Anda di halaman 1dari 20

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi virus hepatitis B (HBV) merupakan masalah kesehatan dunia.

Organisasi kesehatan dunia atau WHO memperkirakan bahwa lebih dari 2 miliar

orang di dunia terinfeksi HBV atau pernah terinfeksi HBV dan 350 juta orang di

dunia menderita hepatitis kronis oleh karena infeksi HBV ini, dan 1 juta orang

diantaranya meninggal setiap tahunnya akibat penyakit hati yang berkaitan dengan

infeksi HBV. Penyebaran infeksi HBV kronis sangat bervariasi secara global, di Asia

misalnya, terutama negara-negara di Asia Tenggara prevalensinya mencapai 8-15%

dari populasi. Ini berarti di Asia Tenggara memiliki endemisitas yang cukup tinggi

terhadap hepatitis B. Sebagian besar penyebaran infeksi HBVterkait denganusia pada

saatterinfeksi, yangberbanding terbalik dengan risiko kronisitas.(1,2)

Gambar 1. Prevalensi infeksi hepatitis B pada anak-anak 5-9 tahun (5)


Gambar 2. Prevalensi infeksi hepatitis B pada orang dewasa 19-49 tahun (5)

Gambar 3. Infeksi hepatitis B berdasarkan usia (5)

Page 2
Di daerah endemik, infeksi HBV dominan pada periode perinatal atau pada

anak usia dini. Infeksi kronis jauh lebih mungkin terjadi pada pasien bayi(90%) dan

anak-anak(30%) sedangkan tingkat infeksi akut lebih sering ditemukan pada orang

dewasa, namun tingkat pengembangan dari infeksi akut menjadi infeksi kronis

kurang dari 5% untuk pasien dewasa yang terinfeksi HBV.(1,2,5)

Resiko penularan infeksi HBV dari ibu ke bayi berhubungan dengan status

replikasi dari virus itu sendiri yang dapat diihat dari adanya HBeAg pada ibu. Pada

ibu dengan HBeAg positif, 90% mereka menularkan infeksi HBV pada anak mereka

dibandingkan dengan anak dari ibu dengan HBeAg negatif yang jumlahnya hanya

sekitar 10-20% .(1)

Penularan infeksi dari ibu ke anak dikenal sebagai infeksi perinatal (periode

perinatal dimulai dari 28 minggu kehamilan dan berakhir pada 28 hari setelah

melahirkan). Oleh karena itu, istilah"transmisi perinatal" tidak benar-benar termasuk

infeksi dan dengan demikian dapat diganti dengan istilah "penularan ibu ke anak

(MTCT/mother to child transmission)" yang mempertimbangkan semua infeksi HBV

baik sebelum lahir, pada saat lahir dan pada anak usia dini. Untuk bayi baru lahir

yang ibunya positif (HBsAg dan HBeAg) dengan tidak diberikannya imunisasi

setelah lahir, risiko untuk infeksi HBV kronis adalah 70% hingga 90% pada usia 6

bulan. Vaksinasi HBV dapat mencegah 70% -95% dari infeksi HBV pada bayi yang

lahir dari ibu HBeAg dan HBsAg positif.(1)

Page 3
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pengertian

Hepatitis adalah inflamasi dari hepar yang dapat disebabkan oleh terpaparnya

hepar dengan bahan kimia tertentu, penyakit autoimun, atau infeksi bakteri tetapi

paling sering disebabkan oleh beberapa virus.(3)

Seorang ibu dikatakan mengidap atau menderita hepatitis B kronik apabila:

1. Bila ibu mengidap HBsAg positif untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan

tetap positif selama masa kehamilan dan melahirkan.

2. Bila status HbsAg positif tidak disertai dengan peningkatan SGOT/PT maka,

status ibu adalah pengidap hepatitis B.

3. Bila disertai dengan peningkatan SGOT/PT pada lebih dari 3 kali pemeriksaan

dengan interval pemeriksaan setiap 2-3 bulan, maka status ibu adalah

penderita hepatitis B kronik.

