Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

E DENGAN GANGGUAN
JIWA: SKIZOFRENIA PARANOID (HALUSINASI PENDENGARAN)
DIRUANG...... RSJ PROVINSI JAWA BARAT

Ruang rawat : (Tidak tercantum dalam Kasus)


Tanggal dirawat : 16 Desember 2013
I. Identitas Klien
Nama : Tn.E
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 46 tahun
No. RM : (Tidak Terdapat Dalam Kasus)
Informan : Tn.H (66 tahun)

II. Alasan Masuk


Pada saat itu klien diantar oleh pamannya Tn.H (66 tahun) ke RSJ
Provinsi Jawa Barat, menurut keterangan medis kurang lebih empat hari
sebelum masuk rumah sakit klieh gelisah, teriak-teriak, merusak rumah,
bicara dan tertawa sendiri, keluyuran dan mudah tersinggung.
Pada saat dikaji tanggal 31 Desember 2013 klien mengatakan
mendengar suara-suara yang tidak dikenalnya, suara ini mengajaknya
untuk baca do’a-do’a. suara itu muncul pada malam hari 1-2 kali pada saat
klien menyendiri dan menjelang tidur. Klien merasa tidak senang dengan
datangnya suara itu karena klien merasa terganggu dengan suara tersebut
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran, Resiko perilaku
kekerasan.

1
III. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu?
Menurut keterangan rekam medis klien sudah mengalami
gangguan jiwa sejak tahun 2003 klien dirawat di RSJ Provinsi Jawa
Barat sudah tiga kali dan perawatan yang sekarang adalah ke empat
kalinya klien dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat.

2. Pengobatan sebelumnya:
Klien suka berobat jalan ke graha atma dan klien tidak rutin
kontrol sehingga di rumah klien tidak rutin dan terkontrol minum
obatnya.

3. Trauma
Klien mengatakan belum pernah melakukan dan mengalami
maupun menyaksikan (pelaku, korban atau saksi) penganiayaan fisik
maupun seksual dan klien juga mengatakan tidak ada kekerasaan
dalam keluarga.
Masalah Keperawatan: Penatalaksanaan Regimen terapeutik
inefektif.

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa:


Klien mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada
anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak


menyenangkan:
Menurut pengakuan klien, klien kesal terhadap saudara-
saudaranya karena sudah merebut bagian warisan yang seharusnya
milik klien. Hubungan klien dengan keluarganya kurang baik dan kesal
setelah klien setelah harta warisannya direbut oleh keluarganya.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan.
6. Pemeriksaan fisik

a. Tanda vital: TD 110/70 mmHg N: 80 x/min S: 36,5ºC P: 20x/mnt

2
b. Ukur : BB 48 kg, TB 152 cm
c. Keluhan fisik: Tidak Ada

Hasil pemeriksaan fisik :


1. Sistem Pernafasan
Frekuensi nafas 20x/menit, bunyi nafas vesikuler, irama
reguler tidak ada sumbatan pada jalan nafas, tidak ada nyeri, tidak
ada masa bentuk dada datar, pengembangan paru simetris antara
kiri dan kanan, klien tidak mengeluh sesak nafas, tidak ada
keluhan.
2. Sistem Kardiovaskular
Suara jantung normal (murni) S1 dan S2 dengan irama
reguler, tidak ada keluhan sesak ataupun nyeri dada, tidak ada
peningkatan JVP dan klien tidak memiliki penyakit jantung.
3. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa lembab, gigi lengkap, mulut
bersih, gosok gigi 1-2x sehari. Bentuk abdomen datar dan lembut,
tidak terdapat nyeri tekan maupun nyeri lepas, bising usus
12x/menit, BAB 1x/hari, nafsu makan baik, tidak ada mual dan
tidak ada keluhan lain.
4. Sistem Persarafan
Tidak Terdapat dalam Kasus
5. Sistem Endokrin
Kelenjar KGB tidak teraba membesar. Tidak mengalami
pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid. Tidak terdapat tanda-
tanda kejang atau kaku.
6. Sistem Genitourinaria
Klien BAK 4-5x sehari, tidak ada keluhan saat buang air
kecil, klien minum 5-6x/hari.
7. Sistem Muskuloskeletal
Ektremitas atas simetris tidak ada lesi atau luka, ROM baik,
reflek bisep positif, reflek trisep positif. Ektremitas bawah simetris,
tidak ada luka maupun edema, pergerakan klien dalam bentuk
aktivitas motorik tidak terganggu. Kekuatan otot baik yaitu
ekstremitas atas 5/5 dan ekstremitas bawah 5/5.
8. Sistem Integumen dan Imun

