Anda di halaman 1dari 23

BAB I

PENDAHULUAN

Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai 200 juta


kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian maternal
akibat komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian tersebut adalah
perdarahan 24,8%, infeksi dan sepsis 14,9%, hipertensi dan preeklampsi/eklampsi
12,9%, persalinan macet (distosia) 6,9%, abortus 12,9%, dan sebab langsung yang
lain 7,9%..
Laporan American College of Obstretician and Gynaecologist (ACOG)
menyatakan bahwa seksio sesarea primer terbanyak pada primigravida dengan
fetus tunggal, presentasi vertex, tanpa komplikasi. Indikasi primigravida tersebut
untuk seksio sesarea adalah presentasi bokong, preeklampsi, distosia, fetal
distress,dan elektif.
Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang
dengan bokong sebagai bagian yang terendah sehingga kepala berada di fundus
uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri . Kejadian presentasi bokong
ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal pada umur kehamilan
cukup bulan (≥ 37 minggu).
Mortalitas perinatal pada presentasi bokong 13 kali lebih tinggi daripada
kematian perinatal pada presentasi kepala. Sedangkan morbiditas perinatal 5-7 kali
lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan,
berat janin, dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada
presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan
kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong,
dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala.
BAB II
PRESENTASI BOKONG

2.1. DEFINISI
Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang
dengan bokong sebagai bagian yang terendah sehingga kepala berada di fundus
uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri2,3,5,6.

2.2. EPIDEMIOLOGI
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan
tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (≥ 37 minggu)3,6. Presentasi bokong
adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi bokong
dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Beberapa peneliti lain
seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak 4-
4,5%.6 Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun
1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang6.
Mortalitas perinatal pada presentasi bokong 13 kali lebih tinggi daripada
kematian perinatal pada presentasi kepala. Sedangkan morbiditas perinatal 5-7 kali
lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan,
berat janin, dan jenis presentasi bokong.
Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma
persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-
18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala6,7.

2.3. ETIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah
air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,
presentasi bokong atau letak lintang5. Karena berbagai sebab yang belum
diketahui begitu jelas, menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah
mempersiapkan janin pada posisi longitudinal dengan presentasi belakang kepala.
Presentasi bokong umumnya terjadi pada akhir trimester kedua kehamilan atau
mendekati aterm6.
Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain usia kehamilan adalah
relaksasi uterus yang dapat disebabkan oleh multiparitas, bayi multipel,
hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, presentasi bokong
sebelumnya, anomali uterus dan berbagai tumor dalam panggul juga pada plasenta
yang terletak didaerah kornu fundus uteri5,6.
Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG
bahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-
fundal6. Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan
terjadinya letak sungsang. Ada beberapa situasi akan mendapatkan kemungkinan
untuk terjadinya letak sungsang:
 Kelahiran prematur. Bila lahir saat bayi masih berukuran kecil untuk
bergerak secara bebas didalam uterus.
 Plasenta terletak di daerah fundus. Plasenta mengambil ruang dari bagian
atas uterus sehingga fetus mempunyai ruang yang lebih sempit.
 Bentuk irreguler dari uterus ibu, atau terdapat jaringan fibroid di bagian
bawah dari uterus.
 Fetus yang berjumlah lebih dari satu (seperti kembar)
 Multiparitas
 Terlalu sedikit atau terlalu banyak cairan amnion.
 Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang
sesuai dengan pintu atas panggul

2.4. PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,
letak sungsang atau letak lintang8.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air
ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih
besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih
luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen
bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum
cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan
cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala8.
Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam
posisi sungsang saat usia kehamilan aterm.

