Anda di halaman 1dari 28

FORMAT C 1

LAPORAN KASUS CAMPAK


Bulan : NOVEMBER 2018
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Nama Anak Nama Orang Tua Alamat
Kasus/KLB Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 30 NOVEMBER 2018

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : DESEMBER 2018
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu
Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 31 DESEMBER 2018

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : JULI2018
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Nama Anak Nama Orang Tua Alamat
Kasus/KLB Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 31 AGUSTUS 2018

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten


dr.Hj.Rita Susiani Ns.Linda Ervina S.Kep
NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19760812 200604 2 017
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : SEPTEMBER 2018
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Nama Anak Nama Orang Tua Alamat
Kasus/KLB Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 30 SEPTEMBER 2018

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : JUNI 2018
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu
Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 30 JUNI 2018

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002

FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : JULI2018
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Nama Anak Nama Orang Tua Alamat
Kasus/KLB Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 31 AGUSTUS 2018

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Ns.Linda Ervina S.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19760812 200604 2 017
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : JULI2018
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Nama Anak Nama Orang Tua Alamat
Kasus/KLB Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 31 JULI 2018

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : JUNI 2018
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu
Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 30 JUNI 2018

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002

FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : JULI2018
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Nama Anak Nama Orang Tua Alamat
Kasus/KLB Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 31 AGUSTUS 2018

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Ns.Linda Ervina S.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19760812 200604 2 017
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : MEI 2018
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Nama Anak Nama Orang Tua Alamat
Kasus/KLB Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 31 MEI 2018

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : JUNI 2018
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu
Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 30 JUNI 2018

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : MARET 2018
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Nama Anak Nama Orang Tua Alamat
Kasus/KLB Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 31 MARET 2018

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : April 2018
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu
Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 30 April 2018

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : JANUARI 2019
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Nama Anak Nama Orang Tua Alamat
Kasus/KLB Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 31 JANUARI 2019

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : FEBRUARI 2018
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu
Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 28 FEBRUARI 2018

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : NOVEMBER 2017
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Nama Anak Nama Orang Tua Alamat
Kasus/KLB Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 30 NOVEMBER 2017

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : DESEMBER 2017
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu
Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 30 DESEMBER 2017

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : MEI 2017
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Nama Anak Nama Orang Tua Alamat
Kasus/KLB Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 30 MEI 2017

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : SEPTEMBER 2017
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu
Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 30 SEPTEMBER 2017

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : MEI 2017
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Nama Anak Nama Orang Tua Alamat
Kasus/KLB Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 30 MEI 2017

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : AGUSTUS 2017
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu
Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
03080091604 VIKO RAJENDRA DESI PASA USANG 1 TH 1 19/8/2017 21/8/2017 Y H

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 30 AGUSTUS 2017

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : APRIL 2017
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Nama Anak Nama Orang Tua Alamat
Kasus/KLB Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
030800917001 RAHMI MERI KANDANG IV - 10 TH 1 - 19-'04-'17 20-'04-'17 - - - - Y H

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 28 April 2017
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002

FORMAT C 1
FORMAT C
LAPORAN KASUS
Bulan : MEI 2
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam

Vaksin Campak
Umur/Sex Tgl Timbul
No Epid sblm sakit
Nama Anak
Nama Orang TuaAlamat
Kasus/KLB Brp Tdk/
L P Demam Rash
Kali tdk/tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUS
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj
NIP. 19750
FORMAT C 1
PORAN KASUS CAMPAK
Bulan : MEI 2017
Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Diberi Keadaan
Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
Vit A Akhir
Y/T (H/M) Campak Rubella
Darah Urin Darah Urin
Lab (+) Epid Klinis Lab (+)
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
H

KAYU TANAM, 30 MEI 2017


PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
nal *
Bukan
Camp/Rub
21

MEI 2017
OGRAM

md.Kep
903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : MEI 2017
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Nama Anak Nama Orang Tua Alamat
Kasus/KLB Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 30 MEI 2017

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002
FORMAT C 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Bulan : JULI 2017
Puskesmas : Kayutanam
Kecamatan : 2 x 11 Kayutanam Kabupaten : Padang Pariaman
Propinsi : Sumatera Barat

Vaksin Campak Diberi Keadaan


Umur/Sex Tgl Timbul Tgl diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
No Epid sblm sakit Vit A Akhir
Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Brp Tdk/ Y/T (H/M) Campak Rubella Bukan
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Kali tdk/tahu
Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl ……………………………… s/d ……………………………………………


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KAYU TANAM, 31 JULI 2017

: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati PIMPINAN PUSKESMAS KAYU TANAM PEMEGANG PROGRAM

: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr.Hj.Rita Susiani Izra Meisyura.Amd.Kep


NIP. 19750428 200604 2 011 NIP. 19800501 199903 2 002