Anda di halaman 1dari 45

TRIASE, PENGKAJIAN PRIMER, PENGKAJIAN SEKUNDER DAN

MEKANISMA TRAUMA
Ditujukan untuk memenuhi tugas mata kuliah keperawatan Gawat Darurat I
Dosen : Rosmini Rasimin, S.Kep.,Ns

Kelompok II

Kelas A2 Angk.2016

Indrawati Baharuddin (NH0116202)

Ulfa Muhriana (NH0116201)

Moh.Athal Aftal Sofhyan (NH0116095)

Hartina Rumfot (NH0116066)

Franels Julians (NH0116053)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDIN
MAKASSAR
2018

i
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT. Karena dengan rahmat
dan hidayah serta karunianya, sehingga masih diberi kesempatan untuk bekerja
menyelesaikan makalah kami. Makalah ini merupakan salah satu tugas mata kuliah
keperawatan Gawat Darurat I

Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak


kekurangan baik pada teknis penulisan maupun materi, mengingat akan kemampuan
yang dimiliki. Untuk itu kritik dan saran dari semua pihak kami harapkan.

Makassar, Maret 2019

Penyusun

ii
DAFTAR IS

KATA PENGANTAR ....................................................................... ii

DAFTAR ISI ...................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................... 1


A. Latar Belakang ............................................................... 1
B. Tujuan ............................................................................ 2

BAB II PEMBAHASAN .................................................................. 3


A. Triase.............................................................................. 3
B. Pengkajian Primer dan Sekunder ................................... 24
C. Mekanisme trauma ......................................................... 35

BAB IV PENUTUP ......................................................................... 41


A. Kesimpulan .................................................................. 41
B. Saran ............................................................................ 41

iii
BAB I

PRNDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Triage adalah proses mengumpulkan informasi terkait tentang pasien yang
mencari perawatan darurat dan memulai prosedur pengambilan keputusan yang
menggunakan sistem penunjukan ketajaman triase yang valid dan dapat
diandalkan. Keakuratan dalam identifikasi masalah adalah komponen penting dari
pengambilan keputusan klinis, terutama dalam pertemuan triase, dan
mengharuskan perawat untuk menetapkan batas-batas stabilitas fisiologis dan
psikologis serta memprediksi lintasan potensial kondisi pasien. Untuk membuat
keputusan triase yang efektif dan aman, perawat harus mengambil dari basis
pengetahuan dan pengalaman internal yang luas untuk mengidentifikasi isyarat
yang menonjol dan bertindak berdasarkan presentasi pasien. (ANA,2017)
Pengkajian primer ditujukan untuk mempersiapkan dan dan menyediakan
metode perawatan individu yang mengalami multiple trauma secara konsisten dan
menjaga tim agar tetap terfokus pada prioritas perawatan. Masalah-masalah yang
mengancam nyawa terkait jalan nafas, pernapasan, sirkulasi dan status kesadaran
pasien diidentifikasi, dievaluasi, serta dilakukan tidakan dalam hitungan menit
sejak dating di unit gawat darurat.
Pada pemeriksaan sekunder pemeriksaan lengkap mulai dari head to toe.
Berbeda dengan pemeriksaan primer, dalam pemeriksaan sekunder ini apabila
didapatkan masalah, maka tidak diberikan tindakan dnegan segera. Hal-hal
tersebut dicatat dan dipriotitaskan untuk tindakan selanjutnya. Jika pada saat
tertentu pasien tiba-tiba mengalami masalah jalan nafas, pernapasan atau
sirkulasi, maka segera lakukan pemeriksaan primer san intervensi sesuai dengan
indikasi.
Mekanisme cedera dapat mengacu pada bagaimana proses orang mengalami
cedera. Cedera mungkin disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh,

1
tembakan dan sebagainya. Kemampuan menganalisa mekanisme cedera akaan
membantu anda memperikirakan keadaan dan tingkatan dari cedera sebagai dasar
prioritas keputusan anda untuk melakukan pengkjian lanjutan, penanganan
kegawat daruratan dan transportasi.
B. TUJUAN
1. Mahasiswa dapat memahami apa itu triase
2. Mahasiswa mampu memahami bagaimana pengkajian primer dan pengkajian
sekunder.
3. Mahasiswa mampu memahami bagaimana mekanisme trauma

2
BAB II

PEMBAHASAN

A. TRIAGE
1. Sejarah triage
Triage berasa dari bahasa prancis yaitu “trier”yang beratti membagi ke
dalam kelompok ( Department Of Emergency Medicin Singapore General
Hospital (DEM SGH), 2005). System ini dikembangkan dimedan
pertempuran dan digunakan bila terjadi bencana. Di medan pertempuran,
triage digunakan untuk menentukan prioritas penanganan pada korban perang
Dunia I. klasifikasi ini digunakan oleh militer perang, utnuk mengidentifikasi
dan melakukan penanganan pada tentara korban perang yang mengalami luka
ringan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan penanganan dapat kembali ke
medan perang.
Triage juga diterapkan dalam lingkungan bencana atau musibah massal.
Tujuan triage pada musibah massal adalah bahwa dengan sumber daya yang
minimal dapat menyelamatkan korban sebanyak mungkin. Pada musibah
massal dengan korban puluhan atau mungkin ratusan dimana penolong baik
jumlah, kemampuan, sarana dan prasarana belum mencukupi, maka dianurkan
mengunakan teknik simple Triage and Rupid Treatment (START).
Triage muai digunakan di unit Gawat Darurat pada akhir tahun 1950 dan
awal tahun 1960. Penggunaan triage di unit gawat darurat disebabkan oleh
peningkatan jumlah kunjungan ke unti gawat darurat yang dapat mengarah
pada lamanya waktu tunggu penderita dan keterlambatan didalam penanganan
kasus-kasus kegawatan. (Kartikawati, 2012)

3
2. definisi Triage
Triase berasal dari bahasa prancis trier bahasa inggris triage
danditurunkan dalam bahasa Indonesia triase yang berarti sortir. Yaituproses
khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera ataupenyakit untuk
menentukan jenis perawatan gawat darurat. Kiniistilah tersebut lazim
digunakan untuk menggambarkan suatu konseppengkajian yang cepat dan
berfokus dengan suatu cara yangmemungkinkan pemanfaatan sumber daya
manusia, peralatan sertafasilitas yang paling efisien terhadap 100 juta orang
yang memerlukanperawatan di UGD setiap tahunnya.(Pusponegoro, 2010)
Triage adalah suatu proses penggolongan pasien berdasarkan tipe dan
tingkat kagawatan kondisinya. Triage juga diartikan sebagai suatu tindakan
pengelompokan penderita berdasarkan pada beratnya cedera yang di
prioritaskan ada tidaknya gangguan pada arirway (A), breathing (B), dan
circulation (C) dengan mempertimbangkan sarana, sumber daya manusia, dan
probabilitas, hidup penderita. (Kartikawati, 2012)
3. Tujuan Triage
Tujuan triase menurut Kartikawati (2012):
a. Menngidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa
b. Memprioritaskan pasien menurut kondisi kakutannya
c. Menempatkan pasien sesuai dengan keakutannya berdasarkan pada
pengkajian yang tepat dan akurat
d. Menggali data yang lengkap tentang keadaan pasien
4. Prinsip Triage
Menurut kartikawati (2012) prinsip triase sebagai berikut:
a. Triage dilakukan dengan segera dan singkat
b. Kemampuan untuk menilai dan merespon dengan cepat kemungkinan
yang dapat menyelamatkan pasien dari kondisi sakit atau cedera yang
mengancam nyawa dalam departemen gawat darurat
c. Pegkajian harus dilakukan secara adekuat dan akurat

4
d. Keakuratan dan ketepatan data merupakan kunci dalam proses pengkajian
e. Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian
f. Keselamatan dan keefektifan perawatan pasien dapat direncanakan jika
terdapat data dan informasi yang akurat dan adekuat
g. Intervensi yang dilaukan berdasarkan kondisi keakutan pasien.
h. Tanggung jawab yang paling utama cari proses triage yang dilakukan
perawat adalah keakuratan dalam mengkaji pasien dan memberikan
perwatan sesuai dengan priorotas pasien. Hal ini termasuk intervensi
terapeutik dan prosedur diagnostic
i. Tercapainya kepuasan pasien
a) Peraawat triage harus menjalankan triage secara simultan, cepat, dan
langsung sesuai keluhan pasien
b) Menghindari keterlambatan dalam perawatan pada kondisi yang kritis.
c) Memberikan dukungan emosional pada pasien dan keluarga
5. Klasfikasi triage
System klasfikasi mengidentifikasi tipe pasien yang memerlukan berbagai
level perawatan. Prioritas didasarkanpada pengetahuan, data yang tersedia,
dan situasi terbaru yang ada. Huruf atau angka yang seiring digunakan antara
lain sebagai berikut.
1) Prioritas 1 atau emergency
2) Prioritas 2 atau urgent
3) Prioritas 3 atau nonurgent
Banyak tipe dari klasifikasi triage yang digunakan pada pre-hospital ataupun
hospital.
a. Triage Pre-Hospital
Tiriage pada musibah massal/bencana dilakukan dengan tujuan bahwa
dengan sumber daya yang minimal dapat menyelamatkan korban sebanyak
mungkin. Pada musibah massal, jumlah Koran puluhan atau mungkin

