Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT


MENULAR ( HIV )

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
JANGKAR Tgl. Mulai :
Berlaku
Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin
meluasnya penularan penyakit.
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular salah satunya program HIV
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini
1. Apakah anda tahu apa itu HIV/ AIDS?
a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Jika tahu, apakah anda tahu penyakit HIV/ AIDS bisa menyebabkan kematian dan
belum bisa diobati?
a. Tahu
b. Tidak tahu
3. Apakah anda merasa perlu tahu dan mengerti tentang HIV?
a. Perlu
b. Tidak perlu
4. Apakah anda setuju jika petugas puskesmas Jangkar akan memberikan
pengetahuan tentang HIV/ AIDS?
a. Setuju
b. Tidak setuju

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan


1. Apa yang anda harapkan dari sikap PetugasPemberantasan Penyakit Menular ?

a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
2. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan
Pemberantasan PenyakitMenular ?

a. Tidak tepat waktu


b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan
5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas pelayananPemberantasan
Penyakit Menular ?

1. Tidak trampil
2. Kurang trampil
3. Trampil
IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas
Pemberantasan PenyakitMenular ?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan
Pemberantasan PenyakitMenular ?

a. Tidak mudah dipahami


b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan?

a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
9. Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan kesehatan?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap

11. Bagaimana tempat pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda


harapkan ?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan Pemberantasan
PenyakitMenular yang dilakukan petugas?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.