Anda di halaman 1dari 18

TUGAS REMEDIAL

NAMA ; EKO TRISNAWATI

NIK : 13334069

1. TULISKAN DENGAN JELAS HAL- HAL INI :


A. SOAP PASIEN HAMIL
Tanggal : 31 Oktober 2015 Pukul : 16.00 WIB
Data Subjektif (S)
Identitas pasien
Nama Pasien : Ny. A Nama Suami : Tn. A
Umur : 25 Tahun Umur : 30 Tahun
Suku : Sumatra Suku : Jawa
Pendidikan : DIII Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : PNS
Alamat : Fajar Bulan Alamat : Fajar Bulanan

1. Alasan kunjungan saat ini ( Kunjungan rutin)


Ibu mengatakan hamil anak pertama, usia kehamilan 8 bulan, datang untuk
memeriksakan kehamilan
2. Riwayat Kehamilan saat ini
Riwayat Menstruasi :
19 maret 2015, Ibu mengatakan hari sebelumnya teratur lamanya 6-7 hari, siklus 28 hari
teratur dan 2-3 kali ganti pembalut, sifat darah encer
Tanda-tanda kehamilan :
Hasil PP test : Positif (tgl : 20 Mei 2015), TP : 26 - Desember - 2015
Pergerakan fetus dirasakan / 24 jam terakhir:
ibu mengatakan sekitar 16 kali gerakan

Keluhan yang dirasakan :


Ibu mengatakan Sering buang air kecil dan susah tidur Pola makan :
ibu mengatakan makan 3x sehari porsi sedang, dan tidak ada perubahan makan yang
dialami, minum 6-8 liter sehari.
Pola Eliminasi :
ibu mengatakan BAB : 1x sehari BAK : 6-7 x sehari.
Kontrasepsi yang di gunakan sebelumnya :
belum pernah KB

3. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu :


Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan :
Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menahun, menular dan menurun
5. Riwayat sosial :
ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan setatus pernikahan sah, dan respon keluarga
senang.
Data Objektif (O)
1. Pemeriksaan umum
BB : 50 kg TB : 152 cm TD : 110/80 mmhg Lila : 26 cm
Temperatur : 36,7 'c Nadi : 80 x/ menit RR : 23 x/menit KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
2. Pemeriksaan Head to toe
Kepala : bentuk kepala : simetris
kebersihan : bersih
warna rambut : hitam

Mata :
kelopak mata : tidak odema
konjungtiva : An amenis
sklera : An ikterik

Telingga :
bentuk telingga : Simetris kanan dan kiri
kebersihan : tidak ada sekret

Mulut :
gigi : tidak ada karies

Leher :
tidak terdapat pembesaran kelendar tiroid dan kelenjar limfa
reflek menelan baik

Dada :
bentuk dada : simetris, tidak ada kelainan
payudara : tidak ada rasa nyeri dan benjolan,
simetris kanan dan kiri

Pembesaran normal
nippel : menonjol
jantung : bunyi jantung normal (lub-dup) tidak terdengar mur-mur
paru-paru : bunyi paru-paru normal, tidak ada wheezing dan rochi
Punggung dan Pinggang : Londorsis dan tidak terdapat nyeri pinggang
Abdomen : pembesaran sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada benjolan tanda kelainan
dan kontraksi belum ada
leopoid 1 : TFU pertengahan pusat PX (30 cm)
blm ada kontraksi, pada bagian atas fundus teraba bagian bulat, lunak dan tdak melenting
( bokong).
leopoid II :
bagian kiri perut ibu : teraba tahanan keras memanjang (punggung)
bagian kanan perut ibu : teraba bagian terkecil janin (ektremnitas janin)
leopoid III : bagian bawah perut ibu teraba bagian bulat, keras dan melenting (kepala)
leopoid IV : Konvergen
DJJ : 144x/menit
TBJ : (30-12)x155 = 2790 gram
Ekstermitas :
odema : tidak ada
ketegangan : tidak ada
kemerahan : tidak ada
varises : tidak ada
refleks patella : positif
Genetalia : Normal
3. Pemeriksaan laboratorium
HB : 11,2 %
protein urine : negatif
glukosa urine : negatif
Assensmant (A)
Diagnosa : G1P0A0, Usia kehamilan 32 minggu, janin tunngal hidup intrauterin letak
memanjang presentasi kepala.
Masalah : tidak ada
Kebutuhan
Penyuluhan tentang nutrisi ibu hamil
Penyuluhan tentang pola istirahat dan aktifitas
Planning (P)
jelaskan kondisi ibu dan janin saat ini
 TD : 110/80 mmhg, Nadi : 80x/menit, RR : 23x/menit. Suhu :36,7'c, DJJ : 144x/menit
ibu mengerti kondisinya dan janin saat ini dalam keadaan baik
Anjurkan ibu banyak istirahat dan mengurangi aktifitas berat
 menganjurkan ibu agar ibu meristirahat dan mengurangi aktifitas yang berat
ibu bersedia mengatur pola istirahat dan aktifitasnya
Berikan informasi mengenai kebutuhan nutrisi yang adekuat
 memberikan informasi mengenai pemenuhan nutrisi yang adekuat seperti konsumsi
sayur2an, buah-buahan dan lauk pauk.
ibu mengerti tentang kebutuhan nutrisi yang adekuat
Jelaskan pada ibu pentingnya senam hamil
 menjelaskan pada ibu pentingnya senam hamil yaitu untuk melemaskan otot-otot dan
berguna saat proses persalinan
ibu mengerti akan pentingnya senam hamil
Jelaskan pada ibu tentang bahaya kehamilan
 menjelaskan pada ibu tentang bahaya kehamilan seperti mata rabun, nyeri kepala hebat,
pendarahan, nyeri perut nganggat hebat,kaki dan tangan bengkak, gerakan janin
berkurang.
ibu mengerti tanda bahaya kehamilan
Jelaskan pada ibu tanda tanda persalinan
 menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan
ibu mengerti tanda-tanda persalinan
Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
 menganjurkan ibu melakukan kunjungan ulang jika ada keluhan atau satu bulan
mendatang
ibu bersedia melakukan kunjungan ulang