5
ratusa, di mana penolong sangat belum mencukupi baik sarana maupun
penolongnya sehingga dianjurkan menggunakan teknik START.
Hal pertama yang dapat laukan pada saat ditempat kejadian bencana
adalah berusaha untuk senang, lihat sekeliling dan menyeluruh pada lokasi
kajian. Pengamatan visual memberikan kesan pertama mengenai jenis
musibah, perkiraan jumlah korban, dan beratnya cedera korban.
Pengamatan visual juga memberikan perkiraan mnegenai jumlah dan tipe
bantuan yang diperlukan untuk mengatasi situasi yang terjadi. Laporkan
secara singkat padacall center dengan bahasa yang jelas mengenai hasil
dafi pengkajian, meliputi hal-hal sebagai berikut.
1) Lokasi kejadian
2) Tipe insiden yang terjadi
3) Adanya ancaman atau bahaya yang mungkin terjadi
4) Perkiraan jumlah pasien
5) Tipe yang harus diberikan
Metode Simple Triage and Rapid Treatment (START)
Metode START dikembangkan untuk penolong pertama yang bertugas
memilah pasien pada korban musibah massal/ bencana dnegan waktu 30
detik atau kurang berdasarkan tiga pememriksaan primer seperti berikut ini.
1) Respirasi
2) Perfusi (mengecek nadi radialis)
3) Status mental
Hal yang penting untuk diperhatikan adalah tidak melakukan tindakan
terapi pada korban yang akan dilakukan triage. tugas utama penolong trage
adalah untuk memeriksa pasien secepat mungin dan memilih atau
memprioritaskan pasien berdsarkan berat ringannya cedera. Penolong tidak
boleh berenti saat melakukan pengkajian kecuali untuk mengamankan jalan
napas dan menghentikan perdarahan yang terjadi. Selain melakukan triage

6
(pemilah korban), penolong lain akan melakukan follow up dan perawatan
jika diperlukan di lokasi.
Apa bila penolong lain sudah datang kelokasi kejadian, maka korban
akan akan dilakukan re-retriage (dengan pemeriksaan yang lebih lengkap
untuk mengenali kegawatan yang mungkin terjadi), evaluasi lebih lanjut,
resusitasi, stabilisasi, dan trasnpotasi. Re-triage dilakukan dengan
menggunakan pemasangan label Metag Sistem yang sudah mencantumkan
identitas dan hasil pemeriksaan terhadapt korban.
Pasien diberi label sehingga akan muda dikenali oleh penolong lain
saat tiba ditempat kajian. Metode pemasangan label mungkin berbeda di
setiap pusat kesehatan, dapat berupa pita atau kertas berwarna untuk melabeli
korban.
Menurut Kartikawati (2012), Pasien dapat dilasifikasikan menjadi berikut ini.
1. Korban kritis/immediate diberi label merah/ kegawatan yang
menagancam nyawa (prioritas 1) (immediate)
Untuk mendeskripsikan pasien dengan luka parah diperlukan transportasi
segera kerumah sakit. Kriteria pada pengkajian adalah sebagai berikut.
 Respirasi >30x/menit
 Tidak ada nadi radialis
 Tidak sadar/ penurunan kesadaran
2. Delay/tertunda diberi label kunign/kegawatan yang tidak mengancam
nyawa dalam waktu dekat (prioritas 2) (Delayed)
Untuk mendeskripsikan cedera yang tidak mengancam nyawa dan dapat
menunggu pada periode tertenut untuk penalaksanaan dan transportas
dengan kriteria sebagai berikut.
 Respirasi <30x/menit
 Nadi teraba
 Status mental normal

7
3. Korban terluka yang masih dapat berjalan diberi label hijau/ tidak terdapat
kegawatan/penanganan dapat ditunda (prioritas 3) (minor)
penolong pertama ditempat kejadian akan mmberikan intruksi verbal
untuk pergi lokasi yang aman dan mengkaji korban dari trauma, serrta
mengirim kerumah sakit.
4. Meninggal diberi label hitam/tidak memerluka penaganan (dead)
Tahapan metode START adalah sebabgai berikut:
1. Langkah pertama
Langkah pertama pada START adalah dengan aba-aba (loud speaker)
memerintahkan pada korban yang dapat berdiir dan berjalan bergerak ke
lokasi tertentu yang kebih aman. Jika pasien dapat berdiri dan berjalan,
maka bisa disimpulkan bahwa sementara tidak terdapat ganggguan yang
mengancam jiwa pad korban-korban tersebut. Jika korban mengeluh nyeri
atau menolak untuk berjalan jangan dipaksa untuk beripindah tempat.
Pasien yang dapat berjalan dikategorikan sebagai minor
2. Langkah kedua
Pasien yang tidak berdiir dan bergerak adalah yang menjadi prioritas
pengkajian berikutnys. Bergerak dari tempat berdiri penolig secara
sistematis dari korban satu ke korban yang lain. Lakukan pengkajian
secara singkat (kurang dari 1 menit setiap pasien) dan berikan label yang
sesuai pad akorban tresebut. Ingat tugas penolong adalah untuk
menemukan pasien dengan label merah (immediate) yang membutuhkan
pertolongan segera, periksa setiap korban, koreksi ganggguan airway dan
breathing yang mengancam nyawa dan berikan label merah pada korban
tersebut. (Kartikawati, 2012)
Evaluasi Penderita berdasarkan RPM
START tergantung pada tiga pemeriksaan meliputi: RPM –Resoiration,
Perfusion, and Mental Status. Masing-masing pasien harus dievaluasi secara
cepat dan sistematis, dimulai dengan pmeriksaan respirasi (breathing).

8
1. Airway – Breathing
Jika pasien bernapas, maka diperlukan pemeriksaan respirasi rate. Pasien
dengan pernapasan lebih dari 30 kali per menit, diberikan label merah
(immediate). Jika pasien bernapas dan laju pernapasan kurang dari
30x/menit, pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaan secara lengkap
dalam 30 detik. Jika pasien untuk dilakukan pemeriksaan secara lengkap
dalam 30 detik. Jika pasien tidak bernapas, secara cepat bersihkan mulut
pasien dari kemungkinan benda asing. Gunakan teknik head tilt chin lift
untuk membuka jalan napas. Peralatan bantu jalan napas (airway)
sederhana seperti orofaring airway dapat digunakan. Selama
mengamankan jalan napas harus dilindungi servikal terutama pada pasien
dengan multiple trautama. Buka jalan napas , jika pasien dapat bernapas,
pasangkan pasien dengan label immediate.
Paien yang membtuhkan jalan napas dipertahankan dipasangkan dengan
label merah immediate. Jika paien tidak bernapas dan tidak mulai
bernapas ketika dilakukan pembebasan jalan napas dengan airway
maneuver sederhana, maka pasien diberi label hitam (dead)
2. Circulation
Langkah pertama pada START yaitu dengan menilai sirkulasi dari pasien.
Metode terbaik pada pemeriksaan sikrulasi yaitu dengan meraba
pergelangan tangan dan merasakan pulsasi arteri radialis tidak dijumpai,
maka pasien diberikan label merah (immediate). Jika pulsasi arteri radialis
dijumpai, maka dilanjutkan pemeriksaan akhir dengan menilai mental
status pasien. Pemeriksaan dapa diakukan dengan cara lain yaitu dengan
blanch test (menilai capillary refill tim), jika didapatkan hasil lebih dari 2
detik, maka pasien diberi label merah.
3. Mental Status
Akhir dari pemeriksaan adalah dengan menilai status mental pasien.
Observasi ini dilakukan pada pasien dengan pernapasan dan sirkulasi yang

9
adekuat. Tes mental status yaitu dengan meminta pasien untuk mengikuti
perintah yang sederhana. “buka matamu, tutup mata,u, genggam tangan
saya”. Pasien yang dapat mengikuti perintah sederhana diberikan label
kuning (delayed), sedangkan pasien yang tidaj responnsif terhadap
perintah sederhana diberikkna label merah (immediate). System START
ini didesain untuk membantu penolong menemukan pasien dengan cedera
paling berat. Ketika penolong lain telah tiba di lokasi maka pasien akana
dilakukan triage ulang untuk pemeriksaan lebih lanjut, stabilisasi, dan
transportasi. Harap di ingat bahwa pasien dengan cedera dspat mengalami
perubahan tanda-tanda vital.
Cara Penulisan Metag
Depan :
1) Jam dan tanggal kejadian
2) Nama dan jenis kelamin
3) Alamt rumah
4) Alamat kantor
5) Data yang berhubungan dengan media dan observasi
6) Nama dan tanda tangan personel triage

Belakang :

1) Jenis cedera
2) Data mengenai tanda vital (respirasi, nadi, dan tekanan darah)
disesuaikan dengan waktu
3) Pemberian obat intravena dan jam pemberian
4) Pemberian obat intramuscular dan jam pemberian
b. Triage in Hospital
Pada unit gawat drurat perawat bertganggung jawab dalam menentuka
prioritas perawatan pada pasien. Keakutan dan jumah pasien, skill
perawat, ketersediaan peralatan dan sumber daya dapat menentukan seting

10
prioritas. Thomsom dan dinas (1992) mengidentifikasi tiga tipe yang
umum dari system triage yaitu sebagai berikut. (Kartika N.. 2012)
1. Tipe 1 traffic/ triage non-Nurse
Petugas yang melakukan triage bukan staf berlisensi sepeerti asisten
kesehatan. Staf melakukan pengkajian visual cepat dan bertanya apa
keluhan utama. Hal ini tidak berdasarkan standard an tidak ada/
sedikit dokumenntasi.
2. Tipe 2 Spot Check Triage/ advanced Triage
Staf yang berlisensi seperti perawat dokter melakukan pengkajian
cepat termasuk latar belakang dan evaluasi subketif dan objketif.
Biasanya tiga kategori keakutan pasien digunakan. Meskipun
penampilan dari tiap professional pada triage bervariasi bergantung
dari pengalaman dan kemampuan.
3. Tipe 3 Comprehensive Triage.
Tipe merupakan system advanceddari triage dimana staf mendapat
pelatihan dan pengalaman triage. kategori ketakutan termasuk 4 atau
5 kategori. Tipe ini juga menulis standar atau protocol untuk proses
triage termasuk tes diagnostic, penalataksanaan spesifik, dan evaluasi
ulang dari pasien. Dokumentasi juga harus dilakukan.