2.5. KLASIFIKASI
Berikut adalah beberapa klasifikasi presentasi bokong, antara lain6:
1. Presentasi bokong murni (Frank Breech) yaitu fleksi ekstremitas bawah
pada sendi paha dan ekstensi lutut sehingga kaki terletak berdekatan dengan
kepala.
2. Presentasi bokong lengkap (Complete Breech) yaitu satu atau kedua lutut
lebih banyak dalam keadaan fleksi dari pada ekstensi.
3. Presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete Breech) yaitu satu atau
kedua sendi paha tidak dalam keadaan fleksi dan satu atau kedua kaki atau lutut
terletak di bawah bokong, sehingga kaki atau lutut bayi terletak paling bawah
pada jalan lahir, terdiri dari:
 Kedua kaki terletak di bawah (letak kaki sempurna)
 Hanya satu kaki terletak di bawah (letak kaki tak sempurna)
 Kedua lutut terletak paling rendah (letak lutut sempurna)
 Hanya satu lutut terletak paling rendah (letak lutut tak sempurna)
Presentasi bokong pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin < 2500
gram, yaitu:
1. 40% adalah Frank Breech
2. 10% adalah Complete Breech
3. 50% adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin >
2500 gram, yaitu:
1. 65% adalah Frank Breech
2. 10% adalah Complete Breech
3. 25% adalah Footling Breech
Gambar 1. Variasi Presentasi Bokong

Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan


sacrum sebagai denominator (“fetal point of reference to the maternal pelvis”)
sedangkan stasiun janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum
terhadap spina ischiadica.

2.6. TANDA DAN GEJALA


Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil
dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya,
karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih banyak dibagian
bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan
perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada
yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa
Leopold I di fundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala.
Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain.
Leopold III-IV teraba bokong di bagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong
janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong
tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada
umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada
umbilikus 6,7.
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis
dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut
tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat
lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua
tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan
dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu
jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang
lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong
mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong
dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong
dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami
rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba
tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan
membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus.
Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong,
sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu
kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum
dan prosesus untuk diagnosis posisi6.

2.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Dilakukan jika masih ada keraguan dari pemeriksaan luar dan dalam,
sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik
atau M R I ( M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g ) . Pemeriksaan ultrasonografik
diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas,
menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada
foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi
letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak 6,7.

2.8. DIAGNOSIS
Diagnosis letak s u n g s a n g pada umumnya tidak sulit. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang
yang telah dilakukan.
1. Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa
penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak di bagian bawah rahim. Dari
riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang.
2. Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan abdomen yang dilakukan, antara lain6:
1) Palpasi dengan perasat Leopold didapatkan, yaitu:
Leopold I : Kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen menempati
bagian fundus uteri
Leopold II : Teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen dan bagian-
bagian kecil berada pada sisi yang lain.
Leopold III : Bokong janin teraba di atas pintu atas panggul selama
engagement belum terjadi.
2) Auskultasi
Denyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit diatas
umbilikus, sedangkan bila ada engagement kepala janin, denyut jantung janin
terdengar di bawah umbilikus.
3. Pemeriksaan Dalam
Untuk mengetahui bokong dengan pasti, kita harus meraba os sacrum, tuber
ossis ischii, anus5.
4. Pemeriksaan Penunjang
Apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan
pemeriksaan ultrasonografik atau MRI5.

2.9. DIAGNOSIS BANDING


Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan
kehamilan dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold
masih ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada
letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami
rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak
muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa
hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan
dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan6,7.

2.10. PENATALAKSANAAN
1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa dari pada letak
sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital,
kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG,
maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada
kontraindikasi) 6 .

Gambar 2 . Knee Chest Position

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada


umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan
karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri,
sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin
sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang.

Gambar 3. Versi Luar

Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti


sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar: panggul sempit, perdarahan
antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa 6,7 . Keberhasilan
versi luar 35-86 % (rata-rata 58%). Peningkatan keberhasilan terjadi pada
multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat
prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor
(Bhisop-like score).

Tabel 1. Bishop Score


Skor 0 1 2 3
Dilatasi 0 1-2 3-4 5-6
cm cm cm cm
Pendataran 0- 40- 60- 80
30% 50% 70% %
Konsistensi Ka ken luna -
ku yal k
Posisi Po me anter -
sterior dial ior
Turunnya -3 -2 -1 +1
kepala s.d 0 sd +2
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding


perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya
antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak
merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga
penggunaan narkosis dihindari pada versi luar 7.