B. SOAP PASIEN MENYUSUI


SOAP BANDUNGAN ASI
Subjektif :
Ny. T 24 tahun datang ke BPS W pada tanggal 17 September 2012 pukul 19:30 WIB,
kebangsaan Indonesia, islam, pekerjaan IRT, dengan bersuamikan Tn. K 25 tahun, islam,
kebangsaan Indonesia, wiraswasta, Ciseureuh Rt.09/03 NO.142 Purwakarta. Ibu datang
bersama suami. Ibu nifas hari ke-2 mengeluh payudaranya terasa panas, bengkak, dan
nyeri serta ASI belum keluar sejak bayi dilahirkan.
Data menstruasi : menarche 11 tahun, 30 hari, 2-3x ganti pembalut/hari, kadang-
kadang merasa dismenore, tidak teratur, lamanya 5 hari, sifat darah flek hitam
kecoklatan, bau khas dan menggumpal. Perkawinan syah 1 kali, umur 19 tahun saat
menikah dengan suami berumur 20 tahun, lamanya menikah sudah 5 tahun dan sudah
dikaruniai 1 orang anak, keadaannya hidup, sehat. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
riwayat penyakit keluarga yang menyertai dan penyakit apapun pada keluarga. Riwayat
social : ibu makan 2-3 kali dalam sehari dengan porsi yang bervariasi, dan minum ± 8
gelas/ hari atau 300cc.
Objektif :
Keadaan umum : baik TD : 120/70 mmHg
Kesadaran : composmentis R : 28x/menit
Suhu : 37,8 °C Nadi : 89x/menit
Pemeriksaan fisik :
Pada saat pemeriksaan Kepala terlihat rambut hitam, bersih, sedikit rontok dan
tidak berketombe. Muka terlihat tidak ada oedem. Mata terlihat conjungtiva merah
muda, sklera anikterik. Hidung terlihat bersih, tidak ada polip. Mulut dan gigi : mulut dan
lidah bersih tidak ada scorbut, gigi bersih tidak ada caries. Telinga terlihat simetris,
bersih. Pada Leher tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid. Dada terlihat simetris kanan kiri, payudara membesar, bengkak dan
merah mengkilap. Tidak terdengar bunyi ronchi atau whezing, juga tidak terdengar mur-
mur.
Pemeriksaan Abdomen :
Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada striae dan linea. Kandung kemih kosong
dan tidak adanya mules. TFU 3 jari bawah pusat, tidak nyeri tekan pada perut bagian
bawah.
Pemeriksaan Anogenital :
Inspeksi :
Adanya bekas luka parut, tidak ada tumor, tidak adanya benjolan dan tumor,
tidak adanya varises. Adanya lendir keluar dari vagina (Lokia Rubra).
Pemeriksaan ekstermitas :
Tungkai simetris, reflex patella (+). Tidak oedema.
Assessment :
Diagnose : P1A0 postpartum 2 hari dengan bendungan ASI.
Masalah : Bendungan ASI
Kebutuhan : Penyuluhan tentang post natal breast care
Potensial masalah : Mastitis
Tindakan segera : untuk saat ini tidak ada tindakan segera
Planning :
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu,
yaitu: keadaan ibu sedikit lemah, payudara terlihat bengkak dan merah mengkilap,
terasa keras, panas dan terdapat nyeri tekan pada payudara, tanda vital: TD 120/80
mmHg, nadi 89 x/menit, respirasi 24 x/menit, suhu 37,80C, TFU 3 jari dibawah pusat,
kontraksi baik, jumlah lochea rubra normal (± 50 cc), dan dari hasil pemeriksaan, ibu
mengalami bendungan ASI. Hasil pemeriksaan sudah diberitahukan kepada ibu dan
ibu sudah mengetahui keadaannya.
2. Jelaskan tentang bendungan ASI yang ibu alami. Menjelaskan tentang bendungan ASI
yang ibu alami yaitu ASI yang tidak keluar karena adanya sumbatan saluran ASI
sehingga kelenjar ASI membesar/membengkak dan menyebabkan rasa nyeri serta
ASI tidak keluar. Penjelasan sudah disampaikan dan ibu sudah mengerti.
3. Beritahu ibu terjadinya bendungan ASI. Memberitahu ibu bahwa keluhan yang ibu
rasakan sekarang ini adalah pengaruh dari sumbatan ASI tersebut dan ibu akan
diberikan pengobatan untuk megurangi keluhan yang ibu rasakan. Penjelasan sudah
diberikan dan ibu sudah mengerti.
4. Berikan ibu pengobatan. Memberikan ibu pengobatan, yaitu:
a. Paracetamol 500 mg sebanyak 9 tablet dengan dosis 3 x sehari untuk
mengurangi keluhan demam dan nyeri pada payudara ibu
b. Amoxicilin 500 mg sebanyak 9 tablet dengan dosis 3 x sehari untuk mencegah
infeksi lebih lanjut (mastitis dan abses) pada payudara ibu
c. Vit C 3x1 untuk menjaga dan memperbaiki daya tahan tubuh ibu
d. Laktavit 500 mg sebanyak 6 tablet dengan dosis 2 x sehari untuk memperlancar
produksi ASI.
Obat-obatan telah diberikan dan ibu sudah mengerti cara minum obat dan
kegunaannya.
5. Beritahu ibu cara mengatasi keluhannya. Memberitahu ibu cara mengatasi keluhan
yang ibu rasakan, yaitu:
a. Sebelum menyusui, pijat payudara dengan lembut, mulailah dari luar kemudian
perlahan-lahan bergerak ke arah puting susu dan lebih berhati-hati pada area
yang mengeras
b. Menyusui sesering mungkin dengan jangka waktu selama mungkin, susui bayi
dengan payudara yang sakit jika ibu kuat menahannya, karena bayi akan
menyusui dengan penuh semangat pada awal sesi menyususi, sehingga bisa
mengeringkannya dengan efektif
c. Lanjutkan dengan mengeluarkan ASI dari payudara itu setiap kali selesai
menyusui jika bayi belum benar-benar menghabiskan isi payudara yang sakit
tersebut.
d. Tempelkan handuk halus yang sudah dibasahi dengan air hangat pada payudara
yang sakit beberapa kali dalam sehari (atau mandi dengan air hangat beberapa
kali), lakukan pemijatan dengan lembut di sekitar area yang mengalami
penyumbatan kelenjar susu dan secara perlahan-lahan turun ke arah puting susu
e. Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui.
f. Pakai bra yang dapat menyangga payudara
Ibu sudah mengerti dan berjanji akan melakukannya.
6. Ajarkan kepada ibu cara perawatan payudara. Mengajarkan kepada ibu cara
perawatan/masase payudara, yaitu:
Dengan tangan yang sudah dilicinkan dengan minyak lakukan pengurutan 3 macam
cara :
a. Tempatkan kedua telapak tangan diantara ke 2 payudara kemudian urut keatas,
terus kesamping, kebawah dan melintang hingga tangan menyangga payudara,
kemudian lepaskan tangan dari payudara.
b. Telapak tangan kiri menopang payudara kiri dan jari-jari tangan saling
dirapatkan, kemudian sisi kelingking tangan kanan mengurut payudara dari
pangkal ke arah puting, demikian pula payudara kanan.
c. Telapak tangan menopang payudara pada cara ke-2 kemudian jari tangan kanan
dikepalkan kemudian buku-buku jari tangan kanan mengurut dari pangkal ke
arah puting.
Ibu sudah mengerti dan berjanji akan melakukannya.
7. Ajarkan ibu teknik dan posisi menyusui yang baik. Mengajarkan ibu teknik dan posisi
menyusui yang baik, yaitu:
a. Usahakan pada saat menyusui ibu dalam keadaan tenang. Hindari menyusui
pada saat keadaan haus dan lapar oleh karena itu dianjurkan untuk minum
segelas air /secukupnya sebelum menyusui
b. Memasukkan semua areola mamae kedalam mulut bayi
c. Ibu dapat menyusui dengan cara duduk atau berbaring dengan santai dan dapat
menggunakan sandaran pada punggung
d. Sebelum menyusui usahakan tangan dan payudara dalam keadaan bersih
e. Payudara dipegang dengan ibu jari di atas, jari yang lain menopang di bawah
(bentuk C) atau dengan menjepit payudara dengan jari telunjuk dan jari tengah
(bentuk gunting) dibelakang areola
f. Berikan ASI pada bayi secara teratur dengan selang waktu 2-3 jam atau tanpa
jadwal (on demand) selama 15 menit. Setelah salah satu payudara mulai terasa
kosong, sebaiknya ganti menyusui pada payudara yang satunya
g. Setelah selesai menyusui oleskan ASI ke payudara, biarkan kering sebelum
kembali memakai bra, langkah ini berguna untuk mencegah lecet pada puting
h. Sendawakan bayi tiap kali habis menyusui untuk mengeluarkan udara dari
lambung bayi supaya bayi tidak kembung dan muntah
Ibu sudah mengerti dan berjanji akan melakukannya.
8. Ajarkan ibu cara memeras ASI untuk mengosongkan payudara. Mengajarkan ibu cara
memeras ASI untuk mengosongkan payudara, yaitu :
a. Ibu mencuci tangan hingga bersih
b. Duduk atau berdiri dengan nyaman dan pegang cangkir atau mangkok bersih dan
dekatkan pada payudara
c. Letakan ibu jari diatas puting dan areola dan jari telunjuk pada bagian bawah
puting dan areola bersamaan dengan ibu jari dan jari lain menopang payudara
d. Tekan ibu jari dan telunjuk sedikit ke arah dada, jangan terlalu kuat agar tidak
menyumbat aliran susu
e. Kemudain tekan sampai berada di sinus laktiferus yaitu tenpat tampungan ASI
dibawah areola
f. Tekan dan lepas, kemudian tekan dan lepas kembali. Kalau teraba sakit berarti
tekniknya salah. ASI akan mengalir terutama bila refleks oksitosinnya aktif.
Ibu mengerti dan berjanji akan melakukannya.
9. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi sayuran hijau dan makanan yang bergizi
untuk memperbanyak dan memperlancar ASI, misalnya daun katuk, bayam dan lain-
lain. Ibu sudah mengerti dan berjanji akan melakukannya.
10. Anjurkan ibu banyak beristirahat. Menganjurkan ibu banyak beristirahat, ibu dapat
beristirahat dan tidur pada saat bayi tidur. Selain itu ibu juga jangan terlalu bekerja
berat. Serta, mengingatkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri, terutama di
daerah payudara. Ibu mengerti dan berjanji akan melakukannya.