4. Status HbsAg positif tersebut dapat disertai dengan atau tanpa HBeAg positif.
(4)

2.2. Etiologi dan Faktor Risiko

Infeksi hepatitis B disebabkan olehvirus hepatitis B virus (HBV), sebuah virus

DNA berkapsul yang dapat menginfeksi hepar dan menyebabkan nekrosis

hepatoselular dan inflamasi. HBV adalah salah satu virus terkecil yang diketahui

Page 4
dapat menginfeksi manusia, dan masih termasuk ke dalam famili hepadnavirus.HBV

juga dikenal sebagai virus onkogenik karena merupakan salah satu fator resiko

terbesar untuk terjadinya hepatoseluler karsinoma.Virus ini dapat bersirkulasi dalam

serum manusia (berukuran 42 nm), double-shelled particle, dengan HBsAg yang

merupakan komponen diluar kapsul dan komponen didalam nukleo kapsul adalah

hepatitis B core antigen (HBcAg). HBV DNA dapat dideteksi dalam serum dan dapat

digunakan untuk memonitor replikasi virus.(5)

2.3. Patogenesis

Infeksi virus HBV biasanya ditularkan melalui perkutaneus atau mukosa yang

terpapar dengan darah yang terinfeksi dan berbagai cairan tubuh lainnya, termasuk

saliva, darah menstruasi, cairan vagina, dan cairan mani.(5)Menurut teori, ada tiga rute

yang mungkin untuk transmisi HBVdari ibu yang terinfeksi kepada bayinya(1):

1. Transmisi transplasental dalam rahim.

a. Melewati barrier plasenta: darah ibu yang mengandung HbeAg positif dapat

melewati plasenta yang dapat diinduksi oleh kontraksi uterus selama kehamilan

dan gangguan barrier plasenta (seperti persalinan prematur atau abortus

spontan).

b. Penelitian lain juga menyebutkan bahwa HBV-DNA ada padaoositwanita yang

terinfeksidan sperma dari pria yang terinfeksi.Oleh karena itu, janindapat terinfeksi

HBV sejak konsepsi jika salah satu pasangan terinfeksi HBV.

c. Kemungkinan lain transmisi intrauterin selain melalui darah ibu adalah melalui

sekret vagina yang mengandung virus.(1)

Page 5
1. Transmisi saat melahirkan.

Transmisi HBV dari ibu ke janin saat persalinan dipercaya karena akibat dari

terpaparnya janin dengan sekret serviks dan darah yang terinfeksi saat

persalinan.(1)

2. Transmisi postnatal selama perawatan atau melalui ASI.

Infeksi HBV dapat terjadi postnatal, bukan hanya karena transmisi dari ibu ke

bayi namun dapat pula antar anggota keluarga yang terinfeksi ke bayi. Selain

itu,meskipun HBV-DNA ada pada ASI ibu yang terinfeksi, menyusui bayi

mereka bukan merupakan resiko tambahan untuk transmisi HBV asalkan sudah

diberikan imunoprofilaksis atau imunisasi sesaat setelah lahir dan diberikan

sesuai jadwal. Tidak perlu menunda menyusui hingga bayi tersebut divaksin

lengkap sesuai usia.(1,5)

2.4. Gejala Klinik

2.4.1 Fase Akut

Fase pre-ikterik atau fase prodormal dari gejala awal sampai fase ikterik biasanya

berkisar antara 3 hingga 10 hari. Fase ini biasanya tidak memiliki gejala spesifik,

namun biasanya pasien merasa tidak enak badan, anorexia, mual, muntah, nyeri perut

pada kuadran kanan atas, demam, sakit kepala, myalgia, rash pada kulit, arthralgia

dan arthritis, dan urin berwarna gelap, gejala-gejala ini dapat terjadi 1 sampai 2 hari

sebelum fase ikterik. Fase ikterikbiasanyaterjadi selama 1 hingga 3 minggu dan

Page 6
ditandai dengan ikterik, feses yang berwarna pucat atau keabu-abuan, dan

hepatomegali (splenomegalijarang terjadi). (6)