3
Warna kulit sawo matang, kulit tampak bersih, tidak kering,
turgor kulit baik terbukti saat dicubit dapat kembali dalam 1 detik,
akral teraba hangat.
9. Sistem Sensorik
1) Penglihatan
Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, skera ikterik,
penglihatan klien baik, klien dapat membaca papan nama
perawat pada jarak 30 cm. Klien mengatakan penglihatannya
jelas tidak kabur.
2) Penciuman
Hidung bersih tidak ada serumen, septum berada di
tengah, tidak ada polip, tidak terdapat sinusitis, fungsi
penciuman baik karena klien dapat membedakan bau minyak
kayu putih dan bau parfum.
3) Pendengaran
Telinga kanan dan kiri simetris, telinga klien bersih,
tidak ada tanda-tanda peradangan. Fungsi pendengaran baik,
klien dapat mendengar dan menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat serta mampu berkomunikasi pada saat
dilakukan pengkajian. Tes pendengaran dengan tes detik arloji
baik.
4) Perabaan
Fungsi perabaan baik, klien dapat membedakan perabaan
kasar dan halus.
5) Pengecapan
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa
pahit pada kopi, rasa manis pada gula, dan rasa asin pada
garam.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.

7. Psikososial
a. Genogram

464
Jelaskan :
Keterangan :
Laki-Laki Perempuan Meninggal

Klien Cerai Serumah

Klien adalah anak pertama dari lima bersaudara, klien


mempunyai saudara kandung perempuan empat. Sejak menikah
klien memiliki lima orang anak yang terdiri dari tiga orang anak
perempuan dan dua orang anak laki-laki. Klien tinggal bersama
anaknya yang nomor satu dan dua karena sudah bercerai dengan
istrinya dan kakek nenek klien sudah meninggal dunia. Klien
mengatakan dari kecil hingga sebelum menikah tinggal bersama
orangtuanya beserta empat saudara perempuannya waktu masih
usia sekolah klien diasuh oleh kedua orangtuanya dan tidak merasa
dibeda-bedakan dengan anggota keluarga yang lain. Pengambilan
keputusan didalam keluarga klien sebelum sakit oleh klien ,
sesudah sakit pada anak pertamanya. Hubungan klien dengan
keluarganya kurang baik dan klien setelah harta warisannya direbut
oleh keluarganya.

b. Konsep diri
1. Gambaran diri

5
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya dan
dapat menerima keadaan tubuhnya.
2. Identitas
Klien menuturkan bahwa dirinya adalah seorang laki-laki, ayah
bagi anak-anaknya, klien bangga terhadap statusnya sebagai
seorang laki-laki.
3. Peran
Klien adalah seorang ayah dari anak-anaknya, yang memberi
nafkah untuk kebutuhan anak-anaknya, klien seorang kepala
keluarga. Akan tetapi peran tersebut tidak bisa dilakukan
kembali oleh klien setelah klien sakit.
4. Ideal diri
Klien berharap cepat sembuh dan berkeinginan untuk menjadi
kepala keluarga bagi anak-anaknya, klien juga berharap ketika
pulang kelak keluarga dan lingkungan tempat tinggalnya bisa
menerima keadaan klien kembali dan menghiraukan statusnya
sebagai pasien yang pernah dirawat di rumah sakit jiwa.
Menurut penuturan klien jika dirinya sudah sembuh klien ingin
kembali keluarganya dan mencoba untuk kembali kerutinitas
seperti yang dilakukannya sebelum sakit yaitu klien ingin
berdagang agar bisa membantu dan tidak merepotkan anaknya
lagi.
5. Harga diri
Klien tidak merasa minder dengan keadaan sekarang ini dan
berusaha ingin segera sembuh.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

c. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
Orang yang sangat berarti dalam kehidupan klien adalah
orangtuanya terutama ibunya yang sudah melahirkan klien.

