LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama Lengkap :
Tempat danTanggal Lahir :
NIRA PPNI aktif :
No. STR lama :
Tgl/Bln/Thn. STR : ………s.d.…………
Alamat Rumah :
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi :
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : RSP Dr. M. Goenawan Partowidigdo
Jl. Raya Puncak KM 83 Po. Box 28 Cisarua Bogor
(16750)
No. Telp./ Fax tempatkerja : (0251) 8253630, 8257663 / (0251) 8254782, 8257662

B. Data KegiatanPraktikProfesional
N Komponen Berkas pendukung Tahun
o 2012 2013 2014 2015 2016 2017
1 Pengalaman kerja mengelola pasien Salinan surat keterangan
atasan yang berwenang

2 Pengalaman sebagai dosen pembimbing Salinan surat keterangan

klinik sebagai pembimbing
klinik dari pimpinan
institusi
3 Pengalaman sebagai pengelola pelayanan Salinan surat keterangan
keperawatan keperawatan (kepala bidang atasan yang berwenang
perawatan, ketua tim, supervisor, kepala
puskesmas, ketua komite keperawatan)
4 Pengalaman sebagai praktisi praktik SIPP
mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya
C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen BerkasPendukung Tahun

(di isi dengan No. SKP PPNI) 2012 2013 2014 2015 2016 2017
1 Seminar/ 1 Salinan sertifikat No.
Temu
Ilmiah 2 Salinan sertifikat No.

3 Salinan sertifikat No.

4 Salinan sertifikat No.

5 Salinan sertifikat No.

6 Salinan sertifikat No.

7 Salinan sertifikat No.

8 Salinan sertifikat No.

9 Salinan sertifikat No.

10 Salinan sertifikat No.

11 Salinan sertifikat No.

12 Salinan sertifikat No.

13 Salinan sertifikat No.

14 Salinan sertifikat No.

15 Salinan sertifikat No.

16 Salinan sertifikat No.

17 Salinan sertifikat No.

18 Salinan sertifikat No.

19 Salinan sertifikat No.

20 Salinan sertifikat No.

21 Salinan sertifikat No.

22 Salinan sertifikat No.

23 Salinan sertifikat No.

 24 Dst
2 Workshop/ 1 Salinan sertifikat …………………
Lokakarya
2 Salinan sertifikat …………………

3 Salinan sertifikat …………………

4 Salinan sertifikat …………………

5 Salinan sertifikat …………………

6 Salinan sertifikat …………………

7 Salinan sertifikat …………………

8 Salinan sertifikat …………………

9 Salinan sertifikat …………………

10 Salinan sertifikat …………………

3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat.............................

2 Salinan sertifikat.............................

3 Salinan sertifikat.............................

4 Salinan sertifikat.............................

5 Salinan sertifikat.............................

6 Salinan sertifikat.............................

7 Salinan sertifikat.............................

8 Salinan sertifikat.............................

9 Salinan sertifikat.............................

10 Salinan sertifikat.............................

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen BerkasPendukung Tahun

2012 2013 2014 2015 2016 2017
1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang
(pengembangan ditanda tangani
pelayanan atau atasan…………………..
penyelesaian masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal internasional 1 Salinan manuskrip jurnal
internasional……………
2 Salinan cover jurnal
internasional …
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi………
2 Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi…………
3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional tidak
terakreditasi….
2 Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi………….
3 Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan cover
buku……………………
2 Salinan isi buku …………
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover
buku buku…………………
2 Salinan isi buku
……………
3 Menyuntingbuku 1 Salinan cover
buku…………………
2 Salinan isi buku …………
4 Presetasi oral 1 Salinan cover prosiding
seminar…………..
2 Salinan jadual seminar
……
3 Salinan abstrak/
manuskrip seminar
………………
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung
E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

2012 2013 2014 2015 2016 2017
1 Kegiatan social 1 Salinan surat keputusan/
masyarakat, surat tugas
memberikan 2 Salinan Laporan kegiatan
penyuluhan yang disyahkan
penanggungjawab ……
2 Penanggulanganbencara 1 Salinan surat keputusan/
surat tugas
2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggung jawab ……
3 Pokjakeprofesian 1 Salinan surat keputusan/
surat tugas
2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggung jawab ………
1 Salinan Surat keputusan
4 Bekerja di DTPK
atau surat tugas dari atasan

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD
PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres yang
diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPK PPNI RSP Dr. M. Goenawan Individu Perawat
Partowidigdo

(……………………….)
( Ganda Juanda, AMK ) NIRA. ………………….
NIRA 32010023149
Mengetahui,
Ketua DPK PPNI RSP Dr. M. Goenawan Partowidigdo

( Fajar Veri Suprianto, AMK )

NIRA 32010159120

*) coret yang tidak perlu