Hepatitis B akut terdiri dari fase ikterik dan fase resolusi. Fase ikterik ditandai

dengan sklera menjadi kuning dengan waktu rata-rata 90 hari sejak terinfeksi sampai

menjadi kuning. Pada pasien dengan bilirubin lebih dari 10 mg/dL, keluhan lemas

dan kuning biasanya berat dan keluhan dapat bertahan sampai beberapa bulan

sebelum resolusi sempurna. Gejala akut dapat berupa mual, muntah, nafsu makan

menurun, demam, nyeri perut dan ikterik.(7)McMahon dkk, melaporkan hanya sekitar

30-50% orang dewasa mengalami fase ikterik pada hepatitis B akut, sedangkan pada

bayi dan anak-anak lebih jarang terjadi ikterik pada hepatitis B akut. Resolusi dari

hepatitis B akut berhubungan dengan eliminasi virus dari darah dan munculnya anti-

HBs.(8)Pasien hepatitis B akut dengan sistem imun yang baik dapat sembuh spontan

pada lebih dari 95% pasien, sedangkan sisanya dapat berkembang menjadi infeksi

hepatitis B kronik atau hepatitis fulminan walaupun jarang terjadi. (9)

2.4.2 Fase Kronik

Secara sederhana manifestasi klinis Hepatitis B Kronik dapat dikelompokkan

menjadi 2 yaitu :

1 Hepatitis B kronik aktif. HbsAg positif dengan DNA VHB lebih dari 105 IU/ml

didapatkan kenaikkan ALT (alanin aminotransferase) yang menetap atau

intermiten. Pada pasien sering didapatkan tanda-tanda penyakit hati kronis. Pada

Page 7
biopsi hati didapatkan gambaran peradangan yang aktif. Menurut status HBeAg

pasien dikelompokkan menjadi Hepatitis B Kronik HbeAg positif dan Hepatitis

B Kronik HBeAg negatif.

2 Carrier VHB Inaktif ( Inactive HBV Carrier State). Pada kelompok ini HBsAg

positif dengan titer DNA VHB yang rendah yaitu kurang dari 105 IU/ml. Pasien

menunjukkan kadar ALT normal dan tidak didapatkan keluhan.

Pada hepatitis B tidak semua orang memiliki gejala dan tidak mengetahui

dirinya telah terinfeksi, khususnya pada anak-anak.Kebanyakan pada orang dewasa

gejalanya terjadi setelah 3 bulan paparan. Jika telah kronis akan memunculkan gejala

yang sama dengan infeksi akut setelah bertahun-tahun.(10)

Masa Inkubasi infeksi hepatitis B adalah 90 hari (rata-rata 60-150 hari). Onset

penyakit ini sering tersembunyi dengan gejala klinik yang tergantung usia penderita.

Kasus yang fatal dilaporkan di USA sebesar 0,5-1 %. Sebagian infeksi akut VHB

pada orang dewasa menghasilkan penyembuhan yang sempurna dengan pengeluaran

HBsAg dari darah dan produksi anti HBs yang dapat memberikan imunitas untuk

infeksi berikutnya.Diperkirakan 2-10 % infeksi VHB menjadi kronis dan sering

bersifat asimptomatik dimana 15-25 % meninggal sebelum munculnya sirosis hepatis

atau kanker hati. Gejala akut dapat berupa mual, muntah, nafsu makan menurun,

demam, nyeri perut dan ikterik.(7)

Page 8
2.4.3 Laboratorium(11)

Hepatitis B surface antigen Mendeteksi protein pada permukaan virus


(HBsAg) hepatitis B. Jika hasilnya positif,
mengindikasikan bahwa orang tersebut
terinfeksi virus hepatitis B(akut ataukronis).

Hepatitis B e-antigen Menggambarkan replikasi dari virus hepatitis


(HBeAg) B. Beberapa pasien bisa saja tidak terdeteksi
memiliki HBeAg tapi positifterinfeksi virus
ini.

