Anda di halaman 1dari 2

PROSEDUR MUTU

PUSKESMAS
SOP Pengisian informed Consent
KELURAHAN

Kode Dokumen : PENGGILINGAN I


Revisi No : 0
PGL I/IK/YAN-03
Tgl Terbit : 13 JUNI 2011 Halaman : 1 dari 2

Pengisian Informed Consent


PERSETUJUAN

1. Pasien yang telah mendapat informasi dan penjelasan dari tindakan yang akan
dilakukan, dimana bukti diri berupa KTP/SIM/Passport dari pasien atau wali
pasien yang akan menandatangani informed Consent persetujuan.

2. Petugas mengisi form informed Consent persetujuan dari pasien dan atau wali
pasien yaitu nama/umur, No identitas KTP/SIM/Passport, Alamat, Tindakan
medis yang akan dilakukan, Nama serta latar belakang pendidikan petugas yang
melakukan, waktu pelaksanaan hari, tanggal dan jam.

3. Apabila pasien tidak membawa bukti diri, tetap dapat dilakukan tindakan hanya pasien
diminta untuk mengisi alamat lengkap dan 1 minggu kedepan diminta datang kembali
dengan membawa surat bukti domisili dari RT/RW setempat, petugas membacakan
form informed Consent persetujuan yang telah diisi.

4. Apabila pasien/wali pasien telah menyetujui tindakan yang akan dilakukan, maka
diminta untuk menandatangani.

5. Pasien siap untuk dilaksanakan tindakan


PROSEDUR MUTU
PUSKESMAS
SOP Pengisian informed Consent
KELURAHAN

Kode Dokumen : PENGGILINGAN I


Revisi No : 0
PGL I/IK/YAN-03
Tgl Terbit : 13 JUNI 2011 Halaman : 2 dari 2

Pengisian Informed Consent


PENOLAKAN

1. Pasien yang telah mendapat informasi dan penjelasan serta bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis, dimintai
bukti dari KTP dari pasien atau wali pasien yang akan menandatangani informed
Consent penolakan.

2. Petugas mengisi Form informed Consent dari pasien atau wali pasien yaitu
Nama,Umur/kelamin,alamat,No bukti diri/KTP, tempat perawatan,nomor rekamedis,
serta menuliskan akibat yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan Medis juga
tanggal/bulan/tahun penolakan.

3. Petugas membacakan Form Informed Consent penolakan yang telah diisi.

4. Apabila pasien/wali pasien telah menyetujui penolakan,maka diminta untuk


menandatangani.

5. Pasien dipersilahkan untuk pulang