2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak
ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak
kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan
lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta
previa atau adanya tumor dalam rongga panggul 4.
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang,
maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang
dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam
dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong 6,7.
Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete)
atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak
terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.
Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:
1) Persalinan bokong
a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang
atau miring.
b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi
putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut,
sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
d. Terjadi pers alinan bokong, dengan trokanter depan
s ebagai hipomoklion.
e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi
ke arah perut ibu.
g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah
lahir.

2) Persalinan bahu
a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi
melintang atau miring.
b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah
simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.
d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan
depan sehingga seluruh bahu janin lahir.
f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau
miring.
g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

3) Persalinan kepala janin


a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi
dengan posisi dagu berada dibagian posterior.
b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian
belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan
menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.
c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung,
mata, dahi dan muka seluruhnya.
d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga
seluruh kepala bayi dapat lahir.
e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas
bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan
tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari
delapan menit (1-5).

JENIS-JENIS PERSALINAN SUNGSANG


Sebelum melakukan pertolongan persalinan sebaiknya dilakukan penilaian
persalinan sungsang. Metode penilaian yang lazim dipakai adalah dari Zatuchni-
Andros.

Tabel 2. Zatuchni- Andros


Skor 0 1 2
Paritas Primigra Multigra -
vida vida
Masa ≥ 39 38 ≤ 37
Gestasi minggu minggu minggu
TBJ ≥ 3130 3629- ≤ 3175 gr
gr 3175 gr
Riwayat - 1x 2x
Presbo
Station -3 -2 -1 atau
lebih rendah
Pembukaan < 2 cm 3 cm >4 cm

Keterangan:
<4 : Sectio caesaria
4 : Reevaluasi
>4 : Pervaginam

Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin
pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:9
1) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.
a. Tahap pertama: fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan
umbilikus, spontan. Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak
terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan. Pada fase ini, penolong
bersikap pasif menunggu jalannya persalinan.
b. Tahap kedua: fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut. Disebut
fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit (1 – 2 kali kontraksi uterus) fase ini
harus sudah berakhir. Pada fase ini, tali pusat berada di antara kepala janin dengan
PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin.
c. Tahap ketiga: fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala.
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan
intrakranial.
d. Teknik: hiperlordosis badan bayi
Gambar 4. Proses Persalinan Janin dengan Presentasi Bokong

Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan
penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang
paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak
sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul
sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya
lengan menjungkit atau menunjuk.

2) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery),


janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian
lagi dengan tenaga penolong.
Indikasinya antara lain:
1. Bila pertolongan cara Bracht gagal
2. Elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan
manual aid.
Tahapan dalam manual aid, antara lain:
1. Tahap pertama: lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan
2. Tahap kedua: lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a. Klasik (Deventer)
b. Mueller
c. Lovset
d. Bickenbach.
3. Tahap ketiga: Lahirnya kepala dengan cara:
a. Mauriceau (Veit-Smellie)
b. Najouks
c. Wigand Martin-Winckel
d. Parague terbalik
e. Cunam piper
Teknik :
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir.
Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong:
1. Cara klasik
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan
belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum),
kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki
janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan
dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti
kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah
mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin
diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan
dilahirkan.
Gambar 5. Perasat Klasik

Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua
persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relatif tinggi di dalam
panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat
manimbulkan infeksi.

2. Cara Mueller
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu
dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu
dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua
ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada
krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik
ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis
dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu
depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir.
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.
Gambar 6. Perasat Mueller

3. Cara lovset
Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin
dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah
sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah
simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang
gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara
lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin
besar, panggul sempit.

Gambar 7. Perasat Lovset

4. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan
cara klasik.

Tahap ketiga: melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)


1. Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam
jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari
keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher.
Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin
menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain
mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala
janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller.
Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin
dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi
keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu,
mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala
janin.

Gambar 8. Perasat Mauriceau

2. Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong
tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang
mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan
itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak
dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.