Sementara itu, berdasarkan Emergency Nurse Association (ENA)


system triage terbagi menjadi tiga tipe, yaitu sebagai berikut.

1. Tipe 1
Triage tipe 1 dilaksanakan oleh tenaga non-perawat, tipe ini
merupakan system yang paling dasar. Seorang penyedia layanan
kesehatan ditunjun menyambut pasien, mencatat keluhan yang sednag
dirasakan pasien dan berdasarkan dari anamnensis ini petugas tersebut
membuat keputusan, apakah pasien sakit atau tidak. Pasien yang masuk
dalam kategori sakit akan dibawa kruang perawatan dan diperiksa

11
langsung. Pada system triage 1, catatan tentang status pasien terbatas
dan mungkin hanya terdiri atasa nama pasien dan keluhan utama
sehingga hasil dari pendekatan system triage ini kurang profesionak
karena penempatan staf yabg berada di pintu depan/penenrimaan pasien
tidak memenuhi kriteria atau standar sehingga banyaj pasien beresiko
tinggi tidak tertangani dengan benar atau bahkan tidak tertangani.
System triage ini tidak memenuhi standar praktik keperawatan gawat
darurat (standart of emergency nursing practice) dari ENA.
2. Tipe 2
Pada system triage tipe 2, triage dilakuka aoleh perawat berpengalaman
(registered Nurse/RN) atau dokter yang bertugas diruang triage. oasein
segera dilaukan tindakan pertolongan cepat oleh petugas professional
yanag berada diruang triage. data subjektif dan objektif terbatas pada
keluhan utama. Berdasarkan hal tersebut pasien diputuskan masuk
dalam tingkatan: gawat darurat, darurat, atau biasa. Rumah sakit yang
menggunakan system triage ini harus memiliki standar prosedur triage
sebagai pedoman dalam penentuan status kegawatdaruratan pasien.
3. Tipe 3
System triage tipe 3 komprehensif adalah tipe triage yang memiliki
banyak keuntungan dibandingkan dengan system triage yang lain. Siste
triage tipe 3 merupakan proses triage yang disarankan oleh ENA dalam
praktik keperawatan darurat. Perawat berlisensi yang bertugas di unit
gawat darurat memilah pasien dan menentukan prioritas perawatan.
Perwaat yang bertugas diruang triage ialah perawat yang telah
berpangalaman dan dniyatakan lulus uji kompetensi proses orientasu
triage. system triage ini meiliki kebijakan, prosedur, dan standar yang
digunka sebagai pedoman. Proses pengkajian melibatkan pengumpulan
data subjektif dan onjektif. Tujuan tindakakn triage komprehensif
adalah mengumpulkan keterangan penting dalam mendukung

12
keputusan keptutusan penetuan prioritas. Tingkatan penentuan triage
bergantung pada institusis atau rumah sakit, apakah rumah sakit
tersebut menggunakan system bertingkat tiga, empat atau lima. Perawat
triage akan mencatat hasil pengkjaian awal dalam rekam medis dan
mengkaji lang pasien sesuai denga kondisinya. ENA menyarankan
pendekatan system triage ini dilakukan tidak lebih dari 2 sampai 5
menit. (Kartika N.. 2012)
Keuntungan triage komprehensif.
No Keuntungan
1. Pasien ditangani oleh perawat profesonal yang
berepngalaman.
2. Pasien yang membtuhan penangangan segera akan lebih cepat
diketahui
3. Proses triage dilauakan oleh perawat yang berpendidikan,
telah mengikuti pelatihan dan dinyatakan lulus uji
kompetensi triage
4 Pasien dan keluarga mendapatkan langsung penjelasan dari
petugas
5. Petugas memberikan keternagan mengenai proses dan alur
dalam unit gawat darurat kepada psien, keluarga maupun
pengunjung
6. Perawat triage diperbolehkan untuk melakukan tes
labortorium dan radiologi berdasarkan panduan triage
7. Pasien yang menuggu dilkukannya tindakan, dilakukan
observasi setiap bebrapa jam sekali (disesuaikan dengan
kebijkan rumah sakit)
8. Adanya komunikasi antara etugas dengan pasien setiap saat.
Tindakan graige yang cepat dan akurat membuthkan perawat yang

13
mempunyai pendidikan, pengalaman, dan kulaifikasi yang baik. ENA
membrikan kualifikasi perawat ynag mempunyai kapasitas dan
kewenangan untuk melakukan triage sebagai berikut.

1. Registered Nurse (RN)/ perawat berlisensi dengan pengalaman


diruang gawat darurat menimal enam bulan.
2. Mengikuti pendidikan formal triage dengan supervise
3. Pernah mengikuti kursus Advance Cardiac Life Support
4. Pernah mengikuti kursus emergenci pediatric/ kegawatdaruratan
anak
5. Pernah mengikuti kursus trauma Nursing Core Courss.
6. Memiliki sertifikat perawat gawat darurat.
7. Mempunyai kemampuan dalam berkomunikasi secara efektif dan
bekerja sama.
8. Mempunyai kemampuan untuk menggunakan proses keperawatan
secara efektif dan komprehensif
9. Mempunyai kepribadian yang adaptif
10. Mempunyai kempuan dalam mengambil keputusansecara benar.
6. Sistem Tingkat Kedaruratan Triage

System tingkat kedaruratan ditinjau berdasarkan banyak hal,tetapi yang


terprnting adalah dua hal yaitu validitas dan rehabilitas. Validitas ialah tingkat
akurasi system kedaruratan. Apakah triage yang berbeda juga membedahkan
tingkat kedarurtannya.

Sementara itu reliablitas ialah mengacu pada derajat konsistensi. Apakah


perawat triage yang berbeda yang menangani pasien yang sama menentukan
tingkat kedaruratan yang sama pula. Hal penting lainnya ialah kriteria setiap
tingkatan triage haruslah konsisten.

14
System tingkat kadarurutan triage mmepunyai arti yang penting karena triage
merupakan suatu proses mengomunikasikan kondisi kegawatdaruratan pasien
didalam UGD. Jika data hasil pengkjian trige dikumpulkan secra akurat dan
konsisten, maka suatu UGD dapat menggunakan keterangan tersebut untuk
menilai dan menganalisis, serta menetukan suatu kebijakan, seperti berapa
lama pasien dirawat di UGD, berapa hari pasien harus dirawat dirumah sakit
jika pasien diharuskan untuk rawat inap, dan sebagainya. (Kartikawati, 2012)

7. Kategori Triage
a. Triage dua tingkat
Dalam system triage dua tingkat, pasien dikategoirkan sakit atau tidak
sakit. Pasien yang sakit membuthkan perawtan darurat dengan kondisi
yang membahayakan naywa, tubuh, atau organ. Sementara pasien yang
tidak sakit ialah pasien yang tidak menunjukkan tnada-tanda serius, bisa
menunggu jka perawat sedikit tertunda.
b. Triage tiga tingkat
System ini banyka digunakan di Amerika Serikat. Pengatergorian dapat
ditentukan berdasarkan warna (merah, kuning, hijau) atau pemebrian
nomor (kategori 1 2 3), tetapi pada dasarnya kategori tersebut merujuk
pada kondisi dibawah ini.
a) Gawat darurat
Pasien membuthkan tindakan yang cepat. Keluhan utama adalah
berdasarkan pada ancaman serius terhadap nyaw, tubuh, atau
organ, mislanya: serangan jantung, trauma berat, gagal napas.
Respons pasien harus diperhatikan dan perlu dilakukan observasi
secara terus menerus.
b) Darurat
Pasien membutuhkan tindakan segera, tetapi pasien masih
menungkinkan menunggu beberapa jamm jika mampu. Mislanya:

15
nyeri abdomen, frakturm dan batu ginjal. Disarankan untuk
melakukan observasi setiap 30 menit.
c) Biasa
Setelah pasien dilakukan pengkajian, karena kondisi pasien tidak
kritis, maka pasien dapat mrnunggu. Biasanya pasien berada
diruang ambulatory care, misalnya : konjungtivitis, gangguan di
tegnggorokan, kulit, dan sebagainya. Dilakukan observasi setiap 1
sampai 2 jam. (Kartika N.. 2012)
c. Triage empat tingkat
Penggunaan system triage empat tingkat ini dilakukan dengan
menambahkan status life threatening (ancaman nyawa) selain status
gawat darurat, darurat, biasa.
d. Triage lima tingkat
Berdasarkan kebijakan yang telah disepakati antara American College of
Emergency Physician (ACEP) dan ENA apda tahun 2003, amka di
Amerika Serikat telah diberlakukan secara nasional penggunaan system
triage lima tingkat. Skala triage lima tingkat banyak digunakan diseluruh
UGD RS Aamemrika Serikat.
7. Proses Triage
Pada tindakan triage, terdapat istilah undertriage dan uptriage. Dua konsep
kunci ini sangat penting untuk memahami proses triage. undertriage adalah
proses yang underestimating tingkat keparahan atau cedera, mislanya : pasien
prioritas 1 (segera) sebagai prioritas 2 (tertunda) atau prioritas 3 (minimal).
Uptriage adalah overestimating tingkat inidividu yang telah mengalami sakit
atau cedera, mislanya pasien prioritas 3 sebagai prioritas 2 (tertunda) atau
prioritas 1 (segera) beberapa literatus menyebutkan apbila terdapat keragu-
raguan dalam mennetukan prioritas penderita, maka dianjurkan untuk
melakukan uptriage untuk menghindari penurunan kndisi penderita.

