Anda di halaman 1dari 15

MORNING REPORT

Topik: Stroke Hemoragik


Tanggal (Kasus) : 23 September 2017 Presenter : dr. Septiana Dewi Ardiyana
Tanggal Presentasi :
Tempat Presentasi : RSUD Bantul
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah
Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil


Deskripsi : Laki- laki, 72 th mengeluh kelemahan pada anggota gerak
kanan
Tujuan : Menatalaksana pasien Stroke Hemoragik
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
Bahasan : Pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan Pos
membahas diskusi Email
Data Nama : Bp. B Umur : 72 tahun Pekerjaan : No. Reg :
Pasien : Tidak bekerja Alamat : Kasihan, Bantul 61.18.55
Agama : Islam Suku Bangsa : Indonesia
Nama RS: RSUD Bantul Telp : Terdaftar sejak :23 September
2017
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis:
Pasien datang dengan rujukan dari Bhakti Husada dengan kelemahan anggota
gerak kanan. ( Alloanamnesis : anak pasien ). Pasien mengeluhkan kelamahan
pada tangan dan kaki kanan sejak pukul 05.00. Keluhan terjadi secara tiba -
tiba saat pasien bangun dari tempat tidur. Pasien juga sebelumnya saat
berbicara agak pelo. Riwayat jatuh sebelumnya disangkal. Untuk keluhan lain

1
mual, muntah, pusing, pingsan dan nyeri kepala disangkal semua.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan tidak pernah kontrol
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Riwayat rawat inap sebelumnya disangkal, riwayat diabetes disangkal, riwayat
penyakit jantung disangkal
4. Riwayat Keluarga :
Riwayat hipertensi dan DM disangkal
5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien sudah tidak bekerja
Daftar Pustaka:
Guideline Stroke. 2011. PERDOSSI
Stroke, Gejala dan Penatalaksanaan. CDK 185/Vol.38 no.4/Mei-Juni 2011. http:
//www.kalbemed.com/Portals/6/1_05_185Strokegejalapenatalaksanaan.pdf.
diunduh pada tanggal 3 September 2017
Standard Pelayanan Medik. PERDOSSI. 2011
Hasil Pembelajaran:
1. Mengetahui gejala dan penegakkan diagnosis Stroke Hemoragik
2. Mengetahui algoritma penatalaksanaan pada pasien Stroke Hemoragik

1. Subjektif

Alloanamnesis
Pasien datang dengan rujukan dari Bhakti Husada dengan kelemahan anggota gerak kanan.
( Alloanamnesis : anak pasien ). Pasien mengeluhkan kelamahan pada tangan dan kaki kanan sejak pukul
05.00. Keluhan terjadi secara tiba - tiba saat pasien bangun dari tempat tidur. Pasien juga sebelumnya saat
berbicara agak pelo. Riwayat jatuh sebelumnya disangkal. Untuk keluhan lain mual, muntah, pusing, pingsan
dan nyeri kepala disangkal semua.

2. Objektif

 Pada survei primer, didapatkan

2
o Airway: tidak ditemukan hambatan jalan nafas
o Breathing: laju pernafasan 28 x/menit, nafas regular, nafas cuping hidung (-)
o Circulation: tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 101 x/menit
o Disability: GCS E4M5V2, pupil isokor 2mm/2mm, rc +/+
o Exposure / Environment : tidak ada keluhan, T= 36,3 °C
 Pada survei sekunder, didapatkan
Kepala: normocephal
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung: simetris, krepitasi (-), sekret (-)
Telinga: sekret (-)
Mulut: lesi (-), membran mukosa kemerahan, mulut kering (-)
Tenggorok: dinding faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 hiperemis (-)
Leher: JVP 5+0 cmH20

Thorax:
Inspeksi: Dinding thoraks kanan dan kiri simetris, deformitas dinding thoraks (-), deviasi tulang belakang (-),
retraksi dinding dada (+), ketinggalan gerak (-), lesi kulit (-), dinding dada sejajar dinding abdomen, iktus
kordis tidak terlihat
Palpasi: nyeri (-), masa (-), krepitasi (-), pergerakan dinding dada simetris, fremitus taktil simetris
Perkusi: Anterior: batas paru hepar di SIC V, batas jantung kesan dbn
Auskultasi: SDV +/+, BJ I-II reg, ST (-), Rh -/- di basal paru, Wh -/-