C. SOAP PASIEN BAYI DAN ANAK


Hari/tanggal :Rabu/12-13-2012 Tempat : BPS Bunda Jam :10.00 wib
Dikaji oleh : Bidan Putri A.md keb
SUBJEKTIF DATA Biodata:
Nama anak : Saskia fitri Umur : 2 thn
Nama orang tua: Rina Umur : 25 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :Ibu RT
Alamat :Belakang balok
No Telp/HP :085263078025
1. Alasan kunjungan : Ibu mengatakan ingin memeriksakan perkembangan putrinya
yang sudah berumur 2 tahun.
2. Riwayat Prenatal a. Kehamilan ke : pertama b. Tempat ANC : BPS RIANA c. Imunisasi
TT : 3 kali d. Obat-Obatan yang pernah diminum selama hamil : tidak ada e.
Penerimaan Ibu/Keluarga Terhadap kehamilan : kehamilan direncanakan dan
keluarga sangat mengharapkan kelahiran anak pertamanya f. Masalah yang pernah
dialami ibu saat hamil : tidak ada
3. Riwayat IntraNatal a. Persalinan ke : pertama b. Tempat dan penolong persalinan :
BPS RIANA c. Masalah saat persalinan : tidak ada d. Cara Persalinan : pervaginam e.
Keadaan bayi saat lahir : normal f. Segera menangis/tidak : segera menangis g. BB
lahir/PB Lahir : BB : 3200 gram/PB : 45 cm
4. Riwayat Kesehatan Anak : ibu mengatakan anak tidak sedang/pernah menderita
penyakit yang berat seperti penyekait jantung,diabetes,asma,TBC dan lain-lain.
Keluarga : ibu mengatakn keluarga tidak sedang/pernah menderita penyakit
degenaratif seperti hipertensi,TBC,DM,Jantung dan lain-lain
5. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari A. Kebutuhan Nutrisi Jenis Makanan dan
Minuman : nasi,sayur(sup jagung,sayur bayam) lauk( telur,ati ayam,ayam),buah dan
air putih,teh,susu Frekuensi : 2 x sehari dan 5-6 gelas perhari Banyaknya : 1 porsi
habis dan 1 gelas belimbing B. Kebutuhan Eliminasi BAB Frekuensi : 1-2 x sehari
Warna : kuning Konsistensi : lembek Masalah : tidak ada BAK Frekuensi : 7-8 x sehari
Warna : kuning jernih Masalah : tidak ada C. Kebutuhan Personal Hygiene Frekuensi
Mandi : 2 x sehari Frekuensi Ganti pakaian : 2 x sehari Penggunaan popok anti
tembus : jika bepergian saja 6. Data Psikososial dan Spiritual Orang Tua/Keluarga a.
Tanggapan keluarga terhadap keadaan anak : keluarga senang dengan
perkembangan yang terjadi di dalam diri anak b. Pengambil keputusan dalam
keluarga : ayah dan ibu c. Pengetahuan keluarga tentang perawatan anak : mengerti
sedikit-sedikt
6. Riwayat Tumbuh Kembang anak 1. Ibu mengatakan bahwa anak sudah mulai bicara
pada umur 1 tahun. 2. Ibu mengatakan bahwa anak sudah dapat berjalan umur 14
bulan. 3. Ibu mengatakan pada pemeriksaan tumbuh kembang yang lalu hasil dari
pemeriksaan normal.

OBJECTIVE DATA
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda Vital : N : 90 x /menit R : 30 x / menit S : 370 C
2. Pemeriksaan Antropometri
a. BB : 17 kg
b. PB/TB : 90 cm
c. Lingkar kepala : 39 cm
d. Lingkar dada : 40 cm
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Rambut bersih,hitam,tidak ada ketombe,mesochepal,UUB datar,tidak ada
cepal hematoma
b. Muka : simetris,tidak moon face,tidak pucat
c. Mata : simetris,sclera tidak ikterik,konjungtiva merah muda,reflek blingking +
d. Telinga : tidak ada serumen,bersih
e. Hidung : tidak ada polip,tidak secret,terdapat sekat
f. Mulut : tidak pucat,tidak ada labioscisis,tidak ada labiopalatoscisis ( reflek
rooting,scuckling,swallowing : +)
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,limfe dan pembesaran vena jugularis
h. Dada :simetris tidak ada retaksi dinding dada
i. Perut : tidak ada bekas luka,tidak ada bising usus
j. Ekstermitas : simetris kanan kiri,tidak ada oedem,tidak ada varices,tidak ada
polidaktili dan sindaktili
k. Genetalia : labia mayora sudah menutupi labia minora
l. Anus : bersih,tidak atresia ani,tidak ada hemoroid.
4. Data Penunjang
a. pemeriksaan Laboratorium : tidak dilakukan
b. pemeriksaan penunjang : DDST tes terlampir
c. catatan medic lainnya : tidak ada
5. Pemeriksaan Perkembangan Anak
a. Kemampuan personal social : No Kemampuan Pencapaian
 Minum dengan cangkir Anak sudah mampu minum dengan baik menggunakan
cangkir (L)
 Membantu dirumah Anak sudah mampu untuk melakukan pekerjaan rumah
seperti ikut menyapu ketika melihat ibunya menyapu dan membereskan
mainannya sesudah bermain (L)
 Menggunakan sendok garpu Anak sudah bisa menggunakan dan mampu
memegang sendok garpu. (L)
 Membuka pakaian Anak sudah mampu membuka pakaian sendiri. (L)
 Menyuapi boneka Anak sudah mampu bermain boneka dan berpura-pura
menyuapi boneka. (L)
6. Memakai baju Anak belum mampu menggunakan baju sendiri,anak masih butuh
bantuan orang lain jika akan memakai baju. (G)
7. Gosok gigi dengan bantuan Anak belum mampu memegang sikat gigi dan belum
mampu menyikat gigi. (G)
8. Cuci dan mengeringkan tangan Anak belum mampu mencuci tangan sendiri dan
masih butuh bantuan untuk mengeringkan tangannya.(G) b. Kemampuan Motorik