Hepatitis B surface antibody Menggambarkan imunitas atau kekebalan


(Anti HBs) tubuh seseorang terhadap HBsAg, baik karena
infeksi yang dialami atau karena vaksinasi.
Hepatitis B e antibody Menunjukkan imunitas seseorang yang
(Anti HBe) berespon terhadap virus yang bereplikasi.

Hepatitis B core antibody Menggambarkan sudah terinfeksi hepatitis


(Anti HBC) B.
Bisa terdapat IgG dan/atau IgM. IgM
menggambarkan infeksi akut dan dapat
menghilang jika infeksi sudah lama. Anti-
HBc (total) menggambarkan infeksi yang
akut, kronis atau sudah pernah terinfeksi
sebelumnya.
Hepatitis B virus DNA load Mengukur jumlah virus dalam darah dan
(HBV DNA) sebagai indikator seberapa aktifnya virus
tersebut bereplikasi.

2.5 Penatalaksanaan

2.5.1 Pada saat kehamilan

Profilaksis pada wanita hamil yang telah tereksposure dan rentan terinfeksi

adalah sebagai berikut:

Page 9
1. Ketika kontak seksual dengan penderita hepatitis B terjadi dalam 14 hari

 Berikan vaksin VHB kedalam musculus deltoideus. Tersedia 2 monovalen

vaksin VHB untuk imunisasi pre-post eksposure yaitu Recombivax HB dan

Engerix-B. Dosis HBIg yang diberikan 0,06 ml/kgBB IM pada lengan

kontralateral.

 Untuk profilaksis setelah tereksposure melalui perkutan atau luka mukosa,

dosis kedua HBIg dapat diberikan 1 bulan kemudian.

2. Ketika tereksposure dengan penderita kronis VHB

Pada kontak seksual, jarum suntik dan kontak nonseksual dalam rumah

dengan penderita kronis VHB dapat diberikan profilaksis post eksposure

dengan vaksin hepatitis B dengan dosis tunggal.(12)

Wanita hamil dengan carrier VHB dianjurkan memperhatikan hal-hal sebagai

berikut:

 Tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan hepatotoksik seperti


asetaminophen
 Jangan mendonorkan darah, organ tubuh, jaringan tubuh lain atau semen

 Tidak memakai bersama alat-alat yang dapat terkontaminasi darah seperti

sikat gigi, alat cukur dan sebagainya.

 Memberikan informasi pada ahli anak, kebidanan dan laboratorium bahwa

dirinya penderita hepatitis B carrier.

Page 10
 Pastikan bayinya mendapatkan HBIg saat lahir, vaksin hepatitis B dalam 1

minggu setelah lahir, 1 bulan dan 6 bulan kemudian.(12)

Beberapa obat antiviral Hepatitis B yang direkomendasikan pada ibu hamil

menurut American Association for the Study of Liver Disease Practice Guidelines

Committee ditampilkan pada tabel berikut.

Tabel 2.1 Pengobatan Hepatitis B pada kehamilan(12)

Page 11
2.5.2 Pada Saat Persalinan

Persalinan pengidap VHB tanpa infeksi akut tidak berbeda dengan penanganan

persalinan umumnya.(13)

 Pada infeksi akut VHB dan adanya hepatitis fulminan persalinan pervaginam

usahakan dengan trauma sekecil mungkin dan rawat bersama dengan spesialis

penyakit dalam (spesialis hepatologi). Gejala hepatitis fulminan antara lain

sangat ikterik, nyeri perut kanan atas, kesadaran menurun, dan hasil

pemeriksaan urin; warna seperti teh pekat, urobilin dan bilirubin positif, pada

pemeriksaan darah selain urobilin dan bilirubin positif, SGOT dan SGPT

sangat tinggi biasanya diatas 1000.