6
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Di rumah klien jarang terlibat dalam kegiatan kelompok atau
sosial. Di RSJ klien terlihat dapat berinteraksi dengan teman-
teman satu ruangan perawatan dengan klien, klien juga mau
ikut serta dalam kegiatan kelompok yang dijadwalkan
diruangan perawatan. Klien terlihat mengobrol dengan teman-
teman satu ruangan, tidak terlihat selalu diam.
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak tampak ada hambatan dalam berinteraksi dengan orang
lain.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

d. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan agamanya Islam, klien mengatakan Allah
adalah Tuhannya dan sakitnya adalah cobaan dari Allah.
2. Kegiatan ibadah :
Menurut klien dia selalu berusaha melaksanakan solat lima
waktu.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
8. Status Mental

a. Penampilan:
Penampilan klien bersih, keadaan hygene klien bagus, klien
melakukan hygen sesuai dengan apa yang dilakukanya ketika dia
belum sakit. Dari cara berpakaian klien memakai pakaian sesuai
dengan yang seharusnya berpakaian.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah.

b. Pembicaraan:

7
Pada saat dikaji pembicaraan klien koheren, tidak cepat dan
tidak lambat, tidak keras dan tidak berbelit-belit dari kalimat satu
ke kalimat lainnya serta sesuai dengan topic pembicaraan.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah.

c. Aktivitas motorik:
Klien tidak menunjukan adanya agitasi atau gerakan motorik
pada kaki yang menunjukan kegelisahan, ADL dilakukan secara
mandiri.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah.

d. Alam perasaan:
Klien dapat merasakan sedih, gembira sesuai dengan stimulus,
klien mengatakan kesal dan marah ketika dirinya disebut orang gila
oleh lingkungan sekitarnya.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

e. Afek:
Pada saat dikaji afek klien sesuai, emosi klien nampak sesuai
dengan stimulus yang ada, seperti saat diajak bercanda klien
memperlihatkan roman yang gembira, tertawa maupun sedih.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah.

f. Interaksi selama wawancara

Selama wawancara klien kooperatif dalam memberikan data yang


diperlukan perawat, walau kadang tersinggung ketika klien di
katakan orang gila, dalam penuturannya saat berada
dilingkunganya, kontak mata klien bagus selalu menatap lawan
bicara ketika sedang dilakukan wawancara oleh perawat.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan.

8
g. Persepsi
Pada saat dikaji klien mengatakan suka mendengar suara-suara
aneh seperti suara angin kencang, suara hujan, dan suara dari
leluhurnya. Suara itu muncul pada malam hari 1-2 kali pada saat
klien menyendiri atau menjelang tidur. Klien merasa tidak senang,
ketakutan dan terganggu dengan suara-suara itu.
Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran.

h. Proses berfikir
Pada saat dikaji pembicaraan klien tidak berputar-putar, tidak
meloncat-loncat dan tidak berbelit-belit, pembicaraan klien sesuai
dan sampai tujuan.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

i. Isi pikir
Pada saat dikaji klien tidak ada waham, klien tidak
mengungkapkan atau menunjukan sikap obsesi maupun ketakutan
terhadap orang lain.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah.

j. Tingkat kesadaran
Kondisi klien saat dilakukan pengkajian kondisi klien biasa tidak
dalam keadaan bingung, hanya merasakan seperti melayang-layang
ketika halusinasinya datang, hanya saja perasaan melayang tersebut
dirasakan klien di waktu tertentu saja.
Disorientasi:
Orientasi klien terhadap waktu, tempat dan orang, bagus klien
masih bisa menyebutkan waktu saat ini, tempat dimana sekarang
dia di rawat dan bisa mengingat nama perawat yang sudah
berkenalan dengan dirinya.

9
Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran.

k. Memori
Klien mampu menceritakan pengalaman masa sekolah di SD.
Klien dapat menyebutkan nama-nama perawat. Klien dapat
bercerita mengenai kegiatan yang baru saja dilakukan dari pagi
hingga siang hari. Misalnya bangun tidur, merapihkan tempat tidur,
solat, mandi, bersih-bersih ruangan, makan dan minum obat.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung


Pada saat dikaji klien mampu berkonsentrasi dengan baik, klien
dapat menghitung mundur dari 10 sampai 1 dan mampu menjawab
pertanyaan sesuai yang diajukan, misalnya : 5+5=10, 2x4=8, 8-
2=6, 10:2=5.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

m. Kemampuan penilaian
Klien bisa memberikan penilaian ketika diajukan pertanyaan mau
makan dahulu atau mau sholat dahulu, klien menjawab lebih baik
sholat dulu karena sholat merupakan kewajiban yang tidak bisa
ditunda, kalau makan bisa nanti habis sholat.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah.

n. Daya tilik diri


Pada saat wawancara klien menyadari bahwa dirinya berada di RSJ
karena klien sakit jiwa, oleh karena itu dia dimasukan ke RSJ
supaya cepat sembuh serta klien tidak menyalahkan siapapun atas
penyakitnya sekarang.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah.