Halus : No Kemampuan Pencapaian
1. Mencoret-coret Anak sudah mampu mencoret-coret. (G)
2. Ambil manic-manik ditunjukkan Anak sudah mampu mengambil manic-manik. (G)
Menara 2,4,6 kubus Anak sudah mampu membuat menara dari 2,4 dan 6 kubus.
(G)
3. Meniru garis Vertikal Anak belum mampu meniru garis vertical. (G)
4. Menara dari 8 kubus Anak belum mampu membuat menara.(G)
5. Menggoyangkan ibu jari Anak belum mampu menggoyangkan ibu jari. (G) c.
Kemampuan Bahasa : No Kemampuan Pencapaian 1. 3,6 kata Anak sudah mampu
mengucapkan 3,6 kata. (L) 2. Menunjukkan 2,4 gambar Anak sudah mampu
menunjukkan 2,4 gambar. (L) 3. Kombinasi kata Anak sudah mampu menbuat
kombinasi kata. (L) 4. Menyebut 1 gambar Anak sudah mampu menyebut 1
gambar. (L) 5. Bagian badan 6 Anak sudah mampu menyebut 6 bagian badan.(L)
6. Bicara sebagian dimengerti Bicara anak sebagian sudah dimengerti.(L)
7. Menyebut 4 gambar Anak belum mampu menyebut 4 gambar.(L)
8. Mengetahui 2 kegiatan Anak belum mengetahui 2 kegiatan. (L) d. Kemampuan
motorik kasar No Kemampuan Pencapaian 1. Lari Anak sudah mampu berlari. (L)
2. Berjalan naik tangga Anak sudah bisa naik turun tangga. (L) 3. Menendang bola
ke depan Anak dapat menendang bola kedepan. (L) 4. Melompat Anak dapat
melompat.(L) 5. Melempar bola tangan ke atas Anak dapat melempar bola tangan
ke atas. (L) 6. Loncat jauh Anak tidak dapat loncat jauh. (G) 7. Berdiri 1 kaki 1,2
detik Anak belum mampu berdiri 1 kaki 1,2 detik. (G) Hasil pengkajian empat
sector diatas : Normal ( tidak ada delay dan tidak ada caution)
Assesment
An. Saskia safitri umur 2 tahun dengan tumbuh kembang normal
Planning
1. menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan tumbuh kembang anaknya. - ibu
mengerti tentang penjelasan yang diberikan oleh bidan.
2. Memeberitahukan kepada ibu agar memberikan stimulasi perkembangan pada
anaknya - Ibu bersdia memberikan stimulasi pada anaknya.
3. Memberitahukan kepada ibu tentang kunjungan ulangnya yaitu melakukan kunjungan
ulang untuk tes perkembangan bulan depan.
4. Ibu mengerti dan bersedia melakukan kunjungan ulang bulan depan.
D. SOAP PASIEN GERIATRI
Selasa, 11 Maret 2003
S : Klien mengatakan sudah mengerti pentingnya nutrisi, dan harus makan 3 kali sehari,
serta makan sayuran yang berserat dan selingi dengan makanan kering / snack.
O : Saat ditanya, klien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan. Klien masih
menghabiskan ¾ porsi yang disediakan.
A : masalah teratasi sebagian
P : Kerjasama dengan pendamping tentang menu klien.
Intervensi lain tetap diberikan.
6. Tata laksana nya
S (subjektif): Data subektif Berisi data dari pasien melalui anamnesis (wawancara) yang
merupakan ungkapan langsung
O (objektif) : Data objektif Data yang dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik
A (assesment) : Analisis dan interpretasi Berdasarkan data yang terkumpul kemudian
dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau masalah potensial,
serta perlu tidaknya dilakukan tindakan segera.
P (planning) : Perencanaan Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan
termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, diagnosis atau labolatorium, serta konseling untuk
tindak lanjut.
a. Tata laksana ibu hamil
1. Dilhat dulu subjektif nya dahulu identitas dan keluhannya pertama kali
2. Objektif keadaan fisiologis nya dan hasil dari laboratorium jika ada
3. Accesment baru kemudian dilihat hasil dari data-data yang menunjukkan hasilnya
seperti apa, dan tindakan apa yg harus dilakukan
4. Planning , sebuah keputusan yang harus diambil dalam pengobatan selanjutnya
b. Tata laksana ibu menyusui
1. Dilhat dulu subjektif nya dahulu identitas dan keluhannya pertama kali
2. Objektif keadaan fisiologis nya dan hasil dari laboratorium jika ada
3. Accesment baru kemudian dilihat hasil dari data-data yang menunjukkan hasilnya
seperti apa, dan tindakan apa yg harus dilakukan
4. Planning , sebuah keputusan yang harus diambil dalam pengobatan selanjutnya
c. Tata laksana ibu dan anak
1. Dilhat dulu subjektif nya dahulu identitas dan keluhannya pertama kali
2. Objektif keadaan fisiologis nya dan hasil dari laboratorium jika ada
3. Accesment baru kemudian dilihat hasil dari data-data yang menunjukkan hasilnya
seperti apa, dan tindakan apa yg harus dilakukan
4. Planning , sebuah keputusan yang harus diambil dalam pengobatan selanjutnya
d. Tata laksana geriatri
1. Dilhat dulu subjektif nya dahulu identitas dan keluhannya pertama kali
2. Objektif keadaan fisiologis nya dan hasil dari laboratorium jika ada
3. Accesment baru kemudian dilihat hasil dari data-data yang menunjukkan hasilnya
seperti apa, dan tindakan apa yg harus dilakukan
4. Planning , sebuah keputusan yang harus diambil dalam pengobatan selanjutnya