 Pada ibu hamil dengan Viral Load tinggi dapat dipertimbangkan pemberian

HBIG atau lamivudin pada 1 – 2 bulan sebelum persalinan. Mengenai hal ini

masih ada beberapa pendapat yang menyatakan lamivudin tidak ada pengaruh

pada bayi, tetapi ada yang masih mengkhawatirkan pengaruh teratogenik obat

tersebut.

 Persalinan sebaiknya jangan dibiarkan berlangsung lama, khususnya pada ibu

dengan HbsAg positif. Wong menyatakan persalinan berlangsung lebih dari 9

jam, sedangkan Surya menyatakan persalinan berlangsung lebih dar 16 jam,

sudah meningkatkan kemungkinan penularan VHB intrauterin. Persalinan

pada ibu hamil dengan titer VHB tinggi (3,5 pg/ml) atau HbsAg positif, lebih

Page 12
baik seksio sesarea. Demikian juga jika persalinan yang lebih dari 16 jam

pada pasien pengidap HbsAg positif.(13)

2.5.3 Pada Masa Nifas

Menyusui bayi tidak merupakan masalah. Pada penelitian telah dibuktikan

bahwa penularan melalui saluran cerna membutuhkan titer virus yang jauh lebih

tinggi dari penularan parenteral.(13)

2.5.4 Pada Neonatus

Indonesia masih merupakan negara endemis tinggi untuk Hepatitis B, di

dalam populasi, angka prevalensi berkisar 7-10%. Pada ibu hamil yang menderita

Hepatitis B, transmisi vertikal dari ibu ke bayinya sangat mungkin terjadi, apalagi

dengan hasil pemeriksaan darah HbsAg positif untuk jangka waktu 6 bulan, atau tetap

positif selama kehamilan dan pada saat proses persalinan, maka risiko mendapat

infeksi hepatitis kronis pada bayinya sebesar 80 sampai 95%. Perlu adanya

komunikasi aktif antara ibu, dengan dokter kandungan, dokter anak, atau dengan

bidan penolong agar memanajemen terhadap BBL dapat segera dimulai. (14)

Penanganan secara multidisipliner antara dokter spesialis penyakit dalam,

spesialis kebidanan & kandungan dan spesialis anak. Satu minggu sebelum taksiran

partus, dokter spesialis anak mengusahakan vaksin hepatitis B rekombinan dan

imunoglobulin hepatitis B. Pada saat partus, dokter spesialis anak ikut mendampingi,

apabila ibu hamil ingin persalinan diltolong bidan, hendaknya bidan diberitahukan

Page 13
masalah ibu tersebut, agar bidan dapat juga memberikan imunisasi yang

diperlukan.Ibu yang menderita hepatitis akut atau test serologis HBsAg positif, dapat

menularkan hepatitis B pada bayinya. (14)

 Berikan dosis awal Vaksin Hepatitis B (VHB) 0,5 ml segera setelah lahir,

seyogyanya dalam 12 jam sesudah lahir disusul dosis ke-2, dan ke-3 sesuai

dengan jadwal imunisasi hepatitis.

 Bila tersedia pada saat yang sama beri Imunoglobulin Hepatitis B 200 IU IM

(0,5 ml) disuntikkan pada paha yang lainnya, dalam waktu 24 jam sesudah lahir

(sebaiknya dalam waktu 12 jam setelah bayi lahir).

Mengingat mahalnya harga immunoglobulin hepatitis B, maka bila orang tua

tidak mempunyai biaya, dilandaskan pada beberapa penelitian, pembelian HBIg

tersebut tidak dipaksakan.Dengan catatan, imunisai aktif hepatitis B tetap

diberikan secepatnya.

 Yakinkan ibu untuk tetap menyusui dengan ASI, apabila vaksin diatas sudah

diberikan (Rekomendasi CDC), tapi apabila ada luka pada puting susu dan ibu

mengalami Hepatitis Akut, sebaiknya tidak diberikan ASI. (14)

Tatalaksana khusus sesudah periode perinatal :

a. Dilakukan pemeriksaan anti HBs dan HBsAg berkala pada usia 7 bulan (satu

bulan setelah penyuntikan vaksin hepatitis B ketiga) 1, 3, 5 tahun dan selanjutnya

setiap 1 tahun.