16
Pengkajian awal dimullai ketika perawat triage memerikksa pasien; perawat
harus memeriksa dengan jelas, mendengarkan suara yang tidak umun dan
harus waspada terhadap berbabagai bau. Dalam beberapa kasus sepeeti di tas,
triage dianggap telah dilakukan dan pasien segera dikirim keruang perawatan.
Jika pasien stabil, proses triage dilanjutkan. Ada beberapamcara yang bisa
dilakukakn oleh perawat triage dalam melakukan pengkajiaan antar-ruang
(pandnagan sekilas) pada saat pasien datang.
Dalam melakukan triage, perawat ahrus memperhatikan pengontrolan infeksi
dalam situasi apapun dimana kontak dnegan darah dan cairan tubuh bisa
terjadi. Membersihkan tangan dengan sabun atau pemebrsih tangan setiap kali
kontak dengan pasien merupakan langkah penting untuk mengurangi
penyebaran infeksi. (Kartika N.. 2012)
Cara Hasil Temuan
Melihat Kepatenan jalan napas.
Status pernapasan, penggunaan oksigen.
Tanda-tanda perdarahan eksternal
Tingkat kesadaran: interksi dengan perawat, tidak sadar,
menangis.
Keluhan nyeri: wajah tampak, gerimis, tangan tampak
menggenggam.
Warna dan keadaan kulit
Penyakit kronis: kanker, penyakit, paru kronis, dll.
Keadaan tubuh: bengkak
Perilaku umum: takut, marah, sedih, biasa.
Adanya alat bantu medis, balutan, dll
Pkaian: bersih, kotor, dll
Mendengar Suara napas abnormal
Cara berbicara, inntonasi, bahasa.

17
Interaksi dengan ornag lain.
Mencium Bau keton, urine, alcohol, sisa muntahan.
Rokok, infeksi, obat-obatan, kondisi kurang higienis.
Pada saat memgumpulkan data terakhir dengan keluhaan utama pasien,
pearwat bisa mengunakan beberapa pendektan sistematis yang biasa
digunakan diruang gawat darurat. Untuk pasien dengan keluhan nyeri bisa
menggunakan singkatan PQRST, sebaliknya bila pasien datang dengan
riwayat kecelakaan llau lintas, maka pengambilan dan pendokumentasika data
tergantung pada mekanisme dan bentuk luka. Setelah perawat mendapatkan
keterangan yang cukup tentang keluhan utama, focus perawat berpindah pada
riwayat medis singkat. Singkatan SAMPLE dapat digunakan sebagai
pertanyaan. (Kartikawati, 2012)

Panduan melakukan trisge pada kejadian trauma

Mekanisme terjadinya Pertanyaan triage


luka
Kecelakaan mobil Kecepatan kendaraan; dampak luka; posisi pasien
dalam kendaraan; penggunaan pengaman (sabuk
pengaman); tingkat kedaruratan; kedatangana
aambulans, pertolongan yang diberikan jka pasien
dalam kondisi terjebak diberikan jika pasien.
Luka tusuk Jenis objek (pisau, peluru, benda tajam): apakah
benda tertinggal; dikeluarkan atau dipatahkan
Jatuh Dari ketinggian berapa meter; pada saat mendarat
bagian tibuh mana yang digunakan sebagai
tumpuan; bentuk permukaan mendarat seperti
apa; mengapa pasien jatuh.
Kecelakaan sepeda Dampak kecepatan; pengunaan helem; pakaian

18
motor pelindung’ mekanisme jatuh terlempar, selip,
terporosok atau ditabrak; posos pasien terhdap
sepeda motor.
Panduan PQRST untuk pengkjian nyeri

Singkatan pertanyaan
P: provokes, Apa yang mneyebabkan rasa sakit/ nyeri: apakah ada hal
palliative yang menyebabkan kondisi memburuk/ mebaik; apa ayanag
(penyebab) dilakukan jika sakit/ nyeri timbul’ apakah nyeri ini sampai
mengganggu tidur.
Q: quality Bisakah anda menjelaskan rasa sakit nyeri ini; apakah
(kualitas) rasanya tajam, sakit, seperti diremas, menekan, membakar,
nyeri beratm kolit, kaku, atau seperti ditusuk. Biarkan pasien
menjelaskan kondisi ini dengan kata-katanya).
R: radiates Apakah rasa sakitnya menyebar; seperti apa penyebarannya;
(pemyebaran) apakah sakitnya menyebar atau berfokus pada satu titik.
S: severety Seperti apa sakitnya; nilainya nyeri dalam skala 1-10 dengan
(keparahan) 0 berarti tidak sakit dan 10 yang paling sakit
T: time Kapan sakit mulai muncul; apakah munculnya perlahan atau
(waktu) tiba-tiba; apakah nyeri muncul secata terus-menerus atau
kadang-kadang apakah pasien pernha mengalami nyeri
seperti ini seblumnya apabila “iya” apamkah nyeri yang
muncul merupkan nyaeri yang sama atau berbeda.

19
8. Pelaksanaan Triage
Adapun langkah- langkah Anda dalam melakukan triage adalah (Musliha,
2010):
a. Data Subyektif
Data subyektif yang ditanyakan kepada pasien atau keluarga/pengantar
apabila pasien tidak sadar, meliputi :
1) Tanyakan identitas pasien
2) Identitas pasien meliputi : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama
dan alamat. Anda bisa bertanya langsung pada pasien apabila pasien
sadar atau pada keluarga apabila pasien bayi atau tidak sadar.
3) Tanyakan keluhan utama yang dirasakan oleh pasien saat ini.
4) Tanyakan riwayat penyakit/keluhan yang sekarang dirasakan atau
yang berhubungan dengan sakit yang diderita sekarang.
5) Usaha pengobatan yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan.
b. Data obyektif meliputi:
1) Anda perhatikan/amati keadaan umum pasien. Yang perlu dikaji
adalah kesadaran pasien, apakah pasien dalam kondisi sadar penuh
(composmentis), apatus, delirium, somnolen, stupor, koma.
2) Kaji jalan nafas (Airway) : Anda lakukan observasi pada gerakan
dada, apakah ada gerakan dada atau tidak. Apabila ada gerakan dada
spontan berarti jalan nafas lancar atau paten, sedang apabila tidak ada
gerakan dada walaupun diberikan bantuan nafas artinya terjadi
sumbatan jalan nafas
3) Kaji fungsi paru (breathing): Anda kaji/observasi kemampuan
mengembang paru, adakah pengembangan paru spontan atau tidak.
Apabila tidak bisa mengembang spontan maka dimungkinkan terjadi
gangguan fungsi paru sehingga akan dilakukan tindakan untuk bantuan
nafas.

20
4) Kaji sirkulasi (Circulation): Anda lakukan pengkajian denyut nadi
dengan melakukan palpasi pada nadi radialis, apabila tidak teraba
gunakan nadi brachialis, apabila tidak teraba gunakan nadi carotis.
Apabila tidak teraba adanya denyutan menunjukkan gangguan fungsi
jantung.
5) Lakukan pengukuran tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu,
jumlah pernafasan

c. Analisa Data
Setelah data subyektif dan obyektif terkumpul maka Anda melakukan
analisa untuk merumuskan masalah keperawatan. Analisislah masalah
keperawatan yang dihadapi oleh pasien. Anda harus melakukan dengan
cepat dan tepat, analisis Anda lakukan setelah melakukan pengkajian.
(Musliha, 2010)
d. Planning (rencana tindakan keperawatan)
Dalam rencana tindakan keperawatan ini, ada 2 hal yang harus
dilakukan yaitu menetapkan prioritas korban dan merencanakan tindakan.
Menentukan prioritas ini penting untuk menetapkan tindakan keperawatan
sesuai prioritas. Jika salah dalam menentukan prioritas triage ini maka
akan berakibat fatal bagi korban. Prioritas pasien dapat dibagi menjadi 4
yaitu prioritas 1 , prioritas 2, prioritas 3 dan prioritas 4. (Musliha, 2010)
Prioritas 1 merupakan kasus yang mengancam nyawa dan segera
untuk dilakukan pertolongan seperti henti jantung dan nafas, cedera kepala
berat dan sebagainya dan diberi label merah.
Prioritas 2 merupakan kasus gawat dan tidak segera kolap jantung
seperti patah tulang tanpa perdarahan, asma bronkiale dan sebagainya dan
diberi label kuning.
Prioritas 3 merupakan kasus tidak gawat seperti panas badan, pilek
dan sebagainya dan diberi label hijau.