7. 2 contoh kasus untuk masing-masing a,b,c,d


a. Ibu hamil
Contoh ke 1
S = demam, anyang-anyangan
O = suhu 38 c, lekosit urine 350
A = 1. Pasien demam belum diterapi
2. Ditemukan lekosit urine meningkat
P = 1. Berikan obat penurun panas
2. Berikan antibiotik yang aman untuk ibu hamil
Contoh ke 2

SUBYEKTIF
1. Identitas Nama Ibu : Ny. A
Nama Suami : Tn. S
Umur : 25 th
Agama : islam
Suku/ bangsa : jawa/ Indonesia
Suku/ bangsa : jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA
Pendidikan: SMA
Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mungseng 01/04
Alamat : Mungseng 01/04
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sedang merasa sehat tidak ada masalah
4. Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan : Sah
b. Usia Kawin : 24 tahun
c. Kawin ke : Pertama
d. Lama Kawin : 1 tahun

5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
1.) Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis, Campak, HV/AIDS
2.) Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti asma,
jantung, diabetes, hipertensi
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1.) Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC,
HEPATITIS, Campak, HIV/AIDS
2.) Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit keturunan seperti asma,
jantung, diabetes, hipertensi
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis, Campak, HIV/AIDS dan penyakit keturunan seperti asma, jantung
diabetes, maupun hipertensi

6. Riwayat Obstetri Ginekologi


a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Jumlah : 3-4 kali ganti pembalut
Keluhan : Tak ada
HPHT : 25 Januari 2014
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
Hamil ke : 1
Umur Kehamilan : 12 minggu
HPL : 2 November 2014
Rencana Persalinan : Di bidan

7. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakam KB apapun
8. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Pola kebiasaan
Sebelum hamil
Selama hamil
Keluhan
a. Nutrisi
Makan dan minum :
Makan 3 kali/ hari, nasi, lauk pauk, sayur. Minum 8 gelas air putih, teh manis
Makan 3-4 kali/ hari, nasi, lauk pauk, sayur, sedikit ngemil. Minum 8 gelas air
putih, teh manis, dan susu
Tak ada masalah
b. Eliminasi
BAB : 2-3 kali, padat, berwarna kecoklatan
BAK : 7-8 kali, banyak,warna jernih
Tak ada masalah
c. Aktivitas :
Melakukan pekerjaan rumah tangga
Melakukan pekerjaan rumah tangga seperti biasa, namun mengurangi kerja berat
Tak ada masalah
d. Personal hygiene :
Mandi 2 kali/hari, gosok gigi 2 kali, keramas 3 kali seminggu, ganti baju 2 kali
Mandi 2 kali/hari, gosok gigi 2 kali, keramas 3 kali seminggu, ganti baju 2-3 kali
Tak ada masalah
e. istirahat :
Tidur siang kadang-kadang, tidur malam 7-8 jam
Tidur siang 1-2 jam tidur malam 7-8 jam
Tak ada masalah
f. Pola seksual :
3-4 kali dalam seminggu
1-2 kali dalam seminggu
Tak ada masalah

9. Data Psikososial, Kultural dan Spritual


a. Psikososial
Ibu mengatakan kehamilan ini sudah direncanakan dan dinantikan
b. Kultural
Ibu mengatakan pengambilan ke[utusan dilakukan secara musyawarah
c. Spititual
Ibu mengatakan taat dalam menjalankan ibadah sholat 5 waktu
10. Data Pengetahuan Klien
11. Ibu mengatakan belum begitu paham dengan kehamilan karena baru pertama kali
12. Lingkungan
Lingkungan tempat tinggal : Bersih dan rapi, jauh dari keramaian
Tinggal bersama : Suami
Jenis tempat tinggal : Bangunan permanen

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mantis/ sadar penuh
Tekanan Darah: 110/80
Nadi : 82 kali/ menit
Suhu : 36,5 ‘C
Pernafasan : 20 kali/ menit
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Lingkar Lengan Atas ( lila) : 24 cm

2. warna hitam mengkilat, tidak ada ketombe, tida rontok


simetris, tidak odema, tidak pucat
simetris, sclera bening, konjungtiva merah muda, tidak ada kelainan mata
simetris, bersih, tidak pecah-pecah, tidak sariawan, gigi rapi dan bersih dan tidak
berlubang
simetris, tidak ada polip, tidak keluar lender/ cairan
simetris, bersih, tidak ada OMA/OMP, tidak ada kelainan
b. Leher
:
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada limfadenitis
c. Dada
:
Simetris, kulit normal tidak kering
d. Payudara
:
Simetris, tidak ada benjolan, areola kehitaman, belum ada pengeluaran ASI
e. Perut
:
Normal, tidak ada bekas luka operasi/ jahitan
f. Punggung
:
Normal, tidak ada kelainan bentuk tulang
g. Genetalia
:
Tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini
h. Anus
:
Tidak ada haemoroid
i. Ekstremitas
1. Atas
2. Bawah

:
:

Simetris, jari tanagn normal, tidak oedema, telapak tangan tidak pucat
Simetris, jari kaki normal, tidak oedema, tidak ada kelainan bentuk, reflek patela +

3. Status Obstetri
a. Inspeksi
1. Muka
2. Mamae
3. Perut

:
:
:

Tidak ada cloasma gravidarum


Payudara membesar, putting menonjol, areola kehitaman
Ada linea nigra, tidak ada striae gravidarum

b. Palpasi
TFU

3 jari diatas simpisis


c. Auskultasi
1. DJJ

Belum terdengar

4. Pemeriksaan Penunjang
PP Test : positif, tanggal
5. Pemeriksaan Panggul Luar
Tidak dilakukan
C. ASSESSMENT
Ny. A G1P0A0 Usia 25 tahun Umur Kehamilan 12 Minggu dengan Kehamilan Normal
pada Trimester Pertama
Dasar
a. Subyektif
1. Ibu mengatakan bernama Ny A, usia 25 tahun
2. Ibu mengatakan hamil pertama kali
3. Ibu mengatakan menstruasi terakhir pada tanggal 25 Januari 2014
b. Obyektif
1. Inspeksi
1.) Muka : tidak ada cloasma gravidarum
2.) Mamae : payudara membesar, puting menonjol, areola menghitam
3.) Perut : ada linea nigra
2. Palpasi
1.) TFU : 3 jari diatas simpisis