Page 14
1) Bila pada usia 7 bulan tersebut anti HBs positif, dilakukan pemeriksaan ulang

anti HBs dan HBsAg pada usia 1, 3, 5 dan 10 tahun.

2) Bila anti HBs dan HBsAg negatif, diberikan satu kali tambahan dosis

vaksinasi dan satu bulan kemudian diulang pemeriksaan anti HBs. Bila anti

HBs positif, dilakukan pemeriksaan yang sama pada usia 1, 3, dan 5 tahun

seperti pada butir a.


3)
Bila pasca vaksinasi tambahan tersebut anti HBs dan HBsAg tetap negatif,

bayi dinyatakan sebagai non responders dan memerlukan pemeriksaan

lanjutan yang tidak akan dibahas pada makalah ini karena terlalu teknis.

4) Bila pada usia 7 bulan anti HBs negatif dan HBsAg positif, dilakukan

pemeriksaan HBsAg ulangan 6 bulan kemudian. Bila masih positif, dianggap

sebagai hepatitis kronis dan dilakukan pemeriksaan SGOT/PT, USG hati, alfa

feto protein, dan HBsAg, idealnya disertai dengan pemeriksaan VHB-DNA

setiap 1-2 tahun.

b. Bila HBsAg positif selama 6 bulan, dilakukan pemeriksaan SGOT/PT setiap 2-3

bulan. Bila SGOT/PT meningkat pada lebih dari 2 kali pemeriksaan dengan

interval waktu 2-3 bulan, pertimbangkan terapi anti virus. (14)

2.6 Pengaruh Terhadap Kehamilan dan Bayi

Dilaporkan 10-20 % ibu hamil dengan HBsAg positif yang tidak mendapatkan

imunoprofilaksis menularkan virus pada neonatusnya dan ± 90 % wanita hamil

dengan seropositif untuk HBsAg dan HBeAg menularkan virus secara vertikel

Page 15
kepada janinnya dengan insiden ± 10 % pada trimester I dan 80-90% pada trimester

III. Adapun faktor predisposisi terjadinya transmisi vertikal adalah:

1. Titer DNA VHB yang tinggi

2. Terjadinya infeksi akut pada trimester III

3. Pada partus memanjang yaitu lebih dari 9 jam(14)

Sedangkan ± 90 % janin yang terinfeksi akan menjadi kronis dan mempunyai

risiko kematian akibat sirosis atau kanker hati sebesar 15-25 % pada usia dewasa

nantinya. Infeksi VHB tidak menunjukkan efek teratogenik tapi mengakibatkan

insiden Berat Badan Lahir Rendah ( BBLR ) dan Prematuritas yang lebih tinggi

diantara ibu hamil yang terkena infeksi akut selama kehamilan. Dalam suatu studi

pada infeksi hepatitis akut pada ibu hamil (tipe B atau non B) menunjukkan tidak ada

pengaruh terhadap kejadian malformasi kongenital, lahir mati atau stillbirth, abortus,

ataupun malnutrisi intrauterine. Pada wanita dengan karier VHB tidak akan

mempengaruhi janinnya, tapi bayi dapat terinfeksi pada saat persalinan (baik

pervaginam maupun perabdominal) atau melalui ASI atau kontak dengan karier pada

tahun pertama dan kedua kehidupannya.Pada bayi yang tidak divaksinasi dengan ibu

karier mempunyai kesempatan sampai 40 % terinfeksi VHB selama 18 bulan pertama

kehidupannya dan sampai 40% menjadi karier jangka panjang dengan risiko sirosis

dan kanker hepar dikemudian harinya. (14)