3. Cara Prague Terbalik


Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang
dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong
mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak
tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki,
kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut
janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat
dilahirkan.

Gambar 9. Perasat Prague Terbalik

4. Cara Cunam Piper


Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan
janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas
sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper
sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja
cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang.
Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan
suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan
akhirnya seluruh kepala lahir.

Gambar 10. Cunam Piper

3) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan


seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.
Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Cara ini
dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk menolong
persalinan dengan ekstraksi total.

PROSEDUR PERSALINAN SUNGSANG PERABDOMINAM


Persalinan presentasi bokong dengan Sectio Cesaria merupakan cara yang
terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan presentasi
bokong secara pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang
gejala-gejalanya akan tampak pada waktu persalinan maupun di kemudian hari.
Namun hal ini tidak berarti bahwa semua presentasi bokong harus harus
dilahirkan secara perabdominam. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan
bahwa presentasi bokong harus dilahirkan secara perabdominam, antara lain:
1. Primigravida tua
2. Nilai sosial janin tinggi
3. Riwayat persalinan yang buruk
4. Taksiran berat janin besar > 3500 g
5. Dicurigai terdapat kesempitan panggul
6. Prematuritas

Gambar 10. Syarat-Syarat Persalinan Pervaginam atau Perabdominam


2.11. KOMPLIKASI
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:
1. Dari faktor ibu:
 Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
 Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
 Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi:


 Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan
alat-alat vital intra-abdominal.
 Infeksi karena manipulasi
 Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,
rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis,
kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata,
telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati 6,7.

2.12. PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala,
morbiditas dan mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam
lebih besar. Morbiditas maternal adalah lebih tingginya frekuensi persalinan
operatif pada presentasi sungsang termasuk sectio caesaria menyebabkan
peningkatan morbiditas ibu antara lain5:
1. Morbiditas infeksi.
2. Ruptura uteri.
3. Laserasi servik.
4. Luka episiotomi yang meluas.
5. Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi
perdarahan pasca persalinan.
Morbiditas dan mortalitas perinatal adalah lebih tinggi dibandingkan pada
presentasi belakang kepala (vertex)5.
1. Trauma persalinan
1) Fraktura humerus dan klavikula
2) Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3) Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat
melahirkan bahu
2. Persalinan preterm
3. Asfiksia intrapartum (janin sudah berusaha bernafas saat kepala
masih berada dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah
berada diluar jalan lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
4. Kelainan kongenital

DAFTAR PUSTAKA

1. Yuliawati, S., Analisis faktor-faktor risiko yang mempengaruhi


terjadinya kematian perinatal di Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali tahun 1998-
2000, Tesis FK UGM, Yogyakarta, 2001.
2. Collea,J.V., Malpresentation and cord accident, in; Pernoll,M.L.,
Benson,R.C., Current Obstetric and Gynecologic Diagnostic and treatment,
Appleton and longer, LA,1987
3. Siswishanto, Rukmono. Malpresentasi dan Malposisi. Dalam:
Wiknjosastro dkk, ed. Ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2008, hal 588-598
4. Benson,R.C., Current obstetric and gynecologic diagnostic and
treatment, 3rd ed, Lange Medical Publication, Maruzen Asia, Singapore,1980
5. Martohoesodo,S., Hariadi,R., Distokia karena kelainan letak serta
bentuk janin, dalam Ilmu Kebidanan Edisi III, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta, 2002, hal;595-636
6. Cunningham, F.G., Mac.Donald, P.C., Gant, N.F., Distosia karena
kelainan pada presentasi, posisi atau perkembangan janin , Obstetri Williams
(18th ed), Suyono, J., Hartono, A., (Alih Bahasa), Jakarta : EGC, 2005
7. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of
delivery and outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center.
Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8
8. Supono. Pimpinan persalinan letak sungsang. Dalam: Ilmu
kebidanan bagian patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi/Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Umum Pusat dr. Mohammad Hoesin,
Palembang, 1983;15-33.
9. Angsar,M.D., Setjalilakusuma,L., Persalinan sungsang, dalam Ilmu
Bedah Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2000,
hal;104-122.