c. Pemeriksaan penunjang
PP Test positif tanggal 5 Februari 2014

D. PLANNING
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa kondisis kesehatan ibu dan janinnya dalam
keadaaan sehat. Tekanan darah ibu 110/80 termasuk normal, berat badan 50 kg, dan
denyut jantung belum terdeteksi bukanlah hal yang membahayakan karena memang
belum jelas dan ibu tidak perlu khawatir.
Evaluasi : ibu tahu kondisi kesehatannya dan merasa senang
2. Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan yaitu perdarahan
tiba-tiba dari jalan lahir, rasa pusing yang hebat disertai nyeri, nyeri perut yang hebat,
muntah-muntah sehingga ibu tidak mau makan. Memberitahu ibu untuk segera
menghubungi bidan dan memeriksakan diri jika mengalami hal di atas.
Evaluasi : ibu mengerti tentang tanda bahay pada kehamilan dakan akan periksa jika
mengalaminya
3. Memberikan KIE tentang makanan bergizi pada ibu, seperti nasi, lauk pauk tahu,
tempe, ikan, telur, daging, keju, sayur mayur dan serat serta buah.
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan akan memperbanyak variasi menu makannya
4. Memberitahu pada ibu pantangan selama hamil yaitu :
a. Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang pahit, membuat perut mulas
atau panas, seperti sawi pahit, kopi, petai, durian, tape, nanas, daun singkong, jengkol,
minuman soda, dll
b. Tidak boleh minum jamu, minuman berakohol, dan merokok
c. Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang berpengawet seperti mi instan
dan minuman kaleng
d. Kurangi konsumsi gula dan garam
e. Tidak boleh memijat bagian perut/ ,kandungan
f. Hindari kegiatan yang menyakitkan seperti perawatn wajah dan kurangi kerja berat
g. Tidak boleh sembarangan minum obat, harus dengan pengawasan bidan atau
dokter
Evaluasi : ibu sudah tahu dan mengerti tentang pantanagn yang tidak boleh dilakukan
selama hamil
5. Menganjurkan ibu dan suami untuk membaca dan mempelajari buku KIA yang
diberikan supaya pengetahuan ibu tentang kehamilan bertambah
Evaluasi : ibu akan sering membaca buku KIA dirumah
6. Memberikan vitamin pada ibu berupa asam folat untuk kecerdasan janin dan tablet
besi Fe untuk memenuhi kebutuhan zat besi harian ibu untuk mencegah anemia selama
hamil, dengan aturan minum sehari 1 kali minum..
Evaluasi : ibu mengerti dan tahu aturan minum vitaminnya
7. Memberitahu ibu untuk kontrol kehamilan 1 bulan lagi atau sebelum 1 bulan jika
ibu mengalami masalah kesehatan / keluhan segera periksa.
Evaluasi : ibu tahu kapan harus kontrol ke bidan
b. Ibu menyusui
Contoh kasus ke 1
S = demam, asi tidak keluar
O = suhu 36 c
A = 1. Pasien belum dapat terapi
P = 1. Diberikan penyuluhan mengeluarkan asi
2.diberikan terapi obat tambahan
Contoh kasus ke 2
S = ibu telah melahirkan hari ke 2 datang untuk melakukan pemeriksaan
O = suhu 36.4 c, keadaan umum baik
Tanda vital
Td = 100/70mmhg
Rr = 24x/m
Puls = 78x/m
Temp = 36.4 c
A = p1Ao post partum hari ke 2 dengan keadaan umum baik
Masalah = tidak ada
Kebutuhan = kie kebutuhan dasar masa nifas, kunjungan ulang masa nifas
P = memberitahu ibu hasil pemeriksaan tanda-tanda vital
Menjelaskan kepada ibu jika kurang istirahat akan mengurangi produksi asi
Mejaga kebersihan terutama daerah perineum.