Page 16
Ibu hamil yang karier VHB dianjurkan untuk memberikan bayinya

Imunoglobulin Hepatitis B (HBIg) sesegera mungkin setelah lahir dalam waktu 12

jam sebelum disusui untuk pertama kalinya dan sebaiknya vaksinasi VHB diberikan

dalam 7 hari setelah lahir. Imunoglobulin merupakan produk darah yang diambil dari

darah donor yang memberikan imunitas sementara terhadap VHB sampai vaksinasi

VHB memberikan efek. Vaksin hepatitis B kedua diberikan sekitar 1 bulan kemudian

dan vaksinasi ketiga setelah 6 bulan dari vaksinasi pertama.(14)

Tes hepatitis B terhadap HBsAg dianjurkan pada semua wanita hamil pada saat

kunjungan antenatal pertama atau pada wanita yang akan melahirkan tapi belum

pernah diperiksa HbsAg-nya. Lebih dari 90 % wanita ditemukan HbsAg positif pada

skreening rutin yang menjadi karier VHB. Tetapi pemeriksaan rutin wanita hamil tua

untuk skreening tidak dianjurkan kecuali pada kasus-kasus tertentu seperti pernah

menderita hepatitis akut, riwayat tereksposure dengan hepatitis, atau mempunyai

kebiasaan yang berisiko tinggi untuk tertular seperti penyalahgunaan obat-obatan

parenteral selama hamil, maka test HbsAg dapat dilakukan pada trimester III

kehamilan. HbsAg yang positif tanpa IgM anti HBc menunjukkan infeksi kronis

sehingga bayinya harus mendapat HBIg dan vaksin VHB.(14)

Page 17
DAFTAR PUSTAKA

1. Navabaksh B.Hepatitis B Virus Infection During Pregnancy : Transmission


and Prevention. Iran: Midle East Journal of Digestive Diseases; 2011. p. 92-
102.

2. Khakhkhar Vipul. Sero-Prevalence of Hepatitis B Amongst Pregnant Women


Attending the Antenatal Clinic of a Tertiary Care Hospital, Jamnagar
(Gujarat).Jamnagar: National Journal of Medical Research; 2012. p. 362-65.

3. Olaitan AO. Prevalence of Hepatitis B Virus and Hepatitis C Virus in ante-


natal patients in Gwagwalada-Abuja, Nigeria. Nigeria: Deprtment of
Biological Sciences; 2010. p. 48-50

4. Indarso F. Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir yang Bermasalah. Surabaya;


2011.

5. Guidelines for the Prevention, Care and Treatment of Persons with Chronic
Hepatitis B Infection. World Health Organization. 2015.

6. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Centers for


Disease Control and Prevention. 2015. 13th edition. p. 149-74

Page 18
7. Gerberding JL, Snider DE, Popovic T. A Comprehensive Immunization
Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the
United States. Cent. Dis. Control Prev. 2005;54
8. Shiffman ML. Management of Acute Hepatitis B. Clin. Liver Dis.
2010;14:75–91

9. Tillmann HL, Zachou K, Dalekos GN. Management of Severe Acute to


Fulminant Hepatitis. Liver Int. 2011;1–10

10. Department of Health & Human Service. Center for Disease Control and

Prevention, Hepatitis B General Information. Cent. Dis. Control. 2010

11. Government of Western Australia. Department of Health. Women and


Newborn Health Service. King Edward Memorial Hospital. Antenatal Care
Hepatitis B in Pregnancy. Australia. 2015

12. Apuzzio J, Block JM, Cullison S, Cohen C, Leong SL, London WT, et al.
Chronic Hepatitis B in Pregnancy. Female Patient (Parsippany).
2012;37(April)

13. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono


Prawirohardjo; 2014. p. 906 – 907

14. Shiffman ML. Management of Acute Hepatitis B. Clin. Liver Dis.


2010;14:75–91

15. World Health Organization. Hepatitis B. 2002;2.

Page 19
16. Giles ML, Grace R, Tai A, Michalak K, Walker SP. Prevention of Mother to
Child Transmission of Hepatitis B Virus During Pregnancy and The
Puerperium. Aust. New Zeal. J. Obstet. Gynaecol. 2013

Page 20