Abdomen
Inspeksi: Supel, Sikatriks (-), striae (-), bentuk dinding abdomen datar, dinding abdomen simetris,
pembesaran organ (-)
Auskultasi: BU (+) 10 x/ menit
Palpasi: NT (-) seluruh lapang abdomen
Perkusi: suara timpani di empat regio abdomen, batas hepar dbn., pembesaran lien (-)
Lipat paha dan genitalia: pembesaran KGB (-)
Ekstremitas: akral hangat (+), oedem ( -/- )

3
STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran :

Kuantitatif : GCS  E4V2M5

Kualitatif : somnolen
Kekuatan Motorik

Pemeriksaan Tangan Kaki


Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan 4 5 2 5
Tonus normal normal normal normal

Reflek fisiologi
Reflek patella kanan (+) meningkat

Pemeriksaan Penunjang:
1. EKG

4
2. CT Scan Kepala

Kesimpulan
Akut intracerebral haemorhagia di ganglia basalis sinistra yang menyebabkan herniasi subfalcin ke dextra

3. Assesment
Definisi : Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit
neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan
kematian, yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai
darah (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke perdarahan).
Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari 24 jam, berasal dari gangguan
aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke
sekunder karena trauma maupun infeksi. Stroke dengan defisit neurologik yang terjadi tiba-tiba dapat
disebabkan oleh iskemia atau perdarahan otak.

A. Stroke Iskemik

5
Pada stroke iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah
menyumbat suatu pembuluh darah.. Pada stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri
yang menuju ke otak. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri
karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap arteri
karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas
dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.

B. Stroke Hemoragik

Pendarahan di antara bagian dalam dan luar lapisan pada jaringan yang melindungi otak (subarachnoid
hemorrhage). Terdapat dua jenis utama pada stroke yang mengeluarkan darah : (intracerebral
hemorrhage dan (subarachnoid hemorrhage. Gangguan lain yang meliputi pendarahan di dalam tengkorak
termasuk epidural dan hematomas subdural, yang biasanya disebabkan oleh luka kepala. Gangguan ini
menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak dipertimbangkan sebagai stroke.

Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi fokal pembuluh darah otak yang menyebabkan turunnya suplai
oksigen dan glukosa ke bagian otak yang mengalami oklusi. Munculnya tanda dan gejala fokal atau global
pada stroke disebabkan oleh penurunan aliran darah otak. Oklusi dapat berupa trombus, embolus, atau
tromboembolus, menyebabkan hipoksia sampai anoksia pada salah satu daerah percabangan pembuluh darah
di otak tersebut. Stroke hemoragik dapat berupa perdarahan intraserebral atau perdarahan subrakhnoid.

Faktor Risiko

6
Patologi Stroke
a. Stroke Infark
Stroke infarct terjadi akibat kurangnya aliran darah ke otak. Aliran darah ke otak normalnya adalah 58
mL/100 gram jaringan otak per menit; jika turun hingga 18 mL/100 gram jaringan otak per menit, aktivitas
listrik neuron akan terhenti meskipun struktur sel masih baik, sehingga gejala klinis masih reversibel.
Jika aliran darah ke otak turun sampai <10 mL/100 gram jaringan otak permenit, akan terjadi rangkaian
perubahan biokimiawi sel dan membran yang ireversibel membentuk daerah infark.

b. Perdarahan Intraserebral
Kira-kira 10% stroke disebabkan oleh perdarahan intraserebral. Hipertensi, khususnya yang tidak terkontrol,
merupakan penyebab utama.
Penyebab lain adalah pecahnya aneurisma, malformasi arterivena, angioma kavernosa, alkoholisme, diskrasia
darah, terapi antikoagulan dan angiopati amiloid.
c. Perdarahan Subaraknoid
Sebagian besar kasus disebabkan oleh pecahnya aneurisma pada percabangan arteri - arteri besar. Penyebab
lain adalah malformasi arteri-vena atau tumor.

7
Penegakkan Diagnosis

Klinis :

• Anamnesis:

Defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba, saat aktifitas/ istirahat, kesadaran baik/ terganggu, nyeri
kepala/ tidak, muntah/ tidak, riwayat hipertensi (faktor risiko strok lainnya), lamanya (onset), serangan
pertama/ulang.

• Pemeriksaan Fisik (Neurologis dan Umum) :

Ada defisit neurologis, hipertensi/ hipotensi/ normotensi.