10
9. Kebutuhan persiapan pulang (perpoint)

a. Makan
Berdasarkan hasil observasi perawat pemenuhan kebutuhan makan
klien, klien sudah bisa menyiapkan makanan sendiri tanpa bantuan
siapapun, frekuensi makan klien ketika dirumah sakit 3x sehari
dengan 1 porsi habis dengan menu makanan nasi, sayur, lauk pauk
dan buah-buahan, dan juga klien mampu dan bisa menempatkan
peralatan makan pada tempatnya dengan membersihkannya
terlebih dahulu.
b. BAB/BAK
BAB 1x/hari, nafsu makan baik, tidak ada mual dan tidak ada
keluhan lain. Klien BAK 4-5x sehari, tidak ada keluhan saat buang
air kecil, klien minum 5-6x/hari. Pemenuhan kebutuhan
eliminasi klien normal tanpa bantuan siapapun dan bisa dilakukan
klien secara mandiri, dan sesekali mau ketika klien diharuskan
membersihakan WC alasan klien, kalau bersih enak dan tidak akan
jadi bau kamarnya.

c. Mandi
Pemenuhan kebutuhan mandi klien dilakukan klien dengan mandiri
dimulai dari menyiapkan alat mandi, pergi ke kamar mandi,
menggosok gigi, keramas, dan gunting bisa dilakukan klien sendiri
tanpa bantuan dari orang lain.
d. Berpakaian / berhias
Cara berpakaian klien sesuai dengan seharusnya orang sehat
lakukan, mengganti pakaian dengan sendirinya dan memilih
pakaian yang sesuai dengan apa yang di inginkan dirinya, sehingga
klien tak tampak berantakan akan tetapi terlihat bersih.
e. Istirahat dan tidur

11
Kebutuhan istirahat dan tidur klien normal, klien bisa tidur disiang
hari ketika tidak ada aktivitas yang harus dijalaninya, biasanya
klien tidur siang hari antara 2-3 jam sedangkan pada malam hari
intensitasnya cukup 6-8 jam. Aktivitas klien sebelum tidur
biasanya klien berdoa meminta kesembuhan atas dirinya, dan
ketika bangun tidur klien selalu merapihkan tempat tidurnya
dengan rapih.
f. Penggunaan obat
Menurut klien minum obat 3 kali dengan obat yang berbeda yaitu
pagi, dan pada malam hari, biasanya setelah minum obat menurut
klien klien merasa tenang dan rileks, dan biasanya tak lama klien
pergi untuk istirahat setelah klien meminum obat.
g. Pemeliharaan kesehatan
Menurut penuturan klien ketika sembuh dan pulang kembali ke
keluarganya kelak klien akan selalu minum obat secara teratur
dengan pengontrolan dari anaknya, dan berjanji tidak akan telat
untuk memeriksakan diri secara rutin ke rumah sakit terdekat agar
tidak putus obat, karena klien tidak mau harus dibawah lagi ke
rumah sakit jiwa.
h. Kegiatan di dalam rumah
Klien sudah bisa menyiapkan makanan sendiri tanpa bantuan
siapapun, frekwensi makan klien ketika dirumah sakit 3x sehari
dengan 1 porsi habis dengan menu makanan nasi, sayur , lauk pauk
dan buah-buahan , dan juga klien mampu dan bisa menempatkan
peralatan makan pada tempatnya dengan membersihkannya terlebih
dahulu. Pemenuhan kebutuhan eliminasi klien normal tanpa
bantuan siapapun dan bisa dilakukan klien secara mandiri, dan
sesekali mau ketika klien di haruskan membersihakan WC alasan
klien, kalau bersih enak dan tidak akan jadi bau kamarnya.
i. Kegiatan di luar rumah

12
Klien akan mencoba berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya,
dan akan mencoba untuk berdagang lagi untuk mencukupi
kebutuhan keluarganya kelak ketika klien sembuh.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah.

10.Mekanisme Koping

Dilihat dari kondisi saat di wawancara interaksi klien dengan sesama


klien yang lain dalam ruangan tersebut baik, klien sudah bisa diajak
berkomunikasi dua arah baik dengan pasien lain maupun dengan
perawat, kontak mata bagus hanya mungkin dalam pembicaraan
klien baik ketika menjawab pertanyaan yang diajukan maupun
bertanya kepada perawat selalu butuh waktu beberapa detik untuk
menjawabnya, nada suara klien pelan dan lambat. Reaksi klien
selama dirawat kadang-kadang lambat terhadap perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah.

