
adanya kelemahan
otot,hasil EKG : tidak
adanya pembesaran
ventrikel kiri,tidak
adanya pembesaran
atrium kiri,dan tidak
adanya penyakit
jantung
koroner/aritmia.

Planning :
intervensi di hentikan.