21
Adapun prioritas 4 adalah korban dalam keadaan meninggal dan
diberi label hitam. Setelah klien korban ditetapkan prioritasnya maka
korban diletakkan di ruangan sesuai prioritasnya dan langkah selanjutnya
direncakan tindakan yang sesuai kondisi.
Setelah Anda menetapkan prioritas berdasarkan ancaman pasien,
selanjutnya Anda menentukan rencana tindakan dan pasien segera dikirim
ke tempat sesuai prioritas tersebut. Dibawah ini format pada saat Anda
akan melakukan triage di rumah sakit.
Format Triage di rumah sakit

A. Identitas Pasien
Nama : ………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin: …………………………………
Alamat/No. Telp : ……………………………………………………
Pekerjaan : …………………………
Agama : ………………………………………………………………..
B. Subyektif
1. Keluhan utama……………………………………..………………
2. Riwayat penyakit masa lalu ………………..……………
3. Bila trauma , kaji mekanisme trauma ……..……………
C. Obyektif
1. Keadaan umum : ……………………………\
2. Tanda vital :
Jumlah pernafasan ………….……
Nadi ……………….……………………………………
Tekanan darah ……………………………
Suhu………………..……………………………
3. Cek airway (jalan nafas)

22
Adakah snoring (lidah jatuh) ……….…………
Adakah gurgling (secret) ..……..……… ……………
Adakah stridor ( edema jalan nafas) ..……..…… …
4. Cek breathing
Retraksi intercostalis …………..……………
Adakah jejas …………………………………………
5. Cek sirkulasi
Adakah perdarahan eksternal ? …..…………………………
Capilarry refill time ? ………….………………
Akral ? ………………………………………………….
D. Asses
1. Nyeri
2. Sesak
3. Perdarahan dsb

E. Planning

1. Tentukan prioritas (Prioritas 1, prioritas 2, prioritas 3 dan prioritas 4)

2. Tentukan rencana tindakan

e. Pelaporan
Setelah anda melakukan triage sesuai dengan langkah langkah diatas,
maka anda harus segera melakukan dokumentasi dengan lengkap.
Dokumen yang telah diperoleh kemudian dilaporkan ke pembimbing klinik
baik institusi maupun rumah sakit. (Musliha, 2010)

23
B. PENGKAJIAN SEKUNDER DAN PRIMER
1. Pengkajian Primer
Pengkajian primer ditujukan untuk mempersiapkan dan dan menyediakan
metode perawatan individu yang mengalami multiple trauma secara konsisten
dan menjaga tim agar tetap terfokus pada prioritas perawatan. Masalah-
masalah yang mengancam nyawa terkait jalan nafas, pernapasan, sirkulasi dan
status kesadaran pasien diidentifikasi, dievaluasi, serta dilakukan tidakan
dalam hitungan menit sejak dating di unit gawat darurat. Kemungkinan
kondisi mengancam nyawa seperti pneumotoraks, hemotoraks,flail chest, dan
perdarahan dapat dideteksi memalalui survey primer. Ketika kondisi yang
mengancam nyawa telah diketahui, maka dapat segera dilakaukan intervensi
sesuai dengan masalah/kondisi pasien. (Kartika, 2011)
Menurut Kartika (2011), komponen pengkajian primer sebagai berikut:
a. Airway (Jalan napas)
Penilaian jalan nafas merupakan langkah awal pada penanganan
pasien trauma. Penilaian jalan napas dilakuakan bersamaan dengan
menstabilkan leher. Tahan kepala dan leher pada posisi netral dengan tetap
mempertahankan leher dengan menggunakan sevical collar dan
meletakkan pasien pada long spine board.
Denganrkan suara spontan yang menendakan pergerakan udara
melalui pita suara. Jika tidak ada suara, buka jalan napas pasien
menggunakan chin lift maneuver modified jaw thrust. Periksa esofaring,
jalan nafas mungkin terhalang sebagian atau sepenuhnya oleh cairan
(darah, salifa, muntahan) atau serpihan kecil seperti gigi, makanan, atau
benda asing, intervensi sesuai dengan kebutuhan (suctioning, reposisi) dan
kemudian evaluasi kepatenan jalan nafas.
Alat-alat untuk mempertahankan jalan napas seperti nasofaring,
orofaring, LMA, pipa trakea, Combitube, atau cricothyrotomy mungkin
dibutuhkan untuk membuat dan memepertahankan kepatenan jalan napas.

24
b. Breathing (Pernapasan)
Munculnya masalah pernapasan pada pasien trauma terjadi karena
kegagalan pertukaran udara, perfusi atau sebagai akibat dari kondisi serius
pada status neorologis pasien. Untuk menilai pernapasan, perhatikan
proses respirasi spontan dan catat kecepatan, kedalaman, serta usaha
melakuakannya. Periksa dada untuk mengetahui penggunaan otot bantu
pernapasan dan gerakan naik turunnya dinding dada secara simetris saat
respirasi.
Selain itu, periksa juga toraks. Pada kasus cidera tertentu misalnya luka
terbuka, flail chest dapat dilihat dengan mudah. Lakukan auskultasi suara
pernapasan bila didapatkan adanya kondisi serius dari pasien. Selalu
diasumsikan bahwa pasien yang tidak tenang atau tidak dapat bekerja
sama berada dalam kondisi hipoksia sampai terbukti sebaliknya.
Intervensi selama proses perawatan meliputi hal-hal sebagai berikut:
1) Oksigen tambahan untuk semua pasien. Bagi pasien dengan volume
tidak yang cukup, gunakan non rebreather mask dengan reservoir 10-
12 l/menit.
2) Persiapkan alat bantu pertukaran udara bila diperlukan gunakan
bagvalve mask untuk mendorong tekanan positif oksigen pada pasien
saat kondisi respirasi tidak efektif. Pertahankan jalan nafas efektif
dengan intubasi trakea jika diperlukan dan stapkan ventilator mekanis.
3) Pertahankan posisis pipa trakea. Begitu pasien terintubasi, pastikan
posisi pipa benar; verifikasi ulang bila dibutuhkan. Perhatikan gerakan
simetris naik turunnya dinding dada, auskultasi daerah perut kemudian
paru-paru dan perhatikan saturasi oksigen melalui pulseoximeter.
4) Bila didapatkan trauma toraks, maka perlu tndakan yang serius. Tutup
luka dada selama proses pengisapan, turunkan tekanan pneomotoraks,
stabilisasi bagian-bagian yang flail, dan masukkan pipa dada.

25
5) Perlu dilakukan penilaian ulang status pernafasan pasien yang meliputi
pengukuran saturasi oksigen dan udara dalam darah (arterial blood
gase)
c. Circulation (Sirkulasi)
Penilaian primer mengenai status sirkulasi pasien trauma mencakup
evaluasi adanya pendarahan, denyut nadi, dan perfusi.
1) Pendarahan
Lihat tanda-tanda kehilangan darah eksternal. Jika memungkinkan,
naikkan daerah yang mengalami pendarahan sampai diatas ketinggian
jantung. Kehilangan darah dalam jumlah besar dapat terjadi didalam
tubuh
2) Denyut Nadi
Denyut nadi diraba untuk mengetahui ada tidaknya nadi, kualitas, laju,
dan ritme. Denyut nadi mungkin tidak dapat dilihat secara langsung
sesudah terjadi trauma, hipotermia, hipovolemia, dan vasokontriksi
pembulu darah yang disebabkan respon system saraf simpatik yang
sangat intens. Raba denyut nadi carotid, radialis, dan fermolas.
Sirkulasi dievaluasi melalui auskultasi apical. Cari suara degupan
jantung yang menandakan adanya penyumbatan pericardial. Mulai dari
tindakan pertolongan dasar sampai dengan lanjut untuk pasien yang
tidak teraba denyut nadinya. Pasien yang mengalami trauma
kardiopulmonari memiliki prognosis yang jelek, terutama setelah
terjadi trauma tumpul. Pada populasi pasien trauma, selalu
pertimbangkn tekanan neomotoraks dan adanya sumbatan pada
jantung sebagai penyebab hilangnya denyut nadi. Kondisi ini dapat
kembali normal apabila dilakukan needle thorasentesis dan
perikardiocentesis.