11. Masalah Psikososial dan Lingkungan


a. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :
Klien akan mencoba berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya,
dan akan mencoba untuk berdagang lagi untuk mencukupi
kebutuhan keluarganya kelak ketika klien sembuh.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik :
Klien mengatakan kesal dan marah ketika dirinya disebut orang
gila oleh lingkungan sekitarnya.
c. Masalah dengan pendidikan, spesifik:
Klien hanya lulus SD.
d. Masalah dengan pekerjaan, spesifik:
Klien akan mencoba berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya,
dan akan mencoba untuk berdagang lagi untuk mencukupi
kebutuhan keluarganya kelak ketika klien sembuh.
e. Masalah dengan perumahan, spesifik :

13
Hubungan klien dengan keluarganya kurang baik dan klien merasa
kesal terhadap saudara-saudaranya karena sudah merebut bagian
warisan yang seharusnya milik Klien.
f. Masalah ekonomi, spesifik:
Karena klien sedang sakit, klien tidak bisa menafkahi anaknya dan
tidak punya penghasilan.
Masalah keperawatan : Resiko Prilaku Kekerasan

12.Pengetahuan Kurang Tentang


Pengetahuan klien akan penyakit yang dialaminya kurang begitu
memahami yang tau hanya sekedar pengetahuan dasar saja, tidak
mengetahui dengan detail tentang penyakit yang dialaminya, sehingga
perlu kesabaran dalam memberikan pemahaman tentang halusinasi
yang dialaminya agar klien dapat mencegah halusinasi yang timbul
pada dirinya di waktu tertentu.
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan

13.Aspek Medik
a. Diagnosis medik :
Skizopren Paranoid
b. Terapi medik :
Halloperidol 5 Mg 2x1 tablet
Merlopam 2 Mg 1x1 Tablet
c. Hasil Laboratorium tanggal 17 desember 2013
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
1 Hemoglobin 16,8 g/dl 14-18
2 Leukosit 7400 /mm3 4000-10.000
3 Hitung jenis leukosit
Basofil - % 0-1
Eosinofil 2 % 1-4
Netrofil batang - % 3-5
Netrofil segmen 68 % 35-70
Limfosit 17 % 20-40
Monosit 3 % 2-10
4 LED 1 jam 12 % 0-10

14
5 SGOT 113 IV/I 0-37
6 SGPT 45,5 IV/I 0-42

d. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 28 Desember


2013

1 SGOT 98 IV/I 0-37


2 SGPT 63,9 IV/I 0-42

14. Daftar Masalah Keperawatan


1. Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Penatalaksanaan Regimen Terapeutik Inefektif
4. Kurang Pengetahuan

Analisa Data
Data Masalah
Subjektif
 Klien mengatakan sering mendengar
suara-suara aneh seperti angin
kencang, suara hujan, dan suara dari
leluhurnya
 Klien mengatakan Mendengarkan
suara yang tidak dikenal, yang
mengajak untuk baca do’a-do’a.
 Klien merasa tidak senang dengan
datangnya suara itu karena klien
Halusinasi Pendengaran
merasa terganggu dengan suara
tersebut.
 Klien merasakan seperti melayang-
layang ketika halusinasinya datang,
hanya saja perasaan melayang tersebut

15
dirasakan klien di waktu tertentu saja.

Objektif
 Secara medis kurang lebih empat Halusinasi Pendengaran
hari sebelum masuk rumah sakit klien
gelisah, teriak-teriak, merusak rumah
bicara dan tertawa sendiri, keluyuran
dan mudah tersinggung

Subjek:
 Klien mengatakan kesal dan
marah ketika dirinya disebut
orang gila oleh lingkungan Resiko Perilaku Kekerasan
sekitarnya
 Hubungan klien dengan
keluarganya kurang baik dan
kesal harta warisannya direbut
oleh keluarganya.

Objektif:
 Secara medis kurang lebih empat
hari sebelum masuk rumah sakit
klien gelisah, teriak-teriak, Resiko Perilaku Kekerasan
merusak rumah bicra dan tertawa
sendiri, keluyuran dan mudah
tersinggung.

15. Daftar Diagnosis Keperawatan


1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Resiko perilaku Kekerasan

16