c. Ibu dan anak


Contoh kasus ke 1
Subjektif
Alasan kunjungan : Ibu mengatakan ingin memeriksakan perkembangan putrinya yang
sudah berumur 2 tahun. 2. Riwayat Prenatal a. Kehamilan ke : pertama b. Tempat ANC :
BPS RIANA c. Imunisasi TT : 3 kali d. Obat-Obatan yang pernah diminum selama hamil :
tidak ada e. Penerimaan Ibu/Keluarga Terhadap kehamilan : kehamilan direncanakan dan
keluarga sangat mengharapkan kelahiran anak pertamanya f. Masalah yang pernah
dialami ibu saat hamil : tidak ada 3 . Riwayat IntraNatal a. Persalinan ke : pertama b.
Tempat dan penolong persalinan : BPS RIANA c. Masalah saat persalinan : tidak ada d.
Cara Persalinan : pervaginam e. Keadaan bayi saat lahir : normal f. Segera menangis/tidak
: segera menangis g. BB lahir/PB Lahir : BB : 3200 gram/PB : 45 cm 4. Riwayat Kesehatan
Anak : ibu mengatakan anak tidak sedang/pernah menderita penyakit yang berat seperti
penyekait jantung,diabetes,asma,TBC dan lain-lain. Keluarga : ibu mengatakn keluarga
tidak sedang/pernah menderita penyakit degenaratif seperti hipertensi,TBC,DM,Jantung
dan lain-lain 5. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari A. Kebutuhan Nutrisi Jenis
Makanan dan Minuman : nasi,sayur(sup jagung,sayur bayam) lauk( telur,ati
ayam,ayam),buah dan air putih,teh,susu Frekuensi : 2 x sehari dan 5-6 gelas perhari
Banyaknya : 1 porsi habis dan 1 gelas belimbing B. Kebutuhan Eliminasi BAB Frekuensi :
1-2 x sehari Warna : kuning Konsistensi : lembek Masalah : tidak ada BAK Frekuensi : 7-8
x sehari Warna : kuning jernih Masalah : tidak ada C. Kebutuhan Personal Hygiene
Frekuensi Mandi : 2 x sehari Frekuensi Ganti pakaian : 2 x sehari Penggunaan popok anti
tembus : jika bepergian saja 6. Data Psikososial dan Spiritual Orang Tua/Keluarga a.
Tanggapan keluarga terhadap keadaan anak : keluarga senang dengan perkembangan
yang terjadi di dalam diri anak b. Pengambil keputusan dalam keluarga : ayah dan ibu c.
Pengetahuan keluarga tentang perawatan anak : mengerti sedikit-sedikt 7. Riwayat
Tumbuh Kembang anak 1. Ibu mengatakan bahwa anak sudah mulai bicara pada umur 1
tahun. 2. Ibu mengatakan bahwa anak sudah dapat berjalan umur 14 bulan. 3. Ibu
mengatakan pada pemeriksaan tumbuh kembang yang lalu hasil dari pemeriksaan
normal. OBJECTIVE DATA 1. Pemeriksaan umum a. Keadaan umum : baik b. Kesadaran :
compos mentis c. Tanda Vital : N : 90 x /menit R : 30 x / menit S : 370 C 2. Pemeriksaan
Antropometri a. BB : 17 kg b. PB/TB : 90 cm c. Lingkar kepala : 39 cm d. Lingkar dada : 40
cm 3. Pemeriksaan Fisik a. Kepala : Rambut bersih,hitam,tidak ada
ketombe,mesochepal,UUB datar,tidak ada cepal hematoma b. Muka : simetris,tidak
moon face,tidak pucat c. Mata : simetris,sclera tidak ikterik,konjungtiva merah
muda,reflek blingking + d. Telinga : tidak ada serumen,bersih e. Hidung : tidak ada
polip,tidak secret,terdapat sekat f. Mulut : tidak pucat,tidak ada labioscisis,tidak ada
labiopalatoscisis ( reflek rooting,scuckling,swallowing : +) g. Leher : tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid,limfe dan pembesaran vena jugularis h. Dada :simetris tidak
ada retaksi dinding dada i. Perut : tidak ada bekas luka,tidak ada bising usus j.
Ekstermitas : simetris kanan kiri,tidak ada oedem,tidak ada varices,tidak ada polidaktili
dan sindaktili k. Genetalia : labia mayora sudah menutupi labia minora l. Anus :
bersih,tidak atresia ani,tidak ada hemoroid. 4. Data Penunjang a. pemeriksaan
Laboratorium : tidak dilakukan b. pemeriksaan penunjang : DDST tes terlampir c. catatan
medic lainnya : tidak ada 5. Pemeriksaan Perkembangan Anak a. Kemampuan personal
social : No Kemampuan Pencapaian 1. Minum dengan cangkir Anak sudah mampu
minum dengan baik menggunakan cangkir (L) 2. Membantu dirumah Anak sudah mampu
untuk melakukan pekerjaan rumah seperti ikut menyapu ketika melihat ibunya menyapu
dan membereskan mainannya sesudah bermain (L) 3. Menggunakan sendok garpu Anak
sudah bisa menggunakan dan mampu memegang sendok garpu. (L) 4. Membuka pakaian
Anak sudah mampu membuka pakaian sendiri. (L) 5. Menyuapi boneka Anak sudah
mampu bermain boneka dan berpura-pura menyuapi boneka. (L) 6. Memakai baju Anak
belum mampu menggunakan baju sendiri,anak masih butuh bantuan orang lain jika akan
memakai baju. (G) 7. Gosok gigi dengan bantuan Anak belum mampu memegang sikat
gigi dan belum mampu menyikat gigi. (G) 8. Cuci dan mengeringkan tangan Anak belum
mampu mencuci tangan sendiri dan masih butuh bantuan untuk mengeringkan
tangannya.(G) b. Kemampuan Motorik Halus : No Kemampuan Pencapaian 1. Mencoret-
coret Anak sudah mampu mencoret-coret. (G) 2. Ambil manic-manik ditunjukkan Anak
sudah mampu mengambil manic-manik. (G) 3. Menara 2,4,6 kubus Anak sudah mampu
membuat menara dari 2,4 dan 6 kubus. (G) 4. Meniru garis Vertikal Anak belum mampu
meniru garis vertical. (G) 5. Menara dari 8 kubus Anak belum mampu membuat menara.
(G) 6. Menggoyangkan ibu jari Anak belum mampu menggoyangkan ibu jari. (G) c.
Kemampuan Bahasa : No Kemampuan Pencapaian 1. 3,6 kata Anak sudah mampu
mengucapkan 3,6 kata. (L) 2. Menunjukkan 2,4 gambar Anak sudah mampu
menunjukkan 2,4 gambar. (L) 3. Kombinasi kata Anak sudah mampu menbuat kombinasi
kata. (L) 4. Menyebut 1 gambar Anak sudah mampu menyebut 1 gambar. (L) 5. Bagian
badan 6 Anak sudah mampu menyebut 6 bagian badan.(L) 6. Bicara sebagian dimengerti
Bicara anak sebagian sudah dimengerti.(L) 7. Menyebut 4 gambar Anak belum mampu
menyebut 4 gambar.(L) 8. Mengetahui 2 kegiatan Anak belum mengetahui 2 kegiatan. (L)
d. Kemampuan motorik kasar No Kemampuan Pencapaian 1. Lari Anak sudah mampu
berlari. (L) 2. Berjalan naik tangga Anak sudah bisa naik turun tangga. (L) 3. Menendang
bola ke depan Anak dapat menendang bola kedepan. (L) 4. Melompat Anak dapat
melompat.(L) 5. Melempar bola tangan ke atas Anak dapat melempar bola tangan ke
atas. (L) 6. Loncat jauh Anak tidak dapat loncat jauh. (G) 7. Berdiri 1 kaki 1,2 detik Anak
belum mampu berdiri 1 kaki 1,2 detik. (G) Hasil pengkajian empat sector diatas : Normal
( tidak ada delay dan tidak ada caution) Assesment An. Saskia safitri umur 2 tahun
dengan tumbuh kembang normal Planning 1. menjelaskan kepada ibu tentang hasil
pemeriksaan tumbuh kembang anaknya. - ibu mengerti tentang penjelasan yang
diberikan oleh bidan. 2. Memeberitahukan kepada ibu agar memberikan stimulasi
perkembangan pada anaknya - Ibu bersdia memberikan stimulasi pada anaknya. 3.
Memberitahukan kepada ibu tentang kunjungan ulangnya yaitu melakukan kunjungan
ulang untuk tes perkembangan bulan depan. - Ibu mengerti dan bersedia melakukan
kunjungan ulang bulan depan.

Make Google view image button visible again: https://goo.gl/DYGbub


Contoh kasus ke 2
S = Subjek
Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007.
Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang.
Diketahui HDHT : 28 Mei 2006.

O = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt
S = 36 oC Rr = 20 x / mnt
Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan Palpasi
Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).
Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas
janin).
- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan
(punggung janin).
Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 144 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 8 gram%
A = Assesment
G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun
Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian
Primuda dengan anemia ringan
P = Planning
Beritahu hasil pemeriksaan.
Anjurkan kepada ibu tntuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan
dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah
naik atau belum.
Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi

d. Geriatri
Contoh kasus ke 1
S = demam, kurang pendengaran
O =suhu 38 c, lekosit urin meningkat
A =- pasien demam belum di terapi
P = 1. Berikan obat penurun panas
2. Berikan tetes telinga yang aman untuk lansia
Contoh kasus ke 2
Selasa, 11 Maret 2003
S : Klien mengatakan sudah mengerti pentingnya nutrisi, dan harus makan 3 kali sehari,
serta makan sayuran yang berserat dan selingi dengan makanan kering / snack.
O : Saat ditanya, klien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan. Klien masih
menghabiskan ¾ porsi yang disediakan.

A : masalah teratasi sebagian


P : Kerjasama dengan pendamping tentang menu klien.
Intervensi lain tetap diberikan.