Serangan stroke jenis apa pun akan menimbulkan defisit neurologis yang bersifat akut

Stroke Hemoragik :

1) Perdarahan intraserebral
Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari 80% di hemisfer
otak dan sisanya di batang otak dan serebelum.
Gejala klinis :
Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala
prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori, bingung,
perdarahan retina, dan epistaksis.

8
Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/ hemiparese dan dapat disertai kejang
fokal / umum.
Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang dan
deserebrasi. Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya papiledema dan
perdarahan subhialoid.

2) Perdarahan subarakhnoid
Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul
secara primer.

Gejala klinis PIS PSA Non Hemoragik

Defisit fokal Berat Ringan Berat ringan

Onset Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)

Nyeri kepala Hebat Sangat Hebat Ringan

Muntah pada awalnya Sering Sering Tidak, kec lesi di


batang otak

Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kali

Penurunan kesadaran Ada Ada Tidak ada

Kaku kuduk Jarang Ada Tidak ada

Hemiparesis Sering dari Permulaan tidak Sering dari awal


awal ada

Gangguan bicara Bisa ada Jarang Sering

LCS Berdarah Berdarah Jernih

Paresis/Gangguan N Tidak ada Bisa ada Tidak ada


III

9
Tabel perbedaan PIS, PSA dan Stroke Non Hemoragik

Algoritme Stroke Gajah Mada

10
Pemeriksaan Penunjang

11
PENATALAKSANAAN / TERAPI

Penatalaksanaan Umum

1. Umum :

Ditujukan terhadap fungsi vital: paru-paru, jantung, ginjal, keseimbangan elektrolit dan cairan, gizi,
higiene.

2. Khusus

Pencegahan dan pengobatan komplikasi Rehabilitasi

Pencegahan stroke : tindakan promotif, primer dan sekunder

12
Penatalaksanaan Khusus

1. Stroke iskemik / infark :

- Anti agregasi platelet : Aspirin, tiklopidin, klopidogrel, dipiridamol, cilostazol

- Trombolitik : rt-PA (harus memenuhi kriteria inklusi)

- Antikoagulan : heparin, LMWH, heparinoid (untuk stroke emboli)

- Neuroprotektan

2. Perdarahan subarakhnoid :

- Antivasospasme : Nimodipin

- Neuroprotektan

3. Perdarahan intraserebral : Konservatif:

- Memperbaiki faal hemostasis (bila ada gangguan faal hemostasis)

- Mencegah / mengatasi vasospasme otak akibat perdarahan : Nimodipine

- Neuroprotektan

- Volume perdarahan lebih dari 30 cc atau diameter > 3 cm pada fossa posterior.

- Letak lobar dan kortikal dengan tanda-tanda peninggian TIK akut dan ancaman herniasi otak

- Perdarahan serebellum

- Hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau serebellum

- GCS > 7

Terapi Komplikasi

- Antiedema : larutan Manitol 20%

- Antibiotika, Antidepresan, Antikonvulsan : atas indikasi

- Anti trombosis vena dalam dan emboli paru.

13
Penatalaksanaan faktor risiko:

- Antihipertensi : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu (Guidelines stroke 2004)

- Antidiabetika : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu (Guidelines stroke 2004)

- Antidislipidemia : atas indikasi

Infark berdarah

Hidrosefalus

- Non Neurologis :

Hipertensi / hiperglikemia reaktif Edema paru

Gangguan jantung

Infeksi

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

14
4. Plan
Diagnosis : Stroke Hemoragik
Tatalaksana
1. Non Farmakologi
- O2 3-5 lpm
- Pasang DC
- Pasien dirujuk ke bedah saraf
- Motivasi keluarga pasien dalam kondisi gawat
- Pemeriksaan penunjang DL, GDS, Profil lipid, Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT, elektrolit
2. Farmakologi:
- Inf. NaCl 10 tpm
- Inj. Ranitidin 1 Amp
- Inj. Ondansetron 1 Amp
Konsul Sp. Saraf advice
- Inj. Furosemid 1 Amp
- Inj. Chiticolin 500 mg, maintenance 250 mg/ 12 jam
- Inj. Piracetam 1 gr/ 8 jam jika Ur, Cr normal
- Inj. Manitol 250 mg loading, maintenance 125 mg/ 6 jam
Konsul Sp. Jantung advice
- Inj. Nicardipin 0,5 mcg, naikkan tiap 30 menit sampai MAP turun 25 %
- Inj. Furosemid 1 Amp/ 8 jam
- Tab. Valsartan 1 X 160 mg

4. Prognosis
Dubia et malam

15