26
3) Perfusi Kulit
Beberapa tanda yang tidak spesifik yaitu akral dingin, kulit basah,
pucat, sianosis, atau bintik-bintik mungkin menandakan keadaan syok
hipovolemeik. Cek warna, suhu kulit, adanya keringat, dan capillary
refill. Waktu capillary refill adalah ukuran perfusi yang cocok pada
anak-anak, tapi kegunaannya berkurang seiring dengan usia pasien dan
menurunnya kondisi kesehatan. Namun demikian, semua tanda-tanda
syok tersebut belum tentu akurat dan tergantung pada pengkajian.
Selain kulit, tanda-tanda hipoperfusi juga tampak pada organ lain,
misalnya oliguria, perubahan tingkat kesadaran, takikardi, dan
disritmia. Selain itu perlu diperhatikan juga adnya pengelembungan
atau pengempisan pembuluh darah dileher yang tidak normal.
Mengembalikan volume sirkulasi darah merupakan tindakan yang
penting untuk dilakukan dengan segera. Pasang IV line dua jalur dan
infus dengan cairan hangat gunakan blood set mempunyai diameter
yang lebih lebar dari infuse set sehingga memungkinkan tetesannya
lebih cepat dan apabila ingin memeberikan transfuse darah, maka bisa
langsung digunakan tanpa harus diganti.
Berikan 1-2 l cairan isotonic erystalloid solution (0,9 % normal
saline atau ringer’s lactate). Pada anak-anak, pemeberiannya
berdasarkan berat badan yaitu 20ml/kgBB. Dalam pemberian cairan
perlu diperhatikan respons pasien dan setiap 1 ml darah yang hilang
dibutuhkan 3 ml cairan erystalloids.
Pada kondisi multiple trauma sering terjadi perdarahan akibat
kehilangan akut volume darah. Secara umum volume darah orang dewas
adalah 7% dari berat badan ideal (BBI) sementara volume darah anak-
anak berkisar antara 8-9% BBI. Jadi orang dewasa dengan berat badan 70
kg diperkirakan memiliki volume darah sekitar 5,1. Klasifikasi perdarahan
meliputi hal-hal sebagai berikut:

27
1) Perdarahan kelas 1 (kehilangan darah sampai 15%)
Gejala minimal, takikardi ringan, tidak ada perubahan yang berarti dari
tekanan darah, nadi, dan frekuensi pernapasan. Pada penderita yang
sebelumnya sehat tidak perlu dilakuakan transfuse. Pengisian kapiler
dan mekanisme kompensasi lain akan memulihkan volume darah
dalam 24 jam.
2) Perdarahan kelas 2 (kehilangan darah 15-30%)
Gejala klinis meliputu takikardi, takipnea, dan penurunan tekanan
nadi. Penurunan tekanan nadi ini terutama berhubungan dengan
peningkatan komponen diastolic karena pelepasan katekolamin.
Katekolamin bersifat inotropic yang menyebabkan peningkatan tonus
dan resistensi pembuluh darah perifer. Tekanan sistolik hanya sedikit
berubah sehingga lebih tepat mendeteksi perubahan tekanan nadi.
3) Perdaraan kelas 3 ( kehilangan darah 30-40%)
Gejala klinik klasik akibat perfusi inadekuat hampir selalu ada yaitu
takikardi, takipnea, penurunan status mental dan penurunan tekanan
darah sistolik. Penderita ini sebagian besar memerlukan tranfusi darah.
4) Perdaraan kelas 4 ( kehilangan darah >40%)
Gejala klinis jelas yaitu takikardi, penurunan tekanan darah sistolik
yang besar dan tekanan nadi yang sempit (tekanan diastolic tidak
teraba), produksi urine hampir tidak ada, kesadaran jelas menurun,
kulit dingin, dan pucat. Tranfusi sering kali harus diberikan
secapatnya. Bila kehilangan darah darah lebih dari 50% volume darah,
maka akan menyebabkan penurunan tingkat kesadaran, kehilangan
denyut nadi dan tekanan darah.
d. Disability (status kesadaran)
Tingkat kesadaran pasien dapat dapat dinilai dengan menggunakan
mnemonic AVPU. Sebagai tambahan, cek kondisi pupil, ukuran,
kesamaan, dan reaksi terhadap cahaya. Pada saat pengkajian primer,

28
penelilain neurologis hanya dilakuakan secara singkat. Pasien yang
meniliki risiko hipoglikemi (missal: pasien diabetes) harus dicek kadar
gula darahnya. Apabila didapatkan kondisi hipoglikemi berat, maka bisa
diberikan dekstraso 50%. Adanya penurunan tingkat kesadaran akan
dilakukan pengkajian lebih lanjut pada pengkajian primer. GCS dapat
dihitung segera setelah pemeriksaan survey sekunder.
Mnemonic AVPC meliputi awakw (sadar); verbal (berespon terhadap
suara/verbal); pain (berspon terhadap rangsangan nyeri), dan unresponsive
(tidak berespon).
e. Exposure and Environmental Control (Pemaparan dan Kontrol
Lingkungan)
1) Pemaparan (Exposure)
Lepas semua pakaian pasien secara cepat untuk memeriksa cidera,
perdarahan, atau keanehan lainnya. Perhatikan kondisi secara umum,
catat kondisi tubuh atau adanya bau zat kimia seperti alcohol, bahan
bakar, atau urine.
2) Control Lingkungan (Environmental Control)
Pasien harus dilindungi dari hipotermia. Hipotermia penting karena
ada kaitannya dengan vasokontriksi pembuluh darah dan koagulopati.
Pertahankan atau kembalikan suhu normal tubuh dengan
mengeringkan pasien dan gunakan lampu pemanas, selimut, pelindung
kepala, system penghangat tubuh udara, dan berikan cairan IV hangat.
2. Pemeriksaan Sekunder
Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Anamnesis dapat meggunakan format AMPLE (Alergi, Medikasi, Post
illnes, Last meal, dan Event/ Environment yang berhubungan dengan
kejadian). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula
ditambahkan pemeriksaan diagnostik.

29
Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode SAMPLE yaitu
Sign and Symptom (Tanda gejala terjadinya); llergies (riwayat alergi) ;
Medications (pengobatan); Previous medical/surgical history (Riwayat
pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya); Last meal (Time) Waktu
klien terakhir makan atau minum; dan Events /Environment surrounding the
injury.
Pada pemeriksaan sekunder pemeriksaan lengkap mulai dari head to toe.
Berbeda dengan pemeriksaan primer, dalam pemeriksaan sekunder ini apabila
didapatkan masalah, maka tidak diberikan tindakan dnegan segera. Hal-hal
tersebut dicatat dan dipriotitaskan untuk tindakan selanjutnya. Jika pada saat
tertentu pasien tiba-tiba mengalami masalah jalan nafas, pernapasan atau
sirkulasi, maka segera lakukan pemeriksaan primer san intervensi sesuai
dengan indikasi. Mnemonic yang digunakan untuk mengingat pemeriksaan
sekundr ialah huruf F ke L. (Kartika, 2011)
a. Full Set of Vital signs, Intervention, and Facilitation of Family
Presence (Tanda-tanda vital, 5 intervensi, dan memfasilitasi
kehadiran keluarga)
1) Full set of vital signs (TTV)
Tanda-tanda vital ini menjadi dasar untuk penilaian selanjutnya.
Pasien yang kemungkinan mengalami trauma dada harus dicatat
denyut nadi radial dan apikalnya; nilai tekanan darah pada kedua
lengan. Termasuk suhu dan sarurasi oksigen sebaiknya di lengkapi
pada tahapan ini, jika belum dilakukan.
2) Five Interventions (5 intervensi)
Lima intervensi ini meliputi hal-hal sebagai berikut:
a) Pemangan monitor jantung
b) Pasang nasogastric tube atau orogastrik tube (jika ada indikasi)
c) Pasang follery kateter (jika ada indikasi)

30
d) Pemeriksaan labolatorium meliputi: darah lengkap, kimia darah,
urinalysis, urine, kadar ethanol, toxicologic screens (urine, serum),
clotting studies (prothrombin time, activated partial thromboplastis
time, fibrinogen D dimer) untuk pasien dengan yang mengalami
gangguan koagulopati.
e) Pasang oksimetri
3) Facilitation of Family Presence (Memfasilitasi Kehadiran Keluarga)
Memfasilitasi kehadiran keluarga berarti memberikan kesempatan
untuk bersama pasien meskipun berada dalam situasi yang
mengancam nyawa, tetapi hal ini masih menjadi hal yang
kontroversial sampai sekarang. Berdasarkan kesepakatan Emergency
Nurses Association (ENA), keluarga diberikan kesempatan untuk
bersama dengan pasien selama proses invasi dan resusitasi. Rumah
sakit atau klinik mengizinkan kehadiran keluarga pasien harus
memiliki standar prosedur tentang bagaimana cara menenangkan,
mendukung, dan memberikan informasi pada anggota keluarga.
b. Give Comfort Measures (Memberikan kenyamanan)
Korban trauma sering mengalami masalah yang terkait dengan kondisi
fisik dan psikologis. Metode farmakologis dan non-farmakologis banyak
digunakan untuk menurunkan rasa nyeri dan kecemasan. Dokter dan
perawat yang terlibat dalam tim trauma harus bisa mengenali keluhan dan
melakukan intervensi bila dibutuhkan.
c. History and Head-to-Toe Examination
1. Riwayat pasien (History)
Jika pasien sadar dan koperatif, lakukan pengkajian pada pasien untuk
memperoleh informasi tentang pengobatan, alergi, dan riwayat
penyakit yang bersangkutan. Anggota keluarga pasien juga bisa
menjadi sumber untuk memperoleh data. Informasi penting tentang
kondid sebelum sampai di rumah sakit seperti tempat kejadian, proses

31
cidera, prnilaian pasien, dan intervensi didapatkan dari petugas EMS.
Untuk mempermudah dalam melakukan pengkajian yang berkaitan
dengan riwayat kejadian pasien maka dapat digunakan mnemonic
MIVT yaitu mechanism (mrkanisme), injuries suspected (dugaan
adanya cidera) vital sign on scene(TTV di tempat kejadia), dan
treatment received (perawatan yang telah diterima)
2. Head-to-Toe Examination (Pemeriksaan mulai dari kepala sampai
kaki)
a) Kepala (Head)
Kepala dilakukan inspeksi secara sistematis dan dinilai adanya
luka-luka yang tampak, perubahan bentuk, dan kondisi kepala
yang tidak simetris. Raba tengkorak untuk mencari fragmen tulang
yang tertekan, hematoma, laserasi, ataupun nyeri. Perhatikan area
ekimonis atau perubahan warna. Ekimosis di belakang telinga atau
di daerah periorbital adalah indikasi adanya fraktur tengkorak
basilar (fraktur basis cranii).
Berikut intervensi yang bisa dilakukan:
1. Jaga kondisi pasien agar tidak terjadi hipotensi atau hipoksia
2. Monitor dapat diberikan secara IV untuk menurunkan tekanan
intraknial.
3. Pasien cidera kepala yang kondisinya terus memburuk, harus
dipertimbangkan pemberian terapi hiperventilasi untuk
menurunkan PaCO2 dari 30-35 mmHg.
4. Observasi tanda-tanda peningkatan TIK dan persiapkan pasien
jika diperlukan tindakn bedah.
b) Muka (face)
Periksa dan perhatikan apakah terdapat luka pada wajah pasien dan
kondisi wajah yang tidak simetris. Perhatikan adanya cairan yang
keluar dari telinga, mata, hidung, dan mulut. Cairan jernih yang

32
berasal dari hidung dan telinga diasumsikan sebagai cairan
serebrospinal sampai diketahui sebaliknya. Evaluasi kembali pupil
yang meliputi kesimetrisan, respon cahaya, dan akomodasi mata,
serta periksa juga funsi ketajaman penglihatan. Minta pasien untuk
membuka dan menutup mulut untuk mengetahui adanya
malocclusion, laserasi, gigi hilang atau goyah, dan/atau benda
asing.
c) Leher (Neck)
Periksa kondisi leher pasien dan pastikan pada saat melakukan
pengjian posisi leher tidak bergerak. Lakukan palpasi dan inspeksi
terhadap adanya luka, jejas, ekimonis, distensi pembuluh darah
leher, dan diviasi trakea. Arteri carotid juga dapat diauskultasi
untuk mencari suara abdomen. Lakukan palpasi untuk mengetahui
perubahan bentuk, kerusakan, lebam, jejas di tulang belakang.
d) Dada (Chest)
Periksa dada untuk mengetahui adanya ketidaksimetrisan,
perubahan bentuk, trauma penetrasi atau luka lain, lakukan
auskultasi jantung dan paru-paru. Palpasi dada untuk mencari
perubahan bentuk, udara di bawah kulit dan area lebam/jejas.
e) Abdomen (perut)
Periksa perut untuk mengetahui adanya memar, massa, pulsasi,
atau objek yang menancap. Perhatikan adanya pengeluaran isi
perut, auskultasi suara perut di semua empat kudran, dan secara
lembut palpasi dinding perut untuk memeriksa adanya kekakuan,
nyeri, rebound pain atau guarding.
f) Pelvis (panggul)
Periksa panggul untuk mengetahui adanya pendarahan, lebam,
jejas, perubahan bentuk, atau tuma penetrasi. Inspeksi daerah
perineum terhadap adanya darah, feses, atau cidera lain.

33
Pemeriksaan rectum dilakukan untuk mengukur sphincter tone,
adanya darah, dan untuk mengetahui posisi prostat. Untuk
mengetahui stabilitas panggul lakukan penekanan secar halus kea
rah dalam (menuju midline) pada ic strests. Lakukan palpasi pada
daerah simfisis pubis jika pasien mengeluh nyeri atau terdengar
adanya gerakan, hentikan pemeriksaan dan lakukan pemeriksaan
X-rays.
g) Ekstremitas (ekstremity)
Periksa keempat tunkai untuk mengetahui adanya perubahan
bentuk, dislokasi, ekimosis, pembengkakan, atau adanya luka lain.
Periksa sensorik-motorik dan kondisi neurovascular pada masing-
masing ekstremitas. Lakukan palpasi untuk mengetahui adanya
jejas, lebam, krepitas, dan ketidaknormalan suhu. Jika ditemukan
adanya cedera, periksa ulang status neurovascular distal secara
teratur dan sistematis.
d. Inspect the Posterior Surfaces (Periksa Permukaan Bagian Belakang)
Dengan tetap mempertahankan posisi tulang belakang dalam kondisi
netral, miringkan pasien ke satu sisi. Prosedur ini membutuhkan beberapa
orang anggota tim. Pemimpin tim menilai keadaan posterior pasien
dengan mencari tanda-tanda jejas, lebam, perubahan warna, atau luka
terbuka. Palpasi tulang belakang untuk mencari tinolan, perubahan bentuk,
pergeseran, atau nyeri. Pemeriksaan tektal dapat dilakukan pada tahap ini
apabila belum dilakukan.
Tindakan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnose sebagai
berikut:
1) Pemeriksaan X-ray pada tulang belakang (leher, toraks, pinggang).
2) CT scan tulang belakang

34
C. MEKANISME TRAUMA
1. Mekanisme Trauma
Mekanisme cedera dapat mengacu pada bagaimana proses orang
mengalami cedera. Cedera mungkin disebabkan oleh kecelakaan kendaraan
bermotor, jatuh, tembakan dan sebagainya. Kemampuan menganalisa
mekanisme cedera akaan membantu anda memperikirakan keadaan dan
tingkatan dari cedera sebagai dasar prioritas keputusan anda untuk
melakukan pengkjian lanjutan, penanganan kegawat daruratan dan
transportasi.
a. Kinetika Trauma
Trauma sebagian besar disebabkan oleh hasil benturan dua objek atau
tubuh dengan yang lainnya. Kinetis, adalah “cabang dari ilmu mekanika
mengenai pergerakan dari suatu benda atau badan”. Jadi mengerti akan
pproses kinetis sangat membantu dalam mnegenai menisme cedera dan
trauma. Seberapa cedera seseorang tergantung pada kekuatan dan dengan
benda apa ia berbenturan atau sesuaatu yang membenturnya. Kekuatan ini
tergantung pada energy yang ada benda atau tubuh yang bergerak. Energy
yang terdapat pada tubuh yang bergerak disebut sebagai kinetis
b. Massa dan Kecepatan
Besarnya energy kinetis pada tubuh yang bergerak tergantung pada
dua faktor: massa (berat) tubuh dan kecepatan tubuh. Energi kinetis
dihitung dengan cara ini: massa (berat dalam pounds), aktu kecepatan
(speed in feet per second/kcepatan dalam kaki pendetik) panagkat dua
dibagi dua. Secara singkat rumusnya adalah: Energi kinetis = (Massa x
Kecepatan2/2) rumus ini mengilustrasikan bahwa bila massa benda yang
bergerak adalah dua kali (double) lebih parah jika anda terkena 2 pound
btu dibandngkan jika terkena 1 pound batu yang dilempar dengan
kecepatan 1 kaki per detik, kemudian terkena lemparan batu dengan jarak
2 kaki perdetik. Batu yang dilempar 2 kaki perdetik tidak akan

35
menyebabakan dua kali lenih parah daripada satu perdetik, tapi empat kali
lebih parah karena faktor kecepatan yang dipangkatkan dua.
Mekanisme trauma dapat dilaksifikasikan sebagai berikut: tumpul,
kompresi, ledakan dan tembus. mekanisme cidera terdiri dari: cidera
langsung, misla kepala dipukul menggunakan martil. Kulit kepala bisa
robek, tulang kepala bisa retak atau patah, dapat mengakibatkan
perdarahan di otak. Cidera perlambatan / deselarasi, missal pada
kecelakaan motor membentur pohon. Setelah badan berhenti dipohon,
maka organ dalam akan tetap bergeral maju, jantungkan terlepas dari
ikatannya (aorta) sehingga dapat mengakibatkan rupture aorta. Cidera
percepatan/akselerasi , mislanya bila pengendara mobil ditabrak dari
belakang. Mislanya pengedara mobil ditabrak dari belakang. Tabrakan
dan sebagainya. Anamnesis yang berhubungan denganfase ini meliputi :
(a.) tipe kejdian trauma, misalnya: tabrakan kendaraan bermotor, jatuh
ataru trauma/ luka tembus. (b.) perkiraan intensitas energy yang terjadi
misalnya: kecepatan kendaraan, ketinggian dari tempaat jatuh, caliber tau
ukuran senjata. (c.) jenis tabarakan atau benturan yang terjaid pada
pendetita : mobil, phon, pisau dan dlan-lain. (UNR, 2014)
2. Trauma Tumpul
Penyebab terbanyak dari trauma tumpul adalah kecelakaan lalu lintas. Pada
suatu kecelakaan lalulintas, mislanya tabrakan mobil, maka penderita yang
ebrada didalam mobil akan mengalami beberapa benturan (collision)
berturut-turut sebagai berikut:
a. Primary Collission
Terjadi pada saat mobil baru menabrak, dan penderita masih bebrada pada
posisi masing-masing. Tabrakan dapat terjadi dengan cara: tabrakan depan
(frontal), tabrakan samping (T-Bone), tabrakan dari belakang, terbalik
(roll over)

36
b. Secondary Collision
Setelah terjadi tabrakan penderita manabrak bagian dalam mobil dalam
mobil (latau sabuk pengaman). Perlukan yang mungkin timbul akibat
benturan akan sangat tergantung dari arah tabrakan.
c. Tertiary Collision
Setelah penderita menabrak bagian dalma mobil, organ yang berada dalam
rongga tubuh akan melaju kearah depan dan mngnkin akan mengalami
perlukan langsung ataupun terlepas (robek) dari alat pengikatnya dalam
rongga tubuh tersebut
d. Subsudary collision
Kejaidan berikutnya adalah kemungkinan penumpang mobil yang
mengalami tabrakan terpental kedepan atau keluar dari mobil. Selain itu
barang-barang yang berada dalam mobil turut terpental dan menambah
cedera pada penderita
3. Trauma Kompresi
Trauma kompresi terjadi bila bagiandepan dari badan berhenti bergerak,
sedangkan bagian dalam tetap bergerak kedepan. Organ-organ terjepit dari
belakangn oleh bagian belakang dinding torak abdominal dan
kulumnavertebralis, dan didepan oleh struktur yang terjepit. Pada organ yang
berongga dapat terjadi apa yang trauma. Meknaisme trauma yang terjadi pada
pengendara sepeda motor dan sepeda meliputi:
a. Benturan frontal
Bila roda depan menabrak suatu objek dan berhenti mendadak maka
kendaraan akan berputar kedepan, dengan momentum mengarah kesumbu
depan. Memontum kedeoan akan tetap, sampai pengendara dan kendaraan
dihentikan oleh tanah atau benda lain. Pada saat gerakan kedepan ini
kepala, dada atau perut pengendara mungkin membentur stang kemudi.
Bila pengendara terlempar keatas melewati stang kemudi, maka

37
tungkainya mugkin yang akan membentur stang kemudi, dan dapat terjadi
farktur femur bilateral.
b. Benturan lateral
Pada benturan sampingl mungkin akan terjadi fraktur terbuka atau
tutup tungkai bawah, bawah kalau sepeda/ motor tertabrak oleh kendaraan
ya g bergerak maka akan rawan untuk mengalami tipe trauma yang sama
dengan pemakai mobil yang mengalami tabrakan samping. Pada tarbakan
samping pengendara juga akan terpental karena kehilangan keseimbangan
sehingga akan menimbulkan cedera tambahan.
c. Laying the bike down
Untuk menghindari terjepit kendaraan atau objek yang akan
ditabraknya pengendara mungkin akan menjatuhkan kendaraannya untuk
memperlambat laju kendaraab dan memisahkannya dari kendaraan. Cara
ini dapat menimbulkan cedera jaringan lunak yang sangat parah.
d. Helm (Helmets)
Walaupun penggunaan helm untuk melindungi kepala agak terbatas
namun pengguanaannya jangan diremehkan. Helm didesain untuk
mengurangi kekuatan yang mengenaia kepala dengan cara mengubah
energi kinetic benturan melalui kerja deformasi dari bantalannya dan
diikuti dengan mendistribusikan kekuata yang menimpa tersebut seluas-
luasnya. Secara umum petugas gawat darurat harus berhati-hati dalam
melepas helm korban kecelakaan roda dua, terutama pada kecurigaan
adanya fraktur servical harus tetap menjaga kestabilan kepla dan tulang
belakang dengancara teknik fiksasi yang benar.
Secara umum keadaan yang harus dicurigai sebagai perlukaan berat
(walaupun penderita mungkindalam keadaan baik) adalah sebagai
berikut:
Penderita terpental, antara lain:

38
 Pengendara motor
 Pejalan kaki ditabrak kendaraan motor
 Tabrakan mobil dengan terbalik
 Terpental keluar mobil
Setiap jatuh dari ketinggian >6 meter
Ada penumpang mobil (yang erada didalam satu kendaraan) meninggal.
4. Trauma Ledakan (Blast Injury)
Ledakan terjadi sebagai hasil perubahan yang sangat cepat dari suatu
bahan dengan volume yang relative kecil, baik padat, cairan atau gas,
menjadi produk-produk gas. Produk gas ini yang secara cepat berkembang
dan menempati suatu volume yang jauh lebih besar dari pada volume bahan
aslinya. Bilamana tidak rintangan, pengembangan gas yang cepat ini akan
mengahsilkan suatu gelombabg tekanan (shock wave). Trauma ledakan dapat
dilasifikasikan dalalm tiga mekanisme kejadian trauma yaitu primer,
sekunder dan tersier.
Trauma ledak primer merupakan hasil dari efek langsung gelombang
tekanan dan paling peka terhadap organ-organ yang berisi gas. Membrane
timpani adalah yang paling peka terhadapt efek primer dan mungkin
mengalami rupture bila tekanan melampaui dua armosfir. Jaringan paru akan
menunjukkan suatu kondisi, edema dan rupture yang dpat menghasilkan
pneumotoraks. Cedera ledak primer (gelombang kejut). Cedera ledak
sekunder rupture alfeoli dan vena pulmonaris dapat menyebabkan emboli
udara dan kemudian kematian mendadak. Pendarahan intraokuler dan ablasio
retina merupakan manfistasi okuler yang baisa trjadi, demikian juga rupture
intestinal. Trauma ledak sekunder merupakan hasil objek-objek yang
melayang yang kemudian membentur ornag disekitarnya. Trauma ledak
tersier terjadi bila orang disekitar ledkana terlempar kemudian membentur
suatu objek atau tanah. Trauma ledak sekeunder dan tertier dapat

39
mengakibatkan trauma baik tembus maupun tumpul scara bersamaan. Cedera
ledak tersier.
5. Trauma Tembus (penetrating Injury)
a. Senjata dengan energy rendah (low energy)
Contoh senjata dengan energy rendah adalah pisau dan alat pemecah
es. Alat ini menyebabkan kerusakan hanya karna ujung tajamnya. Karena
energy rendah, biasnaya hanya sedkit menyebabkan cedera sekunder.
Cedera pada penderita pada dapat dipekirakan mengikuti alur senjata pada
tbuh. Pada luka tusuk, wanita mempunyai kebiasaan menusuk kebawah,
sedangkan pria menusuk ke atas karna kebiasaan mengepal. Saat menilai
penderita dengan luka tusuk, jangan diabaikan kemungkinan luka tusuk
multiple. Inspeksi dapat dilakukakan dilokasi, dalam perjelanan kerumah
sakit atau saat tiba di Rumah Sakit, tergantung pada keadaan disekitar
lokasi dan kondisi pasien.
b. Senjata dnegan energy menengah dan tinggi (medium and high energy)
Senjata dengan energi menengah contohnya adalah pistol, sedangkan
senjatan energy tinggi seperti senjata militer dan senjata untuk berburu.
Semakin banyak jumlah mesiu, maka akan semakin meningkat kecepatan
peluru dan energy kinetiknya. Kerusakan jaringan tidak hanya daerah
yang dlalui peluru tetapi juga pada daerah disketar alurnya akibat tekanan
dan rengangan jaringan yang dilalui peluru. (UNR, 2014)

40
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Triage adalah suatu proses penggolongan pasien berdasarkan tipe dan tingkat
kagawatan kondisinya. Triage juga diartikan sebagai suatu tindakan
pengelompokan penderita berdasarkan pada beratnya cedera yang di prioritaskan
ada tidaknya gangguan pada arirway (A), breathing (B), dan circulation (C)
dengan mempertimbangkan sarana, sumber daya manusia, dan probabilitas, hidup
penderita.
Pengkajian primer ditujukan untuk mempersiapkan dan dan menyediakan
metode perawatan individu yang mengalami multiple trauma secara konsisten dan
menjaga tim agar tetap terfokus pada prioritas perawatan. Masalah-masalah yang
mengancam nyawa terkait jalan nafas, pernapasan, sirkulasi dan status kesadaran
pasien diidentifikasi, dievaluasi, serta dilakukan tidakan dalam hitungan menit
sejak dating di unit gawat darurat.
Pada pemeriksaan sekunder pemeriksaan lengkap mulai dari head to toe.
Berbeda dengan pemeriksaan primer, dalam pemeriksaan sekunder ini apabila
didapatkan masalah, maka tidak diberikan tindakan dnegan segera. Hal-hal
tersebut dicatat dan dipriotitaskan untuk tindakan selanjutnya.
B. Saran
Demikian materi yang kami paparkan, tentunya masih banyak kekurangan dan
kelemahannya karena terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau
referensi yang ada hubungan dengan judul makalah ini.Penulis banyak berharap
pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang membangun kepada penyusun
demi sempurnanya makalah ini.

41
DAFTAR PUSTAKA

CARE (Care About Risk and Environment). 2014, 2nd International Conference,
“Risk Reduction with Enviromental Management”. Universitas Ngurah
Rai, Denpasar-Bali
Kartikawati, Dewi.2012, Buku Ajar Dasar-dasar Keperawatan Gawat Darurat.
Jakarta, Salemba Medika.
Musliha. 2010, K eperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta. Nuha Medika
Pusponegoro, D Aryono. et al. 2010. ”Buku Panduan Basic Trauma and Cardiac
Life Support”. Jakarta: Diklat Ambulance